Anda di halaman 1dari 11

1

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan perioperatif pada pasien dengan kista ovarium di Instalasi


Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi Jember telah dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Kamis, 29 Desember 2016
Tempat: Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi

Jember, 30 Desember 2016


Mahasiswa

Alfun Hidayatulloh, S.Kep.


NIM 122311101047

Pembimbing Klinik Penanggung Jawab Mata Kuliah


Instalasi Bedah Sentral (IBS) Stase Keperawatan Bedah
RSD dr. Soebandi Jember PSIK Universitas Jember

H. Mustakim, S.Kep., Ns., MMKes. Ns. Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB


NIP 19750225 199703 1 003 NIP 19810319 201404 1 001
2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Alfun Hidayatulloh, S.Kep.Tanggal Resume : 29-12-2016


NIM : 122311101047 Ruangan : IBS

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. U
Umur : 49 th
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sumberjambe
No. RM : 14-94-xx
Ruangan : Dahlia
Diagnosa Medis : Kista Ovari dengan tindakan laparatomy kistektomy

PRE OPERASI
S (Subjektif)
Pasien mengatakan, “perut saya sakit mas, seperti orang hamil ini besar
sekali”.
Pasien mengatakan, “,mas ini nanti kalau dioperasi perut saya gimana ya?
dibius kan mas?”.
O (Objektif)
- Terdapat massa pada perut
3

- Pasien tampak cemas


- TD: 110/80 mmHg
- RR: 16x/menit
- Nadi: 92x/menit
- Wajah tegang dengan diiringi pasien selalu berdoa
- Skor kecemasan skala HARS = 20 (kecemasan sedang)
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
Ansietas berhubungan dengan persiapan tindakan operasi
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ansietas Setelah di berikan Anxiety Reduction
asuhan keperawata
1) Buat klien tenang dengan pendekatan yang
selama 1 x 24 jam
meyakinkan
diharapkan kecemasan
2) Menyatakan dengan jelas perubahan untuk
klien berkurang dengan tingkah laku pasien
kriteria hasil: 3) Lihat dan pahami perspektif pasien dalam
situasi stress
Anxiety Level 4) Berikan informasi yang factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis yang
1) Tidak mengalami akan di berikan kepada pasien
gelisah 5) Mengatakan kepada pasien untuk
2) Tidak mengalami mengurangi rasa takutnya untuk
distress mempengaruhi kesehatannya
3) Tidak mengalami 6) Memberikan perhatian dengan
peningkatan TD, RR mendengarkan keluhan atau masalah klien
dan nadi 7) Selalu mengidentifikasi perubahan tingkat
4) Tidak mengalami kecemasan
gangguan tidur 8) Observasi tanda-tanda cemas verbal dan non
verbal
Implementasi dan Evaluasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
29-12- 1) Memberikan informasi yang JAM: 07.45 wib
2016, actual mengenai diagnosis, S:
Jam pengobatan dan prognosis Pasien mengatakan rasa
07.30 yang akan di berikan kepada takutnya berkurang dari pada
wib pasien sebelumnya.
2) Mengatakan kepada pasien O:
bahwa mengurangi rasa Akral dingin, TD 120/80
cemasnya dapat
x/menit. Nadi 80 x/menit, RR
mempengaruhi kesehatannya
20 x/menit
3) Memberikan perhatian dengan
A: masalah ansietas teratasi
4

mendengarkan keluhan atau sebagian


masalah klien P: lanjutkan intervensi
4) Memberikan teknik nafas
dalam

INTRA OPERATIF
S (Subjektif): -
O (Objektif)
- Pasien mengalami insisi pada area abdomen (prosedur invasif).
- Perdarahan 100cc
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
1. Resiko syok berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Resiko Setelah diberikan Pencegahan Syok (4260)
syok asuhan keperawatan 1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi
diharapkan hipotermia awal syok (misal: TD dibawah normal,
teratasi, dengan kriteria tekanan nadi melemah, hipotensi ortostatik
hasil: ringan, pucat, perlambatan pengisian kapiler,
NOC: takikardi, mual muntah, dll)
Keparahan Syok : 2. Monitor terhadap adanya tanda awal dari
Hipovolemik (0419) penurunan fungsi jantung
Perfusi Jaringan : 3. Monitor kemungkinan penyebab kehilangan
Seluler (0416) cairan
a. Perdarahan terhenti 4. Monitor status sirkulasi (TD, warna kulit,
b. HB dalam batas temperatur, kualitas nadi, dan CRT)
normal 5. Monitor suhu dan status respirasi
c. Tidak terjadi tanda- 6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
tanda syok
Implementasi dan Evaluasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
29-12- 1) Memonitor terhadap adanya S:
2016, respon kompensasi awal syok
(misal: TD dibawah normal, -
Jam
07.30 tekanan nadi melemah, O:
wib hipotensi ortostatik ringan,
pucat, perlambatan pengisian - TD : 100/50 mmHg
kapiler, takikardi, mual - N : 84 x
muntah, dll) - RR : 16x/ menit
2) Memonitor terhadap adanya - TTV dalam batas normal
5

tanda awal dari penurunan - Tidak ada tanda dan gejala


fungsi jantung syok
3) Memonitor kemungkinan - Terpasang ETT, Oksigen
penyebab kehilangan cairan 10lpm
4) Memonitor status sirkulasi - Pasien mengalami
(TD, warna kulit, temperatur, anastesi
kualitas nadi, dan CRT) - Perdarahan 100cc
5) Memonitor suhu dan status A:
respirasi
6) Memberikan oksigen sesuai Masalah resiko syok tidak
kebutuhan menjadi aktual
P:
Lanjutkan intervensi di
ruangan

POST OPERASI
S (Subjektif)
- Pasien mengatakan, “mas perut saya sakit, nyeri rasanya”.
O (Objektif)
- Pasien tampak nyeri
- Pasien melaporkan nyeri
- TD: 110/80 mmHg
- RR: 16x/menit
- Nadi: 92x/menit
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
1. Nyeri berhubungan dengan insisi bedah
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri Setelah diberikan asuhan Pain management
akut keperawatan 1) Pengentasan nyeri atau penurunan nyeri
Selama 1x24 jam sampai tingkat kenyamanan yang dapat
diharapkan nyeri klien diterima pasien
berkurang dengan 2) Lakukan penilaian yang komprehensif dari
kriteria hasil : rasa sakit untuk memasukkan lokasi,
pain level karakteristik, onset / durasi, frekuensi,
1) Klien melaporkan kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,
adanya rasa nyeri dan faktor pencetus
yang ringan 3) Amati isyarat nonverbal ketidaknyamanan,
6

2) Klien tidak terutama dalam mereka yang tidak mampu


mengerang atau untuk berkomunikasi secara efektif
menangis terhadap 4) Pastikan pasien yang menerima perawatan
rasa sakitnya analgesic mendapat perhatian
3) Klien tidak 5) Gunakan strategi komunikasi terapeutik
menunjukkan rasa 6) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
sakit akibat mengatasi nyeri.
nyerinya
4) TD, Nadi, RR dan
suhu klien dalam
batas normal
Implementasi dan Evaluasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
29-12- 1) Melakukan penilaian yang JAM 11.30
2016, komprehensif S:
Jam 2) Mengamati isyarat - Pasien mengatakan nyeri
11.00 nonverbal ketidaknyamanan, pada daerah bekas
wib terutama dalam mereka yang operasi
tidak mampu untuk - P : Akibat luka operasi
berkomunikasi secara efektif Q : menusuk
3) Menggunakan strategi - R : di paha kiri
komunikasi terapeutik - S:4
4) Mengajarkan teknik - T : setelah pasien mulai
nonfarmakologi (nafas sadar
dalam) untuk mengatasi O:
nyeri. - TD 120/80 x/menit. Nadi
80 x/menit, RR 20
x/menit, SpO2 100
- Pasien tampak menahan
sakit
- Lingkungan ruangan post
op dalam kondisi bersih
dan terpasang setrail, O2,
dan terpasang selimut
- Pasien belajar melakukan
pengalihan rasa nyeri
A:
Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
7

RESUM KASUS

PERAWATAN PRE OPERATIF


Pasien mengeluh nyeri pada bagian abdomen sejak 1,5 tahun yang lalu.
Pasien mengeluh ada benjolan di bagian perutnya, dengan diawali massa yang
kecil sampai lama kelamaan menjadi besar dan terasa mengganggu. Setelah
dirasakan ada keanehan pada perutnya yang semakin membesar seperti orang
hamil, pasien dan keluarga memutuskan untuk memeriksakan di RSU dr.Soebandi
Jember. Pasien bermula memeriksakan di poli kandungan kemudian disarankan
untuk melakukan operasi elektif pada tanggal 29 Desember 2015. Kemudian pada
tanggal 29 Desember 2015 pasien dikirim ke Instalasi Bedah Sentral (IBS). Pasien
masuk pukul 07.30 WIB di Ruang Pre Operasi dengan yang dilakukan pertama
oleh perawat adalah timbang terima pasien, kemudian pasien masuk ke ruangan
pre operatif. Pasien telah dipakaian baju operasi, dengan keadaan belum di infus.
Pasien kemudian dilakukan penginfusan, yang dilakukan pada tangan sebelah kiri
dengan caran RL 500cc. Sebelum memasuki ruang pre operatif pasien telah
dilakukan puasa sejak pukul 00.00, dan keluarga telah menandatangani lembar
informed concent terkait persetujuan untuk dilakukannya pengangkatan kista.
Pasien juga telah mendapatkan pemeriksaan terkait lab: darah, EKG, dan USG.
Pasien sudah dilakukan sciren area operasi dengan telah melepaskan semua baju,
perhiasan, konsultasi anastesi, konsultasi radiologi, dan pasien mendapatkan 2
kolf transufi darah. Pasien juga sudah di bonkan alat-alat pada bagian farmasi.
Sebelum memasuki ruang operasi pasien dibimbing untuk berdoa, dengan niat
ingin mencari kesembuhan semoga operasinya dilancarkan. Setelah semua
persyaratan ruang pre medikasi dilakukan, pasien kemudian dibawa masuk ke
ruang IBS OK III pada ronde ke II.
Sesampainya di ruang OK III, pasien kemudian di masukkan ke ruangan
dan di pindah, yang mulanya di brankar kemudian pindah ke meja operasi dengan
dibantu perawat dan mahasiswa. Ruangan tersebut terdiri dari lampu operasi,
mesin suction, mesin SUE, meja operasi mesin anastesi dreger, meja instrumen,
dan, dan mesin oksimetri.
8

Suhu ruangan pada saat itu adalah 20 oC. Pasien kemudian dipasangkan
tensi di tangan kiri kamudian dipasangkan oksimetri, seketika itu TD, suhu, Nadi,
RR, mulai terditeksi.. Setelah semua anastesi selesai, antibiotic telah dimasukkan,,
instrument telah siap, operator dan asisten naik, maka operasi siap dilakukan.
Sebelum dilakukan operasi sebelumnya dilakukan berdoa terlebih dahulu.

PERAWATAN INTRA OPERATIF


Setelah semuanya dilakukan, maka tiba saatnya operasi dimulai. Maka langkah
dan tahapan yang dilakukan adalah sebagai berikut.
Persiapan alat:
a) Alat non-steril:
1. Cairan PZ
2. Hypafix
3. Gunting Verban.
4. Meja Operasi
5. Meja Mayo
6. Meja Instrumen
7. Standar Infus
8. Tempat Sampah
9. Lampu operasi
10. Stetoskop
11. Termometer ( Digital/Manual)
12. Penlight
13. Syiring
14. Needle
15. Intra Venous Catheter
16. Infusion Set
17. Suture Needle (Diameter segitiga dan
diameter bulat
18. Kassa/perban
19. Infus
9

b) Alat steril:
1. Benang diserap dan tidak diserap
1. Antiseptik
2. Towel Clamp (4 Buah)
3. Gagang Scapel dan Scaple (1Buah)
4. Pinset Sirurgis (1Buah)
5. Pinset Anatomis (1Buah)
6. Gunting Runcing-Runcing Bengkok (1Buah)
7. Gunting Tumpul Runcing Bengkok (1Buah)
8. Gunting Tumpul-tumpul Bengkok (1Buah)
9. Gunting Runcing-Runcing Lurus (1Buah)
10. Gunting Tumpul Runcing Lurus (1Buah)
11. Gunting Tumpul-Tumpul Luruss (1Buah)
12. Digunakan pada bagian organ dalam
13. Tang Arteri Lurus Anatomis (2Buah)
14. Tang Arteri Bengkok Anatomis (2Buah)
15. Tang Arterin Lurus Sirurgis (4Buah)
16. Tang Arterin Bengkok Sirugis (4Buah)
17. Needle Holder (1Buah)

Langkah-langkah operasi:
1. Jelaskan pada pasien bahwa operasi akan dimulai
2. Jelaskan pada pasien tujuan dan manfaat
3. Lakukan privasi pasien
4. Melakukan anastesi RA
5. Dilakukan toilet pada daerah operasi dengan Alkohol 70%, kemudian
dengan Betadine.
6. Pasien ditutup dengan duk steril kecuali daerah operasi.
10

7. Dilakukan irisan pada daerah perut 1 cm diatas SOP ke arah pusat


sepanjang 10 cm atau irisan melintang (pfanen style), kemudian irisan
diperdalam lapis demi lapis (subkutis, fasia, otot, peritoneum parietale).
8. Setelah peritoneum dibuka, pasang tampon usus, dilakukan pembukaan
pada plika vesikouterina, kemudian kandung kencing disisihkan sejauh
mungkin ke kaudal.
9. Dilakukan irisan pada segmen bawah rahim kemudian dilebarkan secara
tumpul.

10. Setelah peritoneum terbuka maka segera lakukan penganggakatan kista.


11. Setalah kista terangkat kemudian lakukan pemebersihan dengan Pz dan
kemudian di suction
12. Sudut perdarahan kanan dan kiri diklem, kemudian diikat dengan benang
kromik.
13. Segmen bawah rahim dijahit dua lapis secara satu-satu atau kros,
kemudian plika vesikouterina dijahit secara jelujur.
14. tampon usus diangkat, kavum abdominal dibersihkan, control perdarahan.
15. Bersihkan semua alat dan cuci tangan.

PERAWATAN PASCA OPERASI


Setelah dilakukannya oeprasi pasien dibawa ke ruang paca operatif dengan
beberapa tidndakan yang dilakukan, diantaranya adalah:
11

1. memberikan posisi supinasi


2. memberikan restrain pada pasien untuk menghindari jatuh
3. awasi tanda vital
4. stop makan / minum sampai flatus/peristaltic positif.
5. Medikamentosa : antibiotic, analgetik.
6. Hari ke 2 dilakukan mobilisasi.
7. Hari ke 3 penutup luka operasi dibuka dan diganti, perhatikan tanda
infeksi. Jika tidak ada tanda infeksi, pasien boleh pulang.