PELAYANAN DAN PERALATAN RUMAH SAKIT KELAS D, menurut Pedoman

Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit oleh Departemen Kesehatan Republik

Indonesia tahun 2007
1. Pelayanan Umum
- Pelayanan medik umum
- Pelayanan medik gigi dasar
- Pelayanan KIA KB
2. Pelayanan Gawat Darurat – IGD
3. Pelayanan Spesialis Dasar
- Pelayanan penyakit dalam
- Pelayanan bedah
- Pelayanan anak
- Pelayanan obs gyn
4. Pelayanan Penunjang KLINIK
- PELAYANAN GIZI – INSTALASI GIZI
- PELAYANAN FARMASI – INSTALASI FARMASI
- PELAYANAN REKAM MEDIS – INSTALASI REKAM MEDIS
- PELAYANAN STERILISASI INSTRUMEN
- PELAYANAN DARAH – KERJASAMA DENGAN UNIT TRANSFUSI DARAH (PMI)
5. Pelayanan Penunjang Non Klinik
- Laundry/Linen – outsourcing
- Pelayanan jasa boga / dapur – gabung dengan gizi
- Pelayanan teknik dan pemeliharaan fasilitas – IPSRS, instalasi pemeliharaan sarana
rumah sakit (listrik, air, telepon, AC)
- Pengelolaan limbah (medis, non medis) dan (cair dan padat)
- Gudang
- Transportasi (ambulance)
- Komunikasi (telpon, fax, email, PAB system)
- Pemadam kebaran (APAR..alat pemadam api ringan, setiap lantai)
- Penampungan air bersih (Tower)
- Pemulasaraan jenazah
6. Pelayanan Administrasi
- Informasi (FO) sebagai pendaftaran pasien
- Ruangan (bendahara, kasir -- shift)
- Personalia (sekretaris, bagian umum dan logistik)
- Keamanan (satpam – sopir ambulans)
- Sistem informasi RS
Pelayanan non wajib :
1. Pelayanan patologi klinik/laboratorium
2. Pelayanan radiologi (ro, USG)
3. Pelayanan rehab medik

7. Obstetri dan Ginekologi

 Jenis pelayanan :
- Pelayanan antenatal dan post natal;
- Mendiagnosis dan menangani vaginitis, servisitis, adnixitis, dan ekstirpasi kista kelenjar
Bartholini;
- Pelayanan KB;
- Melakukan Pelayanan pertolongan persalinan normal dan patologik (ekstraksi vakum,
forseps, embriotomi, dan SC)
- Pelayanan Inpartu : neonatus prematur
 Tenaga :
Bila tidak ada tenaga dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi, tindakan dapat dilakukan oleh
Dokter Spesialis Bedah atau dokter dengan kompetensi kebidanan dan kandungan dasar
(terlatih) untuk life saving (minimal 1 orang)
 Sarana :
- Ruang klinik
- Kamar bersalin
- Ruang perawatan
 Peralatan
1) Vacuum extractor
2) Foetal monitoring
3) Suction pump
4) Meja Operasi
5) Anestesi apparatus
6) Lampu operasi
7) Infusion pump
8) Baby weighing scale
9) Neonatal resuscitation
10) Gynaecological exam table
11) Sphygmomanometer
12) Baby incubator
13) Examination table
14) Examination lamp
15) Scale weight
16) Autoclave table
17) Film viewer
18) Speculum sims
19) Sonde uterus
20) Tenakulum
21) Tampon tang (uterine dressing forceps)
22) Pinset anatomi (berbagai ukuran)
23) Gunting lurus (berbagai ukuran)
24) Pengait AKDR
25) Meja ginekologik
26) Meja pemeriksaan obstetrik
27) Tempat tidur partus
28) Stetoskop monoaural laenec
29) Placenta basin
30) Gunting tali pusat
31) Klem Kocher
32) Klem pean
33) Badpan untuk orang dewasa
34) Cunam naegele
35) Cunam fiper
36) Ekstraktor vakum malstrom
37) Kranioklast
38) Gunting Siebold
39) Pengait Braun
40) Perforator simspon klem muzeauq
 41) Gunting episiotomi
42) Prematur infant inkubator
43) Jangka panggul
44) Chromic cat gut
45) Benang sutra
46) Sponge holding forceps
47) Gunting verband
48) Dilatator hegar
49) Kuret Uterus tajam no.1 dan no.2
50) Kuret Uterus tumpul
51) Spekulum Langenbeck
52) Gunting operasi lengkung
53) Gunting operasi lurus
54) Hipodermic syringe 1;2;5;10;100 cc
55) Hipodermic needle 2;12;14;16;18
56) Tuberculini syringe
57) Insulin syringe
58) Alcohol cotton case
59) Jarum pungsi pleura
60) Jarum pungsi asites
61) Lampu trans iluminasi
62) Instrument case 9 (sterile)
63) Instrument tray
64) Test tube kecil dengan rak
65) Urinemeter
66) Stopwatch
67) Nierbekken (bengkok)
68) Waskom
69) Standar waskom
70) Urinoir
71) Stikpan
72) Tabung oksigen
 Kompetensi :
- Mampu memberikan pelayanan antenatal dan postnatal
- Mampu mendiagnosis dan menangani vaginitis, servisitis, adnexitis, dan ekstirpasi kista
kelenjar Bartholini
- Mampu memberikan pelayanan KB
- Mampu memberikan pertolongan persalinan normal dan patologik (ekstraksi vakum,
forseps, embriotomi, dan SC)
- Inpartu : neonatus prematur

8. Pelayanan Anak
 Jenis pelayanan : Spesialistik di bidang pelayanan anak
 Tenaga : bila tidak ada tenaga Dokter Spesialis Anak, dapat dilakukan oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam atau dokter dengan kompetensi anak dasar (terlatih)
(minimal 1 orang)
 Sarana :
Klinik rawat jalan:
 - Ruang tunggu
- Ruang periksa
Rawat Inap :
- Ruang tindakan
- Ruang Isolasi
- Ruang perawatan
Ruang bayi :
- Ruang tindakan
- Ruang isolasi
- Ruang perawatan
- Ruang tumbuh kembang
 Peralatan
1) Blue Light
2) Respirator
3) Suction pump
4) Sphygmomanometer
5) Tempat tidur bayi dan anak
6) Inkubator bayi sederhana
7) Alat foto terapi sederhana
8) Meja periksa untuk anak
9) Meja ganti pakaian bayi (baby tafel)
10) Refrigerator
11) Pengukur panjang bayi
12) Timbangan dan pengukur tinggi anak
13) Manset tensimeter bayi
14) Manset tensimeter anak
15) Feeding tubes – bayi
16) Feeding tubes – anak
17) Pipa schorsten
18) Glycerin spuit, rectal irigator – anak
 Kompetensi :
- Mampu memberikan pengawasan tumbuh kembang anak, melaksanakan imunisasi,
melakukan diagnosis dini kelainan bawaan dan keganasan dan foto terapi
- Mampu melakukan perawatan bayi dalam inkubator
9. Pelayanan Penyakit Dalam
 Jenis pelayanan :
- Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan demam, diare, batuk dan sesak nafas,
hiper/hipotensi, anemia, perubahan berat badan, kelainan jantung bukan akut,
gangguan lambung dan kerongkongan, gangguan metabolik endokrin, gangguan
ginjal dan traktus urinarius, dan alergi
- Hiperpireksia tanpa/dengan kejang
 Kompetensi
 - Mampu melakukan diagnosis dan penatalaksanaan demam, diare, batuk dan sesak
nafas, hiper/hipotensi, anemia, perubahan berat badan, kelainan jantung bukan akut,
gangguan lambung dan kerongkongan, gangguan metabolik endokrin, gangguan
ginjal dan traktus urinarius, dan alergi
- Hiperpireksia tanpa/dengan kejang
5. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah
 Jenis pelayanan : mampu melakukan identifikasi dan pengobatan dini serta mampu
merujuk kasus-kasus nyeri dada kardiak, angina pectoris, cardiac dyspnoe, palpitasi,
biru, syncope, dan nyeri tungkai iskemik
 Tenaga : dokter spesialis lain/dokter umum terlatih oleh organisasi profesi terkait
yang diakui MKKI-IDI
 Sarana :
- Ruang Klinik
- Kamar tindakan
- Ruang perawatan
 Peralatan :
1) Examination table
2) Lemari obat/alat
3) Instrumen trolly
4) Timbangan/ tinggi badan
5) Stetoskop
6) Tensimeter
7) Sentimeter/meteran
8) Alat pengukur tinggi dan berat badan
9) Senter
10) EKG 1 channel
11) USG
12) Resuscitator untuk dewasa dan anak
13) Sphygmomanometer
14) Film viewer
 Kompetensi :
- Melakukan identifikasi dan tatalaksana awal, kemudian merujuk pasien dengan
sindroma koroner akut, gagal jantung akut tanpa penyulit, kegawatan aritmia, spell
sianotik
- Tatalaksana konservatif lanjutan penyakit jantung koroner, gagal jantung kronik,
hipertensi, kardiometabolik, valvular, pasca intervensi non bedah, pasca operasi
CABG, pasca operasi katup, pasca operasi penyakit jantung pediatrik dan PJB, yang
sederhana (ASD closure, VSD closure, ligasi PDA, total koreksi pada TOF, BT
shunt)
- Melakukan edukasi dan pengontrolan faktor risiko penyakit jantung dan pembuluh
6. Pelayanan Bedah
 Jenis pelayanan :
 - Melakukan penanganan kegawatdaruratan pada bedah akut abdomen (kolik, ileus,
apendisitis, trauma)
- Melakukan bedah minor (insisi abses, ekstirpasi tumor kecil jinak pada kulit,
ekstraksi kuku/benda asing, sirkumsisi)
- Trauma tumpul : merusak organ/tidak merusak organ penting
- Patah tulang : tertutup/terbuka, luksasi, dislokasi
- Bedah kecil (false emergency)
 Tenaga : Dokter Spesialis Bedah (minimal 1 orang)
 Sarana :
Ruang Rawat Jalan :
- Ruang periksa
- Ruang balut
- Ruang tindakan
 Peralatan :
1) Anaestesi APP
2) Operating lamp
3) Operating table
4) Electro surgery
5) Suction pump
6) Respirator
7) Defibrilator
8) Autoclave table
9) Laser coagulator
10) Refrigerator
 Kompetensi
- Melakukan penanganan kegawatdaruratan pada bedah akut abdomen (kolik, ileus,
apendisitis, trauma)
- Melakukan bedah minor (insisi abses, ekstirpasi tumor kecil jinak pada kulit, ekstraksi
kuku/benda asing, sirkumsisi)
- Trauma tumpul : merusak organ/tidak merusak organ penting
- Patah tulang : tertutup/terbuka, luksasi, dislokasi
- Bedah kecil (false emergency)

7. Pelayanan Mata
 Jenis pelayanan : melakukan diagnosis dan penatalaksanaan : konjungtivitis,
granuloma, pterigium, kalazion, keratitis ringan, dakriosistitis, defisiensi vitamin A.
 Tenaga : dokter
 Sarana prasarana : ruang periksa dan tindakan
 Peralatan :
1) Trial lens dan frame set
2) Sterilizator
3) Kaca mata frenzel
4) Optoptypen (snellen chart) 5. Huruf dan E-chart
 5) Ishihara colour plate
6) Reading chart
7) Extractor corpus alienum (magnit)
8) Lumbal punksi set
9) Minor surgery for ophthalmology :
- Chalazion pinset
- Gunting halus
- Needle holder
- Pinset chirrurgis
- Scalpel
- Bengkok
- Cilia forceps
- Eye lid retractor
- Macam-macam cat gut & silk
- Eye suture needle ½ circle
- Forseps dressing
- Straight forceps dressing
- Sm.proved modls
- Tonometer schiotz
- Eye speculum
- Currete, meyer hoofer
- Razor blade holder-loupe
- Operating lamp (portable)
- Head lamp
 Kompetensi : mampu melakukan diagnosis dan penatalaksanaan : konjungtivitis,
granuloma, pterigium, kalazion, keratitis ringan, dakriosistitis, defisiensi vitamin A.
8. Pelayanan THT
 Jenis pelayanan : melakukan diagnosis dan penatalaksanaan spoeling telinga,
cauterisasi kimia, pengobatan injeksi, ekstraksi corpus alienum, trauma pada THT
(luka dan pendarahan)
 Tenaga : dokter
 Sarana :
Klinik :
- Ruang tunggu
- Ruang periksa
- Ruang kedap suara
- Ruang tindakan
 Peralatan :
1) Alat diagnostic THT : spekulum hidung, spekulum telinga, kaca laring
2) Garputala
3) Bellock tampon
4) Flash light
5) Crocodile forceps
 6) Balonmediktzer
7) Loupe
8) Portable diagnostic
9) Head lamp
10) Respiration apparatus
11) Sterilisator
12) Sphygmomanometer
 Kompetensi : mampu melakukan diagnosis dan penatalaksanaan spoeling telinga,
cauterisasi kimia, pengobatan injeksi, ekstraksi corpus alienum, trauma pada THT
(luka dan pendarahan)
9. Pelayanan Kulit Kelamin
 Jenis pelayanan : melakukan diagnosis dan penatalaksanaan macam-macam
dermatitis, infeksi parasit, penyakit menular seksual,kusta
 Tenaga : dokter
 Sarana : ruang tunggu, ruang periksa, kamar tindakan (bergabung dengan poli umum)
 Peralatan :
- Ruang tunggu : timbangan badan
- Ruang periksa : tensimeter, stetoskop, loupe, tongspat, senter, sterilisator basah
- Kamar tindakan :
1) Meja operasi
2) Meja instrumen
3) Lemari obat
4) Lampu operasi
5) Bangku putar
6) Dressing drum 12’
7) Dressing drum 8’
8) Instrumen-bak besar dan kecil
9) Container sedang, kecil
10) Mangkok kecil
11) Nierbeken besar dan sedang
12) Knifehold no.3 dan 4
13) Art clamp
14) Mosquito clamp lurus dan bengkok
15) Pincet anatomis
16) Pincet chirurgis
17) Needle holder
18) Gunting 12 cm lurus r/t, bengkok r/r, kecil/kecil r/r
19) Sonde
20) Doek klem
21) Skin retraktor
 Kompetensi : mampu melakukan diagnosis dan penatalaksanaan macam-macam
dermatitis, infeksi parasit, penyakit menular seksual,kusta
10. Pelayanan Gigi dan Mulut
 Jenis pelayanan : melakukan diagnosis dan penatalaksanaan :
- Darurat dasar : mampu memberikan pelayanan darurat dasar berupa mengurangi rasa
sakit, membersihkan karang gigi, menambal sementara, melakukan ekstraksi gigi, dan
mereposisi fraktur rahang
- Pencegahan : mampu melakukan pencegahan dengan PKMRS, serial ekstraksi, dan
pembersihan karang gigi
- Medik gigi dasar : berupa penambahan ekstraksi dan pengobatan pulpa
- Kuratif dan rehabilitasi gigi : plaque, flouridasi, fissure sailing, pengelolaan traumatik
injuries, perawatan scailing, roat planning kuretase, menghilangkan traumatik oklusi,
melakukan tindakan oklusal adjustment, melakukan tindakan splinting, perawatan
penyakit/kelainan jaringan mulut, restorasi tumpatan amalgam, silikat, perawatan gigi
akut, fulp capping, fulpektomi, dan mumifikasi.
 Tenaga : dokter gigi (1)
 Sarana : ruang klinik rawat jalan
 Peralatan :
Peralatan standar KG (1)
- Bedah mulut minor (1)
Dental unit :
1) Air kompresor
2) Operating stool mobile
- Alat-alat tambahan :
1) Boiling water sterilizer
2) Dressing drums
3) Amalgam mixer
4) Dental cabinet
- Pengawet gigi :
1) Mouth mirror
2) Dressing tweezers
3) Exclorers
4) Excavator double ended
5) Plastic filling instrument double ended
6) Cement pluffers double ended
7) Finishing instrument
8) Amalgam 1 pluggers double ended
9) Silicate spatulas double ended
10) Cement spatulas double ended
11) Amalgam carriers (pistol amagam)
12) Mixing glass slab
13) Matrix retainer IVORY
14) Matric band
 15) Mortar & pestle amalgam
16) Tongue depressor with cotton roll holder
17) Chip blower
18) Cotton wool dispen
19) sor with springs
20) Alloy mercury dispensor
21) Scissor
22) Water syringe all metal
23) Dappan glass
24) Petric dish
25) Alkohol/spiritus bumers all metal
26) Reamer assorted
27) Extirpation needles assorted
28) Lentulo e needles assorted
29) Diamond burs assorted
- Pembersih karang gigi :
1) Scaler abbot
2) Scaler white
3) Scaler blacks
4) Scaler stuurridge
5) Scaler bolst
6) Scaler
7) Scaler call
8) Curet alveoli lucas
9) Pocket measuring instrument krene
- Untuk pencabut gigi :
1) Klein’s children forceps for upper incicors & canine
2) Klein’s children forceps for upper molars
3) Klein’s children forceps for lower incisors
4) Klein’s children forceps for lower molar
5) Klein’s children forceps for upper roots
6) Klein’s children forceps for lower roots
7) Klein’s children forceps for upper roots (bayonet)
8) Extracting forceps for upper lateralis
9) Extracting forceps for upper central and canine
10) Extracting forceps for upper bicuspid
11) Extracting forceps for right upper molar
12) Extracting forceps for left upper molar
13) Extracting forceps for upper wisdom
14) Extracting forceps for upper root incisors
15) Extracting forceps for upper root bicuspids
16) Extracting forceps for bayonet
17) Extracting forceps for lower incisors and canine
18) Extracting forceps for lower molars
 19) Extracting forceps for lower roots
20) Extracting forceps for lower wisdom right
21) Extracting forceps for lower wisdom left
22) Root elevators (bein) besar
23) Root elevators (bein) kecil
24) Root elevators apical kanan
25) Root elevators apical kiri
26) Root elevators cryer kanan
27) Root elevators cryer kiri
28) Periosteal elevators
29) Bone rongeurs
30) Needle holder
31) Alveolotomy files
32) Finger protector
33) Dressing forceps
34) Sterilising forceps
35) Kidney bowls
36) Disposible syringe + jarum
37) Scalpel blades
38) Scalpel handles
39) Gum scissors bengkok
40) Suture needles
41) Silk suture
42) Gauze paver, tissue forceps
 Kompetensi : Mampu melakukan diagnosis dan penatalaksanaan :
- Darurat dasar : mampu memberikan pelayanan darurat dasar berupa mengurangi rasa
sakit, membersihkan karang gigi, menambal sementara, melakukan ekstraksi gigi, dan
mereposisi fraktur rahang
- Pencegahan : mampu melakukan pencegahan dengan PKMRS, serial ekstraksi, dan
pembersihan karang gigi
- Medik gigi dasar : berupa penambahan ekstraksi dan pengobatan pulpa
- Kuratif dan rehabilitasi gigi : plaque, flouridasi, fissure sailing, pengelolaan traumatik
injuries, perawatan scailing, roat planning kuretase, menghilangkan traumatik oklusi,
melakukan tindakan oklusal adjustment, melakukan tindakan splinting, perawatan
penyakit/kelainan jaringan mulut, restorasi tumpatan amalgam, silikat, perawatan gigi
akut, fulp capping, fulpektomi, dan mumifikasi.
11. Pelayanan Saraf
 Jenis pelayanan : melakukan diagnosis dan penatalaksanaan : hemiparese,
tetraparese, dan polineuritis
 Tenaga : dokter
 Sarana : kamar periksa, ruang tunggu, ruang perawatan pasien, ruang tindakan
(bergabung di poli umum)
 Peralatan :
 Klinik rawat jalan :
1) Oftalmoskop
2) Alat tes sensasi
3) Stetoskop
4) Tensimeter
5) Diagnostik set
6) Flashlight
7) Garpu tala
8) Termometer
9) Spatel lidah
10) Lict kaas
11) Palu reflex
 Kompetensi : mampu melakukan diagnosis dan penatalaksanaan : hemiparese,
tetraparese, dan polineuritis.
12. Pelayanan Jiwa
 Jenis pelayanan : memberikan terapi fitofarmaka, mampu memberikan perawatan
jalan dan juga rawat inap untuk 10-20 pasien dengan jangka waktu kurang 1 bulan,
melakukan rujukan bagi yang memerlukan, melakukan rawat lanjutan bagi pasien
yang telah dirawat inap (di RSJ atau RSU), memberikan penyuluhan kesehatan jiwa
kepada masyarakat
 Tenaga : dokter
 Sarana : klinik
 Peralatan : sphygmomanometer, stetoskop
 Kompetensi : mampu memberikan terapi fitofarmaka, mampu memberikan perawatan
jalan dan juga rawat inap untuk 10-20 pasien dengan jangka waktu kurang 1 bulan,
melakukan rujukan bagi yang memerlukan, melakukan rawat lanjutan bagi pasien
yang telah dirawat inap (di RSJ atau RSU), memberikan penyuluhan kesehatan jiwa
kepada masyarakat
13. Pelayanan Gawat Darurat
 Jenis pelayanan :
- Memberikan pelayanan gawat darurat selamat 24 jam untuk pertolongan pertama pada
pasien darurat
- Diagnosis dan upaya penyelamatan jiwa, mengurangi kecacatan dan kesakitan
penderita dalam keadaan sebelum dirujuk : resusitasi meliputi berbagai upaya medik
yang dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah terjadinya kematian dan
cacat yang tetap, termasuk di dalamnya resusitasi sistem pernafasan, peredaran darah,
dan saraf, syok hipovolemik, trauma (trauma capitis ringan, trauma kemaluan, luka
bakar ), luka gigitan binatang (berbisa, tidak berbisa), retensi urin, kecelakaan
(sengatan listrik/petir, tenggelam, bencana)
 Tenaga : dokter jaga 24 jam bertanggung jawab untuk seluruh pelayanan RS termasuk
pelayanan gawat darurat
 Sarana : ruang untuk pelayanan penderita gawat, SOP untuk kasus gawat darurat,
sarana komunikasi internal dan eksternal, ambulans untuk rujukan pasien
  Peralatan : peralatan medik gawat darurat untuk pertolongan pertama sesuai dengan
kemampuan pelayanan yang ditentukan untuk kelas rumah sakit tertentu :
- Defibrilator
- EKG
- Operating lamp
- Sterilizer
- Suction pump
- Anesthesi apparatus
 Obat : tersedia obat untuk penanggulangan gawat darurat untuk pertolongan pertama
 Kompetensi :
- Memberikan pelayanan gawat darurat selamat 24 jam untuk pertolongan pertama pada
pasien darurat
- Diagnosis dan upaya penyelamatan jiwa, mengurangi kecacatan dan kesakitan
penderita dalam keadaan sebelum dirujuk : resusitasi meliputi berbagai upaya medik
yang dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah terjadinya kematian dan
cacat yang tetap, termasuk di dalamnya resusitasi sistem pernafasan, peredaran darah,
dan saraf, syok hipovolemik, trauma (trauma capitis ringan, trauma kemaluan, luka
bakar ), luka gigitan binatang (berbisa, tidak berbisa), retensi urin, kecelakaan
(sengatan listrik/petir, tenggelam, bencana)
14. Kamar Operasi
 Jenis pelayanan : memberikan pelayanan untuk menunjang pelayanan anestesiologi
dan bedah minimal
 Tenaga : dokter spesialis anestesiologi, dokter
 Sarana : ruang tersendiri yang memenuhi persyaratan septik dan aseptik sesuai dengan
kemampuan pelayanan bedah dan anestesiologi pada kelas rumah sakit ini
o Ruangan :
- Ruang scrub
- Ruang pra-anestesi
- Ruang operasi yang berhubungan langsung dengan kamar induksi
- Ruang pemulihan
- Ruang sterilisasi
- Ruang menyimpan alat, linen, alat farmasi
- Ruang peralatan dan linen bekas pakai
- Ruang ganti pakaian wanita dan pria
- Ruang staf jaga
- Ruang tunggu
- Gudang
- Toilet
 Peralatan :
1) Anaestesi APP
2) Operating lamp
3) Operating table
4) Electro surgery
 5) Suction pump
6) Respirator
7) Defibrilator
8) Autoclave table
9) Laser coagulator
10) Refrigerator
15. Pelayanan perawatan intensif ---tidak tersedia di rumah sakit kelas D
16. Pelayanan Keperawatan
 Jenis pelayanan : pelayanan keperawatan umum di unit rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat
 Tenaga : tenaga keperawatan sesuai dengan kebutuhan pelayanan, perawat
generalis/umum
 Sarana dan prasarana :
- Mempunyai ruangan perawatan tersendiri sesuai dengan kemampuan pelayanan yang
ada
- Mempunyai ruangan isolasi sesuai dengan kemampuan pelayanan yang ada
- Mempunyai minimal tempat tidur untuk perawatan
 Peralatan : tersedia peralatan keperawatan sesuai dengan kemampuan pelayanan yang
ada :
- Alat bantu pemenuhan kebutuhan dasar manusia
- Set alat pemeriksaan fisik
 Kompetensi :
- Mampu praktik secara etis legal, peka budaya
- Mampu memberikan pelayanan keperawatan dan pengelolaan pada klien masalah
kesehatan sederhana
- Mampu pengembangan diri secara profesional
17. Pelayanan Anestesi dan Reanimasi
 Jenis pelayanan :
- Memberikan pelayanan anestesi umum pada masa pra, selama, dan pasca anestesi,
memberikan pelayanan untuk mengurangi rasa sakit
- Pelayanan penderita di ruang pulih (recovery room) sampai beberapa jam pasca
pembedahan sehingga keadaan penderita pulih dari pengaruh anestesi dan operasi
dengan keadaan fungsi-fungsi vital yang stabil, untuk kemudian dikembalikan ke
ruang perawatan biasa
- Pelayanan dalam bentuk penanggulangan rasa nyeri, baik yang akut maupun kronik,
yang terjadi akibat operasi atau sebab-sebab lain. Termasuk di dalamnya pemberian
obat-obatan analgetik/narkotik, anestesi lokal, fisioterapi, dan lain-lain
 Tenaga : Dokter spesialis anestesi/perawat, dokter terlatih
 Sarana : kamar operasi, unit gawat darurat, kamar bersalin
 Peralatan :
Untuk anestesi umum :
1) Mesin anestesi dengan circle system dengan O2 dan N2O, dengan vaporizer untuk
ether halothane, dan etrane
 2) Anastesi pediatric set
3) Ventilator yang digerakkan dengan O2 tekan atau udara tekan, ventilator ini harus
dapat dihubungkan dengan mesin anestesi
4) Nasopharyngeal airway ukuran dewasa (semua ukuran). Oropharyngeal airway,
resusitasi set, defibrilator unit, sarana krikotirotomi
5) Laryngoskop dewasa dengan daun lengkang ukuran 1-4
6) Laryngoskop bayi dengan daun lurus
7) Konektor dari tabung oro dan naso trakeal dengan mesin anestesi
8) Pipa trachea oral/nasal dengan cuff (plain endotracheal tube) no 2 ½ , 3, 3 ½ , 4, 4
½,5
9) Pipa trakea spiral no. 5, 5 ½ , 6, 6 ½ , 7, 7 ½ , 8, 8 ½ , 9, 9 ½
10) Pipa nasotrakea dengan cuff (cuff orotracheal tube) no. 5, 5 ½ , 6, 6 ½ , 7, 7 ½ , 8,
8 ½ , 9, 9 ½
11) Pipa nasotrakea dengan cuff 5 ½ , 6, 6 ½ , 7, 7 ½ , 8, 8 ½ , 9
12) Magill forceps ukuran dewasa
13) Magill forceps ukuran anak
14) Sikat pembersih pipa trakea, ukuran kecil dan besar
15) Infusion standard
16) Tensimeter
17) Stetoskop
18) Timbangan berat badan
19) Tabung gas O2 + manometer + flowmeter + humidifier
20) Laryngean mask airway (LMA) berbagai ukuran
21) Pulse oxymeter sederhana
22) EKG
23) Perlengkapan regional anestesia
24) Peralatan anestesi regional
 Kompetensi :
- Mampu memberikan pelayanan anestesi umum pada masa pra, selama, dan pasca
anestesi, memberikan pelayanan untuk mengurangi rasa sakit
- Pelayanan penderita di ruang pulih (recovery room) sampai beberapa jam pasca
pembedahan sehingga keadaan penderita pulih dari pengaruh anestesi dan operasi
dengan keadaan fungsi-fungsi vital yang stabil, untuk kemudian dikembalikan ke
ruang perawatan biasa
- Pelayanan dalam bentuk penanggulangan rasa nyeri, baik yang akut maupun kronik,
yang terjadi akibat operasi atau sebab-sebab lain. Termasuk di dalamnya pemberian
obat-obatan analgetik/narkotik, anestesi lokal, fisioterapi, dan lain-lain
- Pelayanan anestesi umum dan anestesi regional
18. Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan patologi klinik : melakukan pemeriksaan rutin untuk sediaan urin, cairan
otak, transudat/eksudat, hematologi klinik terbatas, imunologi klinik konvensional
dan mikrobiologi klinik sediaan langsung terbatas
  Pelayanan diagnostik patologi : melakukan pemeriksaan histopatologi, sitopatologi,
dan sitologi terbatas
 Pelayanan forensik : -
 Tenaga patologi medik : dokter pengelola lab, analisa medik (4), D3 analis kesehatan
& lab (2), perawat kesehatan (2), administrasi (2), pekarya kes/pembantu lab (2)
 Tenaga diagnostik patologi : -
 Tenaga patologi forensik : -
 Sarana :
- Ruang hematologi dan bank darah (PMI)
- Ruang pengambilan bahan
- Ruang pembuatan sediaan
- Ruang gudang
- Ruang administrasi
- Ruang tunggu
- Ruang jaga
- Toilet/ruang cuci
- Kamar mandi
- Tempat pembuangan/insinerator
- Listrik : minimal 10.000
- Air PAM/ sumur
- Gas : kota/LPG
- Almari bahan kimia
- Almari arsip
- Meja kerja laboratorium
- Meja kerja tulis
- Peralatan kantor
 Peralatan patologi medik : peralatan diagnostik patologi merujuk ke pedoman
pengelolaan lab RS, tidak spesifik kelas
 Peralatan patologi forensik : ruang otopsi, pendingin mayat, ruang pemulasaraan,
meja otopsi, otopsi set, peralatan embalming
 Kompetensi :
- Mampu melakukan pemeriksaan rutin untuk sediaan urin, cairan otak,
transudat/eksudat, hematologi klinik terbatas, imunologi klinik konvensional dan
mikrobiologi klinik sediaan langsung terbatas
- melakukan pemeriksaan histopatologi, sitopatologi, dan sitologi terbatas
19. Pelayanan Radiologi
 Jenis pelayanan : memberikan pelayanan radiodiagnostik non invasif tanpa kontras
 Tenaga : dokter pengawas, radiografer/APRO
 Sarana :
Ruangan tersendiri yang memenuhi persyaratan :
- Satu ruangan radiografi, ukuran minimal 4m (p) x 3m (l) x 2,7 (t)
- Satu ruangan kamar gelap ukuran minimal : 3m x 2m x 2,8m
- Satu ruangan untuk konsultasi dokter, dilengkapi dengan WC dan kamar mandi
 - Satu ruangan untuk loket penerimaan dan pengambilan hasil radiografi
- Satu ruangan tunggu pasien
- Satu WC/kamar mandi
- Satu gudang
 Peralatan :
1) Satu buah X-ray unit dengan kapasitas minimal sampai 300 mA, 100-150 KV
2) Manual processing
3) Film dryer
4) Mobile unit dengan kekuatan 100 MA – 100 KV
5) Stationary bucky table dengan overhead tube kekuatan 500 MA – 125 KV
6) Ruang/kamar gelap
7) Tangki developer isi 20 liter
8) Safe light
9) Interval timer
10) Exhaust fan
11) Film cutter
12) Termometer dinding
13) Pass box
14) Bak air bersih
20. Pelayanan Rehabilitasi Medik
 Jenis pelayanan : memberikan pelayanan fisioterapi yang terdiri dari pemeriksaan
fisik lengkap, pengobatan fisik dan latihan fisik (Pedoman Pelayanan RS Kelas D)
 Tenaga : dokter terlatih
 Sarana : ruang untuk terapi, ruang pendaftaran dan ruang tunggu staf, ruang
pemeriksaan/ penilaian
 Peralatan :
1) Short wave diathermy + accessories
2) Deluxe exercise Bicycle
3) Clinical model restorator
4) Ultrasonic generator on mobile stand + accessories
5) Aluminium walking aid/dewasa
6) Loddler walkerete
7) Grove crawler
8) Infra red lamp
9) Quadriceps boot e set complete
10) Aluminium crutches
11) Respirometer
12) Fore arm crutches
13) Quad cane adult
14) Goneometer
15) Tumble form rolls
16) Development ball program
17) Cable tensiometer set with accessories
 18) Pilar drills vertic black 6 decker
19) Router machine
20) Oven
21) Hand grinder
22) Boct finishing made in china
23) Vacuum machine
21. Pelayanan Keterapian Fisik
a. Pelayanan Fisioterapi
 Jenis pelayanan : pelayanan fisioterapi dasar adalah pelayanan fisioterapi untuk
mengatasi gangguan gerak dan fungsi dengan pemeriksaan dan intervensi dasar
 Tenaga : fisioterapis minimal 1 orang
 Sarana : ruang tunggu, ruang pendaftaran/ ruang administrasi dan penyimpanan rekam
medis, ruang pemeriksaan, ruang tindakan individu, ruang pertemuan staf/ruang ganti
pakaian staf/ruang istirahat staf, ruang toilet
 Peralatan :
Peralatan pemeriksaan, uji dan pengukuran :
1) Stetoskop
2) Tensimeter
3) Spirometer
4) Stopwatch
5) Meteran gulung
6) Goniometer
7) Static cycle
8) Timbangan
9) Skin fold caliper
10) Senter
11) Reflex hammer set
12) Cermin sikap
13) Torniquet
14) Tabung reaksi thermografi
15) Penggaris
16) Plumb line
17) Needle test
18) Radder test
19) Waterpass
20) Ruler flexible
21) Peak flow meter
Peralatan interventensi
1) Tripod
2) Tongkat/cane
3) Tongkat ketiak (kruk)
4) Fore arm crutch (canadian kruk)
5) Kursi roda
 6) Walker dewasa & anak
7) Pulley
8) Quadriceps board
9) Finger ladder
10) Springpull exerciser (pegas)
11) Handgrip exerciser
12) Papan licin
13) Matras
14) Strap/sabuk
15) Splint
16) Sand bag set
17) Dumble set
18) Hand sling set
19) Stool
20) Bed therapy
21) Tool kit
22) Nebulizer
23) Oksigen portable
24) Infra merah
25) Microwave diathermy
b. Pelayanan fisioterapi
 Jenis pelayanan : pelayanan okupasi terapi dasar adalah pelayanan okupasi terapi
untuk mengatasi gangguan aktivitas fungsional dengan pemeriksaan dan intervensi
dasar
 Tenaga : okupasiterapis
 Sarana : ruang tunggu, ruang pendaftaran/ ruang administrasi dan penyimpanan rekam
medis, ruang pemeriksaan, ruang tindakan individu, ruang pertemuan staf/ruang ganti
pakaian staf/ruang istirahat staf, ruang toilet
 Peralatan :
Alat poliklinik
1) Goniometer besar
2) Goniometer kecil (gad)
3) Hand dynamometer
4) Virgorymeter (pinchguage)
5) Peg board (bermacam-macam)
6) Puzzle (bermacam-macam)
7) EMG Biofeedback
8) Timer
9) Stopwatch
10) Meteran kain
11) Tensimeter
12) Stetoskop
13) Neurological hammer
 14) Parald bar baser
15) Paralel bar kecil
16) Suspension walker
17) Walker kecil
18) Infant walker
19) Han sling set
c. Pelayanan Terapi Wicara
 Jenis pelayanan : pelayanan gangguan bahasa, wicara, suara, irama/kelancaran, dan
menelan. Mempunyai 2 spesialis dasar (anak, internis) yang memberikan kontribusi
rujukan dan non rujukan pada pelayanan terapi wicara
 Tenaga : terapis wicara minimal 1 orang
 Sarana : ruang tunggu, ruang pendaftaran/ ruang administrasi dan penyimpanan rekam
medis, ruang pemeriksaan, ruang tindakan individu, ruang pertemuan staf/ruang ganti
pakaian staf/ruang istirahat staf, ruang toilet
 Peralatan :
Peralatan pemeriksaan dan alat terapi penunjang
1) Format wawancara dan observasi/pengamatan
2) Alat sensibilitas
3) Format pemeriksaan kelancaran
4) Format tes lateralisasi
5) Format tes alat wicara
6) Format tes menyebut
7) Format tes menamai
8) Tes artikulasi
9) Tes kemampuan ucapan
10) Pemeriksaan kemampuan wicara
11) TEDyVA (Tes Dysartria dan Verbal Apraksia)
12) TADIR (Tes Afasia Diagnostik Informasi Rehabilitasi)
13) Peralatan Tes PICA (Porch Index Communicative Ability)
14) Tridemential Ma
15) tri Test (TM test)
16) Alat stimulasi sendawa
17) Tissue/kassa/kapas
18) Pensil warna, spidol, cat air, cat minyak
19) Tes pemahaman bahasa dewasa
20) Tes untuk pemahaman bahasa secara auditoris
21) Formuli perencanaan/ program terapi wicara
22) Pemeriksaan kemampuan hemisfer kanan
23) Perlengkapan K3
24) Lotion/baby oil
25) Format tes suara
26) Formulir evaluasi afasia
27) Tongue spatel kayu
 28) Deteksi dini gangguan kemampuan berkomunikasi
29) Breath indicator
Dst
d. Pelayanan Akupunktur
 Jenis pelayanan : pelayanan akupunktur dasar adalah pelayanan akupunktur untuk
meningkatkan derajat kesehatan dalam rangka promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif dengan pemeriksaan dan intervensi dasar
 Tenaga : akupunktur terapis minimal 1 orang
 Sarana : ruang tunggu, ruang pendaftaran/ ruang administrasi dan penyimpanan rekam
medis, ruang pemeriksaan, ruang tindakan individu, ruang pertemuan staf/ruang ganti
pakaian staf/ruang istirahat staf, ruang toilet
 Peralatan :
Peralatan diagnostik
1) Alat pengukur tekanan darah
2) Meteran gulung
3) Timbangan badan
4) Ukuran tinggi badan
5) Senter
6) Cermin
Peralatan terapi
1) Alat rangsang mekanik (jarum akupunktur dengan berbagai jenis dan ukuran
tertentu)
2) Alat rangsang termik (moksa, TDP)
3) Alat rangsang listrik (elektrostimulator), alat rangsang magnit
4) Alat rangsang gelombang sinar (infra red)
 Kompetensi
Akupunktur dasar
1) Melakukan komunikasi yang efektif antara pasien, keluarga
2) Mencatat data umum penderita
3) Mencatat keluhan utama
4) Mencatat keluhan tambahan
5) Menguasai faal tubuh
6) Melakukan pengukuran tekanan darah, BB, TB
7) Menggunakan standar pemeriksaan akupunktur, anamnesa, inspeksi, palpasi, dan
auskultasi
8) Melakukan identifikasi hasil pemeriksaan
9) Melakukan interpretasi data
10) Melakukan analisa letak gangguan dan penyakit
11) Melakukan formulasi diagnosa
12) Melakukan analisa penegakan diagnosa dan penyebab penyakit
13) Menjelaskan rencana terapi akupunktur
14) Menentukan titik akupunktur sebagai tindakan kuratif
15) Melakukan tindakan dan manipulasi titik akupunktur
 16) Menentukan jadwal terapi akupunktur
17) Menentukan peralatan terpi akupunktur
18) Menjelaskan kemungkinan efek samping tindakan akupunktur
19) Menentukan frekuensi kunjungan terapi
20) Melakukan terapi akupunktur termasuk tindakan keterapian fisik yang sesuai
21) Menentukan jadwal terapi lanjutan
22) Memberikan anjuran pada pasien tentang pola hidup sehat
23) Memberikan anjuran pada pasien tentang pola makan dan pemanfaatan bahan
alam yang sehat termasuk jenis dan cara mengkonsumsinya
24) Memberikan anjuran pada pasien tentang latihan fisik yang sesuai
25) Melakukan pemantauan terhadap perkembangan terapi
26) Menentukan kemajuan hasil terapi, menjalankan fungsi rujukan
27) Melakukan pencatatan data pasien pada : buku kunjungan penderita, buku
registrasi, status penderita
28) Melakukan komunikasi yang efektif dalam hubungannya dengan terapi
akupunktur dengan keluarga, teman sejawat, tenaga kesehatan lain, dan
masyarakat nasional
29) Melakukan advice tentang hidup sehat dari sudut pandang akupunktur
30) Mengidentifikasi peralatan akupunktur
31) Melakukan perawatan peralatan akupunktur
22. Pelayanan Farmasi
 Jenis pelayanan :
- Melakukan perencanaan, pengadaan, dan penyimpanan obat, alat kesehatan,
reagensia, radio farmasi, gas medik sesuai Daftar Obat RS (Formularium RS)
- Melakukan kegiatan peracikan obat sesuai permintaan dokter, baik untuk pasien rawat
inap maupun pasien rawat jalan
- Mendistribusikan obat, alat kesehatan, reagensia radio farmasi, dan gas medik
- Memberikan pelayanan informasi obat dan melayani konsultasi obat
 Tenaga : apoteker minimal 2 orang, asisten apoteker minimal 4 orang
 Sarana : ruang administrasi, ruang penyimpanan, apotek, depo/satelit farmasi, ruang
tunggu
 Peralatan :
1) Peralatan untuk penyimpanan
2) Peralatan untuk peracikan obat
3) Peralatan untuk produksi obat non steril
4) Lemari khusus untuk narkotika
5) Lemari pendingin dan AC untuk obat yang termolabil
6) Penerangan, sarana air bersih, dan sistem pembuangan limbah yang baik
7) Peralatan kantor
23. Pelayanan Gizi
 Jenis pelayanan :
- Memberikan pengadaan makanan bagi pasien rawat inap dan pengadaan makanan diet
khusus
 - Memberikan penyuluhan, konsultasi, dan rujukan gizi
 Tenaga : D3 Gizi, D2 Gizi, tenaga lain/juru masak
 Sarana : ruang masak, gudang, ruang cuci alat
 Peralatan :
1) Refrigerator
2) Mixer
3) Food trolley
4) Scale
5) Work bench
6) Kompor minyak tanah
7) Peralatan cuci alat
8) Bagian penerimaan
9) Bak cuci
10) Timbangan beroda’
11) Bak persegi panjang
12) Pisau dapur
13) Penusuk beras
14) Tempat sampah tertutup
15) Bagian penyimpanan kering (gudang)
16) Timbangan meja
17) Meja timbangan
18) Rak bertingkat 4
19) Rak pendek
20) Bak persegi empat berlubang
21) Lemari bahan kering
22) Litermat
23) Bak persegi panjang
24) Pembuka botol dan kaleng
25) Penyimpanan dingin
26) Pisau dapur
27) Lemari es
28) Bak penyimpanan es
29) Persiapan bahan makanan
30) Bak cuci dua bergandengan
31) Meja kerja
32) Mesin penggiling daging tangan
33) Mesin pemarut kelapa berdinamo
34) Penggiling dan ulekan bumbu bulat
 Kompetensi :
- Memberikan pengadaan makanan bagi pasien rawat inap dan pengadaan makanan diet
khusus
- Memberikan penyuluhan, konsultasi, dan rujukan gizi
24. Pelayanan Sterilisasi Sentral
  Jenis pelayanan : melakukan sterilisasi peralatan dan bahan secara terpusat
 Tenaga : perawat
 Sarana : ruangan dan peralatan tersendiri yang mampu mendukung pelayanan
pencucian tersebut
 Peralatan : autoclave table, autoclave unit, sterilizer kerosine
25. Rekam Medis
 Jenis pelayanan : suatu unit yang merekam dan menyimpan berkas jati diri, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan, dan pengobatan pasien
 Tenaga : D3 rekam medis
 Sarana : ruang tunggu + toilet, koridor, kamar mandi staf, gudang, ruang pimpinan,
ruang penerimaan/administrasi
 Peralatan : file arsip, lemari; meja, kursi, lemari; meja, kursi
26. Pengadaan Air
 Jenis pelayanan : mampu menyediakan air bersih untuk keperluan : minum, mandi,
cuci, dan proses pelayanan lainnya yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit ini
 Sarana : sumber pompa air bersih, PAM, sumur
- Pompa air
- Menara air/resevoir, saluran distribusi sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
27. Laundry
28. Listrik
 Jenis pelayanan :
- Mampu menyediakan listrik secara terus-menerus untuk penerangan, menggerakkan
peralatan serta mesin di kamar bedah, kamar bersalin, pelayanan gawat darurat,
laboratorium, dan ICU
- Mampu menyediakan cadangan tenaga listrik
 Sarana :
- Sumber listrik : PLN dan generator
- Rumah generator tersendiri
- Instalasi listrik yang sesuai dengan kebutuhan
29. Pemeliharaan Sarana
 Jenis pelayanan : mampu memelihara peralatan medik dan non medik di rumah sakit
 Sarana / peralatan : mempunyai peralatan yang dibutuhkan untuk memelihara dan
memperbaiki peralatan medik dan non medik disesuaikan dengan tenaga teknis
30. Pemulasaraan Jenazah
31. Telekomunikasi
 Kemampuan : mengadakan sistem komunikasi keluar RS
 Tenaga : mampu mengatur dan mempergunakan alat komunikasi
 Sarana/ peralatan : telepon/faksimil
32. Pengelolaan limbah
33. Transportasi
 Jenis pelayanan : mampu mengadakan sistem transportasi yang mendukung proses
pelayanan rumah sakit sesuai kebutuhan
 Tenaga : mempunyai tenaga yang dapat mengatur dan melaksanakan kegiatan
transportasi
 Sarana / peralatan : ambulans, kendaraan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan
rumah sakit