LEMBAR PENGESAHAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. U
Umur : 49 th
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sumberjambe
No. RM : 14-94-xx
Ruangan : Dahlia
Diagnosa Medis : Kista Ovari dengan tindakan laparatomy kistektomy
PRE OPERASI
S (Subjektif)
Pasien mengatakan, “perut saya sakit mas, seperti orang hamil ini besar
sekali”.
Pasien mengatakan, “,mas ini nanti kalau dioperasi perut saya gimana ya?
dibius kan mas?”.
O (Objektif)
- Terdapat massa pada perut
3
INTRA OPERATIF
S (Subjektif): -
O (Objektif)
- Pasien mengalami insisi pada area abdomen (prosedur invasif).
- Perdarahan 100cc
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
1. Resiko syok berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Resiko Setelah diberikan Pencegahan Syok (4260)
syok asuhan keperawatan 1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi
diharapkan hipotermia awal syok (misal: TD dibawah normal,
teratasi, dengan kriteria tekanan nadi melemah, hipotensi ortostatik
hasil: ringan, pucat, perlambatan pengisian kapiler,
NOC: takikardi, mual muntah, dll)
Keparahan Syok : 2. Monitor terhadap adanya tanda awal dari
Hipovolemik (0419) penurunan fungsi jantung
Perfusi Jaringan : 3. Monitor kemungkinan penyebab kehilangan
Seluler (0416) cairan
a. Perdarahan terhenti 4. Monitor status sirkulasi (TD, warna kulit,
b. HB dalam batas temperatur, kualitas nadi, dan CRT)
normal 5. Monitor suhu dan status respirasi
c. Tidak terjadi tanda- 6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
tanda syok
Implementasi dan Evaluasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
29-12- 1) Memonitor terhadap adanya S:
2016, respon kompensasi awal syok
(misal: TD dibawah normal, -
Jam
07.30 tekanan nadi melemah, O:
wib hipotensi ortostatik ringan,
pucat, perlambatan pengisian - TD : 100/50 mmHg
kapiler, takikardi, mual - N : 84 x
muntah, dll) - RR : 16x/ menit
2) Memonitor terhadap adanya - TTV dalam batas normal
5
POST OPERASI
S (Subjektif)
- Pasien mengatakan, “mas perut saya sakit, nyeri rasanya”.
O (Objektif)
- Pasien tampak nyeri
- Pasien melaporkan nyeri
- TD: 110/80 mmHg
- RR: 16x/menit
- Nadi: 92x/menit
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
1. Nyeri berhubungan dengan insisi bedah
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri Setelah diberikan asuhan Pain management
akut keperawatan 1) Pengentasan nyeri atau penurunan nyeri
Selama 1x24 jam sampai tingkat kenyamanan yang dapat
diharapkan nyeri klien diterima pasien
berkurang dengan 2) Lakukan penilaian yang komprehensif dari
kriteria hasil : rasa sakit untuk memasukkan lokasi,
pain level karakteristik, onset / durasi, frekuensi,
1) Klien melaporkan kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,
adanya rasa nyeri dan faktor pencetus
yang ringan 3) Amati isyarat nonverbal ketidaknyamanan,
6
RESUM KASUS
Suhu ruangan pada saat itu adalah 20 oC. Pasien kemudian dipasangkan
tensi di tangan kiri kamudian dipasangkan oksimetri, seketika itu TD, suhu, Nadi,
RR, mulai terditeksi.. Setelah semua anastesi selesai, antibiotic telah dimasukkan,,
instrument telah siap, operator dan asisten naik, maka operasi siap dilakukan.
Sebelum dilakukan operasi sebelumnya dilakukan berdoa terlebih dahulu.
b) Alat steril:
1. Benang diserap dan tidak diserap
1. Antiseptik
2. Towel Clamp (4 Buah)
3. Gagang Scapel dan Scaple (1Buah)
4. Pinset Sirurgis (1Buah)
5. Pinset Anatomis (1Buah)
6. Gunting Runcing-Runcing Bengkok (1Buah)
7. Gunting Tumpul Runcing Bengkok (1Buah)
8. Gunting Tumpul-tumpul Bengkok (1Buah)
9. Gunting Runcing-Runcing Lurus (1Buah)
10. Gunting Tumpul Runcing Lurus (1Buah)
11. Gunting Tumpul-Tumpul Luruss (1Buah)
12. Digunakan pada bagian organ dalam
13. Tang Arteri Lurus Anatomis (2Buah)
14. Tang Arteri Bengkok Anatomis (2Buah)
15. Tang Arterin Lurus Sirurgis (4Buah)
16. Tang Arterin Bengkok Sirugis (4Buah)
17. Needle Holder (1Buah)
Langkah-langkah operasi:
1. Jelaskan pada pasien bahwa operasi akan dimulai
2. Jelaskan pada pasien tujuan dan manfaat
3. Lakukan privasi pasien
4. Melakukan anastesi RA
5. Dilakukan toilet pada daerah operasi dengan Alkohol 70%, kemudian
dengan Betadine.
6. Pasien ditutup dengan duk steril kecuali daerah operasi.
10