No.

Responden :

Nama (inisial) :

Alamat : Jl. Muharto RW 07 Kec.Kedungkandang Kota Malang

KUESIONER PHBS RUMAH TANGGA

NO Pernyataan Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak

kadang pernah

PERSALINAN

DITOLONG OLEH

TENAGA KESEHATAN

1. Saya memeriksakan kehamilan saya

di bidan/dokter.

2. Saya/keluarga langsung

menghubungi tenaga kesehatan

apabila ada tanda-tanda persalinan.

3. Saya melakukan persalinan rumah

sakit/bidan/rumah bersalin.

4. Saya memeriksakan kesehatan saya

ke bidan/dokter selama masa nifas.

MEMBERI ASI EKSKLUSIF

5. Saya memberikan ASI eksklusif

 pada bayi saya.

6. Saya mencuci tangan terlebuh

dahulu sebelum memberikas ASI

pada bayi saya.

7. Saya membersihkan putting susu

sebelum atau sesudah memberikan

ASI pada bayi saya.

8. Saya memberikan ASI dalam

keadaan santai atau tenang (tidak

tegang/stress).

MENIMBANG BALITA

9. Saya menimbang balita ke

posyandu.

10. Balita saya mendapatkan imunisasi.

11. Saya langsung membawa balita saya

ke puskesmas/posyandu apabila

balita saya sakit.

PENGGUNAAN AIR BERSIH

12. Air yang mengalir dirumah bersih

tidak berbau, tidak berwarna dan

tidak berasa.

13. Kami menggunakan air bersih,

tidak berbau, tidak berwarna dan

tidak berasa untuk keperluan

 rumah tangga seperti memasak,

mencuci dan mandi.

14. Kami memasak air sampai medidih.

15. Kami menggunakan air rebusan

untuk minum.

MENCUCI TANGAN

16. Kami mencuci tangan

menggunakan sabun.

17. Kami mencuci tangan dengan air

mengalir.

18. Kami mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan aktivitas.

19. Kami menggunakan handuk/serbet

setelah mencuci tangan.

KEBERSIHAN JAMBAN

20. Kami buang air besar di jamban.

21. Kami membersihkan kamar

mandi/jamban ketika kotor atau

berbau.

22. Lantai jamban bersih dan tidak ada

genangan air.

23. Pintu kamar mandi/jamban

tertutup bila tidak terpakai.

MEMBERANTAS JENTIK
24. Kami menguras dan menyikat

tempat-tempat penampungan air

seperti bak mandi, tatakan kulkas,

tatakan pot kembang dan tempat

air minum hewan peliharaan.

25. Kami menutup rapat-rapat tempat

penampungan air dan mengubur

atau menyingkirkan barang-barang

bekas yang dapat menampung air.

26. Kami menggunakan pelindung

ketika tidur seperti selambu, kawat

halus, lotion untukmenghindari

gigitan nyamuk.

27. Kami menaburkan bubuk

pembunuh jentik nyamuk ditempat

yang sulit dikuras.

KONSUMSI SAYUR DAN

BUAH

28. Kami menkonsumsi buah.

29. Kami menkonsumsi sayur setiap

kali makan.

AKTIVITAS FISIK

30. Kami melakukan aktivitas fisik

bersama, seperti jalan pagi bersama,

 bersepeda.

31. Kami melakukan aktivitas fisik 3

kali seminggu.

32. Kami melakukan aktivitas fisik

paling sedikit 30 menit.

33. Kami bergantian dalam hal

membersihkan rumah seperti

menyapu, mengepel lantai,

membersihkan kamar mandi.

TIDAK MEROKOK

34. Kami menghindari merokok di

dalam rumah.

35. Kami menegur anggota keluarga

yang merokok di dalam rumah.

36. Kami mengurangi jumlah rokok

yang diisap setiap hari secara

berangsur-angsur.

37. Kami hanya merokok yang

mempunyai kandungan tar dan

nikotin rendah atau rokok pipa

atau cerutu.

PEMBUNGAN SAMPAH

38. Kami memisahkan sampah kering

dan sampah basah.

39. Kami langsung membuang sampah

ditempat pembuangan akhir apabila

sampah dirumah sudah

menumpuk.

40. Ada petugas kebersihan yang

mengangkut sampah.
 LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI WARGA DALAM PERILAKU

HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DI JL. MUHARTO RW 07 KEC.KEDUNGKANDANG

KOTA MALANG

Petunjuk pengisian kuesioner:

1. Tulis nama anda menggunakan nama inisial. Contoh : Inisial: D

2. Berikan tanda checklist ( √ ) pada item jawaban yang anda pilih.

3. Tidak ada penilaian baik atau buruk pada pengisian kuesioner ini.

4. Berikan jawaban anda sejujurnya, karena kejujuran anda sangat penting pada penelitian
ini.

Keterangan:

 Selalu : dilakukan setiap hari

 Sering : dilakukan seminggu 3-4 kali

 Kadang- kadang : dilakukan seminggu seklai

 Jarang : dilakukan sebulan sekali

 Tidak pernah : tidak dilakukan sama sekali

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth : Bapak/Ibu responden

Nama saya Dea Mayella Putri Sutikno, mahasiswi program studi ilmu keperawatan
Universitas Muhammadiyah Malang akan melakukan penelitian denga judul “faktor faktor yang
mempengaruhi warga dalam perilaku hidup bersih dan sehat pada warga jl. Muharto RW 07 Kec.
Kedungkandang Kota Malang”. Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor
yang mempengaruhi perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di jl. Muharto RW 07.

Saya mengharapkan partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi lembar

kuesioner apa adanya sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu, semua data akan dikumpulkan dan
dirahasiakan. Informasi Bapak/Ibu akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu pengetahuan
di bidang kesehatan khususnya ilmu keperawatan. Apabila Bapak/Ibu bersedia untuk menjadi
responden, mohon kesediaanya untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiaan Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Malang, ……………2016

Responden,

…………………………
No. Responden :

Nama (inisial) :

Alamat : Jl. Muharto RW 07 Kec.Kedungkandang Kota Malang

NO PERNYATAAN SELALU SERING KADANG- JARANG TIDAK

KADANG PERNAH

1. saya pernah

tahu/mendengar apa itu

perilaku hidup bersih dan

sehat (PHBS)

2. Petugas kesehatan

melakukan edukasi atau

penyuluhan tentang PHBS

3. Saya pernah mengikuti

edukasi/penyuluhan tentang

PHBS

4. Saya mempraktikkan PHBS

5. Saya tahu indikator-

indikator PHBS

6. Saya membuang sampah ke

tempat pembuangan

sampah (TPS)

7. Saya membuang sampah ke

sungai
8. Saya mempraktikkan PHBS

sesuai dengan edukasi yang

diberi petugas kesehatan

9. Ada petugas pengangkut

sampah di TPS

10. Tokoh masyarakat berperan

aktif dalam mengajak untuk

menjaga kebersihan

lingkungan

11. Tokoh masyarakat rutin

mengajak warga untuk kerja

bakti setiap minggunya

12. Tokoh masyarakat

mengingtkan warga untuk

tidak membuang sampah

sembarangan

13. Ada larangan membuang

sampah di sungai

14. Saya menaati peraturan

buang sampah yang sudah

ditetapkan

15. Petugas pembuangan

sampah dating pada

waktunya