1

NOTE:
MOHON DIWARNAI BILA ADA
MASUKAN/ PENAMBAHAN
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI ACEH TIMUR
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
DI KABUPATEN ACEH TIMUR

JENIS PELAYANAN, DASAR HUKUM, PERSYARATAN, BIAYA DAN WAKTU PENYELESAIAN

PEJABAT YANG
WAKTU
NO. JENIS DAN DESKRIPSI PELAYANAN DASAR HUKUM SYARAT PERMOHONAN IZIN MENANDA BIAYA
PELAYANAN
TANGANI IZIN
1 2 3 4 5 6 7
1. Izin Pendidikan Anak Usia Dini 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1979 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT 0.- Paling lama 7
Pendidikan Anak Usia Dini yang selanjutnya tentang Kesejahteraan Anak; 2. Fotokopi KTP Pendiri (tujuh) hari
disingkat PAUD adalah suatu upaya 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 3. Foto kopi akta notaris dan surat penetapan badan kerja sejak
pembinaan yang ditujukan kepada anak tentang Perlindungan Anak; hukum dalam bentuk yayasan,perkumpulan,atau permohonan
sejak lahir sampai dengan usia 6 (enam) 3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum dan
tahun yang dilakukan melalui pemberian tentang Sistem Pendidikan Nasional; atas nama pendiri disertai surat keputusan yang persyaratan
rangsangan pendidikan untuk membantu 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi diterima
pertumbuhan dan perkembangan jasmani tentang Pemerintahan Daerah induk dengan benar
dan rohani agar anak memiliki kesiapan sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Pas foto ukuran 3x4=3 lembar dan lengkap.
dalam memasuki pendidikan lebih lanjut. 5. Undang Nomor 9 Tahun 2015; 5. Fotokopi SITU;
Pendirian satuan PAUD adalah proses atau Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 6. Fotokopi IMB
cara mendirikan satuan PAUD sesuai dengan 1990 tentang Pendidikan Prasekolah; 7. Susunan pengurus dan rincian tugas
persyaratan yang ditentukan. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 8. Fotokopi dokumen hak milik , sewa,atau pinjam pakai
Satuan PAUD adalah Taman Kanak-Kanak, 2001 tentang Standar kualifikasi Akademik atas tanah dan bangunan yang akan digunakan
Taman Kanak-kanak Luar Biasa, Kelompok dan Kompetensi Guru; untuk penyelenggaraan kelompok bermain yang sah
Bermain, Taman Penitipan Anak, dan Satuan 7. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun atas nama pendiri
PAUD Sejenis. 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan 9. Pernyataan kebenaran selaku pengelola kelompok
sebagaimana telah diubah untuk kedua bermain
kalinya dengan Peraturan Pemerintah 10. Referensi bank yang memperlihatkan kemampuan
Nomor 13 Tahun 2015; penyelenggaraan kelompok bermain paling sedikit
8. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun untuk satu tahun pembelajaran
2010 Tentang Pengelolaan dan 11. Rencana induk pengembangan (RIP)
Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana 12. Bukti kualifikasi/ Kompetisi selaku pengelola
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah 13. Pernyataan pengelola/penanggung jawab bahwa
Nomor 66 Tahun 2010; akan mematuhi petunjuk teknis penyelenggara
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional kelompok bermain dan ketentuan perundang-
Nomor 13 Tahun 2007 tentang Standar undangan
Kepala Sekolah/ Madrasah; 14. Fotokopi ijazah guru S1/D4 Jurusan
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional pendidikan/psikolog anak
Nomor 58 Tahun 2009 tentang Standar 15. Fotokopi ijazah guru pendamping d-D-II PGTK SMA
Pendidikan Anak Usia Dini; atau memiliki sertifikat diklat kursus PAUD
11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 16. Rencana pencapaian standar penyelenggaraan
Nomor 20 Tahun 2010; kelompok bermain paling lama 3 tahun
12. Peraturan Menteri Pendidikan Dan 17. Rekomendasi dari Dinas yang menbidangi pendidikan
Kebudayaan Nomor 84 Tahun 2014 18. Fotokopi STTB PBB
Tentang Pendirian Satuan Pendidikan 19. Materai RP.6000 sebanyak 2 lembar
Anak Usia Dini;
 2

2. Izin Pendidikan Non Formal 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Pendidikan nonformal (PNF) adalah jalur tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Fotokopi KTP Pendiri
pendidikan di luar pendidikan formal yang 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Foto kopi akta notaris dan surat penetapan badan
dapat dilaksanakan secara terstruktur dan tentang Pemerintahan Daerah hukum dalam bentuk yayasan,perkumpulan,atau
berjenjang. sebagaimana telah diubah dengan badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum
Satuan PNF, terdiri atas: Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; atas nama pendiri disertai surat keputusan yang
a. LKP; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi
b. Kelompok Belajar; 2010 tentang Pengelolaan dan induk
c. PKBM; Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana 4. Fotokopi SITU
d. Majelis Taklim; dan telah diubah dengan Peraturan 5. Fotokopi IMB
e. Satuan PNF sejenis. Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010. 6. Susunan pengurus dan rincian tugas
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan 7. Fotokopi dokumen hak milik , sewa,atau pinjam pakai
Kebudayaan Nomor 81 Tahun 2013 atas tanah dan bangunan yang akan digunakan atas
Tentang Pendirian Satuan Pendidikan nama pendiri
Nonformal; 8. Keterangan keuchik bahwa lokasi dimaksud telah
dimliki minimal 3 tahun
9. Referensi bank yang memperlihatkan kemampuan
penyelenggaraan PNF paling sedikit satu
pembelajaran
10. Rencana induk pengembangan (RIP)
11. Bukti kualifikasi/ Kompetisi selaku pengelola
12. Pernyataan pengelola/penanggung jawab bahwa
akan mematuhi petunjuk teknis penyelenggara
kelompok bermain dan ketentuan perundang-
undangan
13. Rencana pencapaian standar penyelenggaraan
kelompok bermain paling lama 3 tahu
14. Rekomendasi dari Dinas yang membidangi
pendidikan
15. Fotokopi STTS PBB
16. Pas photo 3x4 sebanyak 3 lembar
17. Materai RP.6000 sebanyak 2 lembar
18. Fotokopi pemberi kerja dan bukti lunas BPJS
Kesehatan bagi badan usaha berbadan hukum

3. Izin Pendidikan Dasar. 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Penyelenggaraan Pendidikan Dasar tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Fotokopi Akta Pendirian Lembaga/ Yayasan;
Swasta adalah jenjang pendidikan pada jalur 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Fotokopi KTP Perorangan/ Pimpinan Lembaga/
pendidikan formal yang melandasi jenjang tentang Pemerintahan Daerah 4. Yayasan atau Kuasanya;
pendidikan menengah, yang diselenggarakan sebagaimana telah diubah dengan Undang- 5. Pas photo berwarna ukuran 3×4 = 3 lembar;
pada satuan pendidikan berbentuk Sekolah Undang Nomor 9 Tahun 2015; 6. Fotokopi SITU;
Dasar dan Madrasah Ibtidaiyah atau bentuk 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
lain yang sederajat serta menjadi satu 2001 tentang Standar kualifikasi Akademik 8. Fotokopi IMB (Disesuaikan dengan kebutuhan);
 3

kesatuan kelanjutan pendidikan pada satuan dan Kompetensi Guru; 9. Fotokopi STTS PBB;
pendidikan yang berbentuk Sekolah 4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 10. Fotokopi AD/ART dan struktur Lembaga/Yayasan;
Menengah Pertama dan Madrasah 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan Kalau cabang lembaga/yayasan, harus dilampirkan
Tsanawiyah, atau bentuk lain yang sederajat. sebagaimana telah diubah untuk kedua kuasa atau mandat dari Kantor Pusat/ Wilayah
kalinya dengan Peraturan Pemerintah 11. Lembaga/ Yayasan;
Nomor 13 Tahun 2015; Referensi Bank (Yang menggambarkan kemampuan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun pengelola/ pelaksana membiayai penyelenggaraan
2010 Tentang Pengelolaan dan pendidikan dasar. Untuk pendidikan umum
Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana sekurang-kurangnya mampu membiayai selama 3
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah tahun, sementara untuk pendidikan agama sekurang-
Nomor 66 Tahun 2010; kurangnya mampu membiayai sekurang-kurangnya
6. Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 12. selama 1 tahun);
2013 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Data Pengelola dan Pelaksana Penyelenggara
Madrasah; Pendidikan Dasar (Spesifikasi Tenaga Pimpinan dan
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 13. Tenaga Pengajar Satuan Pendidikan Dasar serta
Nomor 13 Tahun 2007 tentang Standar Fotokopi ijazah serta sertifikasi guru pendidikan
Kepala Sekolah/ Madrasah; 14. dasar);
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional 15. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan/ Kantor
Nomor 20 Tahun 2010; 16. Kementerian Agama;
9. Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor Denah lokasi dan bangunan gedung prasarana
1385 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis 17. pendidikan;
Pendirian Madrasah yang Diselenggarakan Surat Pernyataan tentang kesanggupan memenuhi
Masyarakat; ketentuan peraturan perundang-undangan
Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 lembar;

4. Izin Rumah Sakit Type C dan Type D 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Rumah Sakit yang didirikan oleh swasta tentang Rumah Sakit; 2. Fotokopi IMB;
harus berbentuk badan hukum yang 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 3. Pas photo ukuran 3×4= 3 lembar
kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang Tentang Kesehatan; 4. Studi kelayakan
perumahsakitan, kecuali bagi Rumah Sakit 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 5. Master plan
publik yang diselenggarakan oleh badan tentang Pemerintahan Daerah 6. Detail Engineering Design
hukum yang bersifat nirlaba yang dibuktikan sebagaimana telah diubah dengan 7. Dokumen Analisa Mengenai Dampak Lingkungan;
dengan laporan keuangan yang telah diaudit Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; Izin undang-undang gangguan (Hinder Ordonantie/
oleh akuntan publik. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HO)
Rumah Sakit Umum diklasifikasikan 340/MENKES/PER/III/ 2010 tentang 8. Rekomendasi dari Dinas yang membidang kesehatan/
menjadi: Klasifikasi Rumah Sakit. 9. Tim Teknis Kesediaan memfasilitasi Tim ke
a. Rumah Sakit Umum Kelas A; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Lapangan, apabila dibutuhkan
b. Rumah Sakit Umum Kelas B; Tahun 2014 Tentang Rumah Sakit Kelas
c. Rumah Sakit Umum Kelas C; dan D Pratama;
d. Rumah Sakit Umum Kelas D. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56
Rumah Sakit Umum Kelas D diklasifikasikan Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan
menjadi: Perizinan Rumah Sakit;
a. Rumah Sakit Umum Kelas D; dan
b. Rumah Sakit Umum Kelas D pratama.
Rumah Sakit Khusus diklasifikasikan
menjadi:
a. Rumah Sakit Khusus Kelas A;
b. Rumah Sakit Khusus Kelas B; dan
c. Rumah Sakit Khusus Kelas C.
Penetapan klasifikasi Rumah Sakit dimaksud
diatas didasarkan pada:
 4

a. pelayanan;
b. sumber daya manusia;
c. peralatan; dan
d. bangunan dan prasarana.
Setiap Rumah Sakit wajib memiliki izin.
Izin Rumah Sakit terdiri atas Izin Mendirikan
dan Izin Operasional.
Izin Operasional Rumah Sakit berlaku
selama 5 (lima) tahun dan wajib diajukan
perpanjangan 6 bulan sebelum izin berakhir.
Dokumen administrasi dan manajemen
Rumah Sakit meliputi:
a. badan hukum atau kepemilikan;
b. peraturan internal Rumah Sakit (hospital
bylaws);
c. komite medik;
d. komite keperawatan;
e. satuan pemeriksaan internal;
f. surat izin praktik atau surat izin kerja
tenaga kesehatan;
g. standar prosedur operasional kredensial
staf medis;
h. surat penugasan klinis staf medis; dan
i. surat keterangan/sertifikat hasil
uji/kalibrasi alat kesehatan.

5. Izin Klinik 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan tentang Kesehatan; 2. Fotokopi KTP Pemohon;
yang menyelenggara kan pelayanan 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Pas Photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
kesehatan perorangan yang menyediakan tentang Pemerintahan Daerah 4. Fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha,
pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik. sebagaimana telah diubah dengan Undang- 5. kecuali untuk kepemilikan perorangan;
Berdasarkan jenis pelayanan, Klinik dibagi Undang Nomor 9 Tahun 2015; Fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan
menjadi: 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat
a. Klinik pratama; dan 411/Menkes/Per/III/ 2010 tentang 6. kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;
b. Klinik utama. Laboratorium Klinik; 7. Fotokopi IMB;
Klinik pratama merupakan Klinik yang 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan, atau
menyelenggarakan pelayanan medik dasar Tahun 2014 Tentang Klinik; dokumen UKL-UPL untuk Klinik rawat inap sesuai
baik umum maupun khusus. 8. ketentuan peraturan perundang- undangan;
Klinik utama merupakan Klinik yang Profil Klinik yang akan didirikan meliputi
menyelenggarakan pelayanan medik pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana,
spesialistik atau pelayanan medik dasar dan ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium,
spesialistik. 9. serta pelayanan yang diberikan;
Klinik dapat mengkhususkan pelayanan Rekomendasi dari Dinas yang membidang kesehatan ;
pada satu bidang tertentu berdasarkan 10. Fotokopi STTS PBB untuk swasta;
cabang/ disiplin ilmu atau sistem organ. 11. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
Klinik dapat dimiliki oleh Pemerintah, dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Pemerintah Daerah, atau masyarakat. berbadan hukum;.
Klinik yang dimiliki oleh Pemerintah dan
Pemerintah Daerah harus didirikan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 5

Klinik yang dimiliki oleh masyarakat yang

menyelenggara kan rawat jalan dapat
didirikan oleh perorangan atau badan usaha.
Klinik yang dimiliki oleh masyarakat yang
menyelenggara kan rawat inap harus
didirikan oleh badan hukum.
Setiap penyelenggaraan Klinik wajib memiliki
izin mendirikan dan izin operasional.
Izin operasional klinik diberikan untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang kembali selama memenuhi
persyaratan. Perpanjangan izin operasional
klinik diajukan 3 (tiga) bulan sebelum
berakhir izin operasional bersangkutan.

6. Izin Apotek 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1963 1. Surat permohonan dari perorangan atau badan Kepala DPMPPT
Apotik adalah suatu tempat tertentu/ tempat tentang Farmasi; hukum;
dilakukan pekerjaan kefarmasian dan 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku;
penyaluran sediaan farmasi, perbekalan tentang Kesehatan; 3. Pas Photo ukuran 3×4 dengan latar belakang merah
lainnya kepada masyakat. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 4. sebanyak 2 lembar;
Sedian Farmasi adalah obat, bahan obat, 1965 tentang Apotik sebagaimana telah 5. Fotocopy izin gangguan (HO);
obat asli Indonesia, alat kesehatan dan diubah dngan Peraturan Pemerintah 6. Fotocopy ijazah dan SIPA Apoteker;
kosmetika. Resep adalah permintaan tertulis Nomor 25 Tahun 1980; 7. Izin Operasional Apotek ASLI (Jika Perpanjangan/
dari dokter, dokter gigi, dokter hewan kepada 4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun Pergantian Apoteker)
Apoteker Pengelola Apotik untuk 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 8. Surat pernyataan dari apoteker bermaterai cukup
menyediakan dan menyerahkan obat bagi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor bahwa tidak bekerja lebih dari tiga sarana farmasi;
penderita sesuai dengan peraturan 347/ MenKes/SK/VII/ 1990 Tentang Obat 9. Fotocopy dan asli surat izin atasan (bagi pemohon
perundang-undangan yang berlaku. Wajib Apotik; Pegawai Negeri & Anggota TNI/Polri);
Apotik dapat diusahakan oleh: 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 10. Akte perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotek
a. Lembaga atau Instansi Pemerintah 922/Menkes/SK/X/1993 tentang dengan pemilik sarana apotek;
dengan tugas pelayanan kesehatan di Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Surat pernyataan Pemilik sarana bermaterai cukup
Pusat dan di Daerah; Apotik sebagaimana telah diubah dengan 11. bahwa tidak terlibat pelanggaran perundang-
b. Perusahaan milik Negara yang ditunjuk Keputusan Menteri Kesehatan Nomor undangan di bidang obat;
oleh Pemerintah; 1332/Menkes /SK/X/2002; 12. Fotocopy dan asli daftar alat perlengkapan apotek;
c. Apoteker yang telah mengucapkan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13. Fotocopy surat rekomendasi dari pengurus besar
sumpah dan telah memperoleh izin kerja 924/Menkes/Per/X/ 1993 Tentang Daftar Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) untuk apotek
dari Menteri Kesehatan. Obat Wajib Apotik No. 2; Baru;
Untuk mendirikan apotik harus ada izin dari 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14. Denah lokasi Apotek;
Menteri Kesehatan yang dilimpahkan kepada 919/Menkes/Per/X/ 1993 Tentang Kriteria 15. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
pemerintah kabupaten/kota. Obat Yang Dapat Diserahkan Tanpa 16. Memiliki Izin Klinik jika di lokasi apotek terdapat
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek Resep; praktek lebih dari 2 (dua) dokter
meliputi standar: 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 17. Surat kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa bagi
a. pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat 1176/Menkes/SKX/ 1999 Tentang Daftar pemohon yang pengurusan izinnya melalui jasa pihak
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Obat Wajib Apotik No. 3; lain;
Pakai; dan 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 18. Map Buffalo warna coklat Tua.
b. pelayanan farmasi klinik. 1027/Menkes/SK/IX/ 2004 tentang
Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35
meliputi: Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
a. perencanaan; Kefarmasian Di Apotek;
b. pengadaan; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73
 6

c. penerimaan; Tahun 2016 tentang Pelayanan

d. penyimpanan; Kefarmasian di Apotek
e. pemusnahan; Permenkes Nomor 26 Tahun 2018 tentang
f. pengendalian; dan
g. pencatatan dan pelaporan.
Pelayanan farmasi klinik meliputi:
a. pengkajian Resep;
b. dispensing;
c. Pelayanan Informasi Obat (PIO);
d. konseling;
e. Pelayanan Kefarmasian di rumah (home
pharmacy care);
f. Pemantauan Terapi Obat (PTO); dan
g. Monitoring Efek Samping Obat (MESO);
Apoteker berkewajiban menyediakan,
menyimpan dan menyerahkan sedian farmasi
yang bermutu baik dan yang keabsahannya
terjamin.
Sediaan farmasi yang karena sesuatu hal
tidak dapat digunakan lagi atau dilarang
digunakan, harus dimusnahkan dengan cara
dibakar, atau ditanam atau cara lain yang
ditetapkan oleh Menteri.
Untuk menjadi Apoteker Pengelola Apotik
harus memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. Ijazahnya telah terdaftar pada
Departemen Kesehatan.
b. Telah mengucapkan Sumpah/ Janji
sebagai Apoteker.
c. Memiliki Surat izin Kerja dari Menteri.
d. Memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik
dan mental untuk meiaksanakan
e. tugasnya, sebagai Apoteker.
f. Tidak bekerja di suatu Perusahaan
farmasi dan tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotik di Apotik lain.
Apotik wajib melayani resep dokter, dokter
gigi dan dokter hewan.
Pelayanan resep sepenuhnya atas tanggung
jawab Apoteker Pengelola Apotik.
Pencabut surat izin apotik apabila:
a. Apoteker sudah tidak lagi memenuhi
persyaratan sebagai Apoteker Pengelola
Apotik dan atau;
b. Apoteker tidak memenuhi kewajibannya
selaku Apoteker Pengelola Apotik atau;
c. Apoteker Pengelola Apotik dan apoteker
pengganti berhalangan melaksanakan
tugasnya dan atau;
d. Terjadi pelanggaran terhadap Undang-
 7

undang obat keras Nomor. St. 1937 No.

541, Undang-undang No. 23 tahun 1992
tentang Kesehatan, Undang-undang No.
5 tahun 1997 tentang Psikotropika,
Undang-undang No. 22 tahun 1997
tentang Narkotika, serta ketentuan
peraturan perundang-undangan lain
yang berlaku dan atau;
e. Surat Izin Kerja Apoteker Pengelola
Apotik dicabut dan atau;
f. Pemilik sarana Apotik terbukti terlibat
dalam pelanggaran Perundang-undangan
di bidang obat, dan atau;
g. Apotik tidak lagi memenuhi persyaratan
dimaksud dalam pasal 6 Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 922/
Menkes/SK/X/1993 tentang Ketentuan
dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.
Izin Apotik berlaku selama 5 (lima) tahun
dan dapat diperpanjang kembali sepanjang
memenuhi ketentuan yang berlaku.

7. Izin Puskesmas 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Pusat Kesehatan Masyarakat yang tentang Kesehatan; 2. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
selanjutnya disebut Puskesmas adalah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 3. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan
fasilitas pelayanan kesehatan yang 1996 tentang Tenaga Kesehatan; tanah yang sah;
menyelenggarakan upaya kesehatan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
masyarakat dan upaya kesehatan 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan; 5. Dokumen SPPL untuk Puskesmas Rawat Jalan atau
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih 4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 6. UKL-UPL untuk Puskesmas Rawat Inap;
mengutamakan upaya promotif dan preventif, 2014 tentang Kesehatan Lingkungan; 7. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori
untuk mencapai derajat kesehatan 5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Puskesmas;
masyarakat yang setinggi-tingginya di tentang Sistem Kesehatan Nasional; 8. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan
wilayah kerjanya. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 didirikan atau akan dikembangkan;
Puskesmas harus didirikan pada setiap Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan 9. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi,
kecamatan. Pelayanan Kesehatan Perseorangan; bangunan, prasarana, peralatan kesehatan,
Dalam kondisi tertentu, pada 1 (satu) 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas
kecamatan dapat didirikan lebih dari 1 (satu) Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
Puskesmas. Masyarakat; 10. Rekomendasi dari Dinas yang membidang kesehatan
Pendirian Puskesmas harus memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 90 atau Tim Teknis;
persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
peralatan kesehatan, ketenagaan, Pelayanan Kesehatan di Fasilitas
kefarmasian dan laboratorium. Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil
Setiap Puskesmas wajib memiliki izin untuk dan Sangat Terpencil;
menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44
Izin berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
tahun dan dapat diperpanjang selama Puskesmas
memenuhi persyaratan.

8. Izin Operasional Laboratorium Klinik 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Umum Pratama tentang Kesehatan; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
 8

Laboratorium Klinik adalah laboratorium 2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 3. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
kesehatan yang melaksanakan pelayanan tentang Tenaga Kesehatan: 4. Fotokopi akte pendirian badan Hukum bagi swasta;
pemeriksaan spesimen klinik untuk 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 5. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah
mendapatkan informasi tentang kesehatan 1996 tentang Tenaga Kesehatan; bangunan yang diusulkan;
perorangan terutama untuk menunjang 4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 6. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab
upaya diagnosis penyakit, penyembuhan 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan; (Formulir A1);
penyakit, dan pemulihan kesehatan. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 7. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing
Laboratorium klinik berdasarkan jenis 2014 tentang Kesehatan Lingkungan; tenaga teknis (Formulir A2);
pelayanannya terbagi menjadi : 6. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 8. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program
a. Laboratorium Klinik Umum; dan tentang Sistem Kesehatan Nasional; Pemantapan Mutu (Formulir A3);
b. Laboratorium Klinik Khusus. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 9. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4);
Laboratorium klinik umum melaksanakan 7. 04/Menkes/SK/I/2002 Tentang 10. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5);
pelayanan pemeriksaan spesimen klinik di Laboratorium Kesehatan Swasta; 11. Rekomendasi dari Dinas yang membidang kesehatan
bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 atau Tim Teknis;
klinik, parasitologi klinik, dan imunologi 8. Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan 12. Fotokopi IMB;
klinik. Pelayanan Kesehatan Perseorangan; 13. Fotokopi NPWP;
Laboratorium Klinik Khusus melaksanakan 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 14. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
pelayanan pemeriksaan spesimen klinik pada Tahun 2010 Tentang Laboratorium Klinik; 15. Fotokopi TDP;
1 (satu) bidang pemeriksaan khusus dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 16. Fotokopi SIUP;
kemampuan tertentu. Tahun 2013 Tentang Cara 17. Fotokopi STTS PBB;
Laboratorium Klinik Umum diklasifikasikan Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang 18. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
menjadi : Baik; dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
a. Laboratorium Klinik Umum Pratama berbadan hukum;
Laboratorium Klinik Umum Pratama 19. Surat Pernyataan Kesediaan memfasilitasi Tim ke
melaksanakan pelayanan pemeriksaan Lapangan, apabila dibutuhkan
spesimen klinik dengan kemampuan
pemeriksaan terbatas dengan teknik
sederhana.
b. Laboratorium Klinik Umum Madya ;
dan
Laboratorium Klinik Umum Madya
melaksanakan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik dengan
kemampuan pemeriksaan tingkat
laboratorium klinik umum pratama dan
pemeriksaan imunologi dengan teknik
sederhana.
c. Laboratorium Klinik Umum utama.
Laboratorium Klinik Umum Utama
melaksanakan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik dengan kemampuan
pemeriksaan lebih lengkap dari
laboratorium umum madya dengan
teknik automatik.
Laboratorium Klinik Khusus terdiri atas :
a. Laboratorium Mikrobiologi Klinik;
Laboratorium mikrobiologi klinik
melaksanakan pemeriksaan mikroskopis,
biakan, identifikasi bakteri, jamur, virus,
dan uji kepekaan.
b. Laboratorium Parasitologi Klinik ; dan
 9

Laboratorium parasitologi klinik

melaksanakan identifikasi parasit atau
stadium dari parasit baik secara
mikroskopis dengan atau tanpa pulasan,
biakan atau imunoesai.
c. Laboratorium Patologi Anatomik.
Laboratorium patologi anatomik
melaksanakan pembuatan preparat
histopatologi, pulasan khusus sederhana,
pembuatan preparat sitologi, dan
pembuatan preparat dengan teknik
potong beku.
Laboratorium klinik dapat diselenggarkan
oleh pemerintah, pemerintah daerah atau
swasta. Laboratorium klinik yang
diselenggarakan oleh pemerintah atau
pemerintah daerah berbentuk Unit Pelaksana
Teknis di bidang kesehatan pada pemerintah
atau pemerintah daerah.
Laboratorium klinik yang diselenggarakan
oleh swasta harus berbentuk badan hukum.
Laboratorium klinik harus memasang papan
nama yang memuat nama, klasifikasi, dan
nomor izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Setiap penyelenggaraan laboratorium klinik
harus memiliki izin.
Izin penyelenggaraan laboratorium klinik
umum pratama diterbitkan oleh Pemerintah
Kabupaten/Kota, sementara untuk izin
penyelenggaraan laboratorium klinik umum
madya diberikan oleh Pemerintah Provinsi
atas rekomendasi Pemerintah Kabupaten/
Kota.
Izin penyelenggaraan laboratorium klinik
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan
dapat diperpanjang sepanjang memenuhi
persyaratan yang berlaku.

9. Izin Optikal/Laboratorium Optik 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Optikal adalah sarana kesehatan yang tentang Kesehatan; materai Rp. 6.000,-;
menyelenggarakan pelayanan pemeriksaan 2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan, apabila
mata dasar, pemeriksaan refraksi serta tentang Tenaga Kesehatan berbentuk badan hukum;
pelayanan kaca mata koreksi dan/atau lensa 3. Fotokopi KTP Pemilik Optikal;
kontak. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 925/ 4. Fotokopi KTP Refraksionis Optisien;
Laboratorium Optik adalah tempat khusus Menkes/ Per/X/1993 Tentang Daftar 5. Pas photo Refraksionis Optisien ukuran 4 x 6
melakukan pembuatan lensa koreksi Perubahan Golongan Obat No.1; sebanyak 3 lembar;
dan/atau pemasangan lensa pada bingkai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6. Fotokopi Ijazah Refraksionis Optisien;
kacamata, sesuai dengan ukuran yang 4. 919/Menkes/Per/X/ 1993 Tentang Kriteria 7. Fotokopi Surat Izin Refraksionis Optisien;
ditentukan dalam resep. Obat Yang Dapat Diserahkan Tanpa 8. Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien;
Lensakontak adalah lensa yang dipasang Resep; 9. Surat Perjanjian Kerjasama antara Pemilik Optikal
 10

menempel pada kornea atau sclera mata Keputusan Menteri Kesehatan Nomor dengan Refrasionis Optisien;
untuk memperbaiki tajam penglihatan atau 1424/MENKES/SK/XI/ 2002 Tentang 10. Surat Pernyataan Refraksionis Optisien selaku
rehabilitasi kosmetik. Pedoman Penyelenggaraan Optikal; penanggung jawab optikal bermaterai Rp. 6.000,-;
Kacamata Koreksi adalah alat bantu untuk 11. Surat Izin dari atasan untuk Refraksionis Optisien
memperbaiki tajam penglihatan dengan (Bagi Pegawai Negeri Sipil, Polri, TNI)
ukuran lensa tertentu yang dipasang di 12. Fotokopi IMB;
depan mata. 13. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO:
Resep adalah koreksi anomaly refraksi 14. Fotokopi Bukti Kepemilikan Toko dengan status milik
berupa ukuran lensa kacamata atau sendiri/ kontrak atau sewa atau bentuk lainya;
lensakontak yang dibuat oleh refraksionis 15. Denah bangunan optikal;
optisien atau dokter. 16. Daftar sarana dan prasarana dan peralatan lainnya
Setiap optikal yang menyelenggarakan yang akan digunakan;
pelayanan konsultasi, diagnostik, terapi 17. Daftar Ketenagaan Optikal;
penglihatan serta pelayanan estetika di 18. Peta Lokasi Optikal;
bidang refraksi, kacamata atau lensakontak 19. Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim teknis;
harus memperoleh izin penyelenggaraan dari 20. Fotokopi STTS PBB;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota 21. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
setempat. dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Setiap penyelenggara optikal harus memiliki berbadan hukum;
sekurang-kurangnya 1 (satu) orang 22. Surat Penyataan Kesedian memfasilitasi tim teknis ke
refraksionis optisien yang bekerja penuh lapangan, apabila dibutuhkan;
sebagai penanggungjawab, yang dilengkapi 23. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar.
Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) dan
Surat Izin Kerja (SIK) dan memiliki ijazah
sekurang-kurangnya Diploma Refraksionis
Optisien.
Penyelenggara optikal wajib membuat papan
nama yang mencantumkan nama
Refraksionis Optisien dan Nomor Surat Izin
kerja (SIK)nya.
Izin Optikal/ Laboratorium Optik berlaku
selama 5 (lima) tahun dan dapat
diperbaharui selama memenuhi persyaratan.
Pembaharuan izin optikal dilakukan apabila :
a. Masa berlaku izin telah berakhir;
b. Optikal pindah alamat;
c. Status kepemilikan berubah;
d. Terjadi penggantian penanggung jawab.
Optikal dalam menyelenggarakan
kegiatannya dilarang :
a. Mempekerjakan refraksionis optisien
yang tidak memiliki Surat Izin Kerja (SIK);
b. Mengiklankan kacamata dan lensakontak
untuk koreksi anomaly refraksi;
c. Menggunakan optikal untuk usaha lain.
Penyelengara Optikal wajib mengajukan
nama calon pengganti penanggung jawab
kepada Dinas Kesehatan selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari setelah
penanggung jawab terdahulu meninggal
dunia, berhenti atau diberhentikan.
 11

10. Izin Pedagang Eceran/Toko/Depot Obat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Pedagang Eceran Obat adalah Orang atau tentang Kesehatan; materai Rp. 6.000,-;
Badan Hukum Indonesia yang memilih ijin 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan, apabila
untuk menyimpan Obat-obat Bebas dan 167/Kab/B.VII/72 tentang Pedagang berbentuk badan hukum;
Obat-obat Bebas Terbatas (daftar W) untuk Eceran Obat sebagaimana telah diubah 3. Fotokopi KTP Pemilik Toko Obat;
dijual secara eceran di tempat tertentu dengan Keputusan Menteri Kesehatan 4. Fotokopi KTP Asisten Apoteker;
sebagaimana tercantum dalam surat izin. Nomor 1331/Menkes /SK/X/2002. 5. Pas photo Asisten Apoteker ukuran 4 x 6 sebanyak 3
Pedagang eceran obat menjual obat-obat Permenkes Nomor 26 Tahun 2018 tentang lembar;
bebas dan obat-obatan bebas terbatas dalam Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi 6. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker;
bungkusan dari pabrik yang membuatnya Secara Elektronik Sektor Kesehatan 7. Fotokopi Surat Izin Asisten Apoteker (SIAA);
secara eceran. 8. Surat Izin Kerja (SIK) Asisten Apoteker.
Pedagang eceran obat harus menjaga agar 9. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker
obat-obat yang dijual bermutu baik dan sebagai penanggung jawab teknis bermaterai Rp.
berasal dari pabrik-pabrik farmasi atau 6.000,-
pedagang besar farmasi yang mendapat izin 10. Surat Izin dari atasan untuk Asisten Apoteker (Bagi
dari Menteri Kesehatan. Pegawai Negeri Sipil, Polri, TNI)
Pemberian izin Pedagang Eceran Obat 11. Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim teknis;
dilaksanakan oleh Kepala Dinas Kesehatan 12. Fotokopi STTS PBB;
Kabupaten/ Kota setempat. Setiap 13. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
penerbitan izin Pedagang Eceran Obat, dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota berbadan hukum;
harus menyampaikan tembusan kepada 14. Surat Penyataan Kesedian memfasilitasi tim teknis ke
Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi lapangan, apabila dibutuhkan;
serta Kepala Balai POM setempat. 15. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar.
Pencabutan Ijin Pedagang Eceran Obat
dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota.
Apabila izin batal atau dicabut maka pemilik
izin harus segera menyerahkan surat izinnya
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota setempat.
Izin Pedagang Eceran Obat/ Toko Obat/
Depot Obat berlaku selama 5 (lima) tahun
dan dapat diperpanjang kembali sepanjang
memenuhi persyaratan.

11. Izin Toko Alat Kesehatan 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, tentang Perlindungan Konsumen; materai Rp. 6.000,-;
mesin dan/atau implan yang tidak 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan, apabila
mengandung obat yang digunakan untuk tentang Kesehatan; berbentuk badan hukum;
mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 3. Fotokopi KTP Pemilik Toko Obat;
dan meringankan penyakit, merawat orang 1998 tentang Pengamanan Sediaan 4. Fotokopi IMB;
sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, Farmasi dan Alat Kesehatan; 5. Fotokopi SITU;
dan/atau membentuk struktur dan 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6. Fotokopi SIUP/ TDP;
memperbaiki fungsi tubuh. 1184/MenKes/Per/X/ 2004 tentang 7. Pas photo pemilik ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
Toko alat kesehatan adalah unit usaha yang Pengamanan Alat Kesehatan dan 8. Memiliki toko dengan status milik sendiri, kontrak
diselenggarakan oleh perorangan atau badan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga; atau sewa paling singkat 2 (dua) tahun;
untuk melakukan kegiatan pengadaan, 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9. Memiliki sarana dan prasarana untuk toko Alkes;
penyimpanan, penyaluran alat kesehatan 1191/Menkes/Per/VIII/ 2010 Tentang 10. Surat Penyataan akan melakukan jual beli secara
tertentu secara eceran sesuai ketentuan Penyaluran Alat Kesehatan; eceran bukan dengan tender atau jumlah besar
 12

peraturan perundangundangan. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 bermaterai Rp. 6.000,-;

Produk alat kesehatan yang beredar harus Tahun 2014 Tentang Cara Distribusi Alat 11. Fotokopi STTS PBB;
memenuhi standar dan/atau persyaratan Kesehatan Yang Baik; 12. Surat Pernyataan akan mematuhi Peraturan tentang
mutu, keamanan, dan kemanfaatan. Permenkes Nomor 26 Tahun 2018 tentang Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik bermaterai
Standar dan/atau persyaratan mutu, Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Rp. 6.000,-;
keamanan, dan kemanfaatan harus sesuai Secara Elektronik Sektor Kesehatan 13. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dengan Farmakope Indonesia, Standar dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Nasional Indonesia, Pedoman Penilaian Alat berbadan hukum;
Kesehatan, atau standar lain yang diatur 14. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar.
oleh Direktur Jenderal.
Penyaluran alat kesehatan hanya dapat
dilakukan oleh PAK, Cabang PAK, dan toko
alat kesehatan. Selain penyalur sebagaimana
uraian diatas, alat kesehatan tertentu dalam
jumlah terbatas dapat disalurkan oleh apotek
dan pedagang eceran obat.
Izin toko alat kesehatan diberikan oleh
kepala dinas kesehatan kabupaten/kota.
Toko alat kesehatan hanya dapat
menyalurkan alat kesehatan tertentu dan
dalam jumlah terbatas.
Jenis alat kesehatan tertentu yang dapat
dijual oleh toko alat kesehatan dimaksud
ditetapkan oleh Direktur Jenderal.
Beberapa jenis produk yang diizinkan
didistribusikan oleh Toko Alat Kesehatan,
antara lain :
1. Tempat tidur pemeriksaan pasien
2. Tempat tidur pasien statis
3. Kapas dan Pembalut
4. Instrumen bedah sederhana
5. Kasa, perban, dan plester
6. Timbangan badan
7. Tensimeter
8. Stetoskop
9. Kompres
10. Rapid Test ( pemakaian sendiri )
11. Thermometer
12. Shaker dan rotator
13. Vaccum Tube
14. Nebulizer
15. Alat kesehatan fisik untuk membantu
fungsi tubuh seperti tongkat, kursi roda,
treadmill, massager, lumbar support,
danlain-lain
Izin toko alat kesehatan dapat dicabut
apabila :
a. mendistribusikan alat kesehatan yang
tidak mempunyai izin edar; dan/atau
b. mengadakan dan menyalurkan alat
kesehatan yang bukan dari PAK atau
 13

Cabang PAK;
Izin Toko Obat berlaku selama 3 (tiga) tahun
dan dapat diperpanjang kembali selama
memenuhi persyaratan.

12. Izin Produksi Makanan dan Minuman 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1996 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
(IPMM) tentang Pangan; materai Rp. 6.000,-;
Bahan makanan adalah semua bahan baik 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan, apabila
terolah maupun tidak yang digunakan dalam tentang Perlindungan Konsumen; berbentuk badan hukum;
pengolahan makanan, termasuk bahan 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 3. Fotokopi KTP Pemilik RM/ Restoran;
tambahan makanan. tentang Kesehatan; 4. Fotokopi IMB;
Makanan adalah barang yang dimaksudkan 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2014 5. Fotokopi SITU;
untuk dimakan atau diminum oleh manusia tentang Jaminan Produk Halal; 6. Fotokopi SIUP/ TDP;
serta semua bahan yang digunakan pada 5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 7. Pas photo pemilik ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
produksi makanan dan minuman. 1998 tentang Pengamanan Sediaan 8. Penanggungjawab memiliki Sertifikat Hygiene Sanitasi
Makanan terolah adalah makanan yang Farmasi dan Alat Kesehatan; Makanan;
diolah dari bahan baku, ditambah atau tidak 6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 9. Penjamah Makanan memiliki sertifikat kursus
dengan bahan tambahan makanan dan/atau 1999 tentang Label dan Iklan Pangan; penjamah makanan;
bahan penolong. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 10. Surat Pernyataan Kesediaan Memenuhi Persyaratan
Rumah Makan adalah setiap tempat usaha 2004 Tentang Keamanan, Mutu Dan Gizi Hygiene Sanitasi Rumah Makan Dan Restoran
komersial yang ruang lingkup kegiatannya Pangan; bermaterai Rp. 6.000,-;
menyediakan makanan dan minuman untuk 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11. Surat Perjanjian antara Penanggung Jawab dengan
umum di tempat usahanya; 29/Menkes/Per/XII/76 tentang Produksi Pemilik Usaha;
Restoran adalah salah satu jenis usaha jasa dan Peredaran Makanan; 12. Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi/ Rekomendasi Dinas
pangan yang bertempat disebagian atau 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor Kesehatan atau Tim teknis;
seluruh bangunan yang permanen dilengkapi 23/Menkes/Per/I/1978 tentang Pedoman Fotokopi STTS PBB;
dengan peralatanan dan perlengkapan untuk Cara Produksi Yang Baik Untuk Makanan; 13. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
proses pembuatan, penyimpanan, penyajian 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
dan penjualan makanan dan minuman bagi 180/Menkes/Per/IV/85 Tentang Makanan berbadan hukum;
umum ditempat usahanya; Daluwarsa; 14. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar.
Jasaboga adalah usaha pengelolaan 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
makanan yang disajikan di luar tempat 826/Menkes/Per/XII/ 1987 tentang
usaha atas dasar pesanan yang dilakukan Pangan Iradiasi;
oleh perseorangan atau badan usaha. 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Makanan jajanan adalah makanan dan 722/Menkes/Per/IX/88 Tentang Bahan
minuman yang diolah oleh pengrajin Tambahan Makanan;
makanan di tempat penjualan dan atau 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
disajikan sebagai makanan siap santap 382/Menkes/Per/VI/ 1989 Tentang
untuk dijual bagi umum selain yang Pendaftaran Makanan;
disajikan jasa boga, rumah makan/restoran, 14. 2002 Tentang Syarat-Syarat Dan
dan hotel. Pengawasan Kualitas Air Minum;
Pengelolaan makanan adalah rangkaian 15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
kegiatan yang meliputi penerimaan bahan 942/Menkes/SK/VII/ 2003 Tentang
mentah atau makanan terolah, pembuatan, Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi
pengubahan bentuk, pengemasan, Makanan Jajanan;
pewadahan, pengangkutan dan penyajian. 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
mengelola tempat kelompok pedagang 1098/Menkes/SK/VII/ 2003 Tentang
makanan jajanan. Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah
Sarana penjaja adalah fasilitas yang Makan Dan Restoran;
digunakan untuk penanganan makanan 17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
jajanan baik menetap maupun berpindah- 1184/MenKes/Per/X/ 2004 tentang
 14

pindah. Pengamanan Alat Kesehatan dan

Sentra pedagang makanan jajanan adalah Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga;
tempat sekelompok pedagang yang 18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
melakukan penanganan makanan jajanan. 1096/Menkes/Per/VI/ 2011 Tentang
Higiene sanitasi adalah upaya untuk Higiene Sanitasi Jasaboga;
mengendalikan faktor risiko terjadinya 19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30
kontaminasi terhadap makanan, baik yang Tahun 2013 Tentang Pencantuman
berasal dari bahan makanan, orang, tempat Informasi Kandungan Gula, Garam, Dan
dan peralatan agar aman dikonsumsi. Lemak Serta Pesan Kesehatan Untuk
Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga Pangan Olahan Dan Pangan Siap Saji;
adalah bukti tertulis yang dikeluarkan oleh Permenkes No 32 Tahun 2013 Ttg
lembaga yang berwenang terhadap jasaboga Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga
yang telah memenuhi persyaratan sesuai Sanitarian
ketentuan peraturan perundangundangan.
Penjamah Makanan adalah orang yang
secara langsung mengelola makanan.
Setiap orang dan/atau badan hukum yang
memproduksi, mengolah, serta
mendistribusikan makanan dan minuman
yang diperlakukan sebagai makanan dan
minuman hasil teknologi rekayasa genetik
yang diedarkan harus menjamin agar aman
bagi manusia, hewan yang dimakan
manusia, dan lingkungan.
Setiap orang dan/atau badan hukum yang
memproduksi dan mempromosikan produk
makanan dan minuman dan/atau yang
diperlakukan sebagai makanan dan
minuman hasil olahan teknologi dilarang
menggunakan kata-kata yang mengecoh
dan/atau yang disertai klaim yang tidak
dapat dibuktikan kebenarannya.
Makanan dan minuman yang dipergunakan
untuk masyarakat harus didasarkan pada
standar dan/atau persyaratan kesehatan.
Makanan dan minuman hanya dapat
diedarkan setelah mendapat izin edar sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Setiap makanan dan minuman yang dikemas
wajib diberi tanda atau label yang berisi:
a. Nama produk;
b. Daftar bahan yang digunakan;
c. Berat bersih atau isi bersih;
d. Nama dan alamat pihak yang
memproduksi atau memasukan makanan
dan minuman kedalam wilayah
Indonesia; dan
e. Tanggal, bulan dan tahun kadaluwarsa.
Pemberian tanda atau label harus dilakukan
secara benar dan akurat.
 15

Makanan dan minuman yang tidak

memenuhi ketentuan standar, persyaratan
kesehatan, dan/atau membahayakan
kesehatan dilarang untuk diedarkan, ditarik
dari peredaran, dicabut izin edar dan disita
untuk dimusnahkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sentra pedagang makanan jajanan dapat
diselengggarakan oleh pemerintah atau
masyarakat.
Sentra pedagang makanan jajanan harus
mempunyai pengelola sentra sebagai
penanggung jawab.
Pengelola sentra pedagang makanan jajanan
berkewajiban :
a. mendaftarkan kelompok pedagang yang
melakukan kegiatan di sentra tersebut
pada Dinas Kesehatan Kabupaten/kota.
b. memelihara fasilitas sanitasi dan
kebersihan umum.
melaporkan adanya keracunan atau akibat
keracunan secepatnya dan atau selambat-
lambatnya dalam 24 (duapuluh empat) jam
setelah menerima atau mengetahui
kejadian tersebut kepada Puskesmas/Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota. Pemerintah
berwenang dan bertanggung jawab mengatur
dan mengawasi produksi, pengolahan,
pendistribusian makanan, dan minuman.

13. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Obat Tradisional adalah bahan atau ramuan tentang Perindustrian; materai Rp. 6.000,-;
bahan yang berupa bahan tumbuhan, bahan 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan, apabila
hewan, bahan mineral, sediaan sarian tentang Usaha Mikro, Kecil, dan berbentuk badan hukum;
(galenik), atau campuran dari bahan tersebut 3. Menengah; 3. Fotokopi KTP/identitas pemohon;
yang secara turun temurun telah digunakan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 4. Pas Photo 3 x 4 = 3 lembar;
untuk pengobatan, dan dapat diterapkan 4. tentang Kesehatan; 5. Surat Pernyataan pemohon tidak pernah terlibat
sesuai dengan norma yang berlaku di Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun pelanggaran peraturan perundang-undangan di
masyarakat. 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, bidang farmasi bermaterai Rp. 6.000,-;
Cara Pembuatan Obat Tradisional yang Baik Pembinaan dan Pengembangan 6. Fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan;
(CPOTB) adalah seluruh aspek kegiatan 5. Industri; 7. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
pembuatan obat tradisional yang bertujuan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 8. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
untuk menjamin agar produk yang 1998 tentang Pengamanan Sediaan 9. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
dihasilkan senantiasa memenuhi persyaratan 6. Farmasi dan Alat Kesehatan; 10. Fotokopi Surat Keterangan Domisili.
mutu yang ditetapkan sesuai dengan tujuan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 11. Surat Pernyataan Kesediaan Menerapkan CPOTB
penggunaannya. 7. 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; bermaterai Rp. 6.000,-
Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) adalah Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 12. Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim teknis;
usaha yang hanya membuat sediaan obat 381/Menkes/SK/III/ 2007 tentang 13. Fotokopi STTS PBB;
tradisional dalam bentuk param, tapel, pilis, 8. Kebijakan Obat Tradisional Nasional; 14. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
cairan obat luar dan rajangan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Usaha Jamu Racikan adalah usaha yang Tahun 2012 Tentang Industri Dan Usaha berbadan hukum;
 16

dilakukan oleh depot jamu atau sejenisnya 9. Obat Tradisional; 15. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar.
yang dimiliki perorangan dengan melakukan Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat
pencampuran sediaan jadi dan/atau sediaan Dan Makanan Nomor HK.00.05.4.1380
segar obat tradisional untuk dijajakan Tentang Pedoman Cara Pembuatan Obat
langsung kepada konsumen. Tradisional Yang Baik;
Usaha Jamu Gendong adalah usaha yang
dilakukan oleh perorangan dengan
menggunakan bahan obat tradisional dalam
bentuk cairan yang dibuat segar dengan
tujuan untuk dijajakan langsung kepada
konsumen.
Setiap industri dan usaha di bidang obat
tradisional wajib memiliki izin dari Menteri,
kecuali untuk usaha jamu gendong dan
usaha jamu racikan. Menteri dalam
pemberian izin dimaksud mendelegasikan
kewenangan pemberian izin untuk UMOT
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota.
Setiap industri dan usaha obat tradisional
berkewajiban:
a. menjamin keamanan, khasiat/manfaat
dan mutu produk obat tradisional yang
dihasilkan;
b. melakukan penarikan produk obat
tradisional yang tidak memenuhi
ketentuan keamanan, khasiat/manfaat
dan mutu dari peredaran; dan
c. memenuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan lain yang berlaku.
UMOT wajib menyampaikan laporan secara
berkala setiap 6 (enam) bulan meliputi jenis
dan jumlah bahan baku yang digunakan
serta jenis, jumlah, dan nilai hasil produksi.
Laporan UMOT disampaikan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ kota
dengan tembusan kepada Kepala Balai POM
setempat.

14. Surat Izin Praktek Dokter (SIPD) 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Praktik kedokteran adalah rangkaian tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
dokter gigi terhadap pasien dalam tentang Kesehatan; 3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau
melaksanakan upaya kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
Dokter dan Dokter Gigi adalah lulusan tentang Tenaga Kesehatan; sebagai tempat praktiknya;
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 4. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter
baik di dalam maupun di luar negeri yang 1996 tentang Tenaga Kesehatan; dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/ fasilitas
diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/
sesuai dengan peraturan 2052/Menkes/Per/X/ 2011 tentang Izin fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna
perundangundangan. Praktik dan Pelaksanaan Praktik waktu;
Dokter dengan kewenangan tambahan Kedokteran; 5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai
 17

adalah dokter dan dokter gigi dengan tempat praktik;

kewenangan klinis tambahan yang diperoleh 6. Pas foto berwarna ukuran 4×6 sebanyak 3 (tiga)
melalui pendidikan dan pelatihan yang 7. lembar dan 3×4 sebanyak 2 (dua) lembar.
diakui organisasi profesi untuk melakukan
praktik kedokteran tertentu secara mandiri. 8. Fotokopi Surat Tugas dari Dinas Kesehatan Provinsi
Surat Izin Praktik (SIP) adalah bukti tertulis pada Fasilitas Kesehatan Tertentu;
yang diberikan dinas kesehatan 9. Fotokopi SITU dan IMB bagi Praktik Dokter
kabupaten/kota kepada dokter dan dokter 10. Berkelompok;
gigi yang akan menjalankan praktik Rekomendasi Dinas Kesehatan atau Tim Teknis;
kedokteran setelah memenuhi persyaratan. 11. Fotokopi STTS PBB, kecuali pada fasilitas pelayanan
Surat Tugas adalah bukti tertulis yang kesehatan pemerintah;
diberikan dinas kesehatan provinsi kepada Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar
dokter atau dokter gigi dalam rangka
pelaksanaan praktik kedokteran pada
fasilitas pelayanan kesehatan tertentu.
Surat Tanda Registrasi (STR) adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia kepada dokter dan
dokter gigi yang telah diregistrasi.
Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat
penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan
yang dapat digunakan untuk praktik
kedokteran atau kedokteran gigi.
Organisasi profesi adalah Ikatan Dokter
Indonesia untuk dokter dan Persatuan
Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) adalah
suatu badan otonom, mandiri, non
struktural, dan bersifat independen yang
terdiri atas Konsil Kedokteran dan Konsil
Kedokteran Gigi.
Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran
Indonesia, (MKDKI) adalah lembaga yang
berwenang untuk menentukan ada tidaknya
kesalahan yang dilakukan dokter dan dokter
gigi dalam penerapan disiplin ilmu
kedokteran dan kedokteran gigi, dan
menetapkan sanksi.
Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang
menjalankan praktik kedokteran wajib
memiliki SIP.
SIP dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota.
SIP bagi Dokter dan Dokter Gigi dapat
berupa SIP dokter, SIP dokter gigi, SIP dokter
spesialis, dan SIP dokter gigi spesialis.
SIP bagi dokter peserta program internsip
berupa SIP Internsip dengan kewenangan
yang sama dengan dokter. SIP bagi peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
atau peserta Program Pendidikan Dokter Gigi
 18

Spesialis (PPDGS) berupa SIP dokter atau SIP

dokter gigi dengan kewenangan sesuai
kompetensi yang ditetapkan oleh Ketua
Program Studi (KPS).
SIP bagi peserta program dokter dengan
kewenangan tambahan yang memperoleh
penugasan khusus di fasilitas pelayanan
kesehatan tertentu berupa SIP dokter dengan
kewenangan sebagaimana tercantum dalam
surat keterangan kompetensi yang
dikeluarkan oleh Kolegium.
SIP Dokter dan Dokter Gigi diberikan paling
banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik
pada fasilitas pelayanan kesehatan milik
pemerintah, swasta, maupun praktik
perorangan.
SIP 3 (tiga) tempat praktik dimaksud dapat
berada dalam kabupaten/kota yang sama
atau berbeda di provinsi yang sama atau
provinsi lain.
SIP dokter, SIP dokter gigi, SIP dokter
spesialis, dan SIP dokter gigi spesialis
berlaku untuk 5 (lima) tahun.
SIP Internsip berlaku untuk 1 (satu) tahun.
15. Surat Izin Praktek Ortotis Prostetis 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
(SIPOP) tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
Ortotis Prostetis adalah setiap orang yang 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
telah lulus program pendidikan ortotik tentang Kesehatan; 3. Fotocopy STROP;
prostetik sesuai dengan ketentuan peraturan 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai
perundang-undangan. Ortotik Prostetik tentang Tenaga Kesehatan; 5. Surat Izin Praktik;
adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas
oleh Ortotis Prostetis dalam hal alat bantu 1996 tentang Tenaga Kesehatan; pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan
kesehatan berupa ortosis maupun prostesis 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 22 6. secara mandiri;
untuk kesehatan fisik dan psikis Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan 7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3
berdasarkan ilmu pengetahuan dan teknologi Pekerjaan Dan Praktik Ortotis Prostetis; (tiga) lembar berlatar belakang merah;
untuk meningkat kan derajat kesehatan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
individu, kelompok dan masyarakat yang Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga 8. kabupaten/ kota atau pejabat yang ditunjuk atau Tim
diakibatkan oleh adanya ganguan fungsi dan Kesehatan; 9. teknis; dan
gerak anggota tubuh dan trunk (batang 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
tubuh) serta hilangnya bagian anggota gerak Tahun 2013 tentang Pendayagunaan 10. Surat izin kerja dan izin tinggal bagi Warganegara
tubuh yang yang dapat mengakibatkan Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing; Asing;
gangguan/ kelainan anatomis, fisiologis, Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
psikologis dan sosiologis. pemohon
Ortosis adalah alat bantu kesehatan yang
berfungsi untuk bracing, splinting, dan
supporting yang dipasangkan diluar tubuh
yang diperuntukkan bagi pasien/ klien yang
membutuhkan.
Prostesis adalah alat pengganti anggota gerak
tubuh yang dipasangkan diluar tubuh yang
diperuntukkan bagi pasien/ klien yang
 19

membutuhkan.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat
yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya kesehatan baik promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, pemerintah daerah dan atau
masyarakat.
Surat Izin Praktik Ortotis Prostetis (SIPOP)
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan praktik pelayanan
Ortotis Protetis secara mandiri.
Surat Izin Kerja Ortotis Protetis (SIKOP)
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan pekerjaan Ortotik
Prostetik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Surat Tanda Registrasi Ortotis Prostetis
(STROP) adalah bukti tertulis yang diberikan
oleh Pemerintah kepada Ortotis Prostetis
yang telah memiliki sertifikat kompetensi
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. Majelis Tenaga Kesehatan
Indonesia (MTKI) adalah lembaga yang
berfungsi untuk menjamin mutu tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP)
adalah lembaga yang membantu pelaksanaan
tugas MTKI.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Ortotis
Prostetis Indonesia.
Dalam menjalankan pekerjaan dan
praktiknya, Ortotis Prostetis minimal
berijazah Diploma Tiga Ortotik Prostetik.
Ortotis Prostetis yang melakukan praktik
pelayanan Ortotik Prostetik secara mandiri
wajib memiliki SIPOP.
Ortotis Prostetis yang melakukan
pekerjaannya di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan wajib memiliki SIKOP.
SIPOP atau SIKOP diberikan kepada Ortotis
Prostetis yang telah memiliki STROP.
SIPOP atau SIKOP dikeluarkan oleh
pemerintah daerah kabupaten/kota.
SIPOP atau SIKOP berlaku untuk 1 (satu)
tempat.
Ortotis Prostetis hanya dapat melakukan
pekerjaan dan/atau praktik paling banyak di
2 (dua) tempat kerja/praktik.
Permohonan SIPOP atau SIKOP kedua dapat
dilakukan dengan menunjukkan bahwa yang
bersangkutan telah memiliki SIPOP atau
 20

SIKOP pertama.
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
dilarang mengizinkan Ortotis Prostetis yang
tidak memiliki SIKOP untuk melakukan
Pelayanan Ortotik Prostetik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tersebut.
SIPOP dan SIKOP berlaku selama 5 (lima)
tahun dan dapat diperpanjang kembali
selama memenuhi persyaratan.

16. Surat Izin Kerja Ortotis Prostetis (SIKOP) 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
serta memiliki pengetahuan dan/atau tentang Kesehatan; 3. Fotocopy STROP;
keterampilan melalui pendidikan di bidang 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai
kesehatan yang untuk jenis tertentu tentang Tenaga Kesehatan; 5. Surat Izin Praktik;
memerlukan kewenangan untuk melakukan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas
upaya kesehatan. 1996 tentang Tenaga Kesehatan; pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 22 6. secara mandiri;
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan 7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3
Pekerjaan Dan Praktik Ortotis Prostetis; (tiga) lembar berlatar belakang merah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga 8. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
Kesehatan; 9. kabupaten/ kota atau pejabat yang ditunjuk atau Tim
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 teknis; dan
Tahun 2013 tentang Pendayagunaan 10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing; Surat izin kerja dan izin tinggal bagi Warganegara
Asing;
Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
pemohon

17. Surat Izin Kerja Fisioterapis (SIKF) 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Fisioterapis adalah setiap orang yang telah tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
lulus pendidikan fisioterapi sesuai ketentuan 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
peraturan perundang-undangan. tentang Kesehatan; 3. Fotokopi STR-E atau STR-E sementara;
Fisioterapi adalah bentuk pelayanan 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai
kesehatan yang ditujukan kepada individu tentang Tenaga Kesehatan; surat izin praktik;
dan/ atau kelompok untuk mengembangkan, 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan
memelihara dan memulihkan gerak dan 1996 tentang Tenaga Kesehatan; Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang
fungsi tubuh sepanjang rentang kehidupan 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor bersangkutan;
dengan menggunakan penanganan secara 517/Menkes/SK/VI/ 2008 tentang 6. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4×6 Cm
manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, Standar Pelayanan Fisioterapi di Sarana Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Berlatar belakang Merah;
elektroterapeutis dan mekanis) pelatihan 6. Kesehatan; 7. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan atau
fungsi, komunikasi. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor pejabat yang ditunjuk atau Tim teknis;
Surat Tanda Registrasi Fisioterapis (STRF) 778/Menkes/SK/VIII/ 2008 tentang 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pedoman Pelayanan Fisioterapi di Sarana 9. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
Pemerintah kepada Fisioterapis yang telah 7. Kesehatan; pemohon
memiliki sertifikat kompetensi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
ketentuan peraturan perundang-undangan. Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) adalah 8. Kesehatan;
 21

bukti tertulis pemberian kewenangan untuk Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67

menjalankan praktik pelayanan Fisioterapi Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
secara mandiri dan/atau pada Fasilitas 9. Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
Pelayanan Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80
Surat Izin Kerja Fisioterapis yang (SIKF) Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan 10. Pekerjaan Dan Praktik Fisioterapis;
untuk menjalankan pekerjaan Fisioterapi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan
Organisasi Profesi adalah Ikatan Fisioterapis Fisioterapi;
Indonesia.
Fisioterapis untuk dapat melakukan
pekerjaan dan praktiknya harus memiliki
STRF. Untuk dapat memperoleh STRF,
Fisioterapis harus memiliki sertifikat
kompetensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
STRF dikeluarkan oleh MTKI dengan masa
berlaku selama 5 (lima) tahun.
Fisioterapis dapat menjalankan praktik
pelayanan Fisioterapi secara mandiri atau
bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
pelayanan Fisioterapi secara mandiri harus
merupakan Fisioterapis Profesi atau
Fisioterapis Spesialis.
Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis
Sains Terapan hanya dapat bekerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis
Sains Terapan harus bekerja di bawah
pengawasan Fisioterapis Profesi atau
Fisioterapis Spesialis.
SIPF atau SIKF diberikan kepada Fisioterapis
yang telah memiliki STRF.
SIPF atau SIKF dikeluarkan oleh pemerintah
daerah kabupaten/ kota.
SIPF atau SIKF berlaku untuk 1 (satu)
tempat.
Fisioterapis hanya dapat melakukan
pekerjaan dan/atau praktik paling banyak di
2 (dua) tempat kerja/ praktik.
Permohonan SIPF atau SIKF kedua dapat
dilakukan dengan menunjukan bahwa yang
bersangkutan telah memiliki SIPF atau SIKF
pertama.
Dalam keadaan tertentu berdasarkan
kebutuhan pelayanan kesehatan dan jumlah
Fisioterapis, pemerintah daerah kabupaten/
kota setempat dapat memberikan SIPF atau
SIKF kepada Fisioterapis sebagai izin
melakukan pelayanan Fisioterapis yang
ketiga.
 22

18. Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
(SIKRO) tentang Kesehatan; materai Rp. 6.000,-;
Refraksionis Optisien adalah setiap orang 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 2. Fotokopi Ijazah Yang Dilegalisir; Fotokopi STRRO
yang telah lulus pendidikan refraksi optisi tentang Tenaga Kesehatan; Atau STRO;
sesuai dengan ketentuan peraturan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 3. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki
perundang-undangan. 1996 tentang Tenaga Kesehatan; Surat Izin Praktik;
Optometris adalah setiap orang yang telah 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitas
lulus pendidikan optometri sesuai dengan 1424/Menkes/SK/XI/ 2002 Tentang 5. Pelayanan Kesehatan Yang Bersangkutan;
ketentuan peraturan perundang-undangan. Pedoman Penyelenggaraan Optikal; Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4×6 Cm
Surat Tanda Registrasi Refraksionis Optisien 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 6. Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Berlatar belakang Merah;
(STRRO) adalah bukti tertulis yang diberikan 572/Menkes/SK/VI/ 2008 Tentang Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan atau Tim
oleh Pemerintah kepada Refraksionis Standar Profesi Refraksionis Optisien; 7. teknis;
Optisien yang telah memiliki sertifikat 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 8. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi;
kompetensi sesuai ketentuan peraturan Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Surat Izin Kerja Dan Izin Tinggal Serta Persyaratan
perundang-undangan. Pekerjaan Refraksionis Optisien Dan Lainnya Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-
Surat Tanda Registrasi Optometris (STRO) Optometris; 9. undangan Bagi Warganegara Asing;
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
Pemerintah kepada Optometris yang telah Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga pemohon
memiliki sertifikat kompetensi sesuai Kesehatan;
ketentuan peraturan perundang-undangan. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
(SIKRO) adalah bukti tertulis pemberian Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
kewenangan untuk menjalankan pekerjaan
Refraksionis Optisien pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Surat Izin Kerja Optometris (SIKO) adalah
bukti tertulis pemberian kewenangan untuk
menjalankan pekerjaan Optometris pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Refraksionis
Optisien Indonesia.
Refraksionis Optisien atau Optometris yang
melakukan pekerjaannya di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan wajib memiliki SIKRO
atau SIKO.
SIKRO atau SIKO diberikan kepada
Refraksionis Optisien atau Optometris yang
telah memiliki STRRO atau STRO.
SIKRO dan SIKO dikeluarkan oleh
pemerintah daerah kabupaten/ kota.
SIKRO dan SIKO berlaku untuk 1 (satu)
tempat.
SIKRO dan SIKO berlaku selama 5 (lima)
tahun dan dapat diperpanjang kembali
selama memenuhi persyaratan.

19. Surat Izin Kerja Optometris (SIKO) 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Refraksionis Optisien adalah setiap orang tentang Kesehatan; materai Rp. 6.000,-;
yang telah lulus pendidikan refraksi optisi 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 2. Fotokopi Ijazah Yang Dilegalisir; Fotokopi STRRO
sesuai dengan ketentuan peraturan tentang Tenaga Kesehatan; Atau STRO;
 23

perundang-undangan. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 3. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki
Optometris adalah setiap orang yang telah 1996 tentang Tenaga Kesehatan; Surat Izin Praktik;
lulus pendidikan optometri sesuai dengan 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitas
ketentuan peraturan perundang-undangan. 1424/Menkes/SK/XI/ 2002 Tentang Pelayanan Kesehatan Yang Bersangkutan;
Surat Tanda Registrasi Refraksionis Optisien Pedoman Penyelenggaraan Optikal; 5. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4×6 Cm
(STRRO) adalah bukti tertulis yang diberikan 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Berlatar belakang Merah;
oleh Pemerintah kepada Refraksionis 572/Menkes/SK/VI/ 2008 Tentang 6. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Kesehatan atau Tim
Optisien yang telah memiliki sertifikat Standar Profesi Refraksionis Optisien; teknis;
kompetensi sesuai ketentuan peraturan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 7. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi;
perundang-undangan. Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan 8. Surat Izin Kerja Dan Izin Tinggal Serta Persyaratan
Surat Tanda Registrasi Optometris (STRO) Pekerjaan Refraksionis Optisien Dan Lainnya Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Optometris; undangan Bagi Warganegara Asing;
Pemerintah kepada Optometris yang telah 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 9. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
memiliki sertifikat kompetensi sesuai Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga pemohon
ketentuan peraturan perundang-undangan. Kesehatan;
Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
(SIKRO) adalah bukti tertulis pemberian Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
kewenangan untuk menjalankan pekerjaan Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
Refraksionis Optisien pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Surat Izin Kerja Optometris (SIKO) adalah
bukti tertulis pemberian kewenangan untuk
menjalankan pekerjaan Optometris pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Refraksionis
Optisien Indonesia.
Refraksionis Optisien atau Optometris yang
melakukan pekerjaannya di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan wajib memiliki SIKRO
atau SIKO.
SIKRO atau SIKO diberikan kepada
Refraksionis Optisien atau Optometris yang
telah memiliki STRRO atau STRO.
SIKRO dan SIKO dikeluarkan oleh
pemerintah daerah kabupaten/ kota.
SIKRO dan SIKO berlaku untuk 1 (satu)
tempat.
SIKRO dan SIKO berlaku selama 5 (lima)
tahun dan dapat diperpanjang kembali
selama memenuhi persyaratan.

20. Surat Izin Praktek Elektromedis (SIPE) 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Elektromedis adalah setiap orang yang telah tentang Kesehatan; materai Rp. 6.000,-;
lulus dari pendidikan Teknik Elektromedik 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
sesuai dengan ketentuan peraturan tentang Tenaga Kesehatan; 3. Fotokopi STR-E atau STR-E sementara;
perundang-undangan. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai
Pelayanan Elektromedis adalah kegiatan 1996 tentang Tenaga Kesehatan; surat izin praktik;
instalasi, pemeliharaan, perbaikan, 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan
pengujian dan kalibrasi, penyesuaian 371/Menkes/SK/III/ 2007 tentang Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang
(adjustment), pemantauan fungsi dan Standar Profesi Ahli Teknisi Elektromedis; bersangkutan;
inspeksi terhadap alat elektromedik, alat 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 6. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4×6 Cm
 24

pengujian dan kalibrasi, serta kegiatan Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Berlatar belakang Merah;
pengendalian atau pemantapan mutu, Kesehatan; 7. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan atau
keamanan, keselamatan, pelaporan dan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 pejabat yang ditunjuk atau Tim teknis;
evaluasi, pelayanan rancang bangun atau Tahun 2013 tentang Pendayagunaan 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
desain, dan pemecahan masalah serta Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing; 9. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
pembinaan teknis bidang elektromedik. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 pemohon
Alat elektromedik adalah alat kesehatan yang Tahun 2015 Tentang Pengujian Dan
menggunakan catu daya listrik. Kalibrasi Alat Kesehatan;
Surat Tanda Registrasi Elektromedis (STR-E)
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh
konsil tenaga kesehatan kepada Elektromedis
yang telah teregistrasi.
Surat Izin Praktik Elektromedis (SIP-E)
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh
pemerintah daerah kabupaten/kota kepada
Elektromedis sebagai pemberian kewenangan
untuk menjalankan praktik.
Organisasi Profesi Elektromedis adalah
wadah untuk berhimpunnya para
elektromedis.
Elektromedis dan Elektromedis warga negara
Indonesia lulusan luar negeri untuk dapat
menyelenggarakan atau menjalankan
praktiknya harus memiliki STR-E yang
berlaku selama 5 (lima) tahun.
Elektromedis warga negara asing untuk
dapat menyelenggarakan atau menjalankan
praktiknya harus memiliki STR-E sementara.
STR sementara berlaku selama 1 (satu)
tahun dan dapat diperpanjang hanya untuk
1 (satu) tahun berikutnya.
SIP-E diberikan kepada Elektromedis yang
telah memiliki STR-E.
SIP-E dikeluarkan oleh pemerintah daerah
kabupaten/ kota.
Elektromedis hanya dapat memiliki 1 (satu)
SIP-E yang hanya berlaku untuk 1 (satu)
tempat praktik.

21. Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Radiografer adalah setiap orang yang telah tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
lulus pendidikan teknik radiodiagnostik dan 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
radioterapi sesuai ketentuan peraturan tentang Kesehatan; 3. Fotokopi STRR;
perundangan-undangan. Surat Tanda 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
Registrasi Radiografer (STRR) adalah bukti tentang Tenaga Kesehatan; Surat Izin Praktik;
tertulis yang diberikan oleh Pemerintah 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan
kepada Radiografer yang telah memiliki 1996 tentang Tenaga Kesehatan; Kesehatan yang bersangkutan;
sertifikat kompetensi. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) adalah 780/Menkes/Per/VIII/ 2008 tentang (tiga) lembar berlatar belakang merah;
bukti tertulis pemberian kewenangan untuk Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi; 7. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan/ pejabat
menjalankan pekerjaan radiografi pada 6. Keputusan Menteri Keseahatan Nomor yang ditunjuk/ Tim Teknis;
 25

fasilitas pelayanan kesehatan. 1014 Tahun 2008 tentang Standar 8. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Radiografer untuk dapat melakukan Pelayanan Radiologi Diagnostik 9. Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
pekerjaannya harus memiliki STRR sebagaimana telah diubah dengan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
dikeluarkan oleh MTKI dengan masa berlaku Keputusan Menteri Kesehatan Nomor perundang-undangan bagi Warganegara Asing;
selama 5 (lima) tahun. 410/Menkes/ SK/XI/2010; 10. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
Radiografer yang melakukan pekerjaan di 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 pemohon
Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memiliki Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
SIKR. SIKR dikeluarkan oleh pemerintah Kesehatan;
daerah kabupaten/ kota yang berlaku untuk 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
1 (satu) tempat. Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
Radiografer hanya dapat melakukan Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
pekerjaan paling banyak di 2 (dua) tempat. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81
Permohonan SIKR kedua dapat dilakukan Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
dengan menunjukan bahwa yang Pekerjaan Radiografer;
bersangkutan telah memiliki SIKR pertama.

22. Surat Izin Kerja Perawat Anastesi (SIKPA) 1.
Perawat Anestesi adalah setiap orang yang
telah lulus pendidikan Perawat Anestesi 2.
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. 3.
Surat Tanda Registrasi Perawat Anestesi
(STRPA) adalah bukti tertulis yang diberikan 4.
oleh Pemerintah kepada Perawat Anestesi
yang telah memiliki sertifikat kompetensi 5.
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA) 6.
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan pekerjaan keperawatan
anestesi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 7.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Perawat
Anestesi Indonesia.
Perawat Anestesi untuk dapat melakukan
pekerjaannya harus memiliki STRPA yang
dikeluarkan oleh MTKI dengan masa berlaku 8.
selama 5 (lima) tahun.
Perawat Anestesi yang melakukan pekerjaan
Perawat Anestesi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan wajib memiliki SIKPA.
SIKPA dikeluarkan oleh pemerintah daerah
kabupaten/ kota yang berlaku untuk 1 (satu)
tempat.
Perawat Anestesi hanya dapat melakukan
pekerjaan paling banyak di 2 (dua) tempat
kerja.
Permohonan SIKPA kedua dapat dilakukan
dengan menunjukkan bahwa yang
bersangkutan telah memiliki SIKPA pertama
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
tentang Kesehatan; 3. Fotokopi STRPA;
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
tentang Tenaga Kesehatan; 5. Surat Izin Praktik;
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas
1996 tentang Tenaga Kesehatan; 6. Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Pas foto terbaru ukuran 4×6 cm sebanyak 3 (tiga)
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga 7. lembar berlatar belakang merah;
Kesehatan; Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan/ pejabat
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 8. yang ditunjuk/ Tim Teknis;
Tahun 2013 tentang Pendayagunaan 9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing; Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
519/Menkes/Per/III/ 2011 Tentang 10. undangan bagi Warganegara Asing;
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah pemohon
Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perawat Anestesi;
 26

23. Surat Izin Praktek Okupasi Terapis 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
(SIPOT) tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
Okupasi Terapis adalah setiap orang yang 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
telah lulus dari pendidikan okupasi terapi tentang Kesehatan; 3. Fotokopi STROT;
sesuai ketentuan dengan peraturan 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
perundang-undangan. tentang Tenaga Kesehatan; 5. Surat Izin Praktik;
Okupasi Terapi adalah bentuk pelayanan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di
kesehatan kepada pasien/ klien dengan 1996 tentang Tenaga Kesehatan; Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
kelainan/ kecacatan fisik dan/atau mental 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 6. pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri;
yang mempunyai gangguan pada kinerja 571/Menkes/SK/VI/ 2008 tentang 7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
okupasional, dengan menggunakan aktivitas Standar Profesi Okupasi Terapis; (tiga) lembar berlatar belakang merah;
bermakna (okupasi) untuk mengoptimalkan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 8. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan/pejabat
kemandirian individu pada area aktivitas Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga 9. yang ditunjuk/ Tim teknis;
kehidupan sehari-hari, produktivitas dan Kesehatan; Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
pemanfaatan waktu luang. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
Surat Tanda Registrasi Okupasi Terapis Tahun 2013 tentang Pendayagunaan 10. lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
(STROT) adalah bukti tertulis yang diberikan Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing; perundang-undangan bagi Warganegara Asing;
oleh Pemerintah kepada Okupasi Terapis 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
yang telah memiliki sertifikat kompetensi Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan pemohon;
sesuai dengan ketentuan peraturan Pekerjaan Dan Praktik Okupasi Terapis;
perundang-undangan. Surat Izin Praktik 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76
Okupasi Terapis (SIPOT) adalah bukti tertulis Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
pemberian kewenangan untuk menjalankan Terapi Okupasi;
praktik pelayanan Okupasi Terapi secara
mandiri.
Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan pekerjaan Okupasi
Terapi pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Okupasi
Terapis Indonesia.
Okupasi Terapis untuk dapat melakukan
pekerjaan dan praktiknya harus memiliki
STROT yang pada ayat (1) dikeluarkan oleh
MTKI dengan masa berlaku selama 5 (lima)
tahun.
Pekerjaan dan praktik Okupasi Terapis dapat
dilakukan secara mandiri dan/atau di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Okupasi Terapis yang melakukan praktik
pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri
wajib memiliki SIPOT.
Okupasi Terapis yang melakukan
pekerjaannya di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan wajib memiliki SIKOT.
SIPOT atau SIKOT dikeluarkan oleh
pemerintah daerah kabupaten/ kota yang
berlaku untuk 1 (satu) tempat.
Okupasi Terapis hanya dapat melakukan
pekerjaan dan/atau praktik paling banyak di
2 (dua) tempat kerja/praktik.
 27

Permohonan SIPOT atau SIKOT kedua dapat

dilakukan dengan menunjukan bahwa yang
bersangkutan telah memiliki SIPOT atau
SIKOT pertama.
Dalam keadaan tertentu berdasarkan
kebutuhan pelayanan kesehatan dan jumlah
Okupasi Terapis, pemerintah daerah
kabupaten/ kota setempat dapat
memberikan SIKOT kepada Okupasi Terapis
sebagai tempat pelayanan Okupasi Terapi
yang ketiga.

24. Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKO); 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Okupasi Terapis adalah setiap orang yang tentang Praktik Kedokteran; materai Rp. 6.000,-;
telah lulus dari pendidikan okupasi terapi 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
sesuai ketentuan dengan peraturan tentang Kesehatan; 3. Fotokopi STROT;
perundang-undangan. 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
Okupasi Terapi adalah bentuk pelayanan tentang Tenaga Kesehatan; 5. Surat Izin Praktik;
kesehatan kepada pasien/ klien dengan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di
kelainan/ kecacatan fisik dan/atau mental 1996 tentang Tenaga Kesehatan; Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
yang mempunyai gangguan pada kinerja 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 6. pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri;
okupasional, dengan menggunakan aktivitas 571/Menkes/SK/VI/ 2008 tentang 7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
bermakna (okupasi) untuk mengoptimalkan Standar Profesi Okupasi Terapis; (tiga) lembar berlatar belakang merah;
kemandirian individu pada area aktivitas 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 8. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan/pejabat
kehidupan sehari-hari, produktivitas dan Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga 9. yang ditunjuk/ Tim teknis;
pemanfaatan waktu luang. Kesehatan; Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Surat Tanda Registrasi Okupasi Terapis 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
(STROT) adalah bukti tertulis yang diberikan Tahun 2013 tentang Pendayagunaan 10. lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
oleh Pemerintah kepada Okupasi Terapis Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing; perundang-undangan bagi Warganegara Asing;
yang telah memiliki sertifikat kompetensi 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
sesuai dengan ketentuan peraturan Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan pemohon;
perundang-undangan. Pekerjaan Dan Praktik Okupasi Terapis;
Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
untuk menjalankan praktik pelayanan Terapi Okupasi;
Okupasi Terapi secara mandiri.
Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan pekerjaan Okupasi
Terapi pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Okupasi
Terapis Indonesia.
Okupasi Terapis untuk dapat melakukan
pekerjaan dan praktiknya harus memiliki
STROT yang pada ayat (1) dikeluarkan oleh
MTKI dengan masa berlaku selama 5 (lima)
tahun.
Pekerjaan dan praktik Okupasi Terapis dapat
dilakukan secara mandiri dan/atau di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Okupasi
Terapis yang melakukan praktik pelayanan
 28

Okupasi Terapi secara mandiri wajib

memiliki SIPOT.
Okupasi Terapis yang melakukan pekerjaann
ya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib
memiliki SIKOT.
SIPOT atau SIKOT dikeluarkan oleh
pemerintah daerah kabupaten/ kota yang
berlaku untuk 1 (satu) tempat. Okupasi
Terapis hanya dapat melakukan pekerjaan
dan/atau praktik paling banyak di 2 (dua)
tempat kerja/praktik.
Permohonan SIPOT atau SIKOT kedua dapat
dilakukan dengan menunjukan bahwa yang
bersangkutan telah memiliki SIPOT atau
SIKOT pertama.
Dalam keadaan tertentu berdasarkan
kebutuhan pelayanan kesehatan dan
jumlah Okupasi Terapis, pemerintah
daerah kabupaten/ kota setempat dapat
memberikan SIKOT kepada Okupasi Terapis
sebagai tempat pelayanan Okupasi Terapi
yang ketiga.

25. Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) 1.
Keperawatan adalah kegiatan pemberian
asuhan kepada individu, keluarga, 2.
kelompok, atau masyarakat, baik dalam
keadaan sakit maupun sehat. 3.
Perawat adalah seseorang yang telah lulus
pendidikan tinggi Keperawatan, baik di 4.
dalam maupun di luar negeri yang diakui
oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan 5.
Peraturan Perundang- undangan.
Praktik Keperawatan adalah pelayanan
yang diselenggarakan oleh Perawat dalam 6.
bentuk Asuhan Keperawatan. Surat Tanda
Registrasi (STR) adalah bukti tertulis yang
diberikan oleh Konsil Keperawatan kepada
Perawat yang telah diregistrasi.
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) adalah
bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah
Daerah kabupaten/ kota kepada Perawat
sebagai pemberian kewenangan untuk
menjalankan Praktik Keperawatan.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
materai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri
atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik
mandiri;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar;
6. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan/pejabat
yang ditunjuk/ Tim Teknis;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.
8. Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan bagi Warganegara Asing;
9. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
pemohon;
Surat rekomendasi dari pimpinan puskesmas wilayah
tempat praktek mandiri

26. Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) adalah bukti tentang Kesehatan; materai Rp. 6.000,-;
tertulis pemberian kewenangan untuk 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
menjalankan praktik keperawatan di fasilitas tentang Tenaga Kesehatan; 3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri. 3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 memiliki Surat Izin Praktik;
Organisasi Profesi adalah Persatuan Perawat tentang Keperawatan; 4. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri
 29

Nasional Indonesia (PPNI).
STR berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat
diregistrasi ulang setiap 5 (lima) tahun.
Setiap Perawat yang menjalankan praktik
keperawatan di fasilitas pelayanan kesehatan
di luar praktik mandiri wajib memiliki SIKP.
Setiap Perawat yang menjalankan praktik
keperawatan di praktik mandiri wajib
memiliki SIPP.
SIKP dan SIPP dikeluarkan oleh pemerintah
daerah kabupaten/ kota dan berlaku untuk
1 (satu) tempat.
Perawat hanya dapat menjalankan praktik
keperawatan paling banyak di 1 (satu)
tempat praktik mandiri dan di 1 (satu)
tempat fasilitas pelayanan kesehatan di luar
praktik mandiri.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik
5. mandiri;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
6. (tiga) lembar;
Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan/pejabat
7. yang ditunjuk/ Tim Teknis;
8. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
9. undangan bagi Warganegara Asing;
Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
pemohon

27. Surat Izin Praktek Perawat Gigi (SIPPG) 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
Perawat gigi adalah setiap orang yang telah tentang Kesehatan;
lulus pendidikan perawat gigi sesuai 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014
ketentuan peraturan perundangan- tentang Tenaga Kesehatan;
undangan. 3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014
Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG) tentang Keperawatan;
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
Pemerintah kepada perawat gigi yang telah 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
memiliki sertifikat kompetensi sesuai 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
ketentuan peraturan perundang-undangan. HK.02.02/Menkes/ 148/I/2010 Tentang
Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG) adalah Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
bukti tertulis pemberian kewenangan untuk sebagaimana telah diubah dengan
menjalankan pekerjaan keperawatan gigi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17
pada fasilitas pelayanan kesehatan. Tahun 2013;
Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIPPG) 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
untuk menjalankan pekerjaan keperawatan Pekerjaan Perawat Gigi;
gigi secara mandiri. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
materai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
3. Fotokopi sertifikat kompetensi perawat gigi;
4. Fotocopy STRPG;
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
Surat Izin Praktik;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas
7. pelayanan kesehatan atau tempat praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
8. (tiga) lembar;
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat
9. yang ditunjuk/ Tim Teknis;
10. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
11. undangan bagi Warganegara Asing;
Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
pemohon
Surat rekomendasi dari pimpinan puskesmas wilayah
tempat praktek mandiri

28. Surat Izin Kerja Perawat Gigi (SIKPG) 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Perawat gigi adalah setiap orang yang telah tentang Kesehatan; materai Rp. 6.000,-;
lulus pendidikan perawat gigi sesuai 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
ketentuan peraturan perundangan- tentang Tenaga Kesehatan; 3. Fotokopi sertifikat kompetensi perawat gigi;
undangan. 3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 4. Fotocopy STRPG;
Surat Tanda Registrasi Perawat Gigi (STRPG) tentang Keperawatan; 5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun Surat Izin Praktik;
Pemerintah kepada perawat gigi yang telah 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas
memiliki sertifikat kompetensi sesuai 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor pelayanan kesehatan atau tempat praktik;
 30

ketentuan peraturan perundang-undangan. HK.02.02/Menkes/ 148/I/2010 Tentang 7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
Organisasi profesi adalah Persatuan Perawat Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat (tiga) lembar;
Gigi Indonesia. sebagaimana telah diubah dengan 8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat
STRPG dikeluarkan oleh MTKI dengan masa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 yang ditunjuk/ Tim Teknis;
berlaku selama 5 (lima) tahun. Tahun 2013; 9. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Perawat gigi dapat menjalankan pekerjaan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 10. Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
keperawatan gigi secara mandiri dan/atau Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Pekerjaan Perawat Gigi; undangan bagi Warganegara Asing;
Perawat gigi yang menjalankan pekerjaan 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 11. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
keperawatan gigi secara mandiri harus Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga pemohon
berpendidikan minimal D 3 Kesehatan Gigi Kesehatan;
atau Keperawatan Gigi. Setiap Perawat gigi 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
yang melakukan pekerjaannya di fasilitas Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
pelayanan kesehatan wajib memiliki SIKPG. . Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
Setiap Perawat gigi yang melakukan
pekerjaannya secara mandiri wajib memiliki
SIPPG.
SIKPG atau SIPPG dikeluarkan oleh
pemerintah daerah kabupaten /kota dan
berlaku hanya untuk fasilitas pelayanan
kesehatan atau klinik mandiri yang
bersangkutan.
Perawat gigi dapat memiliki paling banyak 2
(dua) SIKPG dan/atau SIPPG.
Permohonan SIKPG atau SIPPG kedua dapat
dilakukan dengan menunjukan bahwa yang
bersangkutan telah memiliki SIKPG atau
SIPPG pertama

29. Izin Tukang Gigi 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Tukang Gigi adalah setiap orang yang tentang Perlindungan Konsumen; materai Rp. 6.000,-;
mempunyai kemampuan membuat dan 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 2. Biodata Tukang Gigi;
memasang gigi tiruan lepasan. tentang Praktik Kedokteran; 3. Izin Tukang Gigi lama sebelum berlaku Peraturan
Izin Tukang Gigi adalah bukti tertulis yang 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 4. Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2014;
diberikan kepada Tukang Gigi yang telah tentang Kesehatan; 5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
melaksanakan pendaftaran untuk 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 6. Surat keterangan keuchik tempat melakukan
melaksanakan pekerjaan Tukang Gigi.Semua Tahun 2014 Tentang Pembinaan, pekerjaan sebagai Tukang Gigi;
Tukang Gigi yang menjalankan pekerjaan Pengawasan Dan Perizinan, Pekerjaan 7. Surat rekomendasi dari organisasi Tukang Gigi
Tukang Gigi wajib mendaftarkan diri kepada Tukang Gigi; setempat yang diakui oleh Pemerintah;
pemerintah daerah kabupaten/kota atau 8. Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah yang
dinas kesehatan kabupaten/kota setempat memiliki Surat Izin Praktik;
untuk mendapat Izin Tukang Gigi. 9. Pas Foto terbaru ukuran 4×6 cm (berwarna) sebanyak
Tukang Gigi yang telah mendapatkan Izin 2 (dua) lembar;
Tukang Gigi sebelum Peraturan Menteri 10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat
Kesehatan Nomor 39 Tahun 2014 ini berlaku, yang ditunjuk/Tim Teknis;
wajib mendaftarkan diri kembali kepada 11. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
pemerintah daerah kabupaten/kota atau pemohon
dinas kesehatan kabupaten/kota setempat. Surat rekomendasi dari pimpinan puskesmas wilayah
Izin Tukang Gigi selama 2 (dua) tahun dan tempat praktek mandiri
dapat diperpanjang selama memenuhi
persyaratan.

30. Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) 1.
Bidan adalah seorang perempuan yang lulus
dari pendidikan bidan yang telah teregistrasi 2.
sesuai ketentuan peraturan perundangan-
undangan. 3.
Surat Tanda Registrasi, (STR) adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh pemerintah 4.
kepada tenaga kesehatan yang diregistrasi
setelah memiliki sertifikat kompetensi. Surat
Izin Praktik Bidan, (SIPB) adalah bukti 5.
tertulis yang diberikan kepada Bidan yang
sudah memenuhi persyaratan untuk
menjalankan praktik bidan mandiri. 6.
Praktik mandiri adalah praktik bidan swasta
perorangan.
Organisasi profesi adalah Ikatan Bidan 7.
Indonesia (IBI).
Bidan dapat menjalankan praktik mandiri
dan/atau bekerja di fasilitas pelayanan 8.
kesehatan. Bidan yang menjalankan praktik
mandiri harus berpendidikan minimal
Diploma III (D III) Kebidanan.
Setiap bidan yang bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan wajib memiliki SIKB.
Setiap bidan yang menjalankan praktik
mandiri wajib memiliki SIPB.
SIKB atau SIPB berlaku untuk 1 (satu)
tempat.
SIKB/SIPB dikeluarkan oleh pemerintah
daerah kabupaten/ kota.
31. Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) 1.
Bidan adalah seorang perempuan yang lulus
dari pendidikan bidan yang telah teregistrasi 2.
sesuai ketentuan peraturan perundangan-
undangan. 3.
Surat Tanda Registrasi, (STR) adalah bukti
tertulis yang diberikan oleh pemerintah 4.
kepada tenaga kesehatan yang diregistrasi
setelah memiliki sertifikat kompetensi.
Surat Izin Kerja Bidan, (SIKB) adalah bukti 5.
tertulis yang diberikan kepada Bidan yang
sudah memenuhi persyaratan untuk bekerja
di fasilitas pelayanan kesehatan. 6.
Praktik mandiri adalah praktik bidan swasta
perorangan.
Organisasi profesi adalah Ikatan Bidan 7.
Indonesia (IBI).
Bidan dapat menjalankan praktik mandiri
dan/atau bekerja di fasilitas pelayanan 8.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
369/Menkes/SK/III/ 2007 tentang
Standar Profesi Bidan;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
938/Menkes/SK/VIII/ 2007 tentang
Standar Asuhan Kebidanan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/ 2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
369/Menkes/SK/III/ 2007 tentang
Standar Profesi Bidan;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
938/Menkes/SK/VIII/ 2007 tentang
Standar Asuhan Kebidanan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/Menkes/Per/X/ 2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67
31
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Kepala DPMPPT
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
4. Fotokopi Surat Keputusan Penempatan dalam rangka
masa bakti atau surat bukti telah menyelesaikan
5. masa bakti/SK PNS terakhir
Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan
6. Bidan Indonesia ( IBI )
Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
7. memiliki Surat Izin Praktik
Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri
atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik
8. mandiri.
Pas foto berwarna terbaru berlatar belakang merah
9. ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Surat rekomendasi dari pimpinan puskesmas wilayah
tempat praktek mandiri
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Kepala DPMPPT
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
4. Fotokopi Surat Keputusan Penempatan dalam rangka
masa bakti atau surat bukti telah menyelesaikan
5. masa bakti/SK PNS terakhir
Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan
6. Bidan Indonesia ( IBI )
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik
Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri
8. atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik
mandiri.
Pas foto berwarna terbaru berlatar belakang merah
ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

kesehatan. Bidan yang menjalankan praktik
mandiri harus berpendidikan minimal
Diploma III (D III) Kebidanan.
Setiap bidan yang bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan wajib memiliki SIKB.
Setiap bidan yang menjalankan praktik
mandiri wajib memiliki SIPB.
SIKB atau SIPB berlaku untuk 1 (satu)
tempat.
SIKB/SIPB dikeluarkan oleh pemerintah
daerah kabupaten/ kota.
32. Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) 1.
Tenaga Sanitarian adalah setiap orang yang
telah lulus pendidikan di bidang kesehatan 2.
lingkungan sesuai ketentuan peraturan
perundangan-undangan. 3.
Kesehatan Lingkungan adalah upaya
pencegahan penyakit dan/atau gangguan 4.
kesehatan dari faktor risiko lingkungan
untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang
sehat baik dari aspek fisik, kimia, biologi, 5.
maupun sosial.
Surat Tanda Registrasi Tenaga Sanitarian 6.
(STRTS) adalah bukti tertulis yang diberikan
oleh Pemerintah kepada Tenaga Sanitarian 7.
yang telah memiliki sertifikat kompetensi
sesuai ketentuan peraturan perundang- 8.
undangan.
Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) 9.
adalah bukti tertulis pemberian kewenangan
untuk menjalankan pekerjaan di bidang 10.
kesehatan lingkungan pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
Organisasi Profesi adalah Himpunan Ahli 11.
Kesehatan Lingkungan Indonesia.
Tenaga Sanitarian untuk dapat melakukan
pekerjaannya harus memiliki STRTS.
STRTS dikeluarkan oleh MTKI dengan masa 12.
berlaku selama 5 (lima) tahun.
Tenaga Sanitarian yang melakukan
pekerjaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
wajib memiliki SIKTS yang dikeluarkan oleh 13.
pemerintah daerah kabupaten/ kota yang
berlaku untuk 1 (satu) tempat.
Tenaga Sanitarian hanya dapat melakukan
pekerjaan paling banyak di 2 (dua) tempat. 14.
Permohonan SIKTS kedua dapat dilakukan
dengan menunjukan
bahwa yang bersangkutan telah memiliki
32
Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
tentang Pelayaran; materai Rp. 6.000,-;
Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
tentang Pengelolaan Sampah; 3. Fotokopi STRTS;
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
tentang Penerbangan; 5. Surat Izin Praktik;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas
tentang Perlindungan dan Pengelolaan 6. Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
Lingkungan Hidup; 7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
tentang Kesehatan; 8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 9. yang ditunjuk/ Tim Teknis;
tentang Rumah Sakit; Rekomendasi dari organisasi profesi.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
tentang Tenaga Kesehatan; 10. lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun undangan bagi Warganegara Asing;
1996 tentang Tenaga Kesehatan; 11. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun pemohon;
2012 tentang Izin Lingkungan; Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 lembar;
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun
2014 Tentang Kesehatan Lingkungan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
416/Menkes/Per/IX/ 1990 tentang Syarat-
syarat dan Pengawasan Kualitas Air;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
061/Menkes/Per/I/ 1991 tentang
Persyaratan Kesehatan Kolam Renang dan
Pemandian Umum;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1405/Menkes/SK/XI/ 2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja
Perkantoran dan Industri;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
942/Menkes/SK/VII/ 2003 tentang
Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan
Jajanan;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1098/Menkes/SK/VII/ 2003 tentang
 33

SIKTS pertama. 15. Persyaratan Higiene Sanitasi Rumah

SIKTS berlaku selama 5 (lima) tahun dan
dapat diperpanjang kembali
memenuhi persyaratan.
Makan dan Restoran;
selama Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1204/Menkes/SK/X/ 2004 tentang
16. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
17. 373/Menkes/SK/III/ 2007 tentang
Standar Profesi Sanitarian;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
18. 492/Menkes/Per/IV/ 2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
19. 736/Menkes/Per/VI/ 2010 tentang Tata
Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1096/Menkes/Per/VI/ 2011 tentang
Higiene Sanitasi Jasa Boga;

33. Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1963 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Pekerjaan kefarmasian adalah pembuatan tentang Farmasi; materai Rp. 6.000,-;
termasuk pengendali an mutu sediaan 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 2. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
farmasi, pengamanan, pengadaan, tentang Kesehatan; 3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi
penyimpanan dan pendistri busian atau 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
penyaluran obat, pengelolaan obat, tentang Tenaga Kesehatan; pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas
pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun produksi atau distribusi/penyaluran;
informasi obat, serta pengembangan obat, 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
bahan obat dan obat tradisional. Tenaga Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
kefarmasian adalah tenaga yang melakukan 5. 1998 tentang Pengamanan Sediaan lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
pekerja an kefarmasian, yang terdiri atas Farmasi dan Alat Kesehatan; 6. Dalam mengajukan permohonan SIPA sebagai
Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian. 6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun Apoteker pendamping harus dinyatakan secara tegas
Apoteker adalah Sarjana Farmasi yang telah 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; permintaan SIPA untuk tempat pekerjaan
lulus sebagai Apoteker dan telah Keputusan Menteri Kesehatan Nomor kefarmasian pertama, kedua, atau ketiga.
mengucapkan sumpah jabatan Apoteker. 7. 573/Menkes/SK/VI/ 2008 tentang 7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat
Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) adalah surat Standar Profesi Asisten Apoteker: yang ditunjuk/ Tim Teknis;
izin praktik yang diberikan kepada Apoteker Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8. Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
untuk dapat melaksanakan pekerjaan 889/Menkes/Per/V/ 2011 Tentang lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
kefarmasian pada fasilitas produksi atau 8. Registrasi, Izin Praktik, Dan Izin Kerja undangan bagi Warganegara Asing;
fasilitas distribusi atau penyaluran. Tenaga Kefarmasian; 9. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 pemohon;
(SIKTTK) adalah surat izin praktik yang Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan 10. Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 lembar
diberikan kepada Tenaga Teknis Kefarmasian Kefarmasian Di Apotek;
untuk dapat melaksanakan pekerjaan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73
kefarmasian pada fasilitas kefarmasian. SIKA Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
bagi Apoteker yang melakukan pekerjaan Kefarmasian Di Apotek;
kefarmasian di fasilitas produksi atau
fasilitas distribusi/ penyaluran. SIPA, SIKA,
atau SIKTTK dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tempat pekerjaan
kefarmasian dilakukan.
SIPA, SIKA, dan SIKTTK berlaku selama 5
 34

(lima) tahun dan dapat diperpanjang selama

memenuhi persyaratan.

34. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK)
Pekerjaan kefarmasian adalah pembuatan
termasuk pengendali an mutu sediaan
farmasi, pengamanan, pengadaan,
penyimpanan dan pendistri busian atau
penyaluran obat, pengelolaan obat,
pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan
informasi obat, serta pengembangan obat,
bahan obat dan obat tradisional.
Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga
yang membantu Apoteker dalam
menjalankan pekerjaan kefarmasian, yang
terdiri atas Sarjana Farmasi, Ahli Madya
Farmasi, Analis Farmasi dan Tenaga
Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker.
Surat Tanda Registrasi Apoteker, (STRA)
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh
Menteri kepada Apoteker yang telah
diregistrasi.
Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus
(STRA) Khusus adalah bukti tertulis yang
diberikan oleh Menteri kepada Apoteker
warga negara asing lulusan luar negeri yang
akan melakukan pekerjaan kefarmasian di
Indonesia.
Organisasi profesi adalah organisasi tempat
berhimpun para Apoteker di Indonesia.
Setiap tenaga kefarmasian yang akan
menjalankan pekerjaan kefarmasian wajib
memiliki surat izin sesuai tempat tenaga
kefarmasian bekerja.
SIPA bagi Apoteker penanggung jawab di
fasilitas pelayanan kefarmasian.
SIPA bagi Apoteker pendamping di fasilitas
pelayanan kefarmasian;
SIKTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian yang
melakukan pekerjaan kefarmasian pada
fasilitas kefarmasian.
SIPA bagi Apoteker penanggung jawab di
fasilitas pelayanan kefarmasian atau SIKA
hanya diberikan untuk 1 (satu) tempat
fasilitas kefarmasian.
Apoteker penanggung jawab di fasilitas
pelayanan kefarmasian berupa Puskesmas
dapat menjadi Apoteker pendamping di luar
jam kerja.
SIPA bagi Apoteker pendamping dapat
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1963
tentang Farmasi;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
5. 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
7. 573/Menkes/SK/VI/ 2008 tentang
Standar Profesi Asisten Apoteker:
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/ 2011 Tentang
8. Registrasi, Izin Praktik, Dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35
Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Apotek;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Apotek;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Puskesmas;
1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
materai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi
atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas
produksi atau distribusi/penyaluran;
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Dalam mengajukan permohonan SIPA sebagai
Apoteker pendamping harus dinyatakan secara tegas
permintaan SIPA untuk tempat pekerjaan
7. kefarmasian pertama, kedua, atau ketiga.
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/ pejabat
8. yang ditunjuk/ Tim Teknis;
Surat izin kerja dan izin tinggal serta persyaratan
lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
9. undangan bagi Warganegara Asing;
Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
10. pemohon;
Materai Rp. 6.000 sebanyak 2 lembar;
 35

diberikan untuk paling banyak 3 (tiga)

tempat fasilitas pelayanan kefarmasian.
SIKTTK dapat diberikan untuk paling banyak
3 (tiga) tempat fasilitas kefarmasian.
SIPA, SIKA, atau SIKTTK dikeluarkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tempat pekerjaan kefarmasian dilakukan.
SIPA, SIKA, dan SIKTTK berlaku selama 5
(lima) tahun dan dapat diperpanjang selama
memenuhi persyaratan.

35. Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) merupakan Tentang Penataan Ruang. 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
salah satu alat untuk mengendalikan 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 disahkan;
pemanfaatan/ penggunaan ruang agar 3. Fotokopi KTP Pemohon;
tentang Pemerintahan Daerah
4. Izin Prinsip Penanaman Modal;
sejalan dengan Rencana Tata Ruang Wilayah. sebagaimana telah diubah dengan Undang- 5. Surat Pernyataan Mematuhi Ketentuan Perundang-
Izin pemanfaatan ruang diperlukan bagi Undang Nomor 9 Tahun 2015; Undangan;
masyarakat untuk memperoleh persetujuan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 6. Gambar Situasi Tanah/ Lokasi Yang Dimohon
pemanfaatan ruang seluas lebih dari 25 (dua 2008 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah 7. (Apabila tanah belum dikuasai);
puluh lima) hektar untuk usaha pertanian Nasional; Bukti Kepemilikan Tanah (Apabila Tanah Telah
atau lebih dari 1 (satu) hektar untuk usaha 4. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 8. Dikuasai);
bukan pertanian atau atas jenis kegiatan/ 9. Pas photo ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar;
2010 tentang Penyelenggaraan Penataan
Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
usaha tertentu yang ditetapkan Bupati Aceh Ruang. Lapangan (apabila dibutuhkan)
Timur. 5. Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2012
tentang Rencana Tata Ruang Pulau
Sumatera;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
16/PRT/M/2009 tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 50
Tahun 2009 tentang Pedoman Koordinasi
Penataan Ruang Daerah.
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
8.
20/PRT/M/2011 tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang
Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Agraria dan Tata
Ruang/ Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 18 Tahun 20016 tentang
Pengendalian Penguasaan Tanah
10. Pertanian.
Qanun Aceh Nomor 19 Tahun 2013
tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Aceh
11. Tahun 2013-2033.
Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 10
 36

Tahun 2013 tentang Rencana Tata Ruang

Wilayah Kabupaten Aceh Timur Tahun
2012-2032.

36. Izin Mendirikan Bangunan; 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Izin Mendirikan Bangunan Gedung adalah tentang Bangunan Gedung; 2. Fotokopi akta pendirian perusahaan yang telah
perizinan yang diberikan oleh pemerintah 2. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 disahkan bagi Badan Usaha;
kabupaten kecuali untuk bangunan gedung tentang Penataan Ruang; 3. Fotokopi KTP Pemohon bagi orang pribadi;
fungsi khusus oleh Pemerintah kepada 3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 4. Persetujuan Warga;
pemilik bangunan gedung untuk tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan; 5. Rekomendasi Keuchik;
membangun baru, mengubah, memperluas, 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 6. Rekomendasi Camat;
mengurangi, dan/atau merawat bangunan tentang Perlindungan dan Pengelolaan 7. Fotokopi Izin Rumija, apabila berada pada ruang
gedung sesuai dengan persyaratan Lingkungan Hidup; milik jalan;
administratif dan persyaratan teknis yang 5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 8. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang untuk Bangunan
berlaku. tentang Perumahan dan Kawasan dengan tanah 1 hektar atau lebih atau karena ada
Setiap orang pribadi atau badan yang akan Permukiman; perubahan fungsi lahan;
mendirikan bangunan gedung wajib memiliki 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 9. Fotokopi Keputusan Kelayakan/ Izin Lingkungan/
IMB. tentang Pemerintahan Daerah Tim Teknis, untuk luas dan fungsi bangunan wajib
Setiap bangunan gedung dan prasarana sebagaimana telah diubah dengan Undang- dokumen lingkungan;
gedung yang tidak memiliki IMB dapat Undang Nomor 9 Tahun 2015; 10. Rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum/ Tim
dilakukan pembongkaran, sementara pemilik 7. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun teknis;
bangunan gedung dapat dipidana kurungan. 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan 11. Rekomendasi Instansi Teknis sesuai dengan Fungsi
Bangunan Gedung, berdasarkan fungsinya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 Bangunan Gedung/ Tim Teknis;
dikelompokkan dalam 6 kategori, yaitu : tentang Bangunan Gedung; 12. Fotokopi bukti kepemilikan tanah untuk tanah milik
a. Fungsi Hunian; 8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor sendiri atau badan usaha atau dokumen lain sejenis;
b. Fungsi Keagamaan; 29/PRT/M/2006 tentang Pedoman 13. Gambar/ Desain Bangunan;
c. Fungsi Usaha; Persyaratan Teknis Bangunan Gedung; 14. Surat pernyataan tanggung jawab kekuatan
d. Fungsi Sosial Budaya; 9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan bangunan;
e. Fungsi Khusus; Perumahan Rakyat Nomor 15. Surat pernyataan menguasai tanah dan/atau tidak
f. Fungsi Ganda Campuran; 28/PRT/M/2015 Tentang ada sengketa dan/atau pernyataan kesepakatan
Untuk memperoleh IMB Bangunan Gedung Penetapan Garis Sempadan Sungai Dan bersama terhadap penyerahan penguasaan bidang
fungsi usaha memerlukan rekomendasi Garis Sempadan Danau; tanah yang ditandatangani oleh kedua belah pihak
instansi teknis, seperti : 10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor disertai tanda tangan dan/atau sidik jari isteri dan
a. Klinik, Rumah Sakit dan fasilitas 5/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan anak dari pihak pertama dan disaksikan oleh Kepala
kesehatan lainnya harus dilengkapi Bangunan Gedung; Dusun dengan diketahui Keuchik;
rekomendasi dari Dinas Kesehatan; 11. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2 16. Fotokopi STTS PBB;
b. SPBU, SPBE, Pabrik AMP, Stone Tahun 2013 tentang Retribusi Perizinan 17. Pas photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
Crusher dan lainnya harus dilengkapi Tertentu; 18. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
rekomendasi dari Dinas yang 12. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 12 dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi badan hukum;
membidangi pertambangan, khusus Tahun 2015 tentang Bangunan Gedung; 19. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
sub sektor migas harus didukung Lapangan (apabila dibutuhkan)
rekomendasi dari Pertamina;
c. Pabrik Kepala Sawit dan sebagainya
harus dilengkapi rekomendasi dari
Dinas yang membidangi Perkebunan;
d. Menara Telekomunikasi, Stasiun Radio
harus mendapat rekomendari dari
Dinas yang membidangi Komunikasi
dan Informatika;
e. Dan lain sebagainya.
Untuk bangunan yang tidak memerlukan
 37

persyaratan khusus seperti rumah, ruko dan

lainnya tidak memerlukan rekomendasi
instansi teknis yang membidangi usaha.
37. Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 Kepala DPMPPT
(nonkecil dan kecil) tentang Jasa Konstruksi; 2. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang dikeluarkan oleh
Jenis usaha jasa konstruksi terdiri dari 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Asosiasi
usaha perencanaan konstruksi, usaha tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotocopy KTP Pimpinan yang masih berlaku
pelaksanaan konstruksi, dan usaha sebagaimana telah diubah dengan 4. Fotocopy Izin Gangguan (HO),
pengawasan konstruksi yang masing-masing Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; 5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU),
dilaksanakan oleh perencana konstruksi, 3. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 6. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP),
pelaksana konstruksi, dan pengawasan 2000 tentang Penyelenggaraan Jasa 7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
konstruksi. Usaha jasa konstruksi dapat Konstruksi sebagaimana telah diubah 8. Fotocopy NPWP
berbentuk orang perseorangan atau badan dengan Peraturan Pemerintah Nomor 59 9. Fotocopy Akte Perusahaan (Bagi Usaha yang
usaha. Tahun 2010; berbadan Hukum)
perencana konstruksi, pelaksana konstruksi, 4. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 10. Fotocopy Ijazah Tenaga Teknik dan Non Teknis
dan pengawasan konstruksi yang berbentuk 2000 tentang Penyelenggaraan Pembinaan 11. Fotocopy Tanda Daftar Tenaga Teknis (TDTT)
badan usaha harus : Jasa Konstruksi; 12. Neraca Perusahaan
a. Memenuhi ketentuan tentang perizinan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 13. Pas Photo uk. 3 x 4 sebanyak 2 lembar
usaha di bidang jasa konstruksi; 5. 04/PRT/M/2011 Tahun 2011 tentang
b. Memiliki sertifikat, klasifikasi, dan Pedoman Persyaratan Pemberian Izin
kualifikasi perusahaan jasa konstruksi; Usaha Jasa Konstruksi Nasional;
Orang perseorangan yang dipekerjakan oleh 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
badan usaha sebagai Perencana dan 08/PRT/M/2011 tentang Pembagian
pengawas konstruksi harus memiliki Subklasifikasi dan Subkualifikasi Usaha
sertiikat keahlian. Jasa Konstruksi;
Tenaga kerja yang dipekerjakan oleh badan
usaha sebagai pelaksana konstruksi harus
memiliki sertifikat keterampilan kerja dan
sertifikat keahlian kerja.

38. Izin Pemanfaatan dan Penggunaan Ruang 1. Peraturan Pemerintah Nomor 6 tahun 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Milik Jalan 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik materai Rp. 6.000,
Jalan adalah prasarana transportasi darat Negara/Daerah; 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
yang meliputi segala bagian jalan, termasuk 2. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun disahkan bagi badan hukum;
bangunan pelengkap dan perlengkapannya 2006 tentang Jalan; 3. Fotokopi KTP Pemohon;
yang diperuntukkan bagi lalu lintas, yang 3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
berada pada permukaan tanah, di atas 20/Prt/M/2010 Tentang Pedoman 5. Fotokopi SITU;
permukaan tanah, di bawah permukaan Pemanfaatan Dan Penggunaan Bagian- 6. Fotokopi SITU/ TDP;
tanah dan/atau air, serta di atas permukaan Bagian Jalan; 7. Fotokopi Izin Usaha;
air, kecuali jalan kereta api, jalan lori, dan 4. Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum 8. Surat pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
jalan kabel. Nomor 14/SE/M/2011 tentang Tata Cara 9. memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
Jalan umum adalah jalan yang Penyewaan Tanah dan Sarana/ Prasarana utilitas/ iklan/ media informasi / bangun bangunan/
diperuntukkan bagi lalu lintas umum. Kementerian Pekerjaan Umum untuk bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
Bagian–bagian Jalan adalah bagian–bagian Penyelenggaraan Reklame; menanggung segala resiko atas segala akibat yang
jalan yang meliputi ruang manfaat jalan, mungkin ditimbulkan dari kerusakan yang terjadi
ruang milik jalan, dan ruang pengawasan atas sarana atau prasarana yang dibangun/dipasang
jalan. pada bagian–bagian jalan yang dimohon;
Ruang manfaat jalan adalah ruang sepanjang 10. Rencana Teknis berupa lokasi, jadwal pelaksanaan,
jalan yang dibatasi oleh lebar, tinggi dan gambar perencanaan;
kedalaman tertentu yang ditetapkan oleh 11. Jaminan pelaksanaan dan jaminan pemeliharaan
penyelenggara jalan dan digunakan untuk berupa jaminan bank serta polis asuransi kerugian
 38

badan jalan, saluran tepi jalan, dan ambang pihak ketiga;

pengamannya. 12. Rekomendasi dari Penyelenggara Jalan/ Tim Teknis;
Ruang milik jalan adalah ruang manfaat 13. Surat Pernyataan Kesediaan Membongkar, apabila
jalan dan sejalur tanah tertentu di luar Ruang Milik Jalan dibutuhkan oleh penyelenggara
manfaat jalan yang diperuntukkan bagi jalan;
ruang manfaat jalan, pelebaran jalan,
penambahan jalur lalu lintas di masa datang
serta kebutuhan ruangan untuk
pengamanan jalan dan dibatasi oleh lebar,
kedalaman dan tinggi tertentu.
Ruang pengawasan jalan adalah ruang
tertentu di luar ruang milik jalan yang
penggunaannya diawasi oleh penyeleng-
penyelenggara jalan agar tidak mengganggu
pandangan bebas pengemudi, konstruksi
jalan, dan fungsi jalan.
Penyelenggara jalan adalah pihak yang
melakukan pengaturan, pembinaan,
pembangunan, dan pengawasan jalan sesuai
dengan kewenangannya.
Wewenang bupati/ walikota selaku
penyelenggara jalan kabupaten/ kota dalam
pemberian izin, dispensasi, dan rekomendasi
untuk jalan Kabupaten/Kota dilaksanakan
oleh pejabat yang ditunjuk.
Bangunan dan jaringan utilitas, iklan dan
media informasi, bangun bangunan,
bangunan gedung dalam ruang milik jalan
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. tidak mengganggu keamanan dan
keselamatan pengguna jalan;
b. tidak mengganggu pandangan bebas
pengemudi dan konsentrasi pengemudi;
c. tidak mengganggu fungsi dan konstruksi
jalan serta bangunan pelengkapnya;
d. tidak mengganggu dan mengurangi
fungsi rambu–rambu dan sarana
pengatur lalu lintas
e. lainnya; dan
sesuai dengan peraturan daerah dan/atau
peraturan instansi terkait.
Bangunan dan Jaringan Utilitas
Bangunan dan jaringan utilitas pada jaringan
jalan di dalam kawasan perkotaan dapat
ditempatkan di dalam ruang manfaat jalan
dengan ketentuan:
a. yang berada di atas atau di bawah tanah
ditempatkan di luar bahu jalan atau
trotoar
b. ddengan jarak paling sedikit 1 (satu)
meter dari tepi luar bahu jalan atau
 39

trotoar;
c. dalam hal tidak terdapat ruang di luar
bahu jalan, trotoar, atau jalur lalu lintas,
bangunan dan jaringan utilitas
sebagaimana dimaksud pada huruf a
dapat ditempatkan di sisi terluar ruang
milik jalan.
d. Bangunan dan jaringan utilitas pada
jaringan jalan di luar kawasan perkotaan
dapat ditempatkan di dalam ruang milik
jalan pada sisi terluar.
Bangunan dan jaringan utilitas dapat
dipasang pada struktur jembatan tanpa
membahayakan konstruksi jembatan,
mengurangi ruang bebas dan keselamatan
pengguna jalan.
Dalam hal bangunan dan jaringan utilitas
dipasang di luar konstruksi jembatan,
bangunan dan jaringan utilitas tersebut
ditempatkan paling rendah 1 (satu) meter
dari tepi paling luar struktur jembatan tanpa
mengurangi ruang bebas.
Bangunan dan jaringan utilitas di bawah
tanah harus diletakkan pada kedalaman
paling sedikit 1,5 (satu koma lima) meter dari
permukaan jalan terendah pada daerah
galian atau dari tanah dasar pada daerah
timbunan.
Bangunan dan jaringan utilitas di atas tanah
harus diletakkan pada ketinggian paling
rendah 5 (lima) meter dari permukaan jalan
tertinggi.
Permukaan tanah pada lintasan bangunan
dan jaringan utilitas yang ditempatkan di
bawah tanah harus diberi tanda yang bersifat
permanen.
Iklan dan Media Informasi
Bentuk iklan dan media informasi tidak
boleh sama atau menyerupai rambu–rambu
lalu lintas.
Untuk keamanan dan keselamatan pengguna
jalan, bangunan iklan dan media informasi
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. harus terbuat dari bahan yang bersifat
tahan lama atau tahan karat;
b. memenuhi persyaratan umum bahan
bangunan Indonesia;
c. rangka utama harus berupa konstruksi
baja atau beton yang memenuhi
persyaratan peraturan konstruksi
Indonesia.
 40

Iklan dan media informasi dapat

menggunakan lampu dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. intensitas cahaya lampu tidak
menyilaukan pengguna jalan; dan
b. pantulan cahaya lampu tidak
menyilaukan pengguna jalan.
Huruf dan warna iklan dan media informasi
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. bentuk huruf atau simbol yang
digunakan pada iklan dan media
informasi tidak boleh sama atau
menyerupai bentuk huruf dan simbol
rambu–rambu lalu lintas; dan
b. kombinasi warna yang digunakan pada
iklan dan media informasi tidak boleh
sama atau menyerupai warna yang
digunakan untuk rambu–rambu lalu
lintas.
Konstruksi bangunan iklan dan media
informasi harus dirancang sehingga apabila
bangunan iklan dan media informasi
mengalami kerusakan atau runtuh (roboh)
tidak membahayakan pengguna jalan dan
tidak membahayakan konstruksi dan
bangunan pelengkap jalan.
Untuk menjamin keamanan dan keselamatan
pengguna jalan, konstruksi bangunan iklan
dan media informasi dan instalasi listrik
pada iklan dan media informasi harus
memenuhi peraturan teknis yang berlaku.
Iklan dan media informasi pada jaringan
jalan di dalam kawasan perkotaan dapat
ditempatkan di dalam ruang manfaat jalan
dengan ketentuan:
a. ditempatkan di luar bahu jalan atau
trotoar dengan jarak paling rendah 1
(satu) meter dari tepi paling luar bahu
jalan atau trotoar;
b. dalam hal tidak terdapat ruang di luar
bahu jalan, trotoar, atau jalur lalu lintas,
iklan dan media informasi sebagaimana
dimaksud pada huruf a dapat
ditempatkan di sisi terluar ruang milik
jalan.
Iklan dan media informasi pada jaringan
jalan di luar kawasan perkotaan dapat
ditempatkan di dalam ruang milik jalan pada
sisi terluar.
Iklan dan media informasi dapat dipasang
pada struktur jembatan tanpa
 41

membahayakan konstruksi jembatan dan

keselamatan pengguna jalan.
Iklan dan media informasi di atas ruang
manfaat jalan harus diletakkan pada
ketinggian paling rendah 5 (lima) meter dari
permukaan jalan tertinggi.
Izin Rumija bagi bangunan dan utilitas
berlaku selama 10 (sepuluh) tahun.
Izin Rumija untuk Bangunan Iklan dan
Media Informasi berlaku selama 5 (lima)
tahun.
Izin Rumija berlaku selama 15 (lima belas)
tahun.

39. Izin Pembangunan dan Pengembangan 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Perumahan Tentang Perumahan Dan Kawasan 2. Fotokopi akta pendirian perusahaan yang telah
Penyelenggaraan Perumahan dan Kawasan Permukiman; disahkan
Permukiman adalah kegiatan perencanaan, 2. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 3. Fotokopi KTP pemimpin Perusahaan hukum atas
pembangunan, pemanfaatan, dan 2014 Tentang Pembinaan Penyelenggaraan nama pendiri atau induk
pengendalian, termasuk di dalamnya Perumahan Dan Kawasan Permukiman; 4. Fotokopi SITU,SIUP,TDP,IUJKN,NPWP
pengembangan kelembagaan, pendanaan dan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 5. Fotokopi izin lokasi
sistem pembiayaan, serta peran masyarakat 2016 Tentang Penyelenggaraan Perumahan 6. Fotokopi sertifikat
yang terkoordinasi dan terpadu. Dan Kawasan Permukiman; 7. Pas photo ukuran 3x4=3 lembar
Perumahan dan Kawasan Permukiman 4. Instruksi Presiden Nomor 3 Tahun 2016 8. Rekomendasi dinas pekerjaan umun
adalah satu kesatuan sistem yang terdiri atas Tentang Penyederhanaan Perizinan 9. Rencana dan jadwal kegiatan
pembinaan, penyelenggaraan Perumahan, Pembangunan Perumahan; 10. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai besaran
penyelenggaraan kawasan Permukiman, 5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor Izin gangguan atas kegiatan
pemeliharaan dan perbaikan, pencegahan 5/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan 11. Rekomendasi kelayakan lingkungan /izin dari badan
dan peningkatan kualitas terhadap Bangunan Gedung; lingkungan hidup, kebersihan dan pertamanan
Perumahan Kumuh dan Permukiman 6. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2 12. Fotokopi STTS PBB
Kumuh, penyediaan tanah, pendanaan dan Tahun 2013 tentang Retribusi Perizinan 13. Surat Pernyataan mematuhi peraturan perundang-
sistem pembiayaan, serta peran masyarakat. Tertentu; undangan bermaterai Rp.6000
Kawasan Permukiman adalah bagian dari 7. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 12 14. Pernyataan kesediaan memfasilitasi Tim teknis ke
lingkungan hidup di luar kawasan lindung, Tahun 2015 tentang Bangunan Gedung; lapanga(Apabila diperlukan)
baik berupa Kawasan Perkotaan maupun 15. Materai Rp.6000 2 Lembar
perdesaan, yang berfungsi sebagai
lingkungan tempat tinggal atau Lingkungan
Hunian dan tempat kegiatan yang
mendukung perikehidupan dan
penghidupan.
Lingkungan Hunian adalah bagian dari
kawasan Permukiman yang terdiri atas lebih
dari satu satuan Permukiman.
Permukiman adalah bagian dari Lingkungan
Hunian yang terdiri atas lebih dari satu
satuan Perumahan yang mempunyai
Prasarana, Sarana, Utilitas Umum, serta
mempunyai penunjang kegiatan fungsi lain di
Kawasan Perkotaan atau Kawasan
Perdesaan.
Perumahan adalah kumpulan Rumah
 42

sebagai bagian dari Permukiman, baik

perkotaan maupun perdesaan, yang
dilengkapi dengan Prasarana, Sarana, dan
Utilitas Umum sebagai hasil upaya
pemenuhan Rumah yang layak huni.
Pembangunan Perumahan dan Kawasan
Permukiman adalah suatu proses untuk
mewujudkan Perumahan dan Kawasan
Permukiman sesuai dengan rencana kawasan
Permukiman melalui pelaksanaan
konstruksi.
Hasil perencanaan dan perancangan Rumah
harus memenuhi persyaratan:
a. teknis;
b. administratif;
c. tata ruang; dan
d. ekologis.
Persyaratan teknis dalam perencanaan dan
perancangan Rumah meliputi:
a. tata bangunan dan lingkungan; dan
b. keandalan bangunan.
Persyaratan administratif dalam perencanaan
dan perancangan Rumah meliputi:
a. status hak atas tanah, dan/ atau izin
pemanfaatan dari pemegang hak atas
tanah; dan
b. status kepemilikan bangunan.
Persyaratan tata ruang dan ekologis dalam
perencanaan dan perancangan Rumah sesuai
dengan rencana detil tata ruang dan
Peraturan Zonasi.

40. Izin Pembangunan dan Pengembangan 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 1. Formulir Pendaftaran Kepala DPMPPT
Kawasan Permukiman Tentang Perumahan Dan Kawasan 2. Foto copy tanda bukti lunas PBB;
Penyelenggaraan Perumahan dan Kawasan Permukiman 3. Foto copy KTP pemohon;
Permukiman adalah kegiatan perencanaan, 2. Peraturan Pemerintah Nomor 88 Tahun 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar;
pembangunan, pemanfaatan, dan 2014 Tentang Pembinaan Penyelenggaraan 5. Bagi pembangunan di atas bukan tanah miliknya,
pengendalian, termasuk di dalamnya Perumahan Dan Kawasan Permukiman harus ada izin dari pemilik tanah;
pengembangan kelembagaan, pendanaan dan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 6. Surat Keterangan Geuchik bahwa tanah tidak dalam
sistem pembiayaan, serta peran masyarakat 2016 Tentang Penyelenggaraan Perumahan sengketa;
yang terkoordinasi dan terpadu. Dan Kawasan Permukiman 7. Bagi yang mendirikan bangunan di atas tanah
Perumahan dan Kawasan Permukiman 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 keluarga, harus ada persetujuan keluarga;
adalah satu kesatuan sistem yang terdiri atas Tahun 2017 tentang Pendelegasian 8. Gambar rencana bangunan; dan
pembinaan, penyelenggaraan Perumahan, Wewenang Pelayanan Perizinan dan 9. Surat kuasa bagi pengurusan izin yang tidak diurus
penyelenggaraan kawasan Permukiman, Nonperizinan Kepada Kepala Dinas sendiri (bermaterai @ Rp. 6.000,-)
pemeliharaan dan perbaikan, pencegahan Penanaman Modal dan Pelayanan
dan peningkatan kualitas terhadap Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur
Perumahan Kumuh dan Permukiman 5. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 12
Kumuh, penyediaan tanah, pendanaan dan Tahun 2015 tentang Bangunan Gedung
sistem pembiayaan, serta peran masyarakat.
Kawasan Permukiman adalah bagian dari
 43

lingkungan hidup di luar kawasan lindung,

baik berupa Kawasan Perkotaan maupun
perdesaan, yang berfungsi sebagai
lingkungan tempat tinggal atau Lingkungan
Hunian dan tempat kegiatan yang
mendukung perikehidupan dan
penghidupan.
Lingkungan Hunian adalah bagian dari
kawasan Permukiman yang terdiri atas lebih
dari satu satuan Permukiman.
Permukiman adalah bagian dari Lingkungan
Hunian yang terdiri atas lebih dari satu
satuan Perumahan yang mempunyai
Prasarana, Sarana, Utilitas Umum, serta
mempunyai penunjang kegiatan fungsi lain di
Kawasan Perkotaan atau Kawasan
Perdesaan.
Perumahan adalah kumpulan Rumah
sebagai bagian dari Permukiman, baik
perkotaan maupun perdesaan, yang
dilengkapi dengan Prasarana, Sarana, dan
Utilitas Umum sebagai hasil upaya
pemenuhan Rumah yang layak huni.
Pembangunan Perumahan dan Kawasan
Permukiman adalah suatu proses untuk
mewujudkan Perumahan dan Kawasan
Permukiman sesuai dengan rencana kawasan
Permukiman melalui pelaksanaan
konstruksi.

41. Izin Penggunaan Sumber Daya Air 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1974 1. Formulir Pendaftaran dengan dibubuhi materai Kepala DPMPPT
Sumber Daya Air adalah Air, Sumber Air, dan tentang Pengairan; Rp.6000
Daya Air yang terkandung di dalamnya. 2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 2. Gambar lokasi atau peta situasi disertai dengan titik
Air adalah semua air yang terdapat pada, di tentang Sumber Daya Air; koordinat lokasi
atas, ataupun di bawah permukaan tanah, 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Cara pengambilan dengan disertai gambar desain
termasuk dalam pengertian ini air tentang Pemerintahan Daerah; bangunan pengambilan dan pembuangan air dan IMB
permukaan, air tanah, air hujan, dan air laut 4. Putusan Makamah Konstitusi Nomor kalua ada bangunan
yang berada di darat. 85/PUU-IX/2013; 4. Spesifikasi teknis bangunan pengambilan air kalau
Sumber air adalah tempat atau wadah air 5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun ada bangunan
alami dan/atau buatan yang terdapat pada, 1982 tentang Tata Pengaturan Air; 5. Tanggal dimulainya pengambilan air dan jadwal serta
di atas, ataupun di bawah permukaan tanah. 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan jangka waktu penggunaan air yang yang di inginkan
Daya air adalah potensi yang terkandung Perumahan Rakyat Nomor 6. Proposal teknis atau penjeasan penggunaan air
dalam air permukaan dan/atau pada sumber 50/PRT/M/2015 Tentang Izin Penggunaan 7. Berita acara hasil pertemuan konsultasi masyarakat
air yang dapat memberikan manfaat ataupun Sumber Daya Air; 8. Fotokopi KTP
kerugian bagi kehidupan dan penghidupan 9. Fotokopi akta pendirian perusahaan atau surat
manusia serta lingkungannya. keterangan keberadaan kelompok dari kepala desa
Pengelolaan sumber daya air adalah upaya atau keuchik
merencanakan, melaksanakan, memantau 10. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL/
dan mengevaluasi penyelenggaraan Rekomendasi UKL-UPL/ SPLL Dari instansi yang
konservasi sumber daya air, pendayagunaan berwenang
sumber daya air dan pengendalian daya 11. Izin pembuangan air limbah oleh instansi yang
 44

rusak air. membidangi lingkungan hidup setelah mendapatkan

Izin penggunaan sumber daya air harus rekomendasi teknis dari kepala BBWS/BWS untuk
dimiliki oleh instansi pemerintah, badan kegiatan pembuangan air limbah pada sumber air
hukum, badan sosial, atau perseorangan 12. Izin usaha perikanan oleh instansi yang membidangi
yang menggunakan air, sumber air, dan daya perikanan setelah mendapatkan rekomendasi teknis
air. dari kepala BBWS/ BWS untuk kegiatan perikanan
Izin penggunaan sumber daya air, juga harus yang menggunakan keramba atau jaring apung pada
dimiliki oleh badan hukum, badan sosial, sumber air
atau perseorangan yang menggunakan air, 13. Izin usaha pertambangan yang diberikan oleh instansi
sumber air, dan daya air bagi kegiatan yang membidangi pertambangan setelah
usaha. mendapatkan rekomendasi teknis dari kepala BBWS/
Izin penggunaan sumber daya air, BWS untuk kegiatan pengambilan komoditas
dikecualikan bagi penggunaan sumber daya tambang pada sumber air
air untuk: 14. Fotokopi surat kepemilikan tanah
a. memenuhi keperluan pokok kehidupan 15. Fotokopi pas photo ukuran 3x4=3 lembar
sehari-hari dan/atau untuk hewan 16. Fotokopi STTS PBB tempat usaha
peliharaan; dan
b. irigasi bagi pertanian rakyat dalam
sistem irigasi yang sudah ada.
Keperluan pokok kehidupan sehari-hari
dimaksud, antara lain keperluan untuk
minum, masak, mandi, dan peribadatan.
Pertanian rakyat dimaksud, berupa budidaya
pertanian yang meliputi pertanian tanaman
pangan, perikanan, peternakan, perkebunan,
dan kehutanan yang dikelola oleh rakyat
dengan luas tertentu yang kebutuhan airnya
tidak lebih dari 2 (dua) liter per detik per
kepala keluarga.
izin penggunaan sumber daya air
diperuntukkan bagi:
a. air permukaan pada sungai, danau,
rawa, dan sumber air permukaan
lainnya; dan
b. air laut yang berada di darat.
Izin penggunaan sumber daya air untuk air
permukaan dimaksud, dapat diberikan
untuk jenis kegiatan:
a. pemenuhan air irigasi oleh petani atau
kelompok petani untuk pertanian rakyat
di luar sistem irigasi yang sudah ada;
b. penyediaan air bersih atau air minum
oleh instansi pemerintah, badan hukum,
badan sosial, atau perseorangan yang
menggunakan sumber daya air;
c. penggunaan sumber daya air untuk
pembangkit listrik
d. pemanfaatan ruang sumber air untuk
kegiatan konstruksi antara lain
jembatan, bendungan, bendung, tanggul,
dermaga, jaringan atau rentangan pipa
 45

air minum, jaringan kabel listrik, dan

prasarana sumber daya air;
e. pemanfaatan bantaran dan/atau
sempadan sungai untuk kegiatan
konstruksi antara lain jembatan,
dermaga, jaringan atau rentangan pipa
air minum, jaringan kabel listrik, dan
prasarana sumber daya air;
f. pemanfaatan sempadan danau dan
badan danau untuk kegiatan konstruksi
antara lain dermaga, jaringan atau
rentangan pipa air minum, jaringan kabel
listrik, dan prasarana sumber daya air;
g. penggunaan sumber daya air untuk
kegiatan usaha perkebunan, kegiatan
usaha peternakan, dan budidaya
perikanan;
h. wisata atau olahraga air;
i. pemanfaatan sumber daya air untuk
kepentingan penelitian, pengembangan
dan pendidikan;
j. penggunaan sumber daya air untuk
industri; atau
k. pemakaian air untuk eksplorasi dan
eksploitasi komoditas tambang.
Izin penggunaan sumber daya air untuk air
laut yang berada di darat dimaksud,
diberikan antara lain untuk kegiatan
penggunaan sumber daya air untuk usaha
tambak, air minum, dan sistem pendinginan
mesin, dan pemenuhan air irigasi untuk
pertanian rakyat di luar sistem irigasi yang
sudah ada.
Izin penggunaan sumber daya air, diberikan
oleh:
a. Menteri untuk memperoleh dan
menggunakan sumber daya air pada
wilayah sungai lintas provinsi, wilayah
sungai lintas negara, dan wilayah sungai
strategis nasional;
b. gubernur untuk memperoleh dan
menggunakan sumber daya air pada
wilayah sungai lintas kabupaten/kota;
atau
c. bupati/walikota untuk memperoleh dan
menggunakan sumber daya air pada
wilayah sungai dalam satu
kabupaten/kota.
Pencabutan izin penggunaan sumber daya air
dilakukan dalam hal:
a. pemegang izin tidak melaksanakan
 46

ketentuan dan kewajiban yang tercantum

dalam izin penggunaan sumber daya air;
atau
b. pemegang izin melakukan
penyalahgunaan izin penggunaan sumber
daya air.
Dalam hal izin penggunaan sumber daya air
memerlukan konstruksi pada sumber air,
selain ketentuan pencabutan izin
penggunaan sumber daya air sebagaimana
dimaksud, pencabutan izin penggunaan
sumber daya air juga dilakukan apabila:
a. pelaksanaan konstruksi tidak sesuai
dengan ketentuan dalam izin; atau
b. pemegang izin penggunaan sumber daya
air tidak melaksanakan konstruksi paling
lama 2 (dua) tahun terhitung sejak
ditetapkannya izin

42. Izin Dispensasi Kelas Jalan 1. Peraturan Pemerintah Nomor 6 tahun 2006 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
tentang Pengelolaan Barang Milik materai Rp. 6.000,-;
Negara/Daerah; 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
2. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun disahkan bagi badan hukum;
2006 tentang Jalan 3. Fotokopi KTP Pemohon;
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
20/Prt/M/2010 Tentang Pedoman 5. Fotokopi SITU;
Pemanfaatan Dan Penggunaan Bagian- 6. Fotokopi SITU/ TDP;
Bagian Jalan 7. Fotokopi Izin Usaha;
4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 8. Surat pernyataan bertanggung jawab atas kewajiban
Tahun 2017 tentang Pendelegasian memelihara dan menjaga bangunan dan jaringan
Wewenang Pelayanan Perizinan dan utilitas/ iklan/ media informasi / bangun bangunan/
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas bangunan gedung untuk keselamatan umum dan
Penanaman Modal dan Pelayanan menanggung segala resiko atas segala akibat yang
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur mungkin ditimbulkan dari kerusakan yang terjadi
atas sarana atau prasarana yang dibangun/dipasang
pada bagian–bagian jalan yang dimohon;
9. Rencana Teknis berupa lokasi, jadwal pelaksanaan,
gambar perencanaan;
10. Jaminan pelaksanaan dan jaminan pemeliharaan
berupa jaminan bank serta polis asuransi kerugian
pihak ketiga;
11. Rekomendasi dari Penyelenggara Jalan/ Tim Teknis;
12. Surat Pernyataan Kesediaan Membongkar, apabila
Ruang Milik Jalan dibutuhkan oleh penyelenggara
jalan)

43. Izin Pengumpulan Sumbangan 1. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1961 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Usaha Kesejahteraan Sosial adalah semua tentang Pengumpulan Uang atau Barang; materai Rp. 6.000,-;
program, upaya, dan kegiatan yang ditujukan 2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1997 2. Fotokopi akta pendirian bagi usaha berbentuk badan
untuk mewujudkan, membina, memelihara, tentang Penyandang Cacat; hukum;
memulihkan, dan mengembangkan 3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1998 3 Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
 47

kesejahteraan sosial. tentang Kesejahteraan Lanjut Usia; . perseorangan;

Organisasi adalah organisasi 4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
kemasyarakatan Indonesia yang memenuhi tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional; 5. Rekomendasi dari Keuchik;
persyaratan tertentu yang mempunyai 5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 6. Rekomendasi Camat;
program, upaya, dan kegiatan yang ditujukan tentang Penanggulangan Bencana; 7. Rekomendasi Dinas yang membidangi sosial/ Tim
untuk mewujudkan, membina, memelihara, 6. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 8. Teknis;
dan meningkatkan kesejahteraan sosial tentang Kesejahteraan Sosial; 9. Surat Pernyataan Kesediaan Menyampaikan Laporan
masyarakat. 7. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 kepada Dinas teknis terkait;
Lembaga Kesejahteraan Sosial adalah tentang Penanganan Fakir Miskin; 10. Fotokopi Rekening Bank Penampung Sumbangan;
organisasi sosial atau perkumpulan sosial 8. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun Data :
yang melaksanakan penyelenggaraan 1980 tentang Pelaksanaan Pengumpulan • kegiatan sosial yang telah dilaksanakan;
kesejahteraan sosial yang dibentuk oleh Sumbangan; • maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan;
masyarakat, baik yang berbadan hukum 9. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun usaha-usaha yang telah dilaksanakan untuk tujuan
maupun yang tidak berbadan hukum. 1980 tentang Penanggulangan tersebut;
Pengumpulan sumbangan adalah setiap Gelandangan dan Pengemis;  waktu penyelenggaraan;
usaha mendapatkan uang atau barang untuk 10. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun  luas penyelenggaraan (wilayah, golongan);
pembangunan dalam bidang kesejahteraan 1981 tentang Pelayanan Kesejahteraan  cara penyelenggaraan dan penyaluran;
sosial, mental/ agama/ kerokhanian, Sosial bagi Fakir Miskin;  rencana pelaksanaan proyek dan rencana
kejasmanian, pendidikan dan bidang 11. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun pembiayaan secara Terperinci
kebudayaan. 1988 tentang Usaha Kesejahteraan Anak
Usaha pengumpulan sumbangan adalah Bagi Anak Yang Mempunyai Masalah;
semua program, upaya, dan kegiatan dalam 12. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
rangka pengumpulan sumbangan. 1998 tentang Upaya Peningkatan
Pengumpulan sumbangan dilaksanakan Kesejahteraan Sosial Penyandang Cacat;
berdasarkan izin dari Pejabat yang 13. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
berwenang. 2004 tentang Pelaksanaan Upaya
Usaha pengumpulan sumbangan dilakukan Peningkatan Kesejahteraan Sosial Lanjut
oleh organisasi dan berdasarkan sukarela Usia (Lansia);
tanpa paksaan langsung atau tidak 14. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun
langsung. 2006 tentang Penyelenggaraan dan
Tujuan pengumpulan sumbangan adalah Kerjasama Pemulihan Korban Kekerasan
untuk menunjang kegiatan dalam bidang : Dalam Rumah Tangga;
a. sosial; 15. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun
b. pendidikan; 2012 tentang Penyelenggaraan
c. kesehatan; kesejahteraan Sosial;
d. olah raga; 16. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun
e. agama/kerokhanian; 2015 Tentang Tata Cara Pengumpulan Dan
f. kebudayaan; Penggunaan Sumbangan Masyarakat Bagi
g. bidang kesejahteraan sosial lainnya; Penanganan Fakir Miskin;
h. yang tidak bertentangan dengan 17. Keputusan Menteri Sosial Nomor
peraturan perundang-undangan dan 77/HUK/KEP/IV/1983 tentang Tata Cara
program Pemerintah dalam bidang Penerimaan dan Penggunaan Bantuan
kesejahteraan sosial. Sosial;
Pengumpulan sumbangan dapat 18. Keputusan Menteri Sosial Nomor
diselenggarakan dengan cara : 54/HUK/KEP/IX/1984 tentang Petunjuk
a. mengadakan pertunjukan; Pelaksanaan Tata Cara Penerimaan dan
b. mengadakan bazar; Penggunaan Bantuan Dari Luar Negeri oleh
c. penjualan barang secara lelang; Badan-Badan Sosial;
d. penjualan kartu undangan menghadiri 19. Keputusan Menteri Sosial Nomor
suatu pertunjukan; 1/HUK/1995 tentang Pengumpulan
e. penjualan perangko amal; Sumbangan untuk Korban Bencana;
 48

f. pengedaran daftar (les) derma; 20. Keputusan Menteri Sosial Nomor

g. penjualan kupon-kupon sumbangan; 56/HUK/1996 tentang Pelaksanaan
h. penempatan kotak-kotak sumbangan di Pengumpulan Sumbangan Oleh
tempat-tempat umum; Masyarakat;
i. penjualan barang/bahan atau jasa 21. Keputusan Menteri Sosial Nomor
dengan harga atau pembayaran yang 33/HUK/1998 tentang Pembinaan Peran
melebihi harga yang sebenarnya; Masyarakat Dalam Pembangunan Bidang
j. pengiriman blangko poswesel untuk Kesejahteraan Sosial;
meminta sumbangan; 22. Keputusan Menteri Sosial Nomor
k. permintaan secara langsung kepada yang 10/HUK/1999 tentang Bantuan Sosial
bersangkutan tertulis atau lisan. Untuk Korban Kekacauan;
Pembiayaan usaha pengumpulan sumbangan 23. Keputusan Menteri Sosial Nomor
sebanyak-banyaknya 10% (sepuluh persen) 03/PEGHUK/2002 tentang Pengumpulan
dari hasil pengumpulan sumbangan yang Dan Pengelolaan Dana Kesejahteraan
bersangkutan. Sosial;
Surat Permohonan izin penyelenggaraan 24. Peraturan Kepala Badan Nasional
pengumpulan sumbangan, harus dengan Penanggulangan Bencana Nomor 23 Tahun
jelas memuat : 2010 Tentang Pedoman Pengumpulan Dan
a. Nama dan alamat organisasi pemohon; Pengelolaan Dana Masyarakat Untuk
b. waktu pendirian; Bantuan Penanggulangan Bencana;
c. susunan pengurus; 25. Peraturan Menteri Sosial Nomor
d. kegiatan sosial yang telah dilaksanakan; 176/HUK/2011 tentang Pengelolaan Hibah
e. maksud dan tujuan pengumpulan Dalam Negeri Dalam Bentuk Uang;
sumbangan; usaha-usaha yang telah
dilaksanakan untuk tujuan tersebut;
f. waktu penyelenggaraan;
g. luas penyelenggaraan (wilayah, golongan);
h. cara penyelenggaraan dan penyaluran;
i. rencana pelaksanaan proyek dan rencana
pembiayaan secara terperinci.

44. Izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta
Pelatihan kerja adalah keseluruhan kegiatan
untuk memberi, memperoleh, meningkatkan,
serta mengembangkan kompetensi kerja,
produktivitas, disiplin, sikap dan etos kerja
pada tingkat keterampilan dan keahlian
tertentu sesuai dengan jenjang dan
kualifikasi jabatan atau pekerjaan.
Program Pelatihan Kerja adalah keseluruhan
isi pelatihan yang tersusun secara sistimatis
dan memuat tentang kopetensi kerja yang
ingin dicapai, materi pelatihan teori dan
praktek, jangka waktu pelatihan, metode dan
sarana pelatihan, persyaratan peserta dan
tenaga kepelatihan serta evaluasi dan
penetapan kelulusan peserta pelatihan.
Pelatihan kerja dapat diselenggarakan oleh:
a. Lembaga pelatihan kerja pemerintah;
atau
b. Lembaga pelatihan kerja swasta; atau
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003
tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun
1991 tentang Pendidikan Luar Sekolah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun
2006 tentang Sistem Pelatihan Kerja
Nasional;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Nomor Per-17/Men/VI/2007
Tentang
Tata Cara Perizinan Dan Pendaftaran
Lembaga Pelatihan Kerja;
1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
2. Fotokopi KTP pendiri;
3. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
4. Fotokopi akta notaris dan surat penetapan badan
hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau
badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum
atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri
disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya
hubungan dengan organisasi induk; dan
5. Surat keterangan keberadaan lembaga/unit pelatihan
kerja darI Dinas yang membidangi tenaga kerja;
6. Struktur organisasi induk dan/atau unit yang
7. menangani pelatihan;
8. Pernyataan penanggung jawab;
9. Program pelatihan berbasis kompetensi;
10. Daftar instruktur dan tenaga kepelatihan;
11. Daftar inventaris sarana dan prasarana pelatihan
kerja.
12. Bagi LPK cabang wajib melampirkan surat
penunjukan sebagai cabang dari LPK induk;
 49

c. Perusahaan; 13. Fotokopi SITU;

14. Fotokopi IMB;
15. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
16. Fotokopi STTS PBB;
17. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS bagi Badan Usaha berbadan
hukum;.
18. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan

45. Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga
Kerja Asing (IMTA)
Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
(IMTA) adalah izin tertulis yang diberikan
oleh Menteri atau pejabat yang ditunjuk
kepada pemberi kerja Tenaga Kerja Asing;
Tenaga Kerja Asing (TKA) adalah warga
negara asing pemegang visa dengan maksud
bekerja di wilayah Indonesia.
Pemberi Kerja TKA adalah badan hukum
atau badan-badan lainnya yang
mempekerjakan TKA dengan membayar upah
atau imbalan dalam bentuk lain.
Kompensasi adalah dana yang harus dibayar
oleh pemberi kerja TKA kepada negara atas
penggunaan TKA.
Pekerjaan yang bersifat darurat adalah
pekerjaan yang mendesak dan apabila tidak
ditangani secara langsung dapat
mengakibatkan kerugian fatal bagi
perusahaan dan/atau masyarakat umum.
Pekerjaan yang bersifat sementara adalah
pekerjaan yang dapat diselesaikan dalam
waktu singkat dan tidak dapat diperpanjang.
1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1951 1. Surat permohonan Kepala DPMPPT
Tentang Pengawasan Ketenagakerjaan; 2. Formulir perpanjangan IMTA
2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 3. Fotocopy IMTA yang masih berlaku
tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja; 4. Fotocopy Surat Keputusan RPTKA yang masih
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 berlaku
tentang Ketenagakerjaan; 5. Bukti Pembayaran Retribusi Daerah
4. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 6. Fotocopy KITTAS
1987 tentang Latihan Kerja; 7. Pas Photo berwarna 4x6 cm (3 lembar)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 8. Fotocopy polis asuransi/BPJS
2012 tentang Retribusi Pengendalian Lalu 9. Laporan realisasi diklat TKI Pendamping
Lintas Dan Retribusi Perpanjangan IMTA, 10. Surat kuasa apabila pengurusan dilakukan oleh
pemungutan Retribusi Daerah; pihak ke tiga (dilampirkan foto copy KTP)
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan 11. Surat pernyataan dari perusahaan bahwa TKA
Transmigrasi Nomor Per.07/Men/IV/2008 bekerja sesuai dengan jabatan.
Tentang Penempatan Tenaga Kerja; 13. Surat pernyataan pihak ketiga menyerahkan
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan dokumen asli ke perusahaan
Transmigrasi Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Tata Cara Penggunaan Tenaga
Kerja Asing;

46. Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga
Kerja Swasta (LPTKS)
Penempatan tenaga kerja adalah proses
pelayanan kepada pencari kerja untuk
memperoleh pekerjaan dan pemberi kerja
dalam pengisian lowongan kerja sesuai
dengan bakat, minat, dan kemampuan.
Antar Kerja adalah suatu sistem yang
meliputi pelayanan informasi pasar kerja,
penyuluhan dan bimbingan jabatan, dan
perantaraan kerja.
Pemberi kerja adalah orang perseorangan,
pengusaha, badan hukum atau badan-badan
lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja
dengan membayar upah.
Surat Izin Pengerahan (SIP) adalah izin yang
1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1951
Tentang Pengawasan Ketenagakerjaan;
2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992
tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja;
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003
tentang Ketenagakerjaan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun
1987 tentang Latihan Kerja;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan
Transmigrasi Nomor Per.07/Men/IV/2008
Tentang Penempatan Tenaga Kerja;
1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
2. Fotokopi akta pendirian dan akte perubahan badan
hukum yang telah mendapat pengesahan dari
instansi yang berwenang
3. Fotokopi surat keterangan domisili perusahaan
4. Fotokopi nomor pokok wajib pajak(NPWP)
5. Fotokopi bukti wajib lapor ketenagakerjaan yang
masih berlaku
6. Fotokopi anggaran dasar yang memuat kegiatan yang
bergerak di bidang jasa penempatan tenaga kerja
7. Fotokopi sertifikat hak kepemilikan tanah berikut
bangunan kantor atau perjanjian kontrak minimal
lima tahun yang dikuatkan dengan akte notaris
8. Bagan struktur organisasi dan personil
9. Rencana kerja lembaga penempatan tenaga kerja
minimal 1 tahun
 50

diberikan Pemerintah kepada pelaksana 10. Pas photo pimpinan perusahaan berwarna ukuran
penempatan tenaga kerja Indonesia swasta 4x6 cm sebanyak 3 lembar
untuk merekrut calon TKI dari daerah 11. Rekomendasi dari instansi yang bertanggung jawab di
tertentu, untuk jabatan tertentu dan untuk bidang ketenagakerjaan
dipekerjakan pada calon pengguna/pemberi 12. Surat pernyataan kesanggupan mematuhi ketentuan
kerja tertentu dalam jangka waktu tertentu. peraturan perundang-undangan
Surat Persetujuan Penempatan (SPP) adalah 13. Fotokopi STTS PBB
surat persetujuan dalam rangka penempatan
tenaga kerja AKAD.
Pencari kerja adalah angkatan kerja yang
sedang menganggur dan mencari pekerjaan
maupun yang sudah bekerja tetapi ingin
pindah atau alih pekerjaan dengan
mendaftarkan diri kepada pelaksana
penempatan tenaga kerja atau secara
langsung melamar pekerjaan kepada pemberi
kerja.
Informasi Pasar Kerja (IPK) adalah
keterangan mengenai karakteristik
kebutuhan dan persediaan tenaga kerja.
Penyuluhan Jabatan adalah kegiatan
pemberian informasi tentang jabatan dan
dunia kerja kepada pencari kerja dan/atau
masyarakat.
Bimbingan Jabatan adalah proses membantu
seseorang untuk mengetahui dan memahami
gambaran tentang potensi diri dan dunia
kerja, untuk memilih bidang pekerjaan dan
karir yang sesuai dengan bakat, minat, dan
kemampuan.
Bursa kerja adalah tempat pelayanan
kegiatan penempatan tenaga kerja.
Pengantar kerja adalah pegawai negeri sipil
yang memiliki keterampilan melakukan
kegiatan antar kerja dan diangkat dalam
jabatan fungsional oleh Menteri atau pejabat
yang ditunjuk.
Petugas antar kerja adalah petugas yang
memiliki pengetahuan tentang antar kerja
dan ditunjuk oleh pejabat yang berwenang
untuk melaksanakan pelayanan antar kerja.
Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta
(LPTKS) adalah lembaga swasta berbadan
hukum yang telah memperoleh ijin
tertulis untuk menyelenggarakan pelayanan
penem patan tenaga kerja. Pelaksana
Penempatan Tenaga Kerja Indonesia Swasta
(PPTKIS) adalah badan hukum yang telah
memperoleh ijin tertulis dari Menteri untuk
menyelenggarakan pelayanan penempatan
tenaga kerja Indonesia di luar negeri.
 51

Pameran kesempatan kerja adalah aktivitas

untuk mempertemukan antara sejumlah
pencari kerja dengan sejumlah pemberi kerja
pada waktu dan tempat tertentu dengan
tujuan penempatan.
Pelaksana penempatan tenaga kerja terdiri
dari:
a. Instansi pemerintah yang bertanggung
jawab di bidang ketenagakerjaan; dan
b. Lembaga swasta berbadan hukum.
Lembaga swasta berbadan hukum dimaksud
adalah lembaga penempatan tenaga kerja
swasta wajib memiliki ijin tertulis.

47. Lokasi Izin 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. Kepala DPMPPT
Izin Lokasi adalah Izin yang berikan oleh tentang Penataan Ruang; 6.000,-;
Pemerintah Kabupaten kepada Perusahaan 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
untuk memperoleh tanah yang diperlukan tentang Pemerintahan Daerah disahkan;
dalam rangka penanaman modal yang sebagaimana telah diubah dengan Undang- 3. Fotokopi KTP Pemohon;
berlaku pula sebagai izin pemindahan hak, Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Fotokopi NPWP;
dan untuk menggunakan tanah tersebut 3. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 5. Pas photo ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar;
guna keperluan usaha penanaman 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan 6. Pertimbangan Teknis dari Kantor Pertanahan
modalnya. Ruang; Kabupaten;
Setiap perusahaan yang telah memperoleh 4. Peraturan Kepala Badan Pertanahan 7. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang/ Rekomendasi
persetujuan/ izin prinsip penanaman modal Nasional Republik Indonesia Nomor 2 8. BKPRD/ Tim teknis;
wajib memperoleh izin lokasi untuk Tahun 2011 Tentang Pedoman 9. Surat Pernyataan Tidak akan Melakukan Kegiatan
memperoleh tanah yang diperlukan untuk Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam Perolehan tanah sebelum izin diterbitkan;
melaksanakan rencana penanaman Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi 10. Gambar Situasi Tanah/ Lokasi Yang Dimohon
modalnya. Dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah; (Apabila tanah belum dikuasai);
Perusahaan/ pemohon izin lokasi dilarang 5. Peraturan Menteri Agraria dan Tata 11. Pas photo ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar;
melakukan kegiatan perolehan tanah Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional 12. Rencana Kegiatan/ Usaha atas Tanah Dimohon;
sebelum izin lokasi ditetapkan/ diterbitkan. Nomor 15 Tahun 2014 tentang Petunjuk 13. Surat Pernyataan Kepatuhan menyampaikan
Izin lokasi tidak diperlukan dan dianggap Teknis Pelaksanaan Pelayanan Terpadu laporan perolehan tanah setiap 3 (tiga) bulan sekali;
telah dipunyai oleh perusahaan dalam hal Satu Pintu Bidang Agraria Tata Ruang dan 14. Surat Pernyataan Mematuhi Ketentuan Perundang-
tanah yang akan diperoleh telah memenuhi Pertanahan Dalam Kegiatan Penanaman Undangan;
ketentuan sebagai berikut : Modal; 15. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
a. merupakan pemasukan (inbreng) dari 6. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Lapangan (apabila dibutuhkan)
para pemegang saham; Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional
b. merupakan tanah yang telah dikuasai Nomor 5 Tahun 2015 tentang Izin Lokasi;
oleh perusahaan lain dalam rangka
melanjutkan pelaksanaan sebagian atau
seluruh rencana penanaman modal
perusahaan lain tersebut, dan untuk itu
telah mendapat persetujuan instansi
yang berwenang;
c. diperlukan dalam rangka pelaksanaan
usaha industri dalam suatu kawasan
industri;
d. berasal dari otorita atau badan
penyelenggara pengembangan suatu
kawasan sesuai dengan rencana tata
 52

ruang kawasan pengembangan tersebut;

e. diperlukan untuk perluasan usaha yang
sudah berjalan dan untuk perluasan itu
telah memperoleh izin perluasan usaha
sesuai ketentuan yang berlaku
sedangkan tanah tersebut berbatasan
dengan lokasi usaha berbatasan;
f. untuk melaksanakan rencana
penanaman modal tidak lebih dari 25
Hektar untuk usaha pertanian dan tidak
lebih dari 1 hektar untuk usaha bukan
pertanian;
g. merupakan tanah yang diperoleh oleh
perusahaan yang bersangkutan melalui
peralihan hak dari perusahaan lain,
dengan ketentuan tanah tersebut terletak
di lokasi yang sesuai dengan RTRW;
Izin lokasi diberikan selama 3 (tiga) tahun,
dan dapat diperpanjang selama 1 (satu)
apabila perolehan tanah telah lebih dari 50 %
(lima puluh persen) dari luas tanah yang
dimohon.

48. Izin Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
(IPPT) tentang Penataan Ruang; 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah 2. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2009 disahkan;
merupakan salah satu jenis perizinan yang tentang Perlindungan Lahan Pertanian 3. Fotokopi KTP Pemohon;
digolongkan dalam izin pemanfaatan ruang. Pangan Berkelanjutan; 4. Fotokopi NPWP;
Izin penggunaan pemanfaatan tanah 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 5. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang/ Rekomendasi
diberikan untuk kegiatan pemanfaatan ruang tentang Pemerintahan Daerah 6. BKPRD/ Tim teknis (Opsional);
atas yang telah dimiliki/ dikuasai. sebagaimana telah diubah dengan Undang- 7. Fotokopi Izin Lokasi (Opsional);
Izin ini merupakan dasar penerbitan izin Undang Nomor 9 Tahun 2015; 8. Bukti Kepemilikan Tanah;
mendirikan bangunan dan izin usaha. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 9. Pas photo ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar;
Izin ini berlaku selama lokasi tersebut 2010 tentang Penyelenggaraan Penataan 10. Rencana Tapak (site plan);
digunakan sesuai dengan peruntukannya Ruang; 11. Surat Pernyataan Mematuhi Ketentuan Perundang-
dan tidak bertentangan dengan kepentingan 5. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun Undangan;
umum. 2011 tentang Penetapan dan Alih Fungsi 12. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
Dalam hal tanah yang telah dikuasai atau Lahan Pertanian Pangan Berkelanjutan; Lapangan (apabila dibutuhkan);
telah memiliki Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), 6. Keputusan Presiden Nomor 34 Tahun 13. Fotokopi STTS PBB;
namun direncanakan akan digunakan tidak 2003 Tentang Kebijakan Nasional Di
sesuai dengan ketentuan Rencana Tata Bidang Pertanahan;
Ruang Wilayah (Qanun RTRW), maka 7. Peraturan Meteri Negara Agraria/ Kepala
sebelum digunakan/ dimanfaatkan harus Badan Pertanahan Nasional Nomor 9
terlebih dahulu memperoleh Izin Perubahan Tahun 1999 Tentang Tata Cara Pemberian
Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPPT) dari Dan Pembatalan Hak Atas Tanah Negara
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur setelah Dan Hak Pengelolaan;
mendapat pertimbangan teknis dari Kantor 8. Peraturan Kepala Badan Pertanahan
Agraria dan Tata Ruang/ BPN Kabupaten Nasional Republik Indonesia Nomor 2
Aceh Timur. Tahun 2011 Tentang Pedoman
Untuk pengunaan pemanfaatan lahan Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam
pertanian yang termasuk dalam Lahan Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi
 53

Pertanian Pangan Berkelanjutan (LP2B) Dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah;

sebagaimana diatur dalam ketentuan RTRW, 9. Peraturan Menteri Pertanian
maka disamping harus memperoleh Nomor 81/Permentan/OT.140/8/2013
pertimbangan teknis dari Kantor Agraria dan tentang Pedoman Teknis Tata Cara Alih
Tata Ruang/ BPN Kabupaten Aceh Timur, Fungsi Lahan Pertanian Pangan
juga harus memenuhi ketentuan perundang- Berkelanjutan;
undangan mengenai tata cara alih 10. Peraturan Menteri Agraria dan Tata
fungsi LP2B. Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional
Pada prinsipnya alih fungi LP2B hanya dapat Nomor 15 Tahun 2014 tentang Petunjuk
dilakukan untuk pelaksanaan pembangunan Teknis Pelaksanaan Pelayanan Terpadu
bagi kepentingan umum dan/ atau karena Satu Pintu Bidang Agraria Tata Ruang dan
bencana alam. Namun apabila dalam Pertanahan Dalam Kegiatan Penanaman
prakteknya terjadi perubahan fungsi LP2B Modal;
karena keadaan tertentu bagi kepentingan
usaha dan lainnya, maka diharuskan kepada
pemohon untuk mencarikan lahan pengganti
untuk menunjang Program LP2B dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Apabila lahan yang dialihfungsikan
berupa lahan beririgasi maka lahan
penggantinya dialokasikan pada daerah
irigasi dengan luasan minimal 3 (tiga) kali
luas lahan yang dialihfungsikan.
2. Apabila lahan yang dialihfungsikan
berupa lahan beririgasi maka lahan
penggantinya dialokasikan pada lahan
rawa pasang surut dan/atau lebak
dengan luasan minimal 6 (enam) kali luas
lahan yang dialihfungsikan.
3. Apabila lahan yang dialihfungsikan
berupa lahan beririgasi maka lahan
penggantinya dialokasikan pada lahan
tidak beririgasi dengan luasan minimal 9
(sembilan) kali luas lahan yang
dialihfungsikan.
4. apabila lahan yang dialihfungsikan
berupa lahan rawa pasang surut
dan/atau lebak maka lahan
penggantinya dialokasikan pada lahan
rawa pasang surut dan/atau
lebak dengan luasan minimal 2 (dua) kali
luas lahan yang dialihfungsikan.
5. Apabila lahan yang dialihfungsikan
berupa lahan rawa pasang surut
dan/atau lebak maka lahan
penggantinya dialokasikan pada daerah
tidak beririgasi dengan luasan minimal 4
(empat) kali luas lahan yang
dialihfungsikan.
6. Apabila lahan yang dialihfungsikan
berupa lahan tidak beririgasi maka
 54

lahan penggantinya dialokasikan pada

daerah tidak beririgasi dengan luasan
minimal 1
(satu) kali luas lahan yang
dialihfungsikan.

49. Izin Perubahan Penggunaan Tanah 1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 1. Mengisi formulir permohonan izin yang ditanda Kepala DPMPPT
Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah tentang Penataan Ruang tangani oleh Direktur dibubuhi materai Rp.6000 da
merupakan salah satu jenis perizinan yang 2. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2009 disertai cap perusahaan
digolongkan dalam izin pemanfaatan ruang. tentang Perlindungan Lahan Pertanian 2. Foto copy KTP pemohon
Izin penggunaan pemanfaatan tanah Pangan Berkelanjutan 3. Pertimbangan teknis dalam rangka perubahan
diberikan untuk kegiatan pemanfaatan ruang 3. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun penggunaan tanah dari kantor pertanahan
atas yang telah dimiliki/ dikuasai. 2011 tentang Penetapan dan Alih Fungsi 4. Petunjuk letak lokasi
Izin ini merupakan dasar penerbitan izin Lahan Pertanian Pangan Berkelanjutan 5. Penggunaan tanah
mendirikan bangunan dan izin usaha. 4. Peraturan Kepala Badan Pertanahan 6. Gambaran umum penguasa tanah
Izin ini berlaku selama lokasi tersebut Nasional Republik Indonesia Nomor 2 7. Kemampuan tanah
digunakan sesuai dengan peruntukannya Tahun 2011 Tentang Pedoman 8. Kesesuaian penggunaan tanah
dan tidak bertentangan dengan kepentingan Pertimbangan Teknis Pertanahan Dalam 9. Ketersediaan tanah
umum. Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan Lokasi 10. Izin lingkungan
Dalam hal tanah yang telah dikuasai atau Dan Izin Perubahan Penggunaan Tanah 11. Surat kuasa Pengurusan bila melalui pihak lain
telah memiliki Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), 5. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 12. Foto copy akte pendirian bagi yang berbadan hukum
namun direncanakan akan digunakan tidak Tahun 2017 tentang Pendelegasian 13. Foto copy NPWP pribadi dan NPWP perusahaan
sesuai dengan ketentuan Rencana Tata Wewenang Pelayanan Perizinan dan 14. Tanda bukti keanggotaan BPJS Ketenagakerjaan dan
Ruang Wilayah (Qanun RTRW), maka Nonperizinan Kepada Kepala Dinas BPJS Kesehatan.
sebelum digunakan/ dimanfaatkan harus Penanaman Modal dan Pelayanan
terlebih dahulu memperoleh Izin Perubahan Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur
Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPPT) dari
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur setelah
mendapat pertimbangan teknis dari Kantor
Agraria dan Tata Ruang/ BPN Kabupaten
Aceh Timur.
Untuk pengunaan pemanfaatan lahan
pertanian yang termasuk dalam Lahan
Pertanian Pangan Berkelanjutan (LP2B)
sebagaimana diatur dalam ketentuan RTRW,
maka disamping harus memperoleh
pertimbangan teknis dari Kantor Agraria dan
Tata Ruang/ BPN Kabupaten Aceh Timur,
juga harus memenuhi ketentuan perundang-
undangan mengenai tata cara alih fungsi
LP2B. Pada prinsipnya alih fungi LP2B hanya
dapat dilakukan untuk pelaksanaan
pembangunan bagi kepentingan umum dan/
atau karena bencana alam. Namun apabila
dalam prakteknya terjadi perubahan fungsi
LP2B karena keadaan tertentu bagi
kepentingan usaha dan lainnya, maka
diharuskan kepada pemohon untuk
mencarikan lahan pengganti untuk
menunjang Program LP2B dengan ketentuan
sebagai berikut :
 55

 Apabila lahan yang dialihfungsikan berupa

lahan beririgasi maka lahan penggantinya
dialokasikan pada daerah irigasi dengan
luasan minimal 3 (tiga) kali luas lahan
yang dialihfungsikan.
 Apabila lahan yang dialihfungsikan berupa
lahan beririgasi maka lahan penggantinya
dialokasikan pada lahan rawa pasang
surut dan/atau lebak dengan luasan
minimal 6 (enam) kali luas lahan yang
dialihfungsikan.
 Apabila lahan yang dialihfungsikan berupa
lahan beririgasi maka lahan penggantinya
dialokasikan pada lahan tidak beririgasi
dengan luasan minimal 9 (sembilan) kali
luas
lahan yang dialihfungsikan.
 Apabila lahan yang dialihfungsikan berupa
lahan rawa pasang surut dan/atau
lebak maka lahan penggantinya
dialokasikan pada lahan rawa pasang
surut dan/atau lebak dengan luasan
minimal 2 (dua) kali luas lahan yang
dialihfungsikan.
 Apabila lahan yang dialihfungsikan berupa
lahan rawa pasang surut dan/atau
lebak maka lahan penggantinya
dialokasikan pada daerah tidak beririgasi
dengan luasan minimal 4 (empat) kali luas
lahan yang dialihfungsikan.
 Apabila lahan yang dialihfungsikan berupa
lahan tidak beririgasi maka
lahan penggantinya dialokasikan pada
daerah tidak beririgasi dengan luasan
minimal 1
(satu) kali luas lahan yang
dialihfungsikan.

50. Izin Membuka Tanah Negara (IMTN) 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
IMTN adalah izin yang diberikan oleh tentang Pemerintahan Daerah 2. Fotokopi KTP Pemohon;
Pemerintah Kabupaten kepada orang pribadi sebagaimana telah diubah dengan Undang- 3. Pertimbangan Teknis dari Kantor Pertanahan/ Tim
dalam rangka kegiatan membuka dan/ atau Undang Nomor 9 Tahun 2015; Teknis;
mengambil manfaat tanah dan 2. Keputusan Presiden Nomor 34 Tahun 4. Peta Lokasi/Sket lokasi yang dibuat pemohon yang
mempergunakan/ menggarap tanah Negara 2003 Tentang Kebijakan Nasional Di 5. diketahui semua saksi batas;
yang belum terdaftar dan/ atau dilekati hak Bidang Pertanahan; Surat pernyataan belum pernah mendapat/
atas tanah dan/ atau bersertifikat sesuai 3. Peraturan Meteri Negara Agraria/ Kepala memperoleh izin membuka tanah bagi pemohon
ketentuan yang berlaku. Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 6. terhadap tanah yang dimohon;
Persyaratan permohonan IMTN, antara lain : Tahun 1999 Tentang Tata Cara Pemberian Surat pernyataan menguasai tanah dan/atau tidak
a. Warga Negara Indonesia; Dan Pembatalan Hak Atas Tanah Negara ada sengketa dan/atau pernyataan kesepakatan
 56

b. Orang Dewasa; Dan Hak Pengelolaan; bersama terhadap penyerahan penguasaan bidang
c. Warga setempat; 4. Keputusan Kepala Badan Pertanahan tanah yang ditandatangani oleh kedua belah pihak
d. Dimanfaatkan untuk lahan pertanian; Nasional Nomor 2 Tahun 2003 tentang disertai tanda tangan dan/atau sidik jari isteri dan
e. Belum pernah mendapat/ memperoleh Norma Dan Standar Mekanisme Ketata 7. anak dari pihak pertama dan disaksikan oleh Kepala
IMTN. laksanaan Kewenangan Pemerintah Di 8. Dusun dengan diketahui Keuchik;
Tanah Negara yang dapat diberikan IMTN Bidang Pertanahan Yang Dilaksanakan Data atau bukti lain yang dimiliki atas tanah yang
adalah mempunyai kriteria, sebagai berikut : Oleh Pemerintah Kabupaten/ Kota; 9. dimohon;
a. Tanah Pertanian : 10. Fotokopi STTS PBB;
1. telah dikuasai secara fisik/riil; 11. Pas photo 3×4 sebanyak 2 lembar;
2. tergarap dan ada tanda batasnya. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
b. Tanah Non Pertanian : Lapangan (apabila dibutuhkan);
1. telah dikuasai secara fisik/riil;
2. terawat dan ada tanda batasnya.
IMTN tidak diberikan kepada:
a. Tanah-tanah usaha rakyat yang telah
diperolehnya secara turun - temurun
dengan penguasaan secara terus-
menerus paling sedikit 20 (dua puluh
tahun), seperti tanah kelekak dan tanah
ulayat/adat/desa;
b. Tanah-tanah yang dimiliki secara pribadi
oleh rakyat yang dapat dibuktikan
melalui surat-surat segel yang otentik
sebelum berlakunya Undang-Undang
Pokok Agraria;
c. Untuk kegiatan dan/atau usaha non
pertanian pangan pada lahan yang
ditetapkan sebagai lahan pangan
berkelanjutan
d. Untuk kegiatan dan/atau usaha yang
tidak sesuai RTRW dan/atau RDTR.
Luas tanah yang dapat diberikan izin
maksimal 2 (dua) hektar untuk jangka
waktu 3 (tiga) tahun dan dapat
diperpanjang selama 1 (satu) tahun.

51. Izin Lingkungan; 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Izin lingkungan adalah izin yang diberikan tentang Pengelolaan Sampah; 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
kepada setiap orang yang melakukan usaha 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 disahkan;
dan/atau kegiatan yang wajib Amdal atau Tentang Perlindungan Dan Pengelolaan 3. Fotokopi KTP Perorangan/ Pimpinan Perusahaan;
UKL-UPL dalam rangka perlindungan dan Lingkungan Hidup; 4. Persetujuan Warga sekitar lokasi/ kegiatan*;
pengelolaan lingkungan hidup sebagai 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 5. Rekomendasi Keuchik*;
prasyarat untuk memperoleh izin usaha tentang Pemerintahan Daerah 6. Rekomendasi Camat*;
dan/atau kegiatan. sebagaimana telah diubah dengan Undang- 7. Pas photo 3×4 sebanyak 2 lembar;
Prinsipnya seluruh usaha dan/atau kegiatan Undang Nomor 9 Tahun 2015; 8. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang
menimbulkan dampak lingkungan, namun 4. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun (Optional);
tidak seluruh usaha dan/atau kegiatan wajib 1999 Tentang Analisis Mengenai Dampak 9. Dokumen Pengelolaan Lingkungan sesuai besaran;
memiliki izin lingkungan. Lingkungan Hidup; 10. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan Perundang-
Perlu tidaknya suatu rencana usaha 5. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 11. Undangan di Bidang Lingkungan Hidup;
dan/atau kegiatan dilengkapi izin lingkungan 2012 Tentang Izin Lingkungan; 12. Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan Lingkungan/
sangat tergantung pada besar kecilnya 6. Peraturan Pemerintah Nomor 81 Tahun Tim Teknis;
 57

dampak. Besar kecilnya dampak akan
menentukan jenis dokumen lingkungan yang
harus dipenuhi.
Berdasarkan besar kecilnya dampak
lingkungan, dokumen lingkungan dibedakan
dalam 3 (tiga) jenis dokumen, antara lain :
a. Analisa Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup (AMDAL);
b. Upaya Kelola Lingkungan/ Upaya
Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL);
c. Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL).
Untuk rencana usaha dan/ataukegiatan
yang berada dalam satu wilayah kabupaten,
izin lingkungan diterbitkan oleh Pemerintah
Kabupaten.
Berdasarkan dokumen lingkungan tersebut,
Pemerintah Kabupaten melalui instansi
terkait melakukan penilaian atas dokumen
dimaksud untuk ditentukan dapat atau
tidaknya diberikan izin lingkungan.
Jenis rencana usaha dan/atau kegiatan
yang wajib dilengkapi dokumen Amdal
sebagaimana telah diatur dalam Peraturan
Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor
05 Tahun 2012 Tentang Jenis Rencana
Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Wajib
Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup, sementara untuk jenis
rencana usaha dan/atau kegiatan yang
wajib dilengkapi dokumen UKL-UPL
sebagaimana diatur dalam Surat
Kementerian Lingkungan Hidup Nomor B-
5362/Dep.I-1/LH/07/2010, tanggal 19 Juli
2010, Perihal Penyampaian Daftar Jenis
Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang
Wajib Dilengkapi UKL-UPL dan Peraturan/
Keputusan Menteri terkait.
Adapun untuk jenis rencana usaha dan/atau
kegiatan yang wajib dilengkapi dokumen
SPPL akan diatur oleh daerah.
2012 Tentang Pengelolaan Sampah 13. Fotokopi STTS PBB;
Rumah Tangga Dan Sampah Sejenis 14. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
Sampah Rumah Tangga; Lapangan (apabila dibutuhkan)
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
10/PRT/M/2008 Tentang Penetapan Jenis
Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan Bidang
Pekerjaan Umum Yang Wajib Dilengkapi
Dengan Upaya Pengelolaan Lingkungan
Hidup Dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup;
8. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya
Kelola Lingkungan/ Upaya Pemantauan
Lingungan dan Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33
Tahun 2010 Tentang Pedoman Pengelolaan
Sampah;
10. Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup Nomor 05 Tahun 2012 Tentang
Jenis Rencana Usaha Dan/Atau Kegiatan
Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup;
11. Surat Kementerian Lingkungan Hidup
Nomor B-5362/Dep.I-1/LH/07/2010,
tanggal 19 Juli 2010, Perihal Penyampaian
Daftar Jenis Rencana Usaha dan/atau
Kegiatan yang Wajib Dilengkapi UKL-UPL;

52. Izin Pengelolaan Sampah 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari Tentang Pengelolaan Sampah; materai Rp. 6.000,-;
manusia dan/atau proses alam yang 2. Peraturan Pemerintah Nomor 81 Tahun 2. Fotokopi akta pendirian bagi usaha berbentuk badan
berbentuk padat. Sampah spesifik adalah 2012 tentang Pengelolaan Sampah Rumah usaha;
sampah yang karena sifat, konsentrasi, Tangga dan Sampah Sejenis Sampah 3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
dan/atau volumenya memerlukan Rumah Tangga; perseorangan;
pengelolaan khusus. 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Sumber sampah adalah asal timbulan Tahun 2010 Tentang Pedoman Pengelolaan 5. Proposal teknis :
 58

sampah. Sampah; 6. Metode pemusnahan atau pemanfaatan sampah

Penghasil sampah adalah setiap orang 7. Spesifikasi peralatan atau teknologi yang digunakan
dan/atau akibat proses alam yang 8. Daftar peralatan kerja penunjang yang dimiliki
menghasilkan timbulan sampah. 9. Daftar peralatan safety yang dimiliki
Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang 10. Layout kegiatan (gambar mengenai lokasi dan
sistematis, menyeluruh, dan kegiatan yang dilakukan)
berkesinambungan yang meliputi 11. Uraian mengenai sumber dan kapasitas sampah
pengurangan dan penanganan sampah. 12. Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang, bagi usaha
Tempat penampungan sementara adalah dengan jenis dan luasan tertentu;
tempat sebelum sampah diangkut ke tempat 13. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah/ Izin Perubahan
pendauran ulang, pengolahan, dan/atau Penggunaan Pemanfaatan Tanah;
tempat pengolahan sampah terpadu. 14. Persetujuan Warga sekitar;
Tempat pengolahan sampah terpadu adalah 15. Rekomendasi dari Keuchik;
tempat dilaksanakannya kegiatan 16. Rekomendasi Camat;
pengumpulan, pemilahan, penggunaan 17. Dokumen Lingkungan Hidup;
ulang, pendauran ulang, pengolahan, dan 18. Rekomendasi Dinas yang membidangi lingkungan
pemrosesan akhir sampah. hidup/ Tim Teknis;
Tempat pemrosesan akhir adalah tempat 19. IMB, apabila terdapat bangunan gedung/ prasarana;
untuk memroses dan mengembalikan 20. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
sampah ke media lingkungan secara aman 21. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan
bagi manusia dan lingkungan. perundangan -undangan tentang pengelolaan sampah
Kompensasi adalah pemberian imbalan bermaterai Rp. 6.000,-;
kepada orang yang terkena dampak negatif 22. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
yang ditimbulkan oleh kegiatan penanganan 23. Pernyataan kesediaan memfasilitasi Tim Teknis ke
sampah di tempat pemrosesan akhir sampah. Lapangan (Apabila dibutuhkan)
Sistem tanggap darurat adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan dalam rangka
pengendalian yang meliputi pencegahan dan
penanggulangan kecelakaan akibat
pengelolaan sampah yang tidak benar.
Sampah yang dikelola berdasarkan Undang-
Undang Nomor 18 Tahun 2008 terdiri atas:
a. sampah rumah tangga;
b. sampah sejenis sampah rumah tangga;
dan
sampah spesifik. Sampah rumah tangga
berasal dari kegiatan sehari-hari dalam
rumah tangga, tidak termasuk tinja dan
sampah spesifik.
Sampah sejenis sampah rumah tangga
berasal dari kawasan komersial, kawasan
industri, kawasan khusus, fasilitas sosial,
fasilitas umum, dan/atau fasilitas lainnya.
Sampah spesifik sebagaimana meliputi:
a. sampah yang mengandung bahan
berbahaya dan beracun;
b. sampah yang mengandung limbah bahan
berbahaya dan beracun;
c. sampah yang timbul akibat bencana;
d. puing bongkaran bangunan;
e. sampah yang secara teknologi belum
 59

dapat diolah; dan/atau

b. sampah yang timbul secara tidak
periodik.
Setiap orang yang melakukan kegiatan usaha
pengelolaan sampah wajib memiliki izin dari
kepala daerah sesuai dengan
kewenangannya.
Setiap orang dilarang:
a. memasukkan sampah ke dalam wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. mengimpor sampah;
c. mencampur sampah dengan limbah
berbahaya dan beracun;
d. mengelola sampah yang menyebabkan
pencemaran dan/atau perusakan
lingkungan;
e. membuang sampah tidak pada tempat
yang telah ditentukan dan disediakan;
f. melakukan penanganan sampah dengan
pembuangan terbuka di tempat
pemrosesan akhir; dan/atau
g. membakar sampah yang tidak sesuai
dengan persyaratan teknis pengelolaan
sampah.
Bupati dapat menerapkan sanksi
administratif kepada pengelola sampah yang
melanggar ketentuan persyaratan yang
ditetapkan dalam perizinan. Sanksi
administratif dapat berupa:
a. paksaan pemerintahan;
b. uang paksa; dan/atau
c. pencabutan izin.
Pengelola sampah yang karena kealpaannya
melakukan kegiatan pengelolaan sampah
dengan tidak memperhatikan norma,
standar, prosedur, atau kriteria yang dapat
mengakibatkan gangguan kesehatan
masyarakat, gangguan keamanan,
pencemaran lingkungan, dan/atau
perusakan lingkungan diancam dengan
pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun dan
denda paling banyak Rp100.000.000,00
(seratus juta rupiah).
Jika tindak pidana sebagaimana dimaksud
mengakibatkan orang mati atau luka berat,
pengelola sampah diancam dengan pidana
penjara paling lama 5 (lima) tahun dan denda
paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus
juta rupiah).
Izin Pengelolaan Sampah yang diatur dalam
Peraturan Bupati ini, adalah izin pengelolaan
 60

sampah rumah tangga dan sampah sejenis

sampah rumah tangga.
53. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 1. UU No. 32 Tahun 2009 Tentang 1. Surat Permohonan Keterangan Calon Lokasi TPS Kepala DPMPPT
Bahan Berbahaya dan Beracun yang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan 2. Spesifikasi tempat penyimpanan
selanjutnya disingkat B3 adalah zat, energi, Hidup 3. Data Jumlah, Jenis dan Karakteristik Limbah yang
dan/atau komponen lain yang karena sifat, 2. 40 PP 18/1999 Tentang Pengelolaan akan disimpan
konsentrasi, dan/atau jumlahnya, baik Limbah B3 4. Uraian Proses Produksi Limbah
secara langsung maupun tidak langsung, 3. Peraturan Menteri LH no 30 Thn 2009 5. Ketersediaan Alat Pencegahan Pencemaran Limbah
dapat mencemarkan dan/atau merusak tentang Tata Laksana Perizinan dan Cair dan Emisi
lingkungan hidup, dan/atau membahayakan Pengawasan Pengelolaan Limbah B3 serta 6. Perlengkapan Sistem Tanggap Darurat
lingkungan hidup, kesehatan, serta Pengawasan Pemulihan akibat Pencemaran 7. Peta Lokasi Tempat Kegiatan
kelangsungan hidup manusia dan makhluk Limbah B3 oleh Pemerintah Daerah 8. Layout Kegiatan
hidup lain. 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 9. Desain Konstruksi TPS LB3
Limbah adalah sisa suatu usaha dan/atau Tahun 2017 tentang Pendelegasian 10. Uraian Cara Penanganan Limbah
kegiatan. Wewenang Pelayanan Perizinan dan 11. Uraian Tindak Lanjut Penanganan Limbah
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 12. Lingkup Area Kegiatan Pengumpulan LB3
selanjutnya disebut Limbah B3 adalah sisa Penanaman Modal dan Pelayanan 13. Fotocopy dokumen kerjasama dengan Pihak Ketiga
suatu usaha dan/atau kegiatan yang Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur yang telah memiliki izin pengangkutan dan
mengandung B3. pengumpulan limbah B3 dari Kementerian
Penyimpanan Limbah B3 adalah kegiatan Lingkungan Hidup;
menyimpan Limbah B3 yang dilakukan oleh 14. Tata Letak Saluran Drainase
Penghasil Limbah B3 dengan maksud 15. Kelengkapan Dokumen Perizinan :
menyimpan sementara Limbah B3 yang Dokumen AMDAL atau dokumen UPL-UKL atau Surat
dihasilkannya. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan
(SPPL) atau dokumen lingkungan hidup lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
16. Akta Pendirian Perusahaan
17. Izin Lokasi
18. Izin Mendirikan Bangunan

54. Izin Perlindungan dan Pengelolaan 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Lingkungan Hidup (PPLH) Tentang Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan; 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
Izin lingkungan adalah izin yang wajib 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 disahkan;
dimiliki setiap orang yang melakukan usaha tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi KTP Perorangan/ Pimpinan Perusahaan;
dan/atau kegiatan yang wajib amdal atau sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Persetujuan Warga sekitar lokasi/ kegiatan*;
UKL-UPL dalam rangka perlindungan dan Undang Nomor 9 Tahun 2015; 5. Rekomendasi Keuchik*;
pengelolaan lingkungan hidup sebagai 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 6. Rekomendasi Camat*;
prasyarat untuk memperoleh izin usaha 2011 Tentang Manajemen Dan Rekayasa, 7. Pas photo 3×4 sebanyak 2 lembar;
dan/atau kegiatan. Izin lingkungan: Analisis Dampak, Serta Manajemen 8. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang
diterbitkan sebagai prasyarat untuk Kebutuhan Lalu Lintas; (Optional);
memperoleh izin usaha dan/atau kegiatan 4. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 9. Dokumen Pengelolaan Lingkungan sesuai besaran;
Izin perlindungan dan pengelolaan KM.66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir 10. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan Perundang-
lingkungan hidup (PPLH): diterbitkan sebagai Untuk Umum; Undangan di Bidang Lingkungan Hidup;
persyaratan izin lingkungan dalam rangka 11. Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan Lingkungan/
perlindungan dan pengelolaan lingkungan Tim Teknis;
hidup 12. Fotokopi STTS PBB;
13. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
Lapangan (apabila dibutuhkan)

55. Izin Pembuangan Limbah Air ke Air atau 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 1. Foto kopi Akte Perusahaan Kepala DPMPPT
 61

Sumber Air Tentang Perlindungan Dan Pengelolaan 2. Foto kopi Pengesahan Kehakiman
Izin pembuangan limbah cair adalah Lingkungan Hidup 3. Foto kopi NPWP Perusahaan
pembuangan limbah ke sumber air yang 2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 4. Foto kopi Izin Gangguan (HO)
disediakan Pemerintah Daerah atau sumber 1999 Tentang Analisis Mengenai Dampak 5. Foto kopi Izin Lokasi / Prinsip
air yang berada di bawah pengawasan Lingkungan Hidup 6. Foto kopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Pemerintah Daerah. Izin usaha pembuangan 3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup 7. Foto kopi Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL
limbah cair ini sangat penting di perhatikan, Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya / UKL-UPL
karena kegiatan ini menyangkut kesehatan Kelola Lingkungan/ Upaya Pemantauan 8. Foto kopi Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
likungan hidup dan juga masyarakat Lingungan dan Surat Pernyataan 9. Foto kopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
setempat. Hal tersebut dilakukan untuk Kesanggupan Pengelolaan dan
mengatasi dampak negatif dari kegiatan Pemantauan Lingkungan Hidup
pembuangan limbah cair. Dimana dalam 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66
pengajuan IPLC ini, perusahaan sudah harus Tahun 2017 tentang Pendelegasian
mengantongi beberapa dokumen Wewenang Pelayanan Perizinan dan
sebelumnya. Seperti dokumen AMDAL atau Nonperizinan Kepada Kepala Dinas
surat yang menyatakan kesanggupan untuk Penanaman Modal dan Pelayanan
mengelola lingkungan, surat pernyataan Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur
tidak terlibat sengketa, pernyataan
kesanggupan untuk mengelola IPAL, telah
melakukan analisis limbah yang akan
dihasilkan termasuk juga reaksinya terhadap
kehidupan masyarakat, dan lain
sebagainya.Dengan mengantongi beberapa
dokumen maupun surat izin diatas dan
kelengkapan lainnya, maka bisa dikatakan
bahwa usaha yang Anda dirikan ialah usaha
yang aman bagi kelangsungan hidup warga
sekitar karena telah diizinkan oleh
pemerintah setempat.Dengan berbagai studi
dann juga bukti keamanan limbah cair yang
dihasilkan dari pernyataan dokumen-
dokumen tersebut, maka Anda bisa memiliki
ILPC dan bisa beroperasi dengan tenang.
Selain memiliki kekuatan hukum dan
legalitas usaha, ILPC ini menjadi sebuah
bukti bahwa Anda mendapatkan perizinan
karena memang usaha yang Anda lakukan
adalah usaha yang tidak akan berdampak
buruk terhadap kelangsungan hidup
masyarakat

56. Izin Penyelenggaraan dan Pembangunan
Fasilitas Parkir;
Parkir adalah keadaan Kendaraan berhenti
atau tidak bergerak untuk beberapa saat dan
ditinggalkan pengemudinya.
Penyediaan fasilitas Parkir untuk umum
hanya dapat diselenggarakan di luar Ruang
Milik Jalan sesuai dengan izin yang
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
Tentang Perlindungan Dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
2. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun
2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
Nomor 1 Tahun 2010 tentang Tata
1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
yang telah disahkan; Fotokopi KTP Penanggung
Jawab/ Pengurus Perusahaan;
3. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
4. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang, apabila luas lahan
5. lebih dari 1 (satu) hektar;
6. Fotokopi Keputusan Kelayakan Lingkungan/ Izin
 62

diberikan. Laksana Pengendalian Pencemaran Air 7. Lingkungan, apabila luas lahan lebih dari 5.000 M2;
Penyelenggaraan fasilitas Parkir di luar 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 Fotokopi Izin Gangguan, apabila luas lahan lebih dari
Ruang Milik Jalan dapat dilakukan oleh Tahun 2017 tentang Pendelegasian 8. 5.000 M2;
perseorangan warga negara Indonesia atau Wewenang Pelayanan Perizinan dan 9. Fotokopi SITU;
badan hukum Indonesia berupa: Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 10. Fotokopi SIUP dan TDP;
a. usaha khusus perparkiran; atau Penanaman Modal dan Pelayanan 11. Fotokopi IMB, apabila ada kegiatan pembangunan;
b. penunjang usaha pokok. Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 12. Fotokopi bukti kepemilikan lahan;
Fasilitas Parkir di dalam Ruang Milik Jalan Pernyataan Kesanggupan Mengelola dan
hanya dapat diselenggarakan di tempat Menanggulangi Dampak Lingkung bermaterai
tertentu pada jalan kabupaten, jalan desa, 13. Rp.6.000,-;
atau jalan kota yang harus dinyatakan Penyataan Kesanggupan mengganti rugi kerusakan
dengan Rambu Lalu Lintas, dan/atau Marka dan atau kehilangan kenderaan selama di parkir
Jalan. 14. bermaterai Rp. 6.000,-;
Fasilitas Parkir di luar badan jalan adalah 15. Penyataan kesediaan membayar Pajak Parkir;
fasilitas parkir kendaraan yang dibuat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Ketentuan
khusus yang dapat berupa taman parkir Peraturan Perundang-undangan bermaterai
dan/ atau gedung parkir; 16. Rp.6.000,-;
Fasilitas Parkir untuk umum adalah fasilitas Fotokopi STTS PBB;
parkir di luar badan jalan berupa
gedung parkir atau taman parkir yang
diusahakan sebagai kegiatan usaha yang
berdiri sendiri dengan menyediakan jasa
pelayanan parkir untuk umum.
Penetapan lokasi dan pembangunan fasilitas
Parkir untuk umum dilakukan oleh
Pemerintah Daerah dengan memperhatikan :
1. rencana umum tata ruang;
2. analisis dampak lalu lintas; dan
3. kemudahan bagi Pengguna Jasa.
Pembangunan fasilitas parkir untuk umum
harus memenuhi persyaratan :
a. dapat menjamin keselamatan dan
kelancaran lalu lintas;
b. mudah dijangkau oleh pengguna jasa;
c. apabila berupa gedung parkir, harus
memenuhi persyaratan konstruksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
d. apabila berupa taman parkir, harus
memiliki batas-batas tertentu;
e. dalam gedung parkir atau taman parkir
diatur sirkulasi dan posisi parkir
kendaraan yang dinyatakan dengan
rambu lalu lintas atau marka jalan;
f. Setiap lokasi yang digunakan untuk
parkir kendaraan diberi tanda berupa
huruf, atau angka yang memberikan
kemudahan bagi pengguna jasa untuk
menemukan kendaraannya
Fasilitas parkir untuk umum dinyatakan
dengan rambu yang menyatakan tempat
 63

parkir.
Untuk menyelenggarakan fasilitas parkir
untuk umum, badan hukum Indonesia dan
warga negara Indonesia harus memiliki izin
penyelenggaraan fasilitas parkir untuk
umum.

57. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang 1. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Angkutan adalah perpindahan orang dan tentang Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan; 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
atau barang dari satu tempat ke tempat lain 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun yang telah disahkan;
dengan menggunakan kenderaan di ruang 1993 tentang Angkutan Jalan; 3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab/ Pengurus
lalu lintas jalan. 3. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor Perusahaan;
Kegiatan penyelenggaraan angkutan umum KM 35 Tahun 2003 tentang 4. Data jumlah, jenis dan kapasitas angkutan orang;
harus berbentuk badan hukum Indonesia Penyelenggaraan Angkutan orang di Jalan 5. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar;
sesuai peraturan perundang-undang yang dengan Kendaraan Umum. 6. Fotokopi SITU;
berlaku, kecuali pengangkutan orang sakit 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
dengan ambulans dan atau pengangkutan Tahun 2017 tentang Pendelegasian 8. Fotokopi Izin Gangguan;
jenazah. Wewenang Pelayanan Perizinan dan 9. Pernyataan kesanggupan untuk memenuhi kewajiban
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas melayani angkutan sesuai dengan izin yang diberikan;
Penanaman Modal dan Pelayanan 10. Fotokopi uji Kendaraan Bermotor;
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 11. Fotokopi STTS PBB;
12. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;

58. Izin Penyelenggaraan Taxi 1. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
tentang Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan; 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
UU nomor 6 tahun 1983 tentang ketentuan yang telah disahkan;
umum dan tata cara perpajakan 3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab/ Pengurus
2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun Perusahaan;
1993 tentang Angkutan Jalan; 4. Data jumlah, jenis dan kapasitas angkutan orang;
3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 32 5. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar;
Tahun 2016 tentang Penyelenggraaan 6. Fotokopi SITU;
Angkutan Orang Dengan Kendaraan 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
Bermotor Umum Tidak Dalam Trayek 8. Fotokopi Izin Gangguan;
4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 9. Pernyataan kesanggupan untuk memenuhi kewajiban
Tahun 2017 tentang Pendelegasian melayani angkutan sesuai dengan izin yang diberikan;
Wewenang Pelayanan Perizinan dan 10. Fotokopi uji Kendaraan Bermotor;
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 11. Fotokopi STTS PBB;
Penanaman Modal dan Pelayanan 12. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;.

59. Izin Trayek Angkutan Jalan;
Trayek adalah lintasan kendaraan umum
untuk pelayanan jasa angkutan orang
dengan mobil bus, mobil penumpang yang
mempunyai asal dan tujuan perjalanan
tetap, lintasan tetap dan jadwal tetap
maupun tidak berjadwal.
1. Undang - undang Nomor 22 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
tentang Lalu Lintas Dan Angkutan Jalan; 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 yang telah disahkan;
tentang Pajak Daerah dan Retribusi 3. Fotokopi Bukti Pemilik Kenderaan Bermotor;
Daerah 4. Fotokopi Surat Tanda Nomor Kenderaan Bermotor;
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 5. Fotokopi Uji Kenderaan Bermotor.
3. 1993 tentang Angkutan Jalan;
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor
 64

KM 35 Tahun 2003 tentang

Penyelenggaraan Angkutan orang di Jalan
4. dengan Kendaraan Umum.
Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2
Tahun 2013 Tentang Retribusi Perizinan
5. Tertentu
Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66
Tahun 2017 tentang Pendelegasian
Wewenang Pelayanan Perizinan dan
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur

60. Izin Trayek Angkutan Pengairan; 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;
Angkutan di Perairan adalah kegiatan Tentang Pelayaran 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
mengangkut dan/atau memindahkan 2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun yang telah disahkan;
penumpang dan/atau barang dengan 2010 Tentang Angkutan Di Perairan 3. Fotokopi/ Salinan bukti kepemilikan kapal (gross
menggunakan kapal. sebagaimana telah diubah dengan akte) berbendera Indonesia yang laik laut (gross Akte,
Angkutan Laut Khusus adalah kegiatan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 4. Surat Ukur dan Sertifikat Keselamatan);
angkutan untuk melayani kepentingan usaha 2011
sendiri dalam menunjang usaha pokoknya. 3. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66
Angkutan Laut Pelayaran-Rakyat adalah Tahun 2017 tentang Pendelegasian
usaha rakyat yang bersifat tradisional dan Wewenang Pelayanan Perizinan dan
mempunyai karakteristik tersendiri untuk Nonperizinan Kepada Kepala Dinas
melaksanakan angkutan di perairan dengan Penanaman Modal dan Pelayanan
menggunakan kapal layar, kapal layar Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur
bermotor, dan/atau kapal motor sederhana
berbendera Indonesia dengan ukuran
tertentu.
Angkutan Sungai dan Danau adalah kegiatan
angkutan dengan menggunakan kapal yang
dilakukan di sungai, danau, waduk, rawa,
banjir kanal, dan terusan untuk mengangkut
penumpang dan/atau barang yang
diselenggarakan oleh perusahaan angkutan
sungai dan danau.

61. Izin Usaha Angkutan Laut Bagi Badan 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Usaha tentang Kepabeanan sebagaimana telah 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Angkutan di Perairan adalah kegiatan diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 yang telah disahkan;
mengangkut dan/atau memindahkan Tahun 2006 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
penumpang dan/atau barang dengan 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
menggunakan kapal. tentang Pajak Daerah dan Retribusi 5. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Angkutan Laut Khusus adalah kegiatan 3. Daerah 6. Fotokopi SITU;
angkutan untuk melayani kepentingan usaha Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 7. Rekomendasi kesesuairan ruang/ Izin Pemanfaatan
sendiri dalam menunjang usaha pokoknya. 2010 Tentang Angkutan Di Perairan Ruang;
Angkutan Laut Pelayaran-Rakyat adalah sebagaimana telah diubah dengan 8. Fotokopi Sertifikat Hak Pengelolaan Lahan (HPL);
usaha rakyat yang bersifat tradisional dan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 9. Penetapan Lokasi/ Izin Lokasi;
mempunyai karakteristik tersendiri untuk 2011Undang-Undang Nomor 28 Tahun 10. Rencana Induk Pelabuhan;
melaksanakan angkutan di perairan dengan 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi 11. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) dan Petunjuk
menggunakan kapal layar, kapal layar 4. Daerah Operasional, apabila dananya bersumber dari
 65

bermotor, dan/atau kapal motor sederhana Peraturan Menteri Perhubungan Nomor APBA/APBK;
berbendera Indonesia dengan ukuran PM.93 Tahun 2013 tentang 12. Perjanjian Konsesi dari penyelenggara pelabuhan
tertentu. Penyelenggaraan dan Pengusahaan apabila dananya bersumber dari Badan Usaha
Angkutan Sungai dan Danau adalah kegiatan 5. Angkutan Laut Pelabuhan;
angkutan dengan menggunakan kapal yang Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 13. Studi Kelayakan teknis :
dilakukan di sungai, danau, waduk, rawa, Tahun 2017 tentang Pendelegasian • hasil survey hidrooceanografi skala 1 : 1000 dan
banjir kanal, dan terusan untuk mengangkut Wewenang Pelayanan Perizinan dan tofografi skala 1 : 1000 pada
penumpang dan/atau barang yang Nonperizinan Kepada Kepala Dinas lokasi rencana pembangunan fasilitas pelabuhan,
diselenggarakan oleh perusahaan angkutan Penanaman Modal dan Pelayanan kondisi hidrooceanografi dan
sungai dan danau. Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur bathimetric meliputi pasang surut arus, angin dan
Angkutan Penyeberangan adalah angkutan gelombang dan;
yang berfungsi sebagai jembatan yang • lay out fasilitas pelabuhan yang akan dibangun.
menghubungkan jaringan jalan dan/atau Desain teknis yang memuat :
jaringan jalur kereta api yang dipisahkan • kondisi tanah (borlog/ stratigrafi) dan kondisi
oleh perairan untuk mengangkut penumpang wilayah gempa; dan
dan kendaraan beserta muatannya. • desain kriteria, spesifikasi teknis (RKS), gambar
Angkutan sungai dan danau meliputi konstruksi meliputi lay out/ tata
kegiatan: letak fasilitas pelabuhan dan rencana penempatan
1. angkutan sungai dan danau di dalam fasilitas Sarana Bantu
negeri; Navigasi Pelayaran (SBNP), tampak, potongan, detil,
2. angkutan sungai dan danau antara dan koordinat geografis
negara Republik Indonesia dengan minimal pada 2 (dua) ujung dermaga dan 1 (satu) titik
negara tetangga; dan di darat.
3. angkutan sungai dan danau untuk 14. Kelayakan Ekonomi dan Finansial;
kepentingan sendiri. 15. Rekomendasi Dinas Teknis/ Tim Teknis;
Trayek adalah rute atau lintasan pelayanan 16. Dokumen AMDAl/ UKL-UPL dan remendasi/
angkutan dari satu pelabuhan ke pelabuhan keputusan kelayakan/ izin lingkungan;
lainnya. 17. Fotokopi STTS PBB;
Agen Umum adalah perusahaan angkutan 18. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
laut nasional atau perusahaan nasional yang dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
khusus didirikan untuk melakukan usaha berbadan hukum;.
keagenan kapal, yang ditunjuk oleh 19. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
perusahaan angkutan laut asing untuk dibutuhkan;
mengurus kepentingan kapalnya selama
berada di Indonesia.
Jenis angkutan di perairan terdiri atas:
1. angkutan laut;
2. angkutan sungai dan danau; dan
3. angkutan penyeberangan.
Angkutan laut terdiri atas:
1. angkutan laut dalam negeri;
2. angkutan laut luar negeri;
3. angkutan laut khusus; dan
4. angkutan laut pelayaran rakyat.
Untuk mendapatkan izin usaha angkutan
laut, badan usaha wajib memiliki kapal
berbendera Indonesia dengan ukuran
sekurang-kurangnya GT 175 (seratus tujuh
puluh lima Gross Tonnage).
Izin usaha angkutan di perairan terdiri atas:
1. izin usaha angkutan laut;
 66

2. izin usaha angkutan laut pelayaran

rakyat;
3. izin usaha angkutan sungai dan danau;
dan
4. izin usaha angkutan penyeberangan.
Penggunaan Kapal Pengangkutan Laut bagi
Badan Usaha berbendara Indonesia berupa :
1. Kapal Motor ukuran paling kecil 175 GT;
2. Kapal Tunda 1 (satu) unit dengan daya
motor paling kecil 150 Tenaga Kuda
dengan 1 (satu) unit tongkang dengan
ukuran paling kecil 175 GT;
3. Kapal Tunda paling sedikit 1 (satu) unit
dengan ukuran paling kecil 175 GT; atau
4. Tongkang bermotor paling sedikit 1 (satu)
unit dengan ukuran paling kecil 175 GT.
Penggunaan kapal pengangkutan laut
pelayaran rakyat berbendera Indonesia
berupa :
1. Kapal Layar Tradisional yang digerakkan
sepenuhnya dengan kekuatan angin;
2. Kapal Layar Motor dengan ukuran
sampai dengan 500 GT;
3. Kapal Motor dengan ukuran paling kecil
7 GT dan paling besar 35 GT;
Kegiatan angkutan sungai dan danau
dilarang dilakukan di laut kecuali mendapat
izin dari Syahbandar dengan tetap memenuhi
persyaratan kelaiklautan kapal.
Kegiatan usaha perawatan dan perbaikan
kapal merupakan kegiatan perawatan dan
perbaikan kapal yang dilaksanakan di kapal
dalam kondisi mengapung, yang
dilaksanakan oleh badan usaha yang
didirikan khusus untuk usaha perawatan
dan perbaikan kapal.

62. Izin Usaha Angkutan Laut Pelayaran 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Rakyat Tentang Pelayaran 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Perusahaan Angkutan Laut Pelayaran 2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun yang telah disahkan;
Rakyat yang Berbadan Hukum Indonesia 2010 Tentang Angkutan Di Perairan 3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab/ Pengurus
(BHI) berbentuk Perseroan Terbatas (PT), sebagaimana telah diubah dengan Perusahaan;
atau KOPERASI, yang didirikan khusus Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 4. Data jumlah, jenis dan kapasitas angkutan orang;
untuk usaha itu. 2011 5. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar;
Angkutan Laut Pelayaran Rakyat dapat 3. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 6. Fotokopi SITU;
beroperasi pada lintas pelabuhan antar Tahun 2017 tentang Pendelegasian 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
kabupaten/kota dalam wilayah provinsi, Wewenang Pelayanan Perizinan dan 8. Fotokopi Izin Gangguan;
pelabuhan antar provinsi, dan pelabuhan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 9. Pernyataan kesanggupan untuk memenuhi kewajiban
internasional. Penanaman Modal dan Pelayanan melayani angkutan sesuai dengan izin yang diberikan;
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 10. Fotokopi uji Kendaraan Bermotor;
Kegiatan Angkutan Laut Pelayaran Rakyat 11. Fotokopi STTS PBB;
 67

termasuk di dalamnya dapat melakukan 12. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
kegiatan bongkar muat dan kegiatan dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
ekspedisi muatan kapal laut untuk berbadan hukum
keperluannya sendiri, yang dapat dilakukan
secara sendiri-sendiri maupun secara
bersama-sama.

63. Izin Usaha Angkutan Sungai dan Danau 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Tentang Pelayaran 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun yang telah disahkan bagi badan usaha;
2010 Tentang Angkutan Di Perairan 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
sebagaimana telah diubah dengan 4. Fotokopi KTP bagi usaha perseorangan dan
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun penanggung jawab bagi Badan Usaha;
2011 5. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
3. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 6. Fotokopi SITU;
KM.73 Tahun 2004 Tentang 7. Fotokopi/ Salinan bukti kepemilikan kapal (gross
Penyelenggaraan Angkutan Sungai dan akte) berbendera Indonesia yang laik laut (gross Akte,
Danau sebagaimana telah diubah dengan 8. Surat Ukur dan Sertifikat Keselamatan) yang masih
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor berlaku;
KM.58 Tahun 2007 9. Fotokopi dokumen/ sertifikat tenaga ahli paling
4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 sedikit 1 (satu) orang Diploma III di bidang
Tahun 2017 tentang Pendelegasian ketatalaksanaan, nautis, dan/ atau teknis pelayaran
Wewenang Pelayanan Perizinan dan niaga, yang telah dilegalisir;
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 10. Uraian rencana usaha dan rencana pengoperasian
Penanaman Modal dan Pelayanan kapal.
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 11. Daftar Awak Kapal;
12. Penyataan kesanggupan untuk melaksanakan
pelayaran secara terus menerus selama 6 (enam)
bulan sejak izin dikeluarkan;
13. Penyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan
perundang-undangan dibidang pelayaran;
14. Rekomendasi Dinas yang membidangi Perhubungan/
Tim Teknis;
15. Fotokopi Izin Gangguan;
16. Fotokopi STTS PBB atas tanah kantor perusahaan;
17. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;.
18. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan;

64. Izin Usaha Angkutan Penyeberangan; 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;
Angkutan Penyeberangan adalah angkutan Tentang Pelayaran 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
yang berfungsi sebagai jembatan yang 2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun yang telah disahkan bagi badan usaha;
menghubungkan jaringan jalan dan/atau 2010 Tentang Angkutan Di Perairan 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
jaringan jalur kereta api yang dipisahkan sebagaimana telah diubah dengan 4. Fotokopi KTP bagi usaha perseorangan dan
oleh perairan untuk mengangkut penumpang Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun penanggung jawab bagi Badan Usaha;
dan kendaraan beserta muatannya. 2011 5. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Angkutan sungai dan danau meliputi 3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 6. Fotokopi SITU;
kegiatan: PM.26 Tahun 2012 tentang 7. Fotokopi/ Salinan bukti kepemilikan kapal (gross
a. angkutan sungai dan danau di dalam Penyelenggaraan Angkutan Penyeberangan akte) berbendera Indonesia yang laik laut (gross Akte,
 68

negeri; 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 8. Surat Ukur dan Sertifikat Keselamatan) yang masih
b. angkutan sungai dan danau antara Tahun 2017 tentang Pendelegasian berlaku;
negara Republik Indonesia dengan negara Wewenang Pelayanan Perizinan dan 9. Fotokopi dokumen/ sertifikat tenaga ahli paling
tetangga; dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas sedikit 1 (satu) orang Diploma III di bidang
c. angkutan sungai dan danau untuk Penanaman Modal dan Pelayanan ketatalaksanaan, nautis, dan/ atau teknis pelayaran
kepentingan sendiri. Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur niaga, yang telah dilegalisir;
Trayek adalah rute atau lintasan pelayanan 10. Fotokopi dokumen/ sertifikat tenaga ahli paling
angkutan dari satu pelabuhan ke pelabuhan sedikit Diploma III Ekonomi Manajemen / Akuntansi;
lainnya. 11. Uraian rencana usaha dan rencana pengoperasian
Agen Umum adalah perusahaan angkutan kapal.
laut nasional atau perusahaan nasional yang 12. Daftar Awak Kapal;
khusus didirikan untuk melakukan usaha 13. Penyataan kesanggupan untuk melaksanakan
keagenan kapal, yang ditunjuk oleh pelayaran secara terus menerus selama 6 (enam)
perusahaan angkutan laut asing untuk bulan sejak izin dikeluarkan;
mengurus kepentingan kapalnya selama 14. Penyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan
berada di Indonesia. perundang-undangan dibidang pelayaran;
Jenis angkutan di perairan terdiri atas: 15. Rekomendasi Dinas yang membidangi Perhubungan;
a. angkutan laut; 16. Fotokopi Izin Gangguan;
b. angkutan sungai dan danau; dan 17. Fotokopi STTS PBB atas tanah kantor perusahaan;
c. angkutan penyeberangan. 18. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
Angkutan laut terdiri atas: dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
a. angkutan laut dalam negeri; berbadan hukum;.
b. angkutan laut luar negeri; 19. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
c. angkutan laut khusus; dan dibutuhkan;
angkutan laut pelayaran rakyat.
Untuk mendapatkan izin usaha angkutan
laut, badan usaha wajib memiliki kapal
berbendera Indonesia dengan ukuran
sekurang-kurangnya GT 175 (seratus tujuh
puluh lima Gross Tonnage).
Izin usaha angkutan di perairan terdiri atas:
a. izin usaha angkutan laut;
b. izin usaha angkutan laut pelayaran
rakyat;
c. izin usaha angkutan sungai dan danau;
dan
d. izin usaha angkutan penyeberangan.
Penggunaan Kapal Pengangkutan Laut bagi
Badan Usaha berbendara Indonesia berupa :
a. Kapal Motor ukuran paling kecil 175 GT;
b. Kapal Tunda 1 (satu) unit dengan daya
motor paling kecil 150 Tenaga Kuda
dengan 1 (satu) unit tongkang dengan
ukuran paling kecil 175 GT;
c. Kapal Tunda paling sedikit 1 (satu) unit
dengan ukuran paling kecil 175 GT; atau
d. Tongkang bermotor paling sedikit 1 (satu)
unit dengan ukuran paling kecil 175 GT.
Penggunaan kapal pengangkutan laut
pelayaran rakyat berbendera Indonesia
berupa :
 69

a. Kapal Layar Tradisional yang digerakkan

sepenuhnya dengan kekuatan angin;
b. Kapal Layar Motor dengan ukuran
sampai dengan 500 GT;
Kapal Motor dengan ukuran paling kecil 7 GT
dan paling besar 35 GT;
Kegiatan angkutan sungai dan danau
dilarang dilakukan di laut kecuali mendapat
izin dari Syahbandar dengan tetap memenuhi
persyaratan kelaiklautan kapal.

65. Izin Usaha Perawatan dan Perbaikan Kapal 1. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Kegiatan usaha perawatan dan perbaikan 2002 tentang Perkapalan 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
kapal merupakan kegiatan perawatan dan 2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun yang telah disahkan;
perbaikan kapal yang dilaksanakan di kapal 2010 Tentang Angkutan Di Perairan 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
dalam kondisi mengapung, yang sebagaimana telah diubah dengan 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
dilaksanakan oleh badan usaha yang Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 5. Pas photo 3×4 = 3 lembar;
didirikan khusus untuk usaha perawatan 2011 6. Fotokopi SITU;
dan perbaikan kapal. 3. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 7. Fotokopi dokumen/ sertifikat tenaga ahli paling
Tahun 2017 tentang Pendelegasian sedikit 1 (satu) orang Diploma III di bidang perawatan
Wewenang Pelayanan Perizinan dan dan perbaikan kapal, yang telah dilegalisir;
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 8. Fotokopi kemampuan Modal;
Penanaman Modal dan Pelayanan 9. Penyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur perundang-undangan dibidang pelayaran;
10. Fotokopi Izin Gangguan;
11. Fotokopi STTS PBB atas tanah kantor perusahaan;
12. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;

66. Izin Pembangunan dan/atau 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Pengembangan Pelabuhan Pengumpan Tentang Pelayaran 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Lokal 2. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun yang telah disahkan;
Pelabuhan adalah tempat yang terdiri atas 2009 tentang Kepelabuhan sebagaimana 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
daratan dan/atau perairan dengan batas- telah diubah dengan Peraturan Pemerintah 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
batas tertentu sebagai tempat kegiatan Nomor 64 Tahun 2015 5. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
pemerintahan dan kegiatan pengusahaan 3. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 6. Fotokopi SITU;
yang dipergunakan sebagai tempat kapal Tahun 2017 tentang Pendelegasian 7. Rekomendasi kesesuairan ruang/ Izin Pemanfaatan
bersandar, naik turun penumpang, dan/atau Wewenang Pelayanan Perizinan dan Ruang;
bongkar muat barang, berupa terminal dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 8. Fotokopi Sertifikat Hak Pengelolaan Lahan (HPL);
tempat berlabuh kapal yang dilengkapi Penanaman Modal dan Pelayanan 9. Penetapan Lokasi/ Izin Lokasi;
dengan fasilitas keselamatan dan keamanan Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 10. Rencana Induk Pelabuhan;
pelayaran dan kegiatan penunjang 11. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) dan Petunjuk
pelabuhan serta sebagai tempat perpindahan Operasional, apabila dananya bersumber dari
intra dan antarmoda transportasi. APBA/APBK;
12. Perjanjian Konsesi dari penyelenggara pelabuhan
apabila dananya bersumber dari Badan Usaha
Pelabuhan;
13. Studi Kelayakan teknis :
• hasil survey hidrooceanografi skala 1 : 1000 dan
tofografi skala 1 : 1000 pada
 70

lokasi rencana pembangunan fasilitas pelabuhan,

kondisi hidrooceanografi dan
bathimetric meliputi pasang surut arus, angin dan
gelombang dan;
• lay out fasilitas pelabuhan yang akan dibangun.
Desain teknis yang memuat :
• kondisi tanah (borlog/ stratigrafi) dan kondisi
wilayah gempa; dan
• desain kriteria, spesifikasi teknis (RKS), gambar
konstruksi meliputi lay out/ tata
letak fasilitas pelabuhan dan rencana penempatan
fasilitas Sarana Bantu
Navigasi Pelayaran (SBNP), tampak, potongan,
detil, dan koordinat geografis
minimal pada 2 (dua) ujung dermaga dan 1 (satu)
titik di darat.
Kelayakan Ekonomi dan Finansial;
14. Rekomendasi Dinas Teknis/ Tim Teknis;
15. Dokumen AMDAl/ UKL-UPL dan remendasi/
keputusan kelayakan/ izin lingkungan;
16. Fotokopi STTS PBB;
17. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;.
18. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan;

67. Izin Pengoperasian Pelabuhan Pengumpan 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Lokal Tentang Pelayaran 2. Fotokopi Izin Pembangunan Pelabuhan Pengumpan
Pelabuhan Sungai dan Danau adalah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun Lokal;
pelabuhan yang digunakan untuk melayani 2010 Tentang Angkutan Di Perairan 3. Pembangunan pelabuhan telah selesai dilaksanakan;
angkutan sungai dan danau yang terletak di sebagaimana telah diubah dengan 4. Tersedianya sarana dan prasarana keamanan dan
sungai dan danau. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun keselamatan pelayanan;
Terminal adalah fasilitas pelabuhan yang 2011 5. Tersedianya fasilitas untuk menjamin kelancaran
terdiri atas kolam sandar dan tempat kapal 3. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 arus penumpang dan barang;
bersandar atau tambat, tempat Tahun 2017 tentang Pendelegasian 6. Memiliki sistem pengelolaan lingkungan sesuai
penumpukan, tempat menunggu dan naik Wewenang Pelayanan Perizinan dan dengan yang telah ditetapkan dalam dokumen
turun penumpang, dan/atau tempat bongkar Nonperizinan Kepada Kepala Dinas lingkungan;
muat barang. Penanaman Modal dan Pelayanan 7. Memiliki sistem dan prosedur pelayanan yang
Terminal Khusus adalah terminal yang Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur ditetapkan oleh penyelenggara pelabuhan;
terletak di luar Daerah Lingkungan Kerja dan 8. Tersedianya sumber daya manusia di bidang teknis
Daerah Lingkungan Kepentingan pelabuhan pengoperasioan pelabuhan yang memiliki kualifikasi
yang merupakan bagian dari pelabuhan dan kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikat;
terdekat untuk melayani kepentingan sendiri 9. Berita acara ujicoba sandar/ lepas dan olah gerak
sesuai dengan usaha pokoknya. kapal.
Terminal untuk Kepentingan Sendiri adalah 10. Surat pernyataan bertanggung jawab penuh atas
terminal yang terletak di dalam Daerah pengoperasian pelabuhan atau terminal yang
Lingkungan Kerja dan Daerah Lingkungan bersangkutan;
Kepentingan pelabuhan yang merupakan 11. Surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturan
bagian dari pelabuhan untuk melayani perundang-undangan di bidang pelayaran dan
kepentingan sendiri sesuai dengan usaha lingkungan hidup dan peraturan perundang-
 71

pokoknya. undangan lainnya.

Izin Usaha Badan Usaha Pelabuhan berlaku 12. Rekomendasi Dinas Perhubungan/ Tim Teknis;
selama 5 (lima) tahun. 13. Fotokopi Izin Gangguan;
14. Fotokopi STTS PBB;
15. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;.
Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan;

68. Izin Usaha Badan Usaha Pelabuhan 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Pengumpan Lokal Tentang Pelayaran 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Pelabuhan Pengumpan adalah pelabuhan 2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun yang telah disahkan;
yang fungsi pokoknya melayani kegiatan 2010 Tentang Angkutan Di Perairan 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
angkutan laut dalam negeri, alih muat sebagaimana telah diubah dengan 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
angkutan laut dalam negeri dalam jumlah Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 5. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
terbatas, merupakan pengumpan bagi 2011 6. Fotokopi SITU;
pelabuhan utama dan pelabuhan 3. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 7. Badan usaha berbentuk BUMN/ BUMD/ Perseroan
pengumpul, dan sebagai tempat asal tujuan PM.93 Tahun 2013 tentang 8. Terbatas yang khusus didirikan di bidang pelabuhan;
penumpang dan/atau barang, serta Penyelenggaraan dan Pengusahaan 9. Memiliki modal disetor sesuai ketentuan;
angkutan penyeberangan dengan jangkauan Angkutan Laut 10. Laporan Keuangan Perusahaan minimal 1 (satu)
pelayanan dalam provinsi. 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 tahun terakhir yang diaudit oleh Akuntan Publik
Pelabuhan Laut adalah pelabuhan yang Tahun 2017 tentang Pendelegasian Terdaftar;
dapat digunakan untuk melayani kegiatan Wewenang Pelayanan Perizinan dan 11. Proposal rencana kegiatan kepelabuhan;
angkutan laut dan/atau angkutan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 12. Menguasai atau mengoperasikan sarana dan
penyeberangan yang terletak di laut atau di Penanaman Modal dan Pelayanan prasarana di pelabuhan antara lain lahan dan
sungai. Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur peralatan;
13. Bukti memiliki paling sedikit 2 (dua) orang pegawai
tetap bersertifikat yang diterbitkan oleh intansi
pemerintah/ perguruan tinggi di bidang pelayaran.
14. Keterangan pengalaman melakukan kegiatan
penyediaan jasa dan atau jasa terkait kepelabuhan;
15. Rekomendasi Dinas yang membidangi perhubungan/
Tim Teknis;

69. Izin Pekerjaan Pengerukan di Wilayah 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Perairan Pelabuhan Pengumpan Lokal; tentang Pemerintahan Daerah 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Reklamasi adalah kegiatan yang dilakukan sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang telah disahkan;
oleh orang dalam rangka meningkatkan Undang Nomor 9 Tahun 2015 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
manfaat sumber daya lahan ditinjau dari 2. Peraturan Presiden Nomor 122 Tahun 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
sudut lingkungan dan sosial ekonomi dengan 2012 Tentang Reklamasi Di Wilayah 5. Pas Photo ukuran 3x4 = 3 lembar;
cara pengurugan, pengeringan lahan atau Pesisir Dan Pulau-Pulau Kecil 6. Fotokopi SITU;
drainase. 3. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan 7. Fotokopi Izin Usaha Pengerukan dan Reklamasi;
Pengerukan adalah kegiatan penggalian atau Nomor 17/PERMEN-KP/2013 Tentang 8. Keterangan Penanggung Jawab Kegiatan;
pengambilan tanah dan batuan dasar baik di Perizinan Reklamasi Di Wilayah Pesisir 9. Keterangan kegiatan pengerukan dimaksudkan untuk
daratan maupun di bawah air. Dan Pulau-Pulau Kecil sebagaimana telah kepentingan pembangunan dan atau pengembangan
Pengurugan adalah kegiatan penimbunan diubah dengan Peraturan Menteri Kelautan pelabuhan pengumpan lokal/ Sungai dan Danau;
tanah dan/atau batuan di atas permukaan Dan Perikanan Nomor 28/PERMEN- 10. Lokasi dan koordinat geografis areal yang dikeruk;
tanah dan/atau batuan. KP/2014 11. Peta pengukuran kedalaman awal (predredge
Pengeringan lahan adalah kegiatan yang 4. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 sounding) dari lokasi yang dikerjakan;
 72

dilakukan untuk mengubah perairan Tahun 2011 tentang Pengerukan dan 12. Hasil penyelidikan tanah yang akan dikeruk untuk
dan/atau daratan menjadi lahan kering Reklamasi sebagaimana telah diubah mengetahui jenis dan struktur tanah;
dengan cara pemompaan dan/atau dengan untuk kedua kalinya dengan Peraturan 13. Hasil pengukuran dan pengamatan arus di daerah
drainase. Menteri Perhubungan Nomor PM.136 buang;
Drainase adalah metode pengaliran air 5. Tahun 2015 14. Peta situasi lokasi dan tempat pembuangan yang
permukaan atau air tanah agar perairan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 telah disetujui otoritas pelabuhan, yang dilengkapi
berubah menjadi lahan. Tahun 2017 tentang Pendelegasian koordinat geografis.
Pemerintah, pemerintah daerah, dan setiap Wewenang Pelayanan Perizinan dan 15. Surat Pernyataan bahwa pekerjaan pengerukan akan
orang yang akan melaksanakan reklamasi Nonperizinan Kepada Kepala Dinas dilakukan oleh perusahaan pengerukan yang
wajib memiliki izin lokasi dan izin Penanaman Modal dan Pelayanan memiliki izin usaha serta mempunyai kemampuan
pelaksanaan reklamasi. Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur dan kompetensi untuk melakukan pengerukan;
Izin reklamasi diberikan paling lama untuk 4 16. Rekomendasi syahbandar setempat dan kantor distrik
(empat) tahun. navigasi setempat;
17. Studi Kelayakan;
18. Hasil studi lingkungan;
19. Rekomendasi/ Keputusan/ Izin Lingkungan;
20. Laporan Keuangan Perusahaan selama 2 (dua) tahun
terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan 25.Publik
Terdaftar;
21. Referensi Bank Nasional dan Bank Swasta Nasional
yang memiliki aset paling sedikit Rp. 50 Trilyun;
22. Memiliki Modal disetor sesuai peraturan perundang-
undangan;
23. Fotokopi Izin Gangguan;
24. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan;

70. Izin Reklamasi di Wilayah Perairan 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Pelabuhan Sungai dan Danau; tentang Pemerintahan Daerah 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Reklamasi adalah kegiatan yang dilakukan sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang telah disahkan;
oleh orang dalam rangka meningkatkan Undang Nomor 9 Tahun 2015 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
manfaat sumber daya lahan ditinjau dari 2. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
sudut lingkungan dan sosial ekonomi dengan 2009 tentang Kepelabuhanan 5. Pas photo ukuran 3x4 = 3 lembar;
cara pengurugan, pengeringan lahan atau 3. Peraturan Presiden Nomor 122 Tahun 6. Fotokopi SITU;
drainase. 2012 Tentang Reklamasi Di Wilayah 7. Keterangan Penanggung Jawab Kegiatan;
Pengerukan adalah kegiatan penggalian atau Pesisir Dan Pulau-Pulau Kecil 8. Keterangan kegiatan reklamasi dimaksudkan untuk
pengambilan tanah dan batuan dasar baik di 4. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 52 kepentingan pembangunan dan atau pengembangan
daratan maupun di bawah air. Tahun 2011 tentang Pengerukan dan pelabuhan pengumpan lokal/ sungai dan danau;
Pelabuhan Pengumpan adalah pelabuhan Reklamasi sebagaimana telah diubah 9. Lokasi dan koordinat geografis areal yang direklamasi;
yang fungsi pokoknya melayani kegiatan untuk kedua kalinya dengan Peraturan Peta pengukuran kedalaman awal (predredge
angkutan laut dalam negeri, alih muat Menteri Perhubungan Nomor PM.136 10. sounding) dari lokasi yang dikerjakan;
angkutan laut dalam negeri dalam jumlah 5. Tahun 2015 11. Surat Pernyataan bahwa pekerjaan pengerukan akan
terbatas, merupakan pengumpan bagi Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 dilakukan oleh perusahaan pengerukan yang
pelabuhan utama dan pe1abuhan Tahun 2017 tentang Pendelegasian memiliki izin usaha serta mempunyai kemampuan
pengumpul, dan sebagai tempat asal tujuan Wewenang Pelayanan Perizinan dan dan kompetensi untuk melakukan pengerukan;
penumpang dan/ atau barang, serta Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 12. Rekomendasi syahbandar setempat dan kantor distrik
angkutan penyeberangan dengan jangkauan Penanaman Modal dan Pelayanan navigasi setempat;
pelayanan dalam provinsi. Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 13. Rekomendasi dari otoritas pelabuhan atau unit
Ketentuan mengenai pekerjaan pengerukan penyelenggara pelabuhan, apabila berada dalam
dan reklamasi untuk: daerah lingkungan kerja dan daerah lingkungan
 73

a. membangun alur-pelayaran dan/ atau kepentingan pelabuhan;

kolam pelabuhan sungai dan danau; 14. Studi Kelayakan;
b. memelihara alur-pelayaran dan/ atau 15. Hasil studi lingkungan;
kolam pelabuhan sungai dan danau; 16. Rekomendasi/ Keputusan/ Izin Lingkungan;
c. pembangunan pelabuhan sungai dan 17. Laporan Keuangan Perusahaan selama 2 (dua) tahun
danau; terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
diatur dengan Peraturan Menteri Terdaftar;
tersendiri. 18. Referensi Bank Nasional dan Bank Swasta Nasional
yang memiliki aset paling sedikit Rp. 50 Trilyun;
19. Memiliki Modal disetor sesuai peraturan perundang-
undangan;
20. Fotokopi Izin Gangguan;
21. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan;

71. Izin Mendirikan Tempat Pendaratan dan 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Lepas Landas Helikopter; tentang Penerbangan 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Izin mendirikan bangunan tempat 2. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun yang telah disahkan;
pendaratan dan lepas landas helikopter 2012 tentang Pembangunan dan 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
diberikan oleh pemerintah daerah setempat Pelestarian Lingkungan Hidup Bandar 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
setelah memperoleh pertimbangan teknis dari 3. Udara 5. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Menteri. Peraturan Direktur Jenderal Penerbangan 6. Gambar rencana pembangunan yang terdiri dari
Pertimbangan teknis Menteri Perhubungan Udara Nomor SKEP/100/VI/2010 tentang gambar site plan lengkap dengan titik koordinat dan
dimaksud meliputi aspek: tentang Petunjuk dan Tatacara Peraturan 7. gambar konstruksi;
a. penggunaan ruang udara; Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 8. Persetujuan masyarakat setempat;
b. rencana jalur penerbangan ke dan dari 139-06, Prosedur Pembangunan dan 9. Rekomendasi Keuchik;
tempat pendaratan dan lepas landas Pengoperasian Tempat Pendaratan Dan 10. Rekomendasi Camat;
helikopter; serta 4. Lepas Landas Helikopter 11. Rekomendasi Kesesuaian Ruang dari BKPRD;
c. standar teknis operasional keselamatan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 12. Pertimbangan Teknis dari Menteri Perhubungan/
dan keamanan penerbangan. Tahun 2017 tentang Pendelegasian 13. Rekomendasi dari Dirjen Perhubungan Udara.
Wewenang Pelayanan Perizinan dan 14. Dokumen Lingkungan sesuai besaran;
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 15. Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan/ Izin
Penanaman Modal dan Pelayanan Lingkungan;
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 16. Fotokopi STTS PBB;
17. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan

72. Izin Pembangunan Prasarana 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2007 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Perkeretaapian Umum/Khusus; Tentang Perkeretaapian 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Perkeretaapian adalah satu kesatuan sistem 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 yang telah disahkan;
yang terdiri tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
atas prasarana, sarana, dan sumber daya sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
manusia, serta Undang Nomor 9 Tahun 2015 5. Pas Photo 3×4 = 3 lembar;
norma, kriteria, persyaratan, dan prosedur 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 6. Izin Prinsip dari Bupati;
untuk penyelenggaraan transportasi kereta 2009 Tentang Lalu Lintas Dan Angkutan 7. Rencana Induk Perkeretaapian Kabupaten;
api. Kereta Api 8. Rekomendasi Pemerintah Aceh/ Dinas yang
Perkeretaapian umum adalah perkeretaapian 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 membidangi Perhubungan;
yang digunakan untuk melayani angkutan Tahun 2017 tentang Pendelegasian 9. Persetujuan Menteri Perhubungan;
orang dan/atau barang dengan dipungut Wewenang Pelayanan Perizinan dan 10. Rancang bangun yang dibuat berdasarkan
bayaran. Nonperizinan Kepada Kepala Dinas perhitungan;
 74

Perkeretaapian khusus adalah Penanaman Modal dan Pelayanan 11. Gambar teknis;
perkeretaapian yang hanya digunakan untuk Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 12. Data lapangan;
menunjang kegiatan pokok badan usaha 13. Jadwal pelaksanaan;
tertentu dan tidak digunakan untuk 14. Spesifikasi teknis yang telah disahkan Menteri
melayani masyarakat umum. Perhubungan;
Perkeretaapian antarkota adalah 15. Analisis mengenai dampak lingkungan hidup atau
perkeretaapian yang melayani perpindahan UKL dan UPL;
orang dan/atau barang dari satu kota ke 16. Metode pelaksanaan;
kota yang lain. 17. Izin mendirikan bangunan;
Perkeretaapian perkotaan adalah 18. Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan/ izin
perkeretaapian yang melayani perpindahan Lingkungan;
orang di wilayah perkotaan dan/atau 19. Izin Gangguan; dan
perjalanan ulang alik. 20. Bukti telah membebaskan tanah sekurang-kurangnya
Rencana Induk Perkeretaapian adalah 10 (sepuluh) persen dari total tanah yang dibutuhkan.
rencana dan arah kebijakan pengembangan 21. Fotokopi STTS PBB;
perkeretaapian yang meliputi 22. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
perkeretaapian nasional, perkeretaapian dibutuhkan
provinsi, dan
perkeretaapian kabupaten/kota.
Penyelenggara prasarana perkeretaapian
adalah pihak
yang menyelenggarakan prasarana
perkeretaapian.
Penyelenggara sarana perkeretaapian adalah
badan
usaha yang mengusahakan sarana
perkeretaapian umum.
Badan Usaha adalah Badan Usaha Milik
Negara, Badan
Usaha Milik Daerah, atau Badan Hukum
Indonesia yang khusus didirikan untuk
perkeretaapian.
Penyelenggara perkeretaapian khusus adalah
badan usaha yang mengusahakan
penyelenggaraan
perkeretaapian khusus.
Prasarana perkeretaapian adalah jalur kereta
api, stasiun
kereta api, dan fasilitas operasi kereta api
agar kereta api
dapat dioperasikan.
Jalur kereta api adalah jalur yang terdiri atas
rangkaian petak jalan rel yang meliputi ruang
manfaat jalur kereta api, ruang milik jalur
kereta api, dan ruang pengawasan jalur
kereta api, termasuk bagian atas dan
bawahnya yang diperuntukkan bagi lalu
lintas kereta api.
Stasiun kereta api adalah tempat
pemberangkatan dan pemberhentian kereta
api.
 75

Fasilitas pengoperasian kereta api adalah

segala fasilitas yang diperlukan agar kereta
api dapat dioperasikan.
Prasarana perkeretaapian meliputi:
a. jalur kereta api;
b. stasiun kereta api; dan
fasilitas pengoperasian kereta api.

73. Izin Operasi Prasarana Perkeretaapian 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2007 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Umum/Khusus Tentang Perkeretaapian 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Penyelenggara sarana perkeretaapian adalah 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 yang telah disahkan;
badan usaha yang mengusahakan sarana tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
perkeretaapian umum. sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
Badan Usaha adalah Badan Usaha Milik Undang Nomor 9 Tahun 2015 5. Pas Photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Negara, Badan Usaha Milik Daerah, atau 3. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 6. Surat keterangan domisili perusahaan;
Badan Hukum Indonesia yang khusus 2009 Tentang Penyelenggaraan 7. Rencana kerja;
didirikan untuk perkeretaapian. Perkeretaapian 8. Kemampuan keuangan;
Prasarana perkeretaapian adalah jalur kereta 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 9. Surat penetapan sebagai penyelenggara prasarana
api, stasiun kereta api, dan fasilitas operasi Tahun 2017 tentang Pendelegasian perkeretaapian umum;
kereta api agar kereta api dapat Wewenang Pelayanan Perizinan dan 10. Perjanjian penyelenggaraan prasarana
dioperasikan. Sarana perkeretaapian adalah Nonperizinan Kepada Kepala Dinas perkeretaapian; dan
kendaraan yang dapat bergerak di jalan rel. Penanaman Modal dan Pelayanan 11. Sumber daya manusia.
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 12. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;.
13. Fotokopi STTS PBB

74. Izin Usaha Penyelenggaraan Prasarana 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2007 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Perkeretaapian Umum/Khusus Tentang Perkeretaapian 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Badan Usaha yang telah memiliki izin usaha 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 yang telah disahkan;
penyelenggaraan prasarana perkeretaapian tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
umum harus melaksanakan kegiatan: sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
a. perencanaan teknis; Undang Nomor 9 Tahun 2015 5. Pas Photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
b. analisis mengenai dampak lingkungan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 6. Surat keterangan domisili perusahaan;
hidup atau 2009 Tentang Penyelenggaraan 7. Rencana kerja;
UKL dan UPL; Perkeretaapian 8. Kemampuan keuangan;
c. pengadaan tanah; dan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 9. Surat penetapan sebagai penyelenggara prasarana
d. mengajukan izin pembangunan 2009 Tentang Lalu Lintas Dan Angkutan perkeretaapian umum;
prasarana Kereta Api 10. Perjanjian penyelenggaraan prasarana
perkeretaapian umum sebelum memulai 5. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 perkeretaapian; dan
pelaksanaan pembangunan fisik. Tahun 2017 tentang Pendelegasian 11. Sumber daya manusia.
Kegiatan pembangunan prasarana perkereta Wewenang Pelayanan Perizinan dan 12. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
apian harus selesai paling lama 3 (tiga) Nonperizinan Kepada Kepala Dinas dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
tahun sejak diterbitkannya izin usaha. Penanaman Modal dan Pelayanan berbadan hukum;.
Dalam hal waktu 3 (tiga) tahun telah Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur 13. Fotokopi STTS PBB;
terlampaui belum
menyelesaikan pembangunan dan tidak ada
permohonan dari Badan Usaha untuk
memperpanjang penyelesaian kegiatan,
maka izin usaha dicabut.
 76

75. Izin Usaha Simpan Pinjam (IUSP) Koperasi. 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Usaha Simpan Pinjam Koperasi hanya tentang Perkoperasian 2. Fotokopi Badan Hukum Koperasi;
berlaku untuk pengurus dan anggota 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Fotokopi KTP Pengurus Koperasi;
koperasi. tentang Pemerintahan Daerah 4. Surat Kuasa bermaterai Rp. 3.000,-;
Dalam hal memberikan simpan pinjam sebagaimana telah diubah dengan Undang- 5. Fotokopi SITU;
kepada selain anggota, koperasi harus Undang Nomor 9 Tahun 2015 6. Fotokopi SIUP/TDP;
memperoleh izin usaha dari Otoritas Jasa 3. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 7. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar
Keuangan sebagaimana diatur dalam 1994 persyaratan dan tata cara 8. Rekomendasi Dinas yang membidangi koperasi;
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor pengesahan akta pendirian dan perubahan 9. Fotokopi STTS PBB;
12/PJOK.05/ 2014 tentang Perizinan Usaha anggaran dasar koperasi 10. Surat Penyataan tunduk pada peraturan perundang-
dan Kelembagaan Lembaga Keuangan Mikro 4. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 undangan bermaterai Rp. 6.000;
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Tahun 2017 tentang Pendelegasian
Otoritas Jasa Keuangan Nomor Wewenang Pelayanan Perizinan dan
61/POJK.05/2015 Nonperizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur

76. Izin pembukaan kantor cabang, cabang 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 1. Alamat kantor cabang dan kantor cabang pembantu Kepala DPMPPT
pembantu dan kantor kas koperasi simpan tentang Perkoperasian yang akan dibuka.
pinjam untuk koperasi dengan wilayah 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 2. Foto copy anggaran dasar dan anggaran rumah
keanggotaan dalam daerah tentang Pemerintahan Daerah tangga.
kabupaten/kota sebagaimana telah diubah dengan Undang- 3. Modal kerja untuk kantor cabang dan kantor cabang
Undang Nomor 9 Tahun 2015 pembantu.
3. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM RI 4. Foto copy hasil penilaian kesehatan dengan predikat
Nomor 10/Per/M.KUKM/IX/2015, Tentang kesehatan. sekurang-kurangnya cukup sehat.
Kelembagaan Koperasi 5. Daftar sarana kerja beserta kondisi fisiknya.
4. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM RI 6. Neraca dan perhitungan hasil usaha koperasi yang
Nomor 15/Per/M.KUKM/1X/2015 Tentang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Usaha Simpan Pinjam Oleh Koperasi 7. Rencana kerja kantor cabang paling sedikit setahun.
5. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 8. Daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan
Tahun 2017 tentang Pendelegasian daftar nama calon karyawan kantor cabang.
Wewenang Pelayanan Perizinan dan 9. Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat standar
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas kompetensi.
Penanaman Modal dan Pelayanan 10. Persyaratan pembukaan kantor kas sebagai berikut:
Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur - memiliki kantor cabang dan kantor cabang
pembantu
-. nama calon kepala kantor kas

77. Izin Prinsip Penanaman Modal 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2007 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Prinsip Penanaman Modal adalah izin tentang Penanaman Modal Download
yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten 2. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
kepada badan usaha sebagai persyaratan tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di disahkan;
wajib memulai usaha. Bidang Penanaman Modal 3. Fotokopi KTP Pemohon;
Atas investasi Rp. 500.000.000,- (lima ratus 3. Peraturan Kepala Badan Koordinasi 4. Fotokopi NPWP;
juta) atau lebih, proses penerbitan izin Penanaman Modal Nomor 13 Tahun 2009 5. Pas photo ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar;
prinsip penanaman modal hanya dapat tentang Pedoman dan Tata Cara 6. Surat Pernyataan Mematuhi Ketentuan Perundang-
dilakukan melalui Sistem Pelayanan Pengendalian Pelaksanaan Penanaman 7. Undangan (Format Terlampir);
Informasi dan Perizinan Investasi Secara Modal 8. Gambar Situasi Tanah/ Lokasi Usaha Yang Dimohon
Elektronik (SPIPISE). 4. Peraturan Kepala Badan Koordinasi 9. (Apabila tanah belum dikuasai);
Penerbitan Izin Prinsip Penanaman Modal Penanaman Modal Nomor 7 Tahun 2010 10. Bukti Kepemilikan Tanah (Apabila Tanah Telah
harus memperhatikan ketentuan Presiden tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Dikuasai);
 77

mengenai Daftar Bidang Usaha yang Badan Koordinasi Penanaman Modal 11. Keterangan Rencana Kegiatan :
Tertutup dan Bidang Usaha Yang Terbuka di Nomor 13 Tahun 2009 tentang Pedoman uraian proses produksi yang mencantumkan jenis
Bidang Penanaman Modal. dan Tata Cara Pengendalian Pelaksanaan bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir (flow
Izin Prinsip Penanaman Modal yang Penanaman Modal chart); dan uraian kegiatan usaha sektor jasa.
diterbitkan oleh daerah adalah izin prinsip 5. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 12. Rekomendasi SKPK Terkait/ Tim teknis;
penanaman moal dalam negeri. Tahun 2017 tentang Pendelegasian 13. Pas photo ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar;
Jangka waktu pelaksanaan proyek Wewenang Pelayanan Perizinan dan 14. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
ditetapkan paling lama 3 tahun dan dapat Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Lapangan (apabila dibutuhkan);
diperpanjang selama 3 (tiga) tahun yang Penanaman Modal dan Pelayanan
diajukan sebelum izin prinsip berakhir. Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur
Dalam hal setelah perpanjangan diberikan,
perusahaan belum menyelesaikan proyek,
Pemerintah Kabupaten berwenang
melakukan peninjauan ke lapangan.
Hasil peninjauan ke lapangan, Pemerintah
Kabupaten dapat menentukan
memperpanjang kembali izin prinsip atau
mencabut izin prinsip yang telah diberikan.
78. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 1. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Pengertian situ atau surat Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Download
izin tempat usaha adalah surat yang dibuat 2. Daerah 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
untuk memperoleh ijin dari sebuah Qanun Kabupaten Aceh Timur No. 2 disahkan;
lokasi usaha, supaya tidak menimbulkan 3. tentang Retribusi Perizinan Tertentu 3. Fotokopi KTP Perorangan/ Pimpinan Perusahaan;
kerugian atau gangguan dari pihak lain. Situ Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 4. Pas photo 3×4 sebanyak 2 lembar;
ini merupakan surat resmi yang dikeluarkan Tahun 2017 tentang Pendelegasian 5. Persetujuan Warga dengan mengetahui Kepala Dusun
oleh badan hukum setempat. Ketika anda Wewenang Pelayanan Perizinan dan dan Keuchik sekitar lokasi;
ingin membuat sebuah usaha atau Nonperizinan Kepada Kepala Dinas 6. Rekomendasi Camat;
mendirikan bangunan perusahaan, harus Penanaman Modal dan Pelayanan 7. Fotokopi Izin Rumija, apabila berada pada ruang
memiliki situ terlebih dahulu. Surat ini, akan Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur milik jalan;
satu dokumen dengan surat izin usaha 8. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan Perundang-
perdagangan (SIUP). Untuk membuat sebuah Undangan;
usaha, anda membutuhkan dua surat 9. Surat Pernyataan Kesediaan Menangani Dampak
tersebut. Ekonomi dan Sosial Kemasyarakatan yang Mungkin
Kalau tidak memiliki situ (surat izin tempat Timbul;
usaha) dan siup, akan ada sanksi yang 10. Fotokopi STTS PBB;
diberikan. Apalagi usaha yang anda bangun, 11. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
sebuah usaha dengan skala besar. Peraturan Lapangan* (apabila dibutuhkan)
ini resmi dari pemerintah. Jadi memang
harus di patuhi. Jika tidak memiliki situ dan
siup, usaha anda bisa diberhentikan atau
diberi denda. Sebelum membuat sebuah
usaha, memang lebih baik untuk segera
membuat surat ini. Syaratnya mudah dan
proses pembuatannya pun mudah.

79. Izin Gangguan (Hinder Ordonantie) 1. Undang-undang Gangguan (UUG)/HO Stbl 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Gangguan adalah pemberian izin tempat Tahun 1926 Nomor 226 yang telah diubah Download
usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau dan disempurnakan terakhir dengan Stbl 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
badan di lokasi tertentu yang dapat Tahun 1940 Nomor 450 disahkan;
menimbulkan bahaya, kerugian, dan 2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 3. Fotokopi KTP Perorangan/ Pimpinan Perusahaan;
gangguan, tidak termasuk tempat tentang Pajak Daerah dan Retribusi 4. Pas photo 3×4 sebanyak 2 lembar;
 78

usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh 3. Daerah 5. Persetujuan Warga dengan mengetahui Kepala Dusun
Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 6. dan Keuchik sekitar lokasi;
Pemberian izin gangguan sejalan dengan Tahun 2009 Tentang Pedoman Penetapan 7. Rekomendasi Camat;
pemberian izin lingkungan. Izin Gangguan Di Daerah sebagaimana 8. Fotokopi Izin Rumija, apabila berada pada ruang
Kriteria gangguan dalam penetapan izin telah diubah dengan Peraturan Menteri milik jalan;
terdiri dari: 4. Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2016 9. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan Perundang-
a. sosial kemasyarakatan; dan Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2 Undangan;
b. ekonomi. Tahun 2013 Tentang Retribusi Perizinan 10. Surat Pernyataan Kesediaan Menangani Dampak
Gangguan terhadap sosial kemasyarakatan 5. Tertentu Ekonomi dan Sosial Kemasyarakatan yang Mungkin
meliputi terjadinya ancaman kemerosotan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 Timbul;
moral dan/atau ketertiban umum. Tahun 2017 tentang Pendelegasian 11. Fotokopi STTS PBB;
Gangguan terhadap ekonomi meliputi Wewenang Pelayanan Perizinan dan 12. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
ancaman terhadap: Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Lapangan* (apabila dibutuhkan)
a. penurunan produksi usaha masyarakat Penanaman Modal dan Pelayanan
sekitar; dan/ atau Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur
b. penurunan nilai ekonomi benda tetap
dan benda bergerak yang berada di
sekitar lokasi usaha.
Kriteria gangguan lingkungan sebagaimana
uraian diatas sejalan dengan kriteria izin
lingkungan.
Bagi rencana usaha dan/atau kegiatan yang
secara kriteria lingkungan dianggap tidak
menimbulkan gangguan, namun secara
sosial kemasyarakatan dan ekonomi
dianggap menimbulkan gangguan, juga wajib
dilengkapi izin gangguan.
Izin gangguan merupakan izin tempat usaha
bagi usaha dan/atau kegiatan yang
menimbulkan dampak/gangguan.
Bagi usaha yang dianggap tidak
menimbulkan dampak/ gangguan penting,
cukup memiliki izin tempat usaha.
Izin Gangguan dan Izin Tempat Usaha
bukanlah izin usaha. Untuk memulai usaha,
tidak cukup hanya dilengkapi Izin
Gangguan/ Izin Tempat Usaha, tetapi harus
dilengkapi izin usaha.
Setiap kegiatan/ usaha wajib memiliki izin
gangguan kecuali:
a. kegiatan yang berlokasi di dalam
Kawasan Industri, Kawasan Berikat, dan
Kawasan Ekonomi Khusus;
b. kegiatan yang berada di dalam bangunan
atau lingkungan yang telah memiliki izin
gangguan; dan
c. usaha mikro dan kecil yang kegiatan
usahanya di dalam bangunan atau persil
yang dampak kegiatan usahanya tidak
keluar dari bangunan atau persil.
d. Kegiatan usaha industri;
 79

e. kegiatan usaha hulu minyak dan gas

bumi.
f. Kegiatan/ usaha yang tidak wajib
dokumen lingkungan.
Usaha mikro adalah usaha yang memililki
kekayaan bersih kurang dari Rp. 50 juta
tidak termasuk tanah dan bangunan atau
hasil penjualan tahunan paling banyak Rp.
300 juta, sementara usaha kecil memiliki
kekayaan bersih lebih dari Rp. 50 juta s/d
Rp. 500 juta tidak termasuk tanah dan
bangunan atau hasil perjualan pertahun
sebesar Rp. 300 juta s/d Rp. 2,5 Milyar.
Izin gangguan berlaku selama kegiatan/
usaha masih berjalan, dan wajib daftar
ulang setiap 3 (tiga) tahun sekali.
Izin Tempat Usaha tidak dipungut biaya.
Setiap usaha wajib izin gangguan, tidak
memiliki izin gangguan dikenakan tindak
pidana pelanggaran dengan ancaman
hukuman kurungan.

80. Berbagai jenis izin prinsip 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2007 1. Akta Perusahaan beserta pengesahan Menteri Hukum Kepala DPMPPT
proyek/kegiatan pemerintah yang tentang Penanaman Modal dan HAM;
pembiayaannya bersumber dari 2. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2009 2. NPWP;
APBN/APBA/APBKIzin Prinsip Penanaman tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di 3. Surat Keterangan Domisili perusahaan yang masih
Modal adalah izin yang diberikan oleh Bidang Penanaman Modal berlaku;
Pemerintah Kabupaten kepada badan usaha 3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku;
sebagai persyaratan wajib memulai usaha. 2007 tentang Pembagian Urusan 5. Identitas pemegang saham,
Izin Prinsip Penanaman Modal yang Pemerintahan antara Pemerintah, 6. Surat Persetujuan/Pendaftaran Penanaman
selanjutnya disebut Izin Prinsip adalah izin Pemerintah Daerah dan Provinsi dan 7. Modal/Izin Prinsip dan Izin Usaha beserta
yang wajib dimiliki dalam rangka memulai Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota perubahannya yang dimiliki perusahaan yang
atau melanjutkan usaha. Setiap Izin Prinsip 4. Peraturan presiden 36/2010 terkait bidang diterbitkan oleh BKPM.
memiliki masa berlaku yang berbeda-beda usaha terbuka dan tertutup bagi 8. Izin Operasional yang dimiliki perusahaan yang
yang didasarkan pada jenis industri dan penanaman modal diterbitkan oleh kementerian teknis dan atau
proses pembangunannya. Secara umum, Izin 5. Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 66 pemerintah daerah;
Prinsip memiliki masa berlaku mulai dua Tahun 2017 tentang Pendelegasian 9. Rekomendasi kementerian;
hingga lima tahun. Wewenang Pelayanan Perizinan dan 10. Legalitas Kedudukan Perusahaan dan Lokasi proyek
Bilamana dalam jangka waktu Izin Prinsip Nonperizinan Kepada Kepala Dinas (Akta Jual Beli/ Sertifikat Hak Guna
yang ditetapkan proyek yang sedang Penanaman Modal dan Pelayanan Bangunan/Perjanjian Sewa Menyewa/ Perjanjian
dilakukan belum selesai, maka perusahaan Perizinan Terpadu Kabupaten Aceh Timur Pinjam Pakai);
tidak dapat mengajukan permohonan baik 11. Izin Gangguan (HO);
perizinan maupun nonperizinan lainnya. 12. Izin Lokasi/Izin Peruntukan lokasi;
Selambat-lambatnya 30 (tiga puluh hari) hari 13. Izin Lingkungan;
kerja sebelum masa berlaku Izin Prinsip 14. Dokumen Lingkungan (Surat Pernyataan Pengelolaan
habis, investor harus melakukan pengajuan Lingkungan (SPPL), Upaya Pengelolaan Lingkungan
perpanjangan jangka waktu penyelesaian (UKL)/Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)/Analisis
proyek yang tengah dikerjakan. Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)/Analisis
Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL) dan
Rekomendasinya;
15. Dokumen Impor (Nomor Identitas Kepabeanan (NIK),
 80

Pemberitahuan Impor Barang (PIB), Angka Pengenal

Impor (API));
16. LKPM dan tanda terima;
17. lain-lain yang dianggap perlu.

81. Surat Izin Usaha Perikanan 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Usaha perikanan adalah semua usaha Tentang Perikanan sebagaimana telah 2. Rencana usaha perikanan tangkap atau proposal
perorangan atau badan hukum untuk diubah dengan Undang-Undang Nomor rencana usaha perikanan tangkap terpadu, bagi
menangkap atau membudidayakan ikan, 45 Tahun 2009; orang atau badan hukum Indonesia;
termasuk kegiatan menyimpan, 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Fotokopi akte pendirian/ perubahan perusahaan
mendinginkan atau mengawetkan ikan untuk tentang Pemerintahan Daerah berbadan hukum/koperasi yang telah disahkan;
tujuan komersial. sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) pemilik kapal
Nelayan adalah orang yang mata Undang Nomor 9 Tahun 2015; atau penanggung jawab perusahaan yang telah
pencahariannya melakukan penangkapan 3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2016 disahkan oleh pejabat yang berwenang;
ikan. Tentang Perlindungan Dan Pemberdayaan 5. Fotokopi SITU;
Petani ikan, yang selanjutnya disebut Nelayan, Pembudi Daya Ikan, Dan 6. Fotokopi SIUP dan TDP;
Pembudidayaan Ikan, adalah orang yang Petambak Garam; 7. Pas foto berwarna terbaru pemilik kapal atau
mata pencahariannya melakukan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun penanggung jawab perusahaan sebanyak 2 (dua)
pembudidayaan ikan. 2002 Tentang Usaha Perikanan; lembar, ukuran 4 x 6 cm;
Usaha perikanan terdiri dari: Peraturan Menteri Kelautan dan 8. Surat keterangan domisili usaha;
a. usaha penangkapan ikan; dan/atau Perikanan Nomor Per.17/Men/ 2006 9. Speciment tanda tangan pemilik kapal atau
b. usaha pembudidayaan ikan. Tentang Usaha Perikanan Tangkap; penanggung jawab perusahaan;
Izin Usaha Perikanan (IUP) adalah izin 5. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan 10. Pernyataan bertanggung jawab atas kebenaran data
tertulis yang harus dimiliki perusahaan Nomor Per.05/Men/ 2008 Tentang Usaha dan informasi yang disampaikan bermaterai Rp.
perikanan untuk melakukan usaha Perikanan Tangkap sebagiamana telah 6.000;
perikanan dengan menggunakan sarana diubah dengan Peraturan Menteri 11. Penyataan kesanggupan mematuhi perundang-
produksi yang tercantum dalam izin tersebut. Kelautan Dan Perikanan undangan di bidang perikanan bermaterai Rp. 6.000;
Perusahaan yang melakukan usaha 6. Nomor Per.12/Men/2009; 12. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
perikanan, wajib memiliki Izin Usaha Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Perikanan (IUP). Nomor Per.02/Men/ 2009 Tentang Tata berbadan hukum;
Kewajiban memiliki IUP dimaksud Cara Penetapan Kawasan Konservasi
dikecualikan bagi kegiatan: 7. Perairan;
penangkapan ikan yang dilakukan oleh Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
nelayan dengan menggunakan sebuah kapal Nomor Per.05/Men/ 2009 Tentang Skala
perikanan tidak bermotor atau menggunakan 8. Usaha Di Bidang Pembudidayaan Ikan;
motor luar atau motor dalam berukuran Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
tertentu; Nomor Per. 30/Men/2009 Tentang
a. pembudidayaan ikan di air tawar yang Pelimpahan Wewenang Pemberian Izin
dilakukan oleh pembudidaya ikan di Usaha Tetap Penanaman Modal Di Bidang
kolam air tenang dengan areal lahan Kelautan Dan Perikanan Dalam Rangka
tertentu; Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang
b. pembudidayaan ikan di air payau yang Penanaman Modal Kepada Kepala Badan
dilakukan oleh pembudidaya ikan dengan 9. Koordinasi Penanaman Modal;
areal lahan tertentu; Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
c. pembudidayaan ikan di laut yang Nomor 36/Permen-Kp/2014 Tentang
dilakukan oleh pembudidaya ikan dengan 10. Andon Penangkapan Ikan;
areal lahan atau perairan tertentu. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 49/Permen-Kp/2014 Tentang
11. Usaha Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Republik Indonesia Nomor 36/Permen-
 81

Kp/2015 Tentang Kriteria Dan

Pengelompokan Skala Kecil, Skala
Menengah, Dan Skala Besar Dalam
12. Pungutan Hasil Perikanan;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan
Nomor Kep.60/Men/2001 Tentang
13. Penataan Penggunaan Kapal Perikanan Di
Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan Nomor 4/Kepmen-Kp/2014
14. Tentang Penetapan Status Perlindungan
Penuh Ikan Pari Manta;
Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2
Tahun 2013 Tentang Retribusi Perizinan
Tertentu;

82. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP) 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Tangkap dibawah 30 GT Tentang Perikanan sebagaimana telah 2. Rencana usaha perikanan tangkap atau proposal
Kapal perikanan adalah kapal atau perahu diubah dengan Undang-Undang Nomor rencana usaha perikanan tangkap terpadu, bagi
atau alat apung lainnya yang dipergunakan 45 Tahun 2009; orang atau badan hukum Indonesia;
untuk melakukan penangkapan ikan, 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Fotokopi akte pendirian/ perubahan perusahaan
termasuk untuk melakukan survey atau tentang Pemerintahan Daerah berbadan hukum/koperasi yang telah disahkan;
eksplorasi perikanan. sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) pemilik kapal
Kapal penangkap ikan adalah kapal yang Undang Nomor 9 Tahun 2015; atau penanggung jawab perusahaan yang telah
secara khusus dipergunakan untuk 3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2016 5. disahkan oleh pejabat yang berwenang;
menangkap ikan termasuk menampung, Tentang Perlindungan Dan Pemberdayaan 6. Fotokopi SITU;
menyimpan, mendinginkan atau Nelayan, Pembudi Daya Ikan, Dan 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
mengawetkan. Petambak Garam; Pas foto berwarna terbaru pemilik kapal atau
Kapal pengangkut ikan adalah kapal yang 4. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun penanggung jawab perusahaan sebanyak 2 (dua)
secara khusus dipergunakan untuk 2002 Tentang Usaha Perikanan; 8. lembar, ukuran 4 x 6 cm;
mengangkut ikan termasuk memuat, Peraturan Menteri Kelautan dan Surat keterangan domisili usaha;
menampung, menyimpan, mendinginkan Perikanan Nomor Per.17/Men/ 2006 Speciment tanda tangan pemilik kapal atau
atau mengawetkan. Tentang Usaha Perikanan Tangkap; 9. penanggung jawab perusahaan;
Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI) adalah 5. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan Pernyataan bertanggung jawab atas kebenaran data
surat yang harus dimiliki setiap kapal Nomor Per.05/Men/ 2008 Tentang Usaha dan informasi yang disampaikan bermaterai Rp.
perikanan untuk melakukan kegiatan Perikanan Tangkap sebagiamana telah 10. 6.000;
penangkapan ikan yang merupakan bagian diubah dengan Peraturan Menteri Penyataan kesanggupan mematuhi perundang-
yang tidak terpisahkan dari IUP. Kelautan Dan Perikanan 11. undangan di bidang perikanan bermaterai Rp. 6.000;
6. Nomor Per.12/Men/2009; Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Nomor Per.02/Men/ 2009 Tentang Tata berbadan hukum
Cara Penetapan Kawasan Konservasi
7. Perairan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor Per.05/Men/ 2009 Tentang Skala
8. Usaha Di Bidang Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor Per. 30/Men/2009 Tentang
Pelimpahan Wewenang Pemberian Izin
Usaha Tetap Penanaman Modal Di Bidang
 82

Kelautan Dan Perikanan Dalam Rangka

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang
Penanaman Modal Kepada Kepala Badan
9. Koordinasi Penanaman Modal;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 36/Permen-Kp/2014 Tentang
10. Andon Penangkapan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 49/Permen-Kp/2014 Tentang
11. Usaha Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Republik Indonesia Nomor 36/Permen-
Kp/2015 Tentang Kriteria Dan
Pengelompokan Skala Kecil, Skala
Menengah, Dan Skala Besar Dalam
12. Pungutan Hasil Perikanan;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan
Nomor Kep.60/Men/2001 Tentang
13. Penataan Penggunaan Kapal Perikanan Di
Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan Nomor 4/Kepmen-Kp/2014
14. Tentang Penetapan Status Perlindungan
Penuh Ikan Pari Manta;
Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2
Tahun 2013 Tentang Retribusi Perizinan
Tertentu;

83. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP) 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Budidaya Tentang Perikanan sebagaimana telah 2. Rencana usaha perikanan tangkap atau proposal
diubah dengan Undang-Undang Nomor rencana usaha perikanan tangkap terpadu, bagi
45 Tahun 2009; orang atau badan hukum Indonesia;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 3. Fotokopi akte pendirian/ perubahan perusahaan
tentang Pemerintahan Daerah berbadan hukum/koperasi yang telah disahkan;
sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) pemilik kapal
Undang Nomor 9 Tahun 2015; atau penanggung jawab perusahaan yang telah
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2016 5. disahkan oleh pejabat yang berwenang;
Tentang Perlindungan Dan Pemberdayaan Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Ruang, untuk
Nelayan, Pembudi Daya Ikan, Dan 6. usaha dengan luas lebih dari 25 Hektar;
Petambak Garam; 7. Fotokopi SITU;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 8. Fotokopi Izin Gangguan, sesuai jenis dan luas usaha;
2002 Tentang Usaha Perikanan; 9. Fotokopi SIUP dan TDP;
5. Peraturan Menteri Kelautan dan Pas foto berwarna terbaru pemilik kapal atau
Perikanan Nomor Per.17/Men/ 2006 penanggung jawab perusahaan sebanyak 2 (dua)
Tentang Usaha Perikanan Tangkap; 10. lembar, ukuran 4 x 6 cm;
6. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan Surat keterangan domisili usaha; Speciment tanda
Nomor Per.05/Men/ 2008 Tentang Usaha tangan pemilik kapal atau penanggung jawab
Perikanan Tangkap sebagiamana telah perusahaan;Pernyataan dari pemohon yang
diubah dengan Peraturan Menteri menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data
Kelautan Dan Perikanan dan informasi yang disampaikan bermaterai Rp.
 83

7. Nomor Per.12/Men/2009; 11. 6.000,-;

Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan Penyataan kesanggupan menangani dampak
Nomor Per.02/Men/ 2009 Tentang Tata 12. lingkungan bermaterai Rp. 6.000,-;
Cara Penetapan Kawasan Konservasi Pernyataan kesanggupan mematuhi ketentuan
8. Perairan; 13. perundang-undangan bermaterai Rp. 6.000,-;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan 14. Fotokopi STTS PBB;
Nomor Per.05/Men/ 2009 Tentang Skala Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
9. Usaha Di Bidang Pembudidayaan Ikan; dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan 15. berbadan hukum;
Nomor Per. 30/Men/2009 Tentang Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan (Apabila
Pelimpahan Wewenang Pemberian Izin dibutuhkan).
Usaha Tetap Penanaman Modal Di Bidang
Kelautan Dan Perikanan Dalam Rangka
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang
Penanaman Modal Kepada Kepala Badan
10. Koordinasi Penanaman Modal;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 36/Permen-Kp/2014 Tentang
11. Andon Penangkapan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 49/Permen-Kp/2014 Tentang
12. Usaha Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Republik Indonesia Nomor 36/Permen-
Kp/2015 Tentang Kriteria Dan
Pengelompokan Skala Kecil, Skala
Menengah, Dan Skala Besar Dalam
14. Pungutan Hasil Perikanan;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan
Nomor Kep.60/Men/2001 Tentang
15. Penataan Penggunaan Kapal Perikanan Di
Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan Nomor 4/Kepmen-Kp/2014
16. Tentang Penetapan Status Perlindungan
Penuh Ikan Pari Manta;
Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2
Tahun 2013 Tentang Retribusi Perizinan
Tertentu;

84. Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI) 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. Kepala DPMPPT
dibawah 30 GT Tentang Perikanan sebagaimana telah 6.000,-;
Kapal perikanan yang berfungsi sebagai diubah dengan Undang-Undang Nomor 2. Fotokopi IUP;
kapal pengangkut ikan dalam satu kesatuan 45 Tahun 2009; 3. Pas photo 3x4 = 3 lembar;
armada penangkapan ikan wajib dilengkapi 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 4. Fotokopi grosse akte atau buku kapal perikanan
dengan SIKPI. tentang Pemerintahan Daerah 5. yang asli;
Kewajiban memiliki IUP, dikecualikan bagi sebagaimana telah diubah dengan Undang- 6. Fotokopi surat ukur,
kegiatan usaha di bidang penangkapan ikan Undang Nomor 9 Tahun 2015; 7. Fotokopi surat kelaikan;
yang dilakukan oleh nelayan dengan 3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2016 Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik kapal
 84

menggunakan sebuah kapal perikanan tidak Tentang Perlindungan Dan Pemberdayaan 8. pengangkut ikan dari pejabat yang ditunjuk;
bermotor atau bermotor luar atau bermotor Nelayan, Pembudi Daya Ikan, Dan Fotokopi KTP pemilik kapal atau penanggung jawab
dalam tidak lebih dari 5 GT. Surat Izin Kapal Petambak Garam; 9. perusahaan sebagaimana tersebut dalam SIUP;
Pengangkut Ikan (SIKPI) adalah surat izin 4. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun Fotokopi risalah lelang yang telah disahkan oleh
yang harus dimiliki setiap kapal perikanan 2002 Tentang Usaha Perikanan; pejabat yang berwenang, bagi kapal yang diperoleh
untuk melakukan kegiatan pengangkutan 5. Peraturan Menteri Kelautan dan melalui lelang;
ikan. Perikanan Nomor Per.17/Men/ 2006
Perusahaan yang melakukan usaha Tentang Usaha Perikanan Tangkap;
perikanan, wajib memiliki IUP. 6. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
IUP diterbitkan untuk masing-masing usaha Nomor Per.05/Men/ 2008 Tentang Usaha
perikanan, dan berlaku selama perusahaan Perikanan Tangkap sebagiamana telah
melakukan kegiatan usaha perikanan. diubah dengan Peraturan Menteri
Kelautan Dan Perikanan
7. Nomor Per.12/Men/2009;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor Per.02/Men/ 2009 Tentang Tata
Cara Penetapan Kawasan Konservasi
8. Perairan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor Per.05/Men/ 2009 Tentang Skala
9. Usaha Di Bidang Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor Per. 30/Men/2009 Tentang
Pelimpahan Wewenang Pemberian Izin
Usaha Tetap Penanaman Modal Di Bidang
Kelautan Dan Perikanan Dalam Rangka
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang
Penanaman Modal Kepada Kepala Badan
10. Koordinasi Penanaman Modal;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 36/Permen-Kp/2014 Tentang
11. Andon Penangkapan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 49/Permen-Kp/2014 Tentang
12. Usaha Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Republik Indonesia Nomor 36/Permen-
Kp/2015 Tentang Kriteria Dan
Pengelompokan Skala Kecil, Skala
Menengah, Dan Skala Besar Dalam
13. Pungutan Hasil Perikanan;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan
Nomor Kep.60/Men/2001 Tentang
14. Penataan Penggunaan Kapal Perikanan Di
Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan Nomor 4/Kepmen-Kp/2014
15. Tentang Penetapan Status Perlindungan
Penuh Ikan Pari Manta;
Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2
 85

Tahun 2013 Tentang Retribusi Perizinan

Tertentu;

85. Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI) 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
dibawah 30 GT Tentang Perikanan sebagaimana telah 2. Pas photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
Kapal perikanan berbendera Indonesia yang diubah dengan Undang-Undang Nomor 3. Fotokopi Izin Usaha Perikanan (IUP), kecuali atas
melakukan penangkapan ikan atau kapal 45 Tahun 2009; kapal perikanan tidak bermotor atau bermotor luar
perikanan berbendera asing yang melakukan 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 atau bermotor dalam tidak lebih dari 5 GT;
penangkapan ikan di Zona Ekonomi tentang Pemerintahan Daerah 4. Fotokopi grosse akte atau buku kapal perikanan yang
Eksklusif Indonesia wajib dilengkapi dengan sebagaimana telah diubah dengan Undang- 5. asli;
SIPI. Undang Nomor 9 Tahun 2015; 6. Fotokopi surat ukur;
SIPI untuk kapal perikanan berbendera 3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2016 7. Fotokopi surat kelaikan;
Indonesia berlaku selama: Tentang Perlindungan Dan Pemberdayaan Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik kapal
a. 3 (tiga) tahun, untuk penangkapan ikan Nelayan, Pembudi Daya Ikan, Dan penangkap ikan dan alat penangkapan ikan dari
dengan jenis alat tangkap pukat cincin, Petambak Garam; 8. pejabat yang ditunjuk;
rawai tuna, jaring insang hanyut, atau 4. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun Fotokopi KTP pemilik kapal atau penanggung jawab
huhate; 2002 Tentang Usaha Perikanan; perusahaan sebagaimana tersebut dalam SIUP yang
b. 2 (dua) tahun, untuk penangkapan ikan 5. Peraturan Menteri Kelautan dan 9. telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
dengan jenis alat tangkap selain Perikanan Nomor Per.17/Men/ 2006 Fotokopi risalah lelang yang telah disahkan oleh
sebagaimana dimaksud dalam huruf a; Tentang Usaha Perikanan Tangkap; pejabat yang berwenang, bagi kapal yang diperoleh
dan dapat diberikan perpanjangan oleh 6. Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan 10. melalui lelang;
pemberi izin. Nomor Per.05/Men/ 2008 Tentang Usaha Rekomendasi dari asosiasi atau organisasi di bidang
Dalam SIPI dicantumkan ketetapan mengenai Perikanan Tangkap sebagiamana telah perikanan tangkap setempat yang terdaftar di
daerah penangkapan ikan, jenis alat diubah dengan Peraturan Menteri 11. Kementerian Kelautan dan Perikanan;
penangkap ikan, dan spesifikasi kapal yang Kelautan Dan Perikanan Pernyataan dari pemohon yang menyatakan
digunakan. 7. Nomor Per.12/Men/2009; bertanggung jawab atas kebenaran data dan
SIPI untuk kapal perikanan berbendera asing Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan 12. informasi yang disampaikan bermaterai Rp. 6.000;
berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat Nomor Per.02/Men/ 2009 Tentang Tata Penyataan kesanggupan mematuhi perundang –
diberikan perpanjangan oleh pemberi izin. Cara Penetapan Kawasan Konservasi undangan di bidang perikanan bermaterai Rp. 6.000,-
Kapal perikanan yang berfungsi sebagai 8. Perairan;
kapal pendukung penangkapan ikan dalam Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
satu kesatuan armada penangkapan ikan Nomor Per.05/Men/ 2009 Tentang Skala
(kelompok) wajib dilengkapi dengan SIPI. 9. Usaha Di Bidang Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor Per. 30/Men/2009 Tentang
Pelimpahan Wewenang Pemberian Izin
Usaha Tetap Penanaman Modal Di Bidang
Kelautan Dan Perikanan Dalam Rangka
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Bidang
Penanaman Modal Kepada Kepala Badan
10. Koordinasi Penanaman Modal;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 36/Permen-Kp/2014 Tentang
11. Andon Penangkapan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Nomor 49/Permen-Kp/2014 Tentang
12. Usaha Pembudidayaan Ikan;
Peraturan Menteri Kelautan Dan Perikanan
Republik Indonesia Nomor 36/Permen-
Kp/2015 Tentang Kriteria Dan
Pengelompokan Skala Kecil, Skala
 86

Menengah, Dan Skala Besar Dalam

13. Pungutan Hasil Perikanan;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan
Nomor Kep.60/Men/2001 Tentang
14. Penataan Penggunaan Kapal Perikanan Di
Zona Ekonomi Eksklusif Indonesia;
Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan Nomor 4/Kepmen-Kp/2014
15. Tentang Penetapan Status Perlindungan
Penuh Ikan Pari Manta;
Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 2
Tahun 2013 Tentang Retribusi Perizinan
Tertentu;

86. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Penyediaan Akomodasi tentang Kepariwisataan; materai Rp. 6.000,-;
Usaha adalah setiap tindakan atau kegiatan 2. Peraturan Menteri Kebudayaan dan 2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
dalam bidang perekonomian yang dilakukan Pariwisata mencantumkan usaha penyediaan akomodasi sebagai
untuk tujuan memperoleh keuntungan Nomor PM.86/ HK.501/MKP/2010tentang maksud dan tujuannya, beserta perubahannya
dan/atau laba. Usaha penyediaan akomodasi Tatacara Pendaftaran Usaha Penyediaan apabila ada, untuk pengusaha yang berbentuk badan
yang selanjutnya disebut usaha pariwisata Akomodasi; usaha;
adalah usaha penyediaan pelayanan 3. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
penginapan untuk wisatawan yang dapat Kreatif Nomor PM.53/ HM.001/ MPEK/ perseorangan;
dilengkapi dengan pelayanan pariwisata 2013 Tentang Standar Usaha Hotel 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
lainnya. Sebagaimana Telah Diubah Dengan 5. Fotokopi izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
Hotel adalah penyediaan akomodasi secara Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
harian berupa kamar-kamar di dalam 1 Kreatif Nomor 6 Tahun 2014; undangan;
(satu) bangunan, yang dapat dilengkapi 4. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 6. Keterangan tertulis pengusaha tentang perkiraan
dengan jasa pelayanan makan dan minum, Kreatif Nomor 2 Tahun 2014 Tentang kapasitas penyediaan akomodasi yang dinyatakan
kegiatan hiburan dan/atau fasilitas lainnya. Pedoman Penyelenggaraan Usaha Hotel dalam jumlah kamar;
Bumi perkemahan adalah penyediaan Syariah; 7. Keterangan tertulis pengusaha tentang fasilitas yang
akomodasi di alam terbuka dengan 5. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi tersedia.
menggunakan tenda. Kreatif Nomor 9 Tahun 2014 Tentang 8. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
Persinggahan karavan adalah penyediaan Standar Usaha Pondok Wisata: Tim Teknis;
tempat untuk kendaraan yang dilengkapi 6. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 24 9. Surat Pernyataan kesediaan membayar Pajak Daerah;
fasilitas menginap di alam terbuka dapat Tahun 2015 Tentang Standar Usaha Bumi 10. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
dilengkapi dengan kendaraannya. Perkemahan; 11. Pernyataan kesediaan memfasilitasi Tim Teknis ke
Vila adalah penyediaan akomodasi berupa 7. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 25 Lapangan (Apabila dibutuhkan);
keseluruhan bangunan tunggal yang dapat Tahun 2015 Tentang Standar Usaha Motel; Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
dilengkapi dengan fasilitas, kegiatan hiburan Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 1. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang;
serta fasilitas lainnya. Kreatif Nomor 29 Tahun 2014 Tentang 2. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah/
Pondok wisata adalah penyediaan akomodasi Standar Usaha Vila; Izin Perubahan Penggunaan Pemanfaatan Tanah;
berupa bangunan rumah tinggal yang dihuni 8. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 1 3. Fotokopi Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan/
oleh pemiliknya dan dimanfaatkan sebagian Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Izin Lingkungan;
untuk disewakan dengan memberikan Sertifikasi Usaha Pariwisata 4. Fotokopi IMB;
kesempatan kepada wisatawan untuk 5. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
berinteraksi dalam kehidupan sehari-hari 6. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
pemiliknya. 7. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
Pengusaha Pariwisata yang selanjutnya 8. Fotokopi Izin Memproduksi Makanan dan
disebut dengan pengusaha adalah Minumam, apabila menyediakan makanan dan
 87

perseorangan atau badan usaha yang minuman;

melakukan kegiatan usaha pariwisata bidang
usaha penyediaan akomodasi.
Tanggal pendaftaran usaha pariwisata adalah
tanggal pencantuman ke dalam Daftar Usaha
Pariwisata.
Daftar Usaha Pariwisata adalah daftar usaha
pariwisata bidang usaha penyediaan
akomodasi yang berisi hal-hal yang menurut
Peraturan Menteri ini wajib didaftarkan oleh
setiap pengusaha.
Tanda Daftar Usaha Pariwisata adalah
dokumen resmi yang membuktikan bahwa
usaha pariwisata yang dilakukan oleh
pengusaha telah tercantum di dalam Daftar
Usaha Pariwisata.
Pendaftaran usaha pariwisata meliputi
seluruh jenis usaha dalam bidang usaha
penyediaan akomodasi.
Bidang usaha penyediaan akomodasi
meliputi jenis usaha:
a. hotel;
b. bumi perkemahan;
c. persinggahan karavan;
d. vila;
e. pondok wisata; dan
f. akomodasi lain.
Jenis usaha hotel meliputi sub-jenis usaha:
a. hotel bintang; dan
b. hotel non-bintang.
Jenis usaha akomodasi lain meliputi sub-
jenis usaha:
a. motel; dan
b. sub-jenis usaha lainnya dari jenis usaha
akomodasi lain yang ditetapkan oleh
Bupati, Walikota dan/atau Gubernur.
Pendaftaran usaha pariwisata dilakukan
terhadap hotel, bumi perkemahan,
persinggahan karavan, vila, pondok wisata,
dan akomodasi lain pada setiap lokasi.
Pendaftaran usaha pariwisata dilakukan oleh
pengusaha. Pendaftaran yang dilakukan
terhadap hotel, bumi perkemahan,
persinggahan karavan, vila, dan akomodasi
lain mencakup pelayanan pariwisata lain
berupa jasa makanan dan minuman,
penyelenggaraan kegiatan dan rekreasi,
dan/atau spa yang diselenggarakan oleh
pengusaha yang sama di lokasi hotel, bumi
perkemahan, persinggahan karavan, vila, dan
akomodasi lain yang sama serta merupakan
 88

fasilitas dari penyediaan akomodasi yang

bersangkutan.
Pengusaha perseorangan yang tergolong
usaha mikro atau kecil sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan dibebaskan dari keharusan untuk
melakukan pendaftaran usaha pariwisata.
Pengusaha perseorangan yang tergolong
usaha mikro atau kecil dapat mendaftarkan
usaha pariwisatanya berdasarkan keinginan
sendiri.

87. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa
Informasi Pariwisata;
Jasa informasi pariwisata adalah usaha
penyediaan data, berita, feature, foto, video
dan hasil penelitian mengenai kepariwisataan
yang disebarkan dalam bentuk cetak dan
atau elektronik.
Pendaftaran usaha pariwisata dilakukan
untuk setiap kantor oleh pengusaha
1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009
tentang Kepariwisataan;
2. Peraturan Menteri Kebudayaan dan
Pariwisata Nomor PM.95/ HK.501/ MKP/
2010 tentang Tatacara Pendaftaran Usaha
Jasa Informasi Pariwisata;
3. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi
Kreatif Nomor 25 Tahun 2014 Tentang
Standar Usaha Jasa Informasi Pariwisata;
1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
materai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
mencantumkan usaha wisata tirta sebagai maksud
dan tujuannya, beserta perubahannya apabila ada,
untuk pengusaha yang berbentuk badan usaha;
3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
perseorangan;
4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
5. Fotokopi izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
6. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
Tim Teknis;
7. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
1. Fotokopi IMB Kantor;
2. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
3. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;

88. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Pramuwisata tentang Kepariwisataan; materai Rp. 6.000,-;
Usaha jasa pramuwisata adalah usaha 2. Peraturan Menteri Kebudayaan dan 2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
penyediaan dan/ atau pengorganisasian Pariwisata Nomor PM.92/ HK.501/ MKP/ mencantumkan usaha jasa pramuwisata sebagai
tenaga pemandu wisata untuk memenuhi 2010 tentang Tatacara Pendaftaran Usaha maksud dan tujuannya, beserta perubahannya
kebutuhan wisatawan dan/atau kebutuhan Jasa Pramuwisata; apabila ada, untuk pengusaha yang berbentuk badan
biro perjalanan wsiata. 3. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 13 usaha;
Pendaftaran usaha pariwisata dilakukan Tahun 2015 Tentang 3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
untuk setiap kantor oleh pengusaha. Standar Usaha Jasa Pramuwisata; perseorangan;
4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
5. Fotokopi izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
6. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
Tim Teknis;
7. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
1. Fotokopi IMB Kantor;
2. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
 89

3. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;

89. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Penyelenggaraan Hiburan dan Rekreasi tentang Kepariwisataan; materai Rp. 6.000,-;
Usaha penyelenggaraan kegiatan hiburan 2. Peraturan Menteri Kebudayaan Dan 2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
dan rekreasi yang selanjutnya disebut usaha Pariwisata Nomor PM91/ HK.501/ MKP/ mencantumkan usaha Penyelenggaraan Hiburan dan
pariwisata adalah usaha penyelenggaraan 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran 3. Rekreasi sebagai maksud dan tujuannya, beserta
kegiatan berupa usaha seni pertunjukan, Usaha Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan perubahannya apabila ada, untuk pengusaha yang
arena permainan, karaoke, serta kegiatan Dan Rekreasi; berbentuk badan usaha;
hiburan dan rekreasi lainnya yang bertujuan 3. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 4. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
untuk pariwisata, tetapi tidak termasuk di Kreatif Nomor 16 Tahun 2014 Tentang 5. perseorangan;
dalamnya wisata tirta dan spa. Standar Usaha Karaoke; 6. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Gelanggang olahraga adalah usaha yang 4. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi Fotokopi izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
menyediakan tempat dan fasilitas untuk Kreatif Nomor 27 Tahun 2014 Tentang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
berolahraga dalam rangka rekreasi dan Standar Usaha Taman Rekreasi; 7. undangan;
hiburan. 5. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 7 Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
Gelanggang seni adalah usaha yang Tahun 2015 Tentang Standar Usaha 8. Tim Teknis;
menyediakan tempat dan fasilitas untuk Lapangan Golf; Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan
melakukan kegiatan seni atau menonton 6. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 16 9. syariat islam dalam menyelenggarakan usahanya;
karya seni dan/atau pertunjukan seni. Tahun 2015 Tentang Standar Usaha Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
Arena permainan adalah usaha yang Gelanggang Renang; Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
menyediakan tempat menjual dan fasilitas 7. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 17 1. Fotokopi IMB Kantor;
untuk bermain dengan ketangkasan. Tahun 2015 Tentang Standar Usaha 2. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
Taman rekreasi adalah usaha yang Gedung Pertunjukan Seni; 3. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
menyediakan tempat dan fasilitas untuk 8. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 18
berekreasi dengan bermacam-macam atraksi. Tahun 2015 Tentang Standar Usaha
Karaoke adalah usaha yang menyediakan Lapangan Tenis;
tempat dan fasilitas menyanyi dengan atau 9. Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 21
tanpa pemandu lagu. Tahun 2015 Tentang Standar Usaha
Jasa impresariat/promotor adalah usaha Sanggar Seni;
pengurusan penyelenggaraan hiburan, 10. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi
berupa mendatangkan, mengirimkan, Kreatif Nomor 26 Tahun 2014 Tentang
maupun mengembalikan artis dan/atau Standar Usaha Jasa Impresariat/
olahragawan Indonesia dan asing, serta 11. Promotor;
melakukan pertunjukan yang diisi oleh artis Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi
dan/atau olahragawan yang bersangkutan. Kreatif Nomor 30 Tahun 2014 Tentang
Pendaftaran usaha pariwisata meliputi Standar Usaha Arena Permainan;
seluruh jenis usaha dalam bidang usaha
penyelenggaraan kegiatan hiburan dan
rekreasi.
Bidang usaha penyelenggaraan kegiatan
hiburan dan rekreasi meliputi jenis usaha:
a. gelanggang olahraga;
b. gelanggang seni;
c. arena permainan;
d. hiburan malam;
e. panti pijat;
f. taman rekreasi;
g. karaoke; dan
h. jasa impresariat/promotor.
Jenis usaha gelanggang olahraga meliputi
 90

sub-jenis usaha:
a. lapangan golf;
b. rumah bilyar;
c. gelanggang renang;
d. lapangan tenis;
e. gelanggang bowling; dan
f. sub-jenis usaha lainnya dari jenis usaha
gelanggang olahraga yang ditetapkan oleh
Bupati.
Jenis usaha gelanggang seni meliputi sub-
jenis usaha:
a. sanggar seni;
b. galeri seni;
c. gedung pertunjukan seni; dan
d. sub-jenis usaha lainnya dari jenis usaha
gelanggang seni yang ditetapkan oleh
Bupati.
Jenis usaha arena permainan meliputi
subjenis usaha:
a. arena permainan; dan
b. sub-jenis usaha lainnya dari jenis usaha
arena permainan yang ditetapkan oleh
oleh Bupati.
Jenis usaha taman rekreasi meliputi sub-
jenis usaha:
a. taman rekreasi;
b. taman bertema; dan
c. sub-jenis usaha lainnya dari jenis usaha
taman rekreasi yang ditetapkan oleh
Bupati.
Jenis usaha karaoke meliputi sub-jenis
usaha karaoke.
Jenis usaha jasa impresariat/promotor
meliputi sub-jenis usaha jasa
impresariat/promotor. Pendaftaran usaha
pariwisata dilakukan terhadap
penyelenggaraan kegiatan hiburan dan
rekreasi pada setiap lokasi.
Khusus untuk jenis usaha jasa impresariat/
promotor, pendaftaran usaha pariwisata
dilakukan terhadap setiap kantor.
Pendaftaran usaha pariwisata dilakukan oleh
pengusaha. Pengusaha perseorangan yang
tergolong usaha mikro atau kecil sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dibebaskan dari keharusan untuk
melakukan pendaftaran usaha pariwisata.
Pengusaha perseorangan yang tergolong
usaha mikro atau kecil dapat melakukan
pendaftaran usaha pariwisata berdasarkan
keinginannya sendiri.
 91

90. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Daya Tarik Wisata tentang Kepariwisataan; materai Rp. 6.000,-;
Usaha daya tarik wisata yang selanjutnya 2. Peraturan Menteri Kebudayaan Dan 2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
disebut dengan usaha pariwisata adalah Pariwisata Nomor PM90/ HK.501/ MKP/ mencantumkan usaha daya tarik wisata sebagai
usaha pengelolaan daya tarik wisata alam, 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran maksud dan tujuannya, beserta perubahannya
daya tarik wisata budaya, dan/atau daya Usaha Daya Tarik Wisata; apabila ada, untuk pengusaha yang berbentuk badan
tarik wisata buatan/binaan manusia. usaha;
Pendaftaran usaha pariwisata meliputi 3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
seluruh jenis usaha dalam bidang usaha perseorangan;
daya tarik wisata. 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Bidang usaha daya tarik wisata meliputi jenis 5. Fotokopi izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
usaha pengelolaan daya tarik wisata. sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
Jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata undangan;
meliputi sub-jenis usaha: 6. Fotokopi bukti hak pengelolaan dari pemilik daya
a. pengelolaan pemandian air panas alami; tarik wisata;
b. pengelolaan gua; 7. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
c. pengelolaan peninggalan sejarah dan Tim Teknis;
purbakala berupa candi, keraton, 8. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan
prasasti, pertilasan, dan bangunan kuno; syariat islam dalam menyelenggarakan usahanya;
d. pengelolaan museum; 9. Surat Pernyataan kesediaan membayar Pajak Daerah;
e. pengelolaan pemukiman dan/atau 10. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
lingkungan adat; 11. Pernyataan kesediaan memfasilitasi Tim Teknis ke
f. pengelolaan objek ziarah; dan Lapangan (Apabila dibutuhkan);
sub-jenis usaha lainnya dari jenis usaha Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
pengelolaan daya tarik wisata yang 1. Fotokopi Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan/
ditetapkan oleh Bupati. Izin Lingkungan;
Pendaftaran usaha pariwisata dilakukan 2. Fotokopi IMB, apabila membangun sarana dan
terhadap daya tarik wisata pada setiap prasarana;
lokasi. 3. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
Pendaftaran usaha pariwisata dilakukan oleh 4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
pengusaha. 5. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
Pengusaha perseorangan yang tergolong
usaha mikro atau kecil sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
dibebaskan dari keharusan untuk
melakukan pendaftaran usaha pariwisata.
Pengusaha perseorangan yang tergolong
usaha mikro atau kecil dapat mendaftarkan
usaha pariwisatanya berdasarkan keinginan
sendiri.

91. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Transportasi Wisata tentang Kepariwisataan; materai Rp. 6.000,-;
Usaha jasa transportasi wisata adalah usaha 2. Peraturan Menteri Kebudayaan Dan 2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
penyediaan angkutan untuk kebutuhan dan Pariwisata Nomor PM.89/ HK.501/ MKP/ mencantumkan usaha jasa transportasi wisata
kegiatan pariwisata, bukan angkutan 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran sebagai maksud dan tujuannya, beserta
transportasi regular/ umum; Usaha Jasa Transportasi Wisata; perubahannya apabila ada, untuk pengusaha yang
Angkutan jalan wisata adalah angkutan jalan 3. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi berbentuk badan usaha;
untuk kebutuhan dan kegiatan pariwisata, Kreatif Nomor 4 Tahun 2014 Tentang 3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
bukan angkutan transportasi regular/ umum Standar Usaha Jasa Perjalanan Wisata perseorangan;
 92

sesuai peraturan perundang-undangan;
Bidang jasa transportasi wisata meliputi jenis
usaha :
a. Angkutan jalan wisata;
b. Angkutan kereta api wisata;
c. Angkutan sungai dan danau wisata;
d. Angkutan laut domestik wisata;
Angkutan laut internasional wisata;
sebagaimana telah diubah dengan 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 5. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
Kreatif Nomor 8 Tahun 2014; Tim Teknis;
4. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 6. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan
Kreatif Nomor 14 Tahun 2014 Tentang syariat islam dalam menyelenggarakan usahanya;
Standar Usaha Angkutan Jalan Wisata; 7. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
8. Pernyataan kesediaan memfasilitasi Tim Teknis ke
Lapangan (Apabila dibutuhkan);
Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
1. Fotokopi IMB, kantor;
2. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
3. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
4. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
5. Fotokopi Izin Angkutan Penumpang;

92. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) 1 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Kawasan Pariwisata tentang Kepariwisataan; materai Rp. 6.000,-;
Usaha kawasan pariwisata adalah usaha 2. Peraturan Menteri Kebudayaan Dan 2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
pembangunan dan/ atau pengelolaan Pariwisata Nomor PM.89/ HK.501/ MKP/ mencantumkan usaha kawasan pariwisata sebagai
kawasan untuk memenuhi kebutuhan 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran maksud dan tujuannya, beserta perubahannya
kepariwisataan sesuai peraturan perundang- Usaha Kawasan Pariwisata; apabila ada, untuk pengusaha yang berbentuk badan
undangan. 3. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi usaha;
Kreatif Nomor 17 Tahun 2014 Tentang 3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
Standar Usaha Kawasan Pariwisata; perseorangan;
4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
5. Fotokopi izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
6. Fotokopi bukti hak pengelolaan atas tanah;
7. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
Tim Teknis;
8. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan
syariat islam dalam menyelenggarakan usahanya;
9. Surat Pernyataan kesediaan membayar Pajak Daerah;
10. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
11. Pernyataan kesediaan memfasilitasi Tim Teknis ke
Lapangan (Apabila dibutuhkan);
Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
1. Fotokopi Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan/
Izin Lingkungan;
2. Fotokopi IMB, apabila membangun sarana dan
prasarana;
3. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
5. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
6. Fotokopi izin pelepasan kawasan hutan bila
berada dalam kawasan hutan.

93. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Jasa 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Usaha Makanan dan Minuman tentang Kepariwisataan; materai Rp. 6.000,-;
Usaha jasa makanan dan minuman adalah 2. Peraturan Menteri Kebudayaan Dan 2. Fotokopi akta pendirian badan usaha yang
 93

usaha penyediaan makanan dan minuman Pariwisata Nomor PM.87/ HK.501/ MKP/ mencantumkan usaha makanan dan minuman
yang dilengkapi dengan peralatan dan 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran sebagai maksud dan tujuannya, beserta
perlengkapan untuk proses pembuatan, Usaha Jasa Makanan dan Minuman; perubahannya apabila ada, untuk pengusaha yang
penyajian dan/ atau penyimpanan. 3. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi berbentuk badan usaha;
Restoran adalah usaha penyediaan makanan Kreatif Nomor 10 Tahun 2014 Tentang 3. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha
dan minuman yang dilengkapi dengan Standar Usaha Kafe; perseorangan;
peralatan dan perlengkapan untuk proses 4. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 4. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
pembuatan, penyimpanan dan penyajian, di Kreatif Nomor 11 Tahun 2014 Tentang 5. Fotokopi izin teknis dan dokumen lingkungan hidup
dalam 1 (satu) tempat tetap yang tidak Standar Usaha Restoran; sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
berpindah-pindah. Rumah Makan adalah 5. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi undangan;
usaha penyediaan makanan dan minuman Kreatif Nomor 12 Tahun 2014 Tentang 6. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pariwisata/
yang dilengkapi dengan peralatan dan Standar Usaha Rumah Makan; Tim Teknis;
perlengkapan untuk proses penyimpanan 6. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi 7. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan
dan penyajian, di dalam 1 (satu) tempat tetap Kreatif Nomor 18 Tahun 2014 Tentang syariat islam dalam menyelenggarakan usahanya;
yang tidak berpindah-pindah. Standar Usaha Jasa Boga; 8. Surat Pernyataan kesediaan membayar Pajak
Rumah Minum adalah usaha penyediaan 7. Peraturan Menteri Pariwisata Dan Ekonomi Restoran;
minuman yang dilengkapi dengan peralatan Kreatif Nomor 28 Tahun 2015 Tentang 9. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
dan perlengkapan untuk proses pembuatan, Standar Usaha Pusat Penjualan Makanan; Note : Izin teknis dimaksud diatas terdiri dari :
penyimpanan dan penyajian, di dalam 1 1. Fotokopi Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan/
(satu) tempat tetap yang tidak berpindah- Izin Lingkungan;
pindah. 2. Fotokopi IMB, apabila membangun sarana dan
Kafe adalah usaha penyediaan makanan prasarana;
ringan dan minuman ringan yang dilengkapi 3. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
dengan peralatan dan perlengkapan untuk 4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan;
proses pembuatan, penyimpanan dan 5. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan;
penyajian, di dalam 1 (satu) tempat tetap 6. Fotokopi Izin Memproduksi Makanan dan
yang tidak berpindah-pindah. Minuman.
Jasa Boga adalah usaha penyediaan
makanan ringan dan minuman ringan yang
dilengkapi dengan peralatan dan
perlengkapan untuk proses pembuatan,
penyimpanan dan penyajian, untuk disajikan
di lokasi yang diinginkan oleh pemesan.
Pusat penjualan makanan adalah usaha
penyediaan tempat untuk restoran, rumah
makan dan/ atau kafe yang dilengkapi meja
dan kursi.
Bidang usaha penjualan makanan dan
minuman meliputi jenis usaha :
a. Restoran;
b. Rumah Makan;
c. Rumah Minum;
d. Kafe;
e. Jasa Boga; dan
f. Pusat Penjualan Makanan.
Dan jenis usaha lain yang ditetapkan oleh
Bupati.

94. Tanda Daftar Usaha Tanaman Pangan 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
tentang Sistem Budidaya Tanaman; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
 94

tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan

sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Fotokopi NPWP;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 5. Fotokopi SITU;
2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; 6. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 7. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW, untuk
39/Permentan/OT.140/6 /2010 Tentang TDU-P;
Pedoman Perizinan Usaha Budidaya 8. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT),
Tanaman Pangan; untuk IUTP-P;
5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 9. Fotokopi izin pelepasan kawasan hutan/ rekomendasi
26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang dari Dinas yang membidangi kehutanan;
Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional 10. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis 11. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pertanian
Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam mengenai kesesuaian dengan rencana makro
Rangka Penanaman Modal; pembangunan tanaman pangan provinsi;
12. Rencana kerja pembangunan unit usaha budidaya
tanaman pangan; Dokumen AMDAL/ UKL-UPL/
SPPL, kecuali kurang dari 5 (lima) Ha;
13. Pernyataan kesanggupan menerapkan sistem jaminan
mutu pangan hasil pertanian bermaterai Rp. 6.000;
14. Pernyataan kesanggupan melakukan kegiatan usaha
paling lambat 6 (Enam) bulan sejak diterbitkan izin
usaha bermaterai Rp. 6.000; dan
15. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan
bermaterai Rp. 6.000;
16. Pernyataan kesediaan menangani dampak lingkungan
dan kepatuhan pada peraturan perundang –
undangan bermaterai Rp. 6.000;
17. Fotokopi STTS PBB;
18. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;
19. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan apabila
dibutuhkan).

95. Tanda Daftar Usaha Perkebunan 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Usaha Perkebunan, terdiri atas: tentang Sistem Budidaya Tanaman; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
1. Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP- tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
P); sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
2. Izin Usaha Perkebunan (IUP) yang Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
terintegrasi antara budidaya dan 3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 5. Fotokopi NPWP;
pengolahan; dan Tentang Perkebunan; 6. Fotokopi SITU;
3. Izin Usaha Perkebunan Perbenihan. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 7. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW, untuk
Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan 2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; STD-B;
dengan luas kurang dari 25 (dua puluh lima) 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 8. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT),
hektar dilakukan pendaftaran oleh bupati 98/Permentan/OT.140/9 /2013 Tentang untuk IUP-B;
dengan Surat Tanda Daftar Usaha Budidaya Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan 9. Fotokopi izin pelepasan kawasan hutan/ rekomendasi
Tanaman Perkebunan (STD-B). 6. Peraturan Menteri Pertanian Nomor dari Dinas yang membidangi kehutanan;
Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan 26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang 10. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
dengan kapasitas kurang dari ketentuan Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional 11. Rekomendasi Dinas yang membidangi Perkebunan
 95

Peraturan Menteri Pertanian Nomor Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis mengenai kesesuaian dengan rencana makro
98/Permentan/OT.140/9 /2013 dilakukan Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam pembangunan perkebunan provinsi/ Tim teknis;
pendaftaran oleh bupati dengan Surat Tanda Rangka Penanaman Modal; 12. Rencana kerja pembangunan kebun;
Daftar Usaha Industri Pengolahan Hasil 7. Qanun Aceh Nomor 6 Tahun 2012 13. Dokumen AMDAL/ UKL-UPL/ SPPL, kecuali kurang
Perkebunan (STD-P). Tentang Perkebunan. dari 5 (lima) Ha;
STD-B dan STD-P berlaku selama Usaha 14. Rekomendasi/ Izin Lingkungan;
budidaya dan Industri Pengolahan Hasil
Perkebunan masih dilaksanakan.

96. Izin Usaha Tanaman Pangan; 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Usaha Tanaman Pangan, terdiri atas: tentang Sistem Budidaya Tanaman; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
a. Izin Usaha Proses Produksi; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
b. Izin Usaha Penanganan Pasca Panen; tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
c. Izin Usaha Keterpaduan antara Proses sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
Produksi dan Penanganan Pasca Panen; Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
dan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 5. Fotokopi NPWP;
d. Izin Usaha Perbenihan Tanaman. 2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; 6. Fotokopi SITU;
Usaha proses produksi dengan skala usaha 4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
kurang dari 25 ha (Dua puluh lima hektar) 39/Permentan/OT.140/6 /2010 Tentang 8. Fotokopi Izin Usaha Industri (IUI);
dan/atau menggunakan tenaga kerja tetap Pedoman Perizinan Usaha Budidaya 9. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW, untuk luas
kurang dari 10 (Sepuluh) orang, harus Tanaman Pangan; lahan kurang dari 1 (satu) hektar;
didaftar dan diberikan Tanda Daftar Usaha 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 10. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT),
Usaha Proses Produksi (TDU-P). 26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang untuk luas lahan 1 (satu) hektar atau lebih;
Usaha penanganan pasca panen dengan Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional 11. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pertanian
kapasitas terpasang kurang dari ketentuan Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis mengenai kesesuaian dengan rencana makro
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 39 / Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam pembangunan tanaman pangan provinsi/ tim teknis;
Permentan/ OT.140/ 6 /2010 dan atau hasil Rangka Penanaman Modal; 12. Jaminan pasokan bahan baku;
penjualan (omzet) selama 1 (Satu) tahun 13. Rencana kerja pembangunan unit usaha penanganan
kurang dari Rp. 2.500.000.000,- (Dua milyar pasca panen;
lima ratus juta rupiah) dan/atau 14. Dokumen AMDAL/ UKL-UPL/ SPPL;
menggunakan tenaga kerja tetap kurang dari 15. Pernyataan kesanggupan menerapkan sistem jaminan
10 (Sepuluh) orang, harus didaftar dan mutu pangan hasil pertanian;
diberikan Tanda Daftar Usaha Penanganan 16. Pernyataan kesanggupan melakukan kegiatan usaha
Pasca Panen (TDU-PP). paling lambat 6 (Enam) bulan sejak diterbitkan izin
Usaha budidaya tanaman pangan (proses usaha;
produksi dan penanganan pasca panen) 17. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan;
terintegrasi diatas, harus didaftar dan 18. Pernyataan kesediaan menangani dampak lingkungan
diberikan TDU. dan kepatuhan pada peraturan perundang-undangan
TDU-P, TDU-PP, atau TDU sebagaimana bermaterai Rp. 6.000;
uraian diatas berlaku layaknya IUTP-P, 19. Fotokopi STTS PBB;
IUTP-PP, atau IUTP. 20. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
Usaha proses produksi dengan skala usaha dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
25 ha (Dua puluh lima hektar) atau lebih berbadan hukum;
dan/atau menggunakan tenaga kerja tetap 21. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
10 (Sepuluh) orang atau lebih, wajib dibutuhkan).
memiliki IUTP-P.
Usaha penanganan pasca panen dengan
kapasitas terpasang sama dengan atau lebih
dari ketentuan Peraturan Menteri Pertanian
Nomor 39/ Permentan / OT.140 / 6 / 2010,
 96

wajib memiliki IUTP-PP. Usaha budidaya

tanaman pangan (proses produksi dan
penanganan pasca panen) dengan skala
usaha 25 ha (Dua puluh lima hektar) atau
lebih, dan atau kapasitas terpasang sama
dengan atau lebih dari kapasitas ketentuan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 39/
Permentan/ OT.140/ 6/ 2010, wajib memiliki
IUTP.

97. Izin Usaha Hortikultura 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2010 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Usaha Hortikultura terdiri atas : Tentang Hortikultura; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
a. Izin Usaha Budidaya Hortikultura; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
b. Izin Usaha Pembenihan Hortikultura. tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
Unit usaha budidaya hortikultura mikro dan sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
kecil wajib didata oleh pemerintah daerah. Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Fotokopi NPWP;
Unit usaha budidaya hortikultura menengah 3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 5. Fotokopi SITU;
dan harus dilengkapi izin usaha yang 2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; 6. Fotokopi SIUP/ TDP;
diterbitkan oleh Pemerintah dan pemerintah 4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 7. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
daerah sesuai dengan kewenangannya. 70/Permentan/PD.200 /6/2014 Tentang 8. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW/ Fotokopi
Pedoman Perizinan Usaha Budidaya 9. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT);
Hortikultura; 10. Fotokopi izin pelepasan kawasan hutan/ rekomendasi
5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor dari Dinas yang membidangi kehutanan;
26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang 11. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional 12. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pertanian/ Tim
Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis teknis;
Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam 13. Dokumen AMDAL/ UKL-UPL/ SPPL, kecuali kurang
Rangka Penanaman Modal; dari 5 (lima) Ha;
14. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan
bermaterai Rp. 6.000;
15. Pernyataan kesediaan menangani dampak lingkungan
dan kepatuhan pada peraturan perundang-undangan
bermaterai Rp. 6.000;
16. Fotokopi STTS PBB;
17. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;
18. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
dibutuhkan).

98. Izin Usaha Pembenihan Hortikultura; 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2010 1. Permohonan kepada Bupati melalui Kepala KPPT Kepala DPMPPT
Benih hortikultura, yang selanjutnya disebut Tentang Hortikultura; bermaterai Rp. 6.000,-;
benih, adalah tanaman hortikultura atau 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
bagian darinya yang digunakan untuk tentang Pemerintahan Daerah perorangan;
memperbanyak dan/atau sebagaimana telah diubah dengan Undang- 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
mengembangbiakkan tanaman hortikultura. Undang Nomor 9 Tahun 2015; yang disahkan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 4. Fotokopi NPWP;
2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; 5. Fotokopi SITU;
4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 6. Fotokopi SIUP dan TDP;
70/Permentan/PD.200 /6/2014 Tentang 7. Pas photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
Pedoman Perizinan Usaha Budidaya 8. Rekomendasi Dinas yang membidangi melaksanakan
 97

Hortikultura; fungsi pengawasan dan sertifikasi benih/ Tim teknis;

5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor
26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang
Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional
Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis
Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam
Rangka Penanaman Modal;
9. Pernyataan kesanggupan menerapkan sistem jaminan
mutu pangan hasil pertanian bermaterai Rp. 6.000;
10. Pernyataan kesanggupan melakukan kegiatan usaha
paling lambat 6 (Enam) bulan sejak diterbitkan izin
usaha bermaterai Rp. 6.000; dan
11. Pernyataan kesediaan menangani dampak lingkungan
dan kepatuhan pada peraturan perundang-undangan
bermaterai Rp. 6.000;
12. Fotokopi STTS PBB;
13. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;
14. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
dibutuhkan).

99. Izin Usaha Perkebunan Budidaya; 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan tentang Sistem Budidaya Tanaman; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
dengan luas 25 (dua puluh lima) hektar atau 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
lebih wajib memiliki IUP-B. tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
dengan kapasitas sama atau melebihi Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
kapasitas ketentuan Peraturan Menteri 3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 5. Fotokopi NPWP;
Pertanian Nomor 98/Permentan Tentang Perkebunan; 6. Fotokopi SITU;
/OT.140/9/2013, wajib memiliki IUP-P. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 7. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW, untuk
Usaha Budidaya Tanaman perkebunan 2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; STD-B;
dengan ketentuan Peraturan Menteri 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 8. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT),
Pertanian Nomor 98/Permentan/OT.140/9 /2013 Tentang untuk IUP-B;
98/Permentan/OT.140 /9/2013 atau lebih, Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan 9. Fotokopi izin pelepasan kawasan hutan/ rekomendasi
wajib terintegrasi dalam hubungan dengan 6. Peraturan Menteri Pertanian Nomor dari Dinas yang membidangi kehutanan;
Usaha Industri Pengolahan Hasil 26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang 10. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
Perkebunan. Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional 11. Rekomendasi Dinas yang membidangi Perkebunan
Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan yang Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis mengenai kesesuaian dengan rencana makro
terintegrasi dengan Usaha Industri Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam pembangunan perkebunan provinsi/ Tim teknis;
Pengolahan Hasil Perkebunan, wajib memiliki Rangka Penanaman Modal; 12. Rencana kerja pembangunan kebun;
IUP. 7. Qanun Aceh Nomor 6 Tahun 2012 13. Dokumen AMDAL/ UKL-UPL/ SPPL, kecuali kurang
Setiap Perusahaan Perkebunan yang Tentang Perkebunan. dari 5 (lima) Ha;
melakukan usaha budi daya Tanaman 14. Rekomendasi/ Izin Lingkungan;
Perkebunan dengan luasan skala tertentu Pernyataan kesanggupan :
dan/atau usaha Pengolahan Hasil - memiliki sumber daya manusia, sarana,
Perkebunan dengan kapasitas pabrik prasarana dan sistem untuk melakukan
tertentu yang tidak memiliki izin Usaha pengendalian organisme pengganggu tanaman
Perkebunan dipidana dengan pidana penjara (OPT);
paling lama 5 (lima) tahun dan denda paling - memiliki sumber daya manusia, sarana,
banyak Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar prasarana dan sistem untuk melakukan
rupiah). pembukaan lahan tanpa bakar serta
Pejabat yang berwenang menerbitkan izin pengendalian kebakaran;
usaha perkebunan yang: - memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat
1. menerbitkan izin yang tidak sesuai sekitar yang dilengkapi dengan rencana kerja dan
dengan peruntukkan; dan/ atau rencana pembiayaan; dan
 98

2. menerbitkan izin yang tidak sesuai - melaksanakan kemitraan dengan Pekebun,

dengan syarat dan ketentuan peraturan karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan,
perundang-undangan; kecuali STD-B;
sebagaimana dimaksud diatas dipidana
dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) 15. Surat Pernyataan dari Pemohon bahwa status
tahun atau denda paling banyak Perusahaan Perkebunan sebagai usaha mandiri atau
Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah). bagian dari Kelompok (Group) Perusahaan
Perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas
paling luas.
16. Fotokopi STTS PBB;
17. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi dan
Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;
18. Pernyataan Pemohon bahwa tanah yang digunakan
bukan tanah hak ulayat, dengan diketahui Keuchik
dan Camat setempat;
19. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
dibutuhkan)

100. Izin Usaha Perkebunan Pengolahan 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan yang tentang Sistem Budidaya Tanaman; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
terintegrasi dengan Usaha Industri 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
Pengolahan Hasil Perkebunan, wajib tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
memiliki IUP. sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
Setiap Perusahaan Perkebunan yang Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Pas photo 3 x4 sebanyak 3 lembar;
melakukan usaha budi daya Tanaman 3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 5. Fotokopi NPWP;
Perkebunan dengan luasan skala tertentu Tentang Perkebunan; 6. Fotokopi SITU;
dan/atau usaha Pengolahan Hasil 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
Perkebunan dengan kapasitas pabrik 2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; 8. Fotokopi Izin Usaha Industri (IUI);
tertentu yang tidak memiliki izin Usaha 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 9. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW, untuk luas
Perkebunan dipidana dengan pidana 98/Permentan/OT.140/9 /2013 Tentang lahan lebih dari 1 (satu) hektar;
penjara paling lama 5 (lima) tahun dan Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan 10. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT),
denda paling banyak Rp10.000.000.000,00 6. Peraturan Menteri Pertanian Nomor untuk luas lahan 1 (satu) hektar atau lebih;
(sepuluh miliar rupiah). 26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang 11. Rekomendasi Dinas yang membidangi Pertanian
Pejabat yang berwenang menerbitkan izin Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional mengenai kesesuaian dengan rencana makro
usaha perkebunan yang: Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis pembangunan tanaman pangan provinsi/ Tim Teknis;
a. menerbitkan izin yang tidak sesuai Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam Jaminan pasokan bahan baku;
dengan peruntukkan; dan/ atau Rangka Penanaman Modal; 12. Rencana kerja pembangunan unit usaha penanganan
b. menerbitkan izin yang tidak sesuai 7. Qanun Aceh Nomor 6 Tahun 2012 pasca panen; Dokumen AMDAL/ UKL-UPL/ SPPL;
dengan syarat dan ketentuan peraturan Tentang Perkebunan. Rekomendasi/ Izin Lingkungan;
perundang-undangan; 13. Pernyataan kesanggupan menerapkan sistem jaminan
sebagaimana dimaksud diatas dipidana mutu hasil perkebunan;
dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) 14. Pernyataan kesediaan untuk melakukan kemitraan
tahun atau denda paling banyak dengan diketahui Kepala Dinas yang menanggani
Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah). perkebunan;
15. Pernyataan kesediaan menangani dampak lingkungan
dan kepatuhan pada peraturan perundang-undangan
bermaterai Rp. 6.000;
16. Fotokopi STTS PBB;
17. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
 99

dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha

berbadan hukum;
18. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
dibutuhkan).

101. Izin Usaha Produksi Pembenihan Tanaman 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Perkebunan tentang Sistem Budidaya Tanaman; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 5. Fotokopi NPWP;
Tentang Perkebunan; 6. Fotokopi SITU;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 7. Fotokopi SIUP dan TDP;
2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; 8. Rekomendasi Dinas yang membidangi melaksanakan
5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor fungsi pengawasan dan sertifikasi benih/ Tim Teknis;
98/Permentan/OT.140/9 /2013 Tentang 9. Pernyataan kesanggupan menerapkan sistem jaminan
Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan mutu pangan hasil pertanian bermaterai Rp. 6.000;
6. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 10. Pernyataan kesanggupan melakukan kegiatan usaha
26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang paling lambat 6 (Enam) bulan sejak diterbitkan izin
Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional usaha bermaterai Rp. 6.000; dan
Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis 11. Pernyataan kesediaan menangani dampak lingkungan
Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam dan kepatuhan pada peraturan perundang-undangan
Rangka Penanaman Modal; bermaterai Rp. 6.000;
7. Qanun Aceh Nomor 6 Tahun 2012 12. Fotokopi STTS PBB;
Tentang Perkebunan. 13. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;
14. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
dibutuhkan).

102. Izin Usaha Perkebunan 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1992 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Usaha Perkebunan, terdiri atas: tentang Sistem Budidaya Tanaman; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi
a. Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 perorangan;
b. Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP- tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi Akte pendirian / perubahan perusahaan
P); sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang disahkan;
c. Izin Usaha Perkebunan (IUP) yang Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
terintegrasi antara budidaya dan 3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 5. Fotokopi NPWP;
pengolahan; dan Tentang Perkebunan; 6. Fotokopi SITU;
d. Izin Usaha Perkebunan Perbenihan. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 7. Rekomendasi kesesuaian dengan RTRW/Fotokopi Izin
Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan 2010 Tentang Usaha Budidaya Tanaman; 8. Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT)];
dengan luas kurang dari 25 (dua puluh 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 9. Fotokopi izin pelepasan kawasan hutan/ rekomendasi
lima) hektar dilakukan pendaftaran oleh 98/Permentan/OT.140/9 /2013 Tentang dari Dinas yang membidangi kehutanan;
bupati dengan Surat Tanda Daftar Usaha Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan 10. Fotokopi Izin Usaha Industri (IUI);
Budidaya Tanaman Perkebunan (STD-B). 6. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 11. Rekomendasi Dinas yang membidangi Perkebunan
Usaha Industri Pengolahan Hasil 26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang mengenai kesesuaian dengan rencana makro
Perkebunan dengan kapasitas kurang dari Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional pembangunan tanaman pangan provinsi;
ketentuan Peraturan Menteri Pertanian Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis 12. Rencana kerja pembangunan kebun;
Nomor 98/Permentan/OT.140/9 /2013 Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam 13. Dokumen AMDAL/ UKL-UPL/ SPPL, kecuali kurang
dilakukan pendaftaran oleh bupati dengan Rangka Penanaman Modal; dari 5 (lima) Ha;
Surat Tanda Daftar Usaha Industri 7. Qanun Aceh Nomor 6 Tahun 2012 14. Rekomendasi/ Izin Lingkungan;
 100

Pengolahan Hasil Perkebunan (STD-P). Tentang Perkebunan. Pernyataan kesanggupan :

STD-B dan STD-P berlaku selama Usaha - memiliki sumber daya manusia, sarana,
budidaya dan Industri Pengolahan Hasil prasarana dan sistem untuk melakukan
Perkebunan masih dilaksanakan. pengendalian organisme pengganggu tanaman
Usaha Budidaya Tanaman Perkebunan (OPT);
dengan luas 25 (dua puluh lima) hektar - memiliki sumber daya manusia, sarana,
atau lebih wajib memiliki IUP-B.Usaha prasarana dan sistem untuk melakukan
Industri Pengolahan Hasil Perkebunan pembukaan lahan tanpa bakar serta
dengan kapasitas sama atau melebihi pengendalian kebakaran;
kapasitas ketentuan Peraturan Menteri - memfasilitasi pembangunan kebun masyarakat
Pertanian Nomor 98/Permentan sekitar yang dilengkapi dengan rencana kerja dan
/OT.140/9/2013, wajib memiliki IUP-P. rencana pembiayaan; dan
Usaha Budidaya Tanaman perkebunan - melaksanakan kemitraan dengan Pekebun,
dengan ketentuan Peraturan Menteri karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan;
Pertanian Nomor 98/ Permentan/ OT.140
/9/2013 atau lebih, wajib terintegrasi dalam Surat Pernyataan dari Pemohon bahwa status
hubungan dengan Usaha Industri 15. Perusahaan Perkebunan sebagai usaha mandiri atau
Pengolahan Hasil Perkebunan. bagian dari Kelompok (Group) Perusahaan
Perkebunan belum menguasai lahan melebihi batas
paling luas.
16. Fotokopi STTS PBB;
17. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
berbadan hukum;
18. Pernyataan Pemohon bahwa tanah yang digunakan
bukan tanah hak ulayat, dengan diketahui Keuchik
dan Camat setempat;
19. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
dibutuhkan)

103. Izin Usaha Peternakan 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Jenis peternakan dapat digolongkan menjadi: tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan 2. Fotokopi Akte pendirian perusahaan yang telah
a. Peternakan Unggas, yang terdiri dari sebagaimana telah diubah dengan Undang- disahkan;
bidang: Undang Nomor 41 Tahun 2014; 3. Fotokopi KTP Perorangan;
a) peternakan ayam telur; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 4. Fotokopi SITU;
b) peternakan ayam daging; tentang Pemerintahan Daerah 5. Fotokopi SIUP dan TDP;
peternakan ayam bibit; sebagaimana telah diubah dengan Undang- 6. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT),
c) peternakan unggas lainnya. Undang Nomor 9 Tahun 2015; atas lahan lebih dari 25 (dua puluh lima) hektar;
b. Peternakan kambing dan domba; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 7. Rekomendasi dari Dinas yang membidangi kehutanan
c. Peternakan sapi potong; 1977 Tentang Usaha Peternakan; atas lahan yang berada dalam Kawasan Hutan;
d. Peternakan kerbau potong; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 95 Tahun 8. Rekomendasi/ Izin Lingkungan;
e. Peternakan sapi perah; 2012 Tentang Kesehatan Masyarakat 9. Fotokopi Izin Gangguan;
f. Peternakan kerbau perah; Veteriner Dan Kesejahteraan Hewan; 10. Fotokopi IMB;
g. Peternakan kuda. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 11. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar
Setiap perusahaan peternakan wajib memiliki 2013 Tentang Budidaya Hewan Peliharaan; 12. Fotokopi STTS PBB;
Izin Usaha Peternakan. 6. Keputusan Menteri Pertanian Nomor 13. Rekomendasi Dinas yang membidangi Peternakan/
Izin Usaha Peternakan dapat diberikan 04/kpts/OT.210/6/2002 tentang Pedoman Tim Teknis;
kepada: Perizinan Dan Pendaftaran Usaha 14. Pernyataan kesediaan melakukan budidaya
1. Badan Hukum Indonesia; Peternakan; peternakan yang baik;
2. Perorangan Warga Negara Indonesia. 7. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 15. Penyataan kesediaan menanggani dampak
Perusahaan peternakan wajib mempunyai 13/Permentan/OT.140 /1/2010 Tentang lingkungan hidup;
 101

tenaga ahli, modal dan peralatan yang cukup Persyaratan Rumah Potong Hewan 16. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
sesuai dengan persyaratan yang telah Ruminansia Dan Unit Penanganan Daging dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
ditetapkan. (Meat Cutting Plant); berbadan hukum;
Pemegang Izin Usaha Peternakan wajib 8. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 17. Kesediaan menfasilitasi Tim ke lapangan (apabila
dengan nyata-nyata dan sungguh- sungguh 31/Permentan/OT.140/2 /2014 Tentang dibutuhkan)
mendirikan dan menjalankan perusahaan Pedoman Budi Daya Ayam Pedaging Dan
Peternakan sesuai dengan Ayam Petelur Yang Baik;
rencana yang telah disetujui. 9. Peraturan Menteri Pertanian Nomor
Izin Usaha Peternakan tidak dapat 26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang
dipindahtangankan dengan cara dan atau Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional
bentuk apapun. Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis
Pemegang Izin Usaha Peternakan wajib Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam
memperhatikan dan melaksanakan segala Rangka Penanaman Modal;
ketentuan di bidang peternakan, 10. Keputusan Menteri Pertanian Nomor
pencegahan, pemberantasan, dan 1312/Kpts/KP.340/12/ 2014 Tentang
pengobatan penyakit hewan serta ketentuan Pendelegasian Wewenang Pemberian Izin
peraturan perundang-undangan yang Usaha Di Bidang Pertanian Dalam Rangka
berlaku. Penanaman Modal Kepada Kepala Badan
Izin Usaha Peternakan dicabut karena: Koordinasi Penanaman Modal.
a. pemegang izin tidak melakukan
usahanya secara nyata dalam waktu 3
(tiga) bulan setelah Izin Usaha
Peternakan dikeluarkan;
b. pemegang izin tidak mentaati serta
melakukan ketentuan peraturan
perundang- undangan yang berlaku.
Barang siapa dengan sengaja melakukan
perbuatan yang bertentangan dengan
ketentuan diancam dengan pidana penjara
selama-lamanya 2 (dua) tahun. Barang siapa
karena kealpaannya melakukan perbuatan
yang bertentangan dengan ketentuan
diancam dengan pidana kurungan selama-
lamanya 6 (enam) bulan atau pidana denda
setinggi-tingginya Rp.1.000.000,- (satu juta
rupiah).

104. Izin Usaha Pengecer (Toko) Obat Hewan 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin usaha obat hewan adalah pernyataan tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan 2. Fotokopi Akte pendirian perusahaan yang telah
tertulis yang diberikan oleh pejabat yang sebagaimana telah diubah dengan Undang- disahkan;
berwenang kepada perorangan warga negara Undang Nomor 41 Tahun 2014; 3. Fotokopi KTP Perorangan;
Indonesia atau badan usaha untuk 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 4. Pas photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
melakukan usaha di bidang pembuatan, tentang Pemerintahan Daerah 5. Fotokopi SITU;
penyediaan, peredaran, pemasukan sebagaimana telah diubah dengan Undang- 6. Fotokopi SIUP dan TDP;
dan/atau pengeluaran obat hewan. Undang Nomor 9 Tahun 2015; 7. Fotokopi IMB;
Peredaran adalah, proses kegiatan yang 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 8. Fotokopi NPWP;
berhubungan dengan perdagangan, 1977 Tentang Usaha Peternakan; 9. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar;
pengangkutan dan/atau penyerahan obat Keputusan Menteri Pertanian Nomor 10. Fotokopi STTS PBB;
hewan. 04/kpts/OT.210/6/2002 tentang Pedoman 11. Pernyataan kesediaan menyediakan lemari pendingin
Toko obat hewan yang selanjutnya disebut Perizinan Dan Pendaftaran Usaha tempat penyimpanan bermaterai Rp. 6.000;
toko adalah unit usaha yang melakukan Peternakan; 12. Penyataan kesediaan menanggani dampak
 102

usaha penyediaan dan/atau peredaran obat 4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor lingkungan hidup bermaterai Rp. 6.000;
hewan selain obat keras. 18/Permentan/OT.140 /4/2009 Tentang 13. Penyataan kesediaan menyampaikan laporan berkala
Izin Usaha Pengecer (Toko) Obat Hewan Syarat Dan Tata Cara Pemberian Izin kepada Dinas yang membidangi peternakan
berlaku selama kegiatan usaha masih Usaha Obat Hewan; bermaterai Rp. 6.000.
berjalan. 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 14. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
26/Permentan/HK.140/4 /2015 Tentang dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
Syarat, Tata Cara Dan Standar Operasional berbadan hukum
Prosedur Pemberian Rekomendasi Teknis
Izin Usaha Di Bidang Pertanian Dalam
Rangka Penanaman Modal;
6. Keputusan Menteri Pertanian Nomor
1312/Kpts/KP.340/12/ 2014 Tentang
Pendelegasian Wewenang Pemberian Izin
Usaha Di Bidang Pertanian Dalam Rangka
Penanaman Modal Kepada Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal.

105. Izin Operasional Perusahaan Pengendali 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Hama (Pest Control); tentang Pelayaran; materai Rp. 6.000,-;
Pestisida adalah semua zat kimia dan bahan 2. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
lain serta jasad renik dan virus yang tentang Pengelolaan Sampah; disahkan;
dipergunakan untuk: 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 3. Fotokopi IMB;
a. Memberantas atau mencegah hama- tentang Penerbangan; 4. Fotokopi SITU/ Izin Gangguan
hama dan penyakit yang merusak 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 5. Fotokopi SIUP/ TDP;
tanaman bagianbagian tanaman atau tentang Perlindungan dan Pengelolaan 6. Pas photo ukuran 3x4 = 3 lembar;
hasil-hasil pertanian; Lingkungan Hidup; 7. Surat Keterangan Sehat dari dokter bagi petugas
memberantas rerumputan; 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 teknis;
b. mematikan daun dan mencagah tentang Kesehatan; 8. Fotokopi Ijazah tenaga ahli di bidang kesehatan
pertumbuhan yang tidak diinginkan; 6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 lingkungan atau ijazah tenaga Entomolog;
b. mengatur atu merangsang pertumbuhan tentang Rumah Sakit; 9. Fotokopi sertifikat tanda lulus sebagai supervisor,
tanaman atau bagian-bagian tanaman 7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 tahun 1973 teknisi atau operator;
tidak termasuk pupuk; tentang Pengawasan atas Peredaran, 10. Surat pernyataan dari tenaga teknisi, supervisor,
c. memberantas atau merangsang Penyimpanan dan Penggunaan Pestisida; kesehatan lingkungan dan entomolog yang
pertumbuhan tanaman atau bagian- 8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun menyatakan bahwa yang bersangkutan benar bekerja
bagian tanaman tidak termasuk pupuk; 2014 Tentang Kesehatan Lingkungan; di perusahaan tersebut dan ditandatangani dan
d. memberantas atau mencegah hama-hama 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor selanjutnya ditandatangani oleh pimpinan
luar pada hewan-hewan piaraan dan 416/Menkes/Per/IX/ 1990 tentang Syarat- perusahaan bermaterai Rp. 6.000,-;
ternak; syarat dan 11. Rekomendasi Dinas Kesehatan/ Tim teknis;
e. memberantas atau mencagah hama-hama Pengawasan Kualitas Air; 12. Fotokopi STTS PBB;
air; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13. Surat Penyataan Kesediaan Memfasilitasi Tim Teknis
f. memberantas atau mencegah binatang- 061/Menkes/Per/I/ 1991 tentang ke Lapangan, apabila dibutuhkan;
binatang dan jasad-jasad renik dalam Persyaratan Kesehatan Kolam Renang dan
rumah tangga, bangunan dan dalam alat- Pemandian Umum;
alat pengangkutan dan atau 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
g. memberantas atau mencegah binatang- 258/Menkes/Per/III/ 1992 tentang
binatang yang dapat menyebabkan Persyaratan Kesehatan Pengelolaan
penyakit pada manusia atau binatang Pestisida;
yang prelu dilindungi dengan penggunaan 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
pada tanaman, tanah dan air. 1350/Menkes/SK/XII/ 2001 tentang
Pestisida Hygiene Lingkungan adalah Pengelolaan Pestisida;
pestisida yang digunakan untuk 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
 103

pemberantasan vektor penyakit menular 1350/Menkes/SK/XII/ 2001 tentang

(serangga, tikus) atau untuk pengendalian Pengelolaan Pestisida;
hama di rumah-rumah, perkarangan, tempat 14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
kerja atau tempat umum lain, termasuk 1405/Menkes/SK/XI/ 2002 tentang
sarana angkutan dan tempat penyimpanan/ Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja
gudang. Perkantoran dan Industri;
Perusahaan Pemberantasan Hama ialah sah 15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
menurut peraturan perundang-undangan 942/Menkes/SK/VII/ 2003 tentang
yang berlaku, yang bergerak dibidang usaha Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan
pemberantasan hama dengan menggunakan Jajanan;
Pestisida Hygiene Lingkungan. 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Setiap perusahaan pemberantasan hama 1098/Menkes/SK/VII/ 2003 tentang
harus memiliki izin operasional. Persyaratan Higiene Sanitasi Rumah
Makan dan Restoran;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1204/Menkes/SK/X/ 2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit;
18. Peraturan Menteri Pertanian Nomor
42/Permentan/SR.140/ 2/2007 tentang
pengawasan pestisida;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
373/Menkes/SK/III/ 2007 tentang
Standar Profesi Sanitarian;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
374/Menkes/Per/III/ 2010 Tentang
Pengendalian Vektor;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
492/Menkes/Per/IV/ 2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
736/Menkes/Per/VI/ 2010 tentang Tata
Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1096/Menkes/Per/VI/ 2011 tentang
Higiene Sanitasi Jasa Boga

106. Surat Tanda Register Dokter Hewan 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Tenaga medik veteriner adalah dokter hewan tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan; materai Rp. 6.000,-;
atau dokter hewan spesialis yang 2. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2. Rekomendasi organisasi profesi kedokteran hewan;
menjalankan aktivitasnya di bidang 1977 tentang Penolakan, Pencegahan, 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
pelayanan jasa medik veteriner berdasarkan Pemberantasan, dan Pengobatan Penyakit 4. Ijazah Dokter Hewan Indonesia;
kompetensi dan kewenangannya. Hewan; 5. Sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh organisasi
Tenaga paramedik veteriner adalah tenaga 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun profesi kedokteran hewan berupa Surat Ijin Dokter
kesehatan hewan lulusan sekolah kejuruan, 1983 tentang Kesehatan Masyarakat Hewan;
pendidikan diploma atau memperoleh Veteriner; 6. Surat Keterangan Sehat;
sertifikat untuk melaksanakan urusan 4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 7. Surat pernyataan mematuhi etika, kode etik dan
kesehatan hewan yang menjadi 64/Permentan/OT.140/ 9/2007 tentang sumpah dokter hewan;
kompetensinya dan dilakukan di bawah Pedoman Pelayanan Pusat Kesehatan 8. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
penyeliaan dokter hewan. Hewan; lembar
Dokter hewan adalah orang yang memiliki 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 9. Rekomendasi Dinas Peternakan dan Kesehatan
 104

profesi di bidang kedokteran hewan, sertifikat 02/Permentan/OT.140 /1/2010 Tentang Hewan/ Tim teknis;
kompetensi, dan kewenangan medik veteriner Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner; 10. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pemohon
hewan.
Dokter hewan berwenang adalah dokter
hewan yang ditunjuk oleh Menteri, gubernur,
atau bupati/walikota sesuai dengan
kewenangannya berdasarkan jangkauan
tugas pelayanannya dalam rangka
penyelenggaraan kesehatan hewan;
Dokter hewan praktik adalah dokter hewan
yang melakukan pelayanan jasa medik
veteriner berupa praktik konsultasi
kesehatan hewan atau transaksi terapetik
dengan izin praktik kesehatan hewan dalam
bentuk Surat Tanda Registrasi.
Transaksi terapetik adalah pelayanan jasa
medik veteriner yang melibatkan unsur
dokter hewan, klien (pengguna jasa) dan
pasien (hewan) yang diikuti dengan imbalan
atas kompetensi medik veteriner, fasilitas,
dan/atau tempat praktik yang digunakan.

107. Izin Operasional Pelayanan Jasa Medik 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Veteriner tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan; materai Rp. 6.000,-;
Praktik konsultasi kesehatan hewan adalah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha/ Izin Gangguan;
pelayanan jasa medik veteriner oleh dokter 1977 tentang Penolakan, Pencegahan, 3. Fotokopi IMB;
hewan dengan kemampuan kompetensi Pemberantasan, dan Pengobatan Penyakit 4. Surat Pernyataan kesediaan membuat papan nama
medik veteriner. Hewan; dengan mencantumkan bentuk usaha pelayanan jasa
Tempat praktik adalah lokasi usaha 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun medik veteriner, alamat yang jelas, serta dengan
pelayanan jasa medik veteriner yang 1983 tentang Kesehatan Masyarakat 5. ukuran yang memadai;
diizinkan oleh Bupati/Walikota, seperti Veteriner; Pas foto penanggungjawab berwarna ukuran 3 x 4
usaha dokter hewan praktik mandiri, dokter 4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 6. sebanyak 2 (dua) lembar
hewan praktik bersama, klinik hewan, rumah 64/Permentan/OT.140/ 9/2007 tentang 7. Daftar sarana dan perlengkapan;
sakit hewan, atau pusat kesehatan hewan. Pedoman Pelayanan Pusat Kesehatan 8. Daftar Tenaga Kerja;
Dokter hewan praktik mandiri adalah suatu Hewan; Surat Penyataan Kesediaan Mematuhi peraturan
usaha pelayanan jasa medik veteriner yang 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 9. perundang-undangan mengenai kesehatan hewan;
dikelola oleh satu dokter hewan yang 02/Permentan/OT.140 /1/2010 Tentang Rekomendasi Dinas Peternakan dan Kesehatan
mempertanggungjawabkan emua Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner; 10. Hewan/ Tim Teknis;
tindakannya secara individual. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
Dokter hewan praktik bersama adalah suatu pemohon
usaha pelayanan jasa medik veteriner yang
dijalankan oleh lebih dari satu orang dokter
hewan serta dipimpin oleh seorang dokter
hewan sebagai penanggungjawab.
Klinik hewan adalah tempat usaha pelayanan
jasa medik veteriner yang dijalankan oleh
suatu manajemen dengan dipimpin oleh
seorang dokter hewan penanggungjawab dan
memiliki fasilitas untuk pengamatan hewan
yang mendapat gangguan kesehatan
 105

tertentu.
Rumah Sakit Hewan adalah tempat usaha
pelayanan jasa medik veteriner yang
dijalankan oleh suatu manajemen dengan
dipimpin oleh seorang dokter hewan
penanggungjawab, memiliki fasilitas untuk
pelayanan gawat darurat, laboratorium
diagnostik, rawat inap, unit penanganan
intensif, ruang isolasi, serta dapat menerima
jasa layanan medik veteriner yang bersifat
rujukan;
Rumah Sakit Hewan Khusus adalah tempat
usaha pelayanan jasa medik veteriner untuk
memberikan pelayanan jasa medik veteriner
secara khusus dan didukung dengan tenaga
medik veteriner yang sesuai dengan bidang
kekhususan.
Pusat Kesehatan Hewan (Puskeswan) adalah
pos kesehatan hewan yang memberikan
pelayanan di bidang kesehatan hewan
sebagaimana dimaksud dalam Keputusan
Bersama Menteri Pertanian dan Menteri
Dalam Negeri Nomor 690/Kpts/TN.510/10/
10/1993 dan Nomor 88 tahun 1993 tentang
Pos Kesehatan Hewan.

108. Izin Tenaga Kesehatan Hewan 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Otoritas veteriner adalah kelembagaan tentang Peternakan dan Kesehatan Hewan; materai Rp. 6.000,-;
Pemerintah dan/atau kelembagaan yang 2. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2. Fotokopi Ijazah Tenaga Kesehatan Hewan;
dibentuk Pemerintah dalam pengambilan 1977 tentang Penolakan, Pencegahan, 3. Pas foto pemohon berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2
keputusan tertinggi yang bersifat teknis Pemberantasan, dan Pengobatan Penyakit (dua) lembar;
kesehatan hewan dengan melibatkan Hewan; 4. Surat Penyataan Kesediaan Mematuhi peraturan
keprofesionalan dokter hewan dan dengan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun perundang-undangan mengenai kesehatan hewan;
mengerahkan semua ini kemampuan profesi 1983 tentang Kesehatan Masyarakat 5. Rekomendasi Dinas Peternakan dan Kesehatan
mulai dari mengindentifikasian masalah, Veteriner; 6. Hewan/ Tim Teknis;
menentukan kebijakan, mengoordinasi kan 4. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 7. Fotokopi STTS PBB tempat kerja atau tempat tinggal
pelaksana kebijakan, sampai dengan 64/Permentan/OT.140/ 9/2007 tentang pemohon
mengendalikan teknis operasional di Pedoman Pelayanan Pusat Kesehatan 8. Rekomendasi Dinas Peternakan dan Kesehatan
lapangan. Hewan; Hewan/ Tim Teknis;
5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor
02/Permentan/OT.140 /1/2010 Tentang
Pedoman Pelayanan Jasa Medik Veteriner;

109. Izin Pemanfaatan Langsung Panas Bumi 1. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Izin Pemanfaatan Langsung Panas Bumi Tentang Panas Bumi; 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
adalah izin untuk melakukan pengusahaan 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 yang telah disahkan;
panas bumi untuk pemanfaatan langsung tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab/ Pengurus
yang berada : sebagaimana telah diubah dengan Undang- Perusahaan;
a. Wilayah kabupaten termasuk kawasan Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
hutan produksi dan kawasan hutan 3. Peraturan Pemerintah Nomor 59 Tahun 5. Fotokopi Izin Prinsip;
 106

lindung; dan 2007 tentang Kegiatan Usaha Panas Bumi 6. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang;
b. Wilayah laut paling jauh 1/3 (satu per sebagaimana telah diubah dengan 7. Fotokopi Keputusan Kelayakan Lingkungan/ Izin
tiga) dari wilayah laut kewenangan Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun Lingkungan;
propinsi. 2010; 8. Fotokopi Izin Pemanfaatan Jasa Lingkungan dari
Pemanfaatan langsung panas bumi 4. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun Kementerian yang membidangi kehutanan, apabila
digunakan untuk : 2010 Tentang Wilayah Pertambangan. berada dalam Kawasan Hutan;
a. Wisata; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 9. Fotokopi Keputusan Wilayah Kerja Pertambangan
b. Agrobisnis; 2011 Tentang Pengelolaan Kawasan Suaka Panas Bumi;
c. Industri, dan Alam Dan Kawasan Pelestarian Alam 10. Fotokopi SITU;
d. Kegiatan langsung yang menggunakan Sebagaimana Telah Diubah Peraturan 11. Fotokopi SIUP dan TDP;
panas bumi untuk pemanfaatan Pemerintah Nomor 108 Tahun 2015 12. Fotokopi Izin Gangguan, kecuali untuk kepentingan
langsung. industri;
Setiap orang yang melakukan pengusahaan 13. Penyataan Kesanggupan membebaskan lahan
panas bumi untuk pemanfaatan langsung bermaterai Rp. 6.000,-;
wajib terlebih dahulu memiliki izin 14. Pernyataan Kesanggupan Mengelola dan
pemanfaatan langsung. Menanggulangi Dampak Lingkung bermaterai
Jangka waktu izin pemanfaatan langsung Rp.6.000,-;
selama 30 (tiga puluh) tahun, dan dapat 15. Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Ketentuan
diperpanjang selama 20 (dua puluh) tahun Peraturan Perundang-undangan bermaterai
setiap perpanjangan. Rp.6.000,-;
16. Jaminan kemampuan keuangan untuk mengelola
pemanfaatan langsung panas bumi;
17. Pernyataan kesanggupan melakukan ketentuan
Corporate Social Responsibility (CSR) bermaterai
Rp.6.000,-;
18. Pernyataan kesangupan memprioritaskan
penggunaan tenaga kerja lokal bermaterai Rp.6.000,-;
19. Pernyataan kesediaan membuka kantor cabang/
perwakilan di Kabupaten Aceh Timur bermaterai
Rp.6.000,-;
20. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
dibutuhkan;

110. Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Daftar Perusahaan adalah daftar catatan Tentang Wajib Daftar Perusahaan; 2. Fotokopi Akta Notaris Pendirian/ Perubahan
resmi yang diadakan menurut atau 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 Perusahaan yang telah disahkan;
berdasarkan ketentuan Undangundang ini Tentang Perkoperasian; 3. Fotokopi Pengesahan dari instansi yang berwenang;
dan atau peraturan-peraturan 3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 4. Fotokopi KTP Penanggung jawab/ Pengurus/ Direktur
pelaksanaannya, dan memuat hal-hal yang Tentang Usaha Mikro, Kecil, Dan Utama Perusahaan/ Pimpinan Kantor Cabang/
wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan Menengah; Perwakilan;
serta disahkan oleh pejabat yang berwenang 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 5. Pas Foto Penanggungjawab/ Pengurus/ Direktur
dari kantor pendaftaran perusahaan. tentang Pemerintahan Daerah Utama Perusahaan/ Pimpinan Kantor Cabang/
Perusahaan adalah setiap bentuk usaha yang sebagaimana telah diubah dengan Undang- 6. Perwakilan ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar.
menjalankan setiap jenis usaha yang bersifat 5. Undang Nomor 9 Tahun 2015; 7. Surat Izin Tempat Usaha*;
tetap dan terus menerus dan yang didirikan, Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 8. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha
bekerja serta berkedudukan.dalam wilayah 2013 Tentang Pelaksanaan Undang- perusahaan, khusus usaha mikro dan kecil;
Negara Republik Indonesia, untuk tujuan Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang 9. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO*;
memperoleh keuntungan dan atau laba. Usaha Mikro, Kecil, Dan Menengah; 10. Fotokopi IMB**;
Pengusaha adalah setiap orang perseorangan 6. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 1998 11. Fotokopi NPWP*;
atau persekutuan atau badan hukum yang tentang Usaha atau Kegiatan yang tidak 12. Fotokopi STTS PBB;
menjalankan sesuatu jenis perusahaan; dikenakan Wajib Daftar Perusahaan; 13. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
 107

Usaha adalah setiap tindakan, perbuatan 7. Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi badan
atau kegiatan apapun dalam bidang 2007 Tentang Penataan Dan Pembinaan hukum*/**;
perekonomian, yang dilakukan oleh setiap Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan Dan
pengusaha untuk tujuan memperoleh Toko Modern;
keuntungan dan atau laba. 8. Keputusan Menteri Perindustrian dan
Setiap perusahaan yang berbentuk Perseroan Perdagangan Nomor
Terbatas (PT), Koperasi, Persekutuan 408/MPP/Kep/10/1997 tentang Ketentuan
Komanditer (CV), Firma (Fa), Perorangan, dan dan Tatacara Pemberian Tanda Daftar
Bentuk Usaha Lainnya (BUL), termasuk Usaha Perdagangan (TDUP) dan Surat Izin
Perusahaan Asing dengan status Kantor Usaha Perdagangan (SIUP);
Pusat, Kantor Tunggal, Kantor Cabang, 9. Keputusan Menteri Perindustrian dan
Kantor Pembantu, Anak Perusahaan, Agen Perdagangan Nomor
Perusahaan, dan Perwakilan Perusahaan 289/MPP/Kep/10/2001 Tentang
yang berkedudukan dan menjalankan Ketentuan Standar Pemberian Surat Izin
usahanya di wilayah NKRI wajib didaftarkan Usaha Perdagangan (SIUP);
dalam daftar perusahaan. 10. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
36/M-DAG/PER/9/2007 tentang
Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan
sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
46/M-DAG/PER/9/2009;
11. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
37/M-Dag/Per/9/2007 Tentang
Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan;
12. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
53/M-DAG/PER/8/2012 tentang
Penyelenggaraan Waralaba;
13. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
70/M-DAG/PER/12/ 2013 tentang
Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar
Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko
Modern;
14. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
77/M-DAG/PER/12/ 2013 tentang
Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan
dan Tanda Daftar Perusahaan secara
Simultan Bagi Perusahaan Perdagangan;

111. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,- Kepala DPMPPT
Usaha adalah setiap tindakan, perbuatan Tentang Wajib Daftar Perusahaan; 2. Fotokopi Akta Notaris Pendirian/ Perubahan
atau kegiatan apapun dalam bidang 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 Perusahaan yang telah disahkan;
perekonomian, yang dilakukan oleh setiap Tentang Perkoperasian; 3. Fotokopi Pengesahan dari instansi yang berwenang;
pengusaha untuk tujuan memperoleh 3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 4. Fotokopi KTP Penanggung jawab/ Pengurus/ Direktur
keuntungan dan atau laba. Tentang Usaha Mikro, Kecil, Dan 5. Utama Perusahaan/ Pimpinan Kantor Cabang/
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) adalah Menengah; Perwakilan;
Surat Izin untuk dapat melaksanakan 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 6. Pas Foto Penanggungjawab/ Pengurus/ Direktur
kegiatan usaha perdagangan. tentang Pemerintahan Daerah Utama Perusahaan/ Pimpinan Kantor Cabang/
Berdasarkan besar kecilnya kekayaan bersih sebagaimana telah diubah dengan Undang- Perwakilan ukuran 3×4 sebanyak 2 lembar.
usaha/ perusahaan, SIUP dikelompokkan Undang Nomor 9 Tahun 2015; 7. Surat Izin Tempat Usaha*;
dalam SIUP Kecil, SIUP Menengah dan SIUP 5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 8. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha
Besar. 2013 Tentang Pelaksanaan Undang- perusahaan, khusus usaha mikro dan kecil;
 108

Dikecualikan dari kewajiban SIUP, antara Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang 9. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO*;
lain : Usaha Mikro, Kecil, Dan Menengah; 10. Fotokopi IMB**;
1. Kantor Cabang Perusahaan atau Kantor 6. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 1998 11. Fotokopi NPWP*;
Perwakilan Perusahaan; tentang Usaha atau Kegiatan yang tidak 12. Fotokopi STTS PBB;
2. Usaha Mikro; dikenakan Wajib Daftar Perusahaan; 13. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
3. Perusahaan Kecil perorangan yang tidak 7. Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi badan
berbentuk Badan Hukum atau 2007 Tentang Penataan Dan Pembinaan hukum*/**;
Persekutuan, yang diurus, dijalankan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan Dan 14. Fotokopi/ Rekomendasi Pemegang Izin Pengelolaan
atau dikelola sendiri oleh pemiliknya Toko Modern; Pasar Rakyat/ Izin Usaha Pusat Perbelanjaan/ Tim
atau anggota keluarga/kerabat terdekat; 8. Keputusan Menteri Perindustrian dan teknis.
4. Pedagang Keliling, Pedagang Asongan, Perdagangan Nomor
Pedagang Pinggir Jalan atau Pedagang 408/MPP/Kep/10/1997 tentang Ketentuan
Kaki Lima; dan Tatacara Pemberian Tanda Daftar
Usaha huruf b, huruf c dan huruf d Usaha Perdagangan (TDUP) dan Surat Izin
diberikan Tanda Daftar Usaha Perdagangan Usaha Perdagangan (SIUP);
(TDUP). 9. Keputusan Menteri Perindustrian dan
SIUP dilarang digunakan untuk melakukan Perdagangan Nomor
kegiatan : 289/MPP/Kep/10/2001 Tentang
1. yang tidak sesuai dengan kelembagaan Ketentuan Standar Pemberian Surat Izin
dan/ atau kegiatan usaha, sebagaimana Usaha Perdagangan (SIUP);
yang tercantum di dalam SIUP; 10. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
2. menghimpun dana dari masyarakat 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang
dengan menawarkan janji keuntungan Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan
yang tidak wajar (money game); sebagaimana telah diubah dengan
3. perdagangan barang dan/ atau jasa Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
dengan sistem penjualan langsung (single 46/M-DAG/PER/9/2009;
level marketing atau multi level 11. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
marketing); 37/M-Dag/Per/9/2007 Tentang
4. perdagangan Jasa Survey; Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan;
5. Perdagangan Berjangka Komoditi. 12. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
Pedagang Besar (Wholesaler) dilarang 53/M-DAG/PER/8/2012 tentang
melakukan kegiatan sebagai Pedagang Penyelenggaraan Waralaba;
Pengecer (Retailer) dan Pedagang Informal. 13. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
Untuk usaha dagang pada pasar tradisional/ 70/M-DAG/PER/12/ 2013 tentang
pusat perbelanjaan/ toko modern, harus Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar
dilengkapi izin usaha pengelolaan pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko
tradisional/ izin usaha pusat perbelanjaan/ Modern;
izin usaha toko modern. 14. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor
Pengurusan TDP dan SIUP dapat dilakukan 77/M-DAG/PER/12/ 2013 tentang
secara simultan. Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan
Untuk jenis usaha perdagangan komoditi dan Tanda Daftar Perusahaan secara
tertentu, tidak diperkenankan melakukan Simultan Bagi Perusahaan Perdagangan;
usaha perdagangan sebelum memperoleh izin
usaha tertentu dimaksud.
SIUP berlaku selama perusahaan
melaksanakan usahanya, dan wajib didaftar
ulang setiap 5 (lima) tahun sekali.

112. Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
(IUPPR); tentang Pemerintahan Daerah 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Pasar Rakyat adalah pasar yang dibangun sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang telah disahkan;
 109

dan dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah 2. Undang Nomor 9 Tahun 2015; 3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab/ Pengurus
Daerah, Swasta, Badan Usaha Milik Negara, Peraturan Menteri Perdagangan Nomor Perusahaan;
Badan Usaha Milik Daerah termasuk 53/M-DAG/PER/8/2012 tentang 4. Pas photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
kerjasama dengan swasta, dengan tempat Penyelenggaraan Waralaba; 5. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang;
usaha berupa toko, kios, los dan tenda yang 3. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 6. Fotokopi Izin Prinsip;
dimiliki/ dikelola oleh pedagang keci, 70/M-DAG/PER/12/ 2013 tentang 7. Fotokopi Izin Lokasi;
menengah, swadaya masyarakat atau Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar 8. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
koperasi dengan usaha kecil, modal kecil dan Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko 9. Fotokopi IMB;
dengan proses jual beli barang dagangan Modern sebagaimana telah diubah dengan 10. Rekomendasi Dinas Perdagangan/ Tim teknis;
melalui tawar menawar. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 11. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
Pendirian pasar rakyatl wajib berpedoman 56/M-DAG/PER/9/2014; dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi badan
pada Rencana Tata Ruang Wilayah dan hukum*/**;
Rencana Detail Tata Ruang Wilayah 12. Fotokopi STTS PBB;
Kabupaten, termasuk peraturan zonasi. 13. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
Lapangan (apabila dibutuhkan);

113. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP) 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Pelaku Usaha yang mendirikan Pusat tentang Pemerintahan Daerah 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Perbelanjaan dan Toko Modern harus sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang telah disahkan;
melengkapi dokumen analisa sosial ekonomi Undang Nomor 9 Tahun 2015; 3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab/ Pengurus
masyarakat setempat, yang meliputi : 2. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor Perusahaan;
a. Struktur penduduk menurut mata 53/M-DAG/PER/8/2012 tentang 4. Pas photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
pencaharian dan pendidikan; Penyelenggaraan Waralaba; 5. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang;
b. Tingkat pendapatan ekonomi rumah 3. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 6. Fotokopi Izin Prinsip;
tangga; 70/M-DAG/PER/12/ 2013 tentang 7. Fotokopi Izin Lokasi;
c. Tingkat kepadatan dan pertumbuhan Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar 8. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
penduduk berdasarkan data BPS Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko 9. Fotokopi IMB;
terakhir; Modern 10. Hasil Analisis Sosial Ekonomi Masyarakat Sekitar
d. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro, Lokasi;
Kecil dan Menengah; 11. Pernyataan Kesediaan Membangun Kemitraan dengan
e. Ketersediaan Fasilitas Sosial dan Fasiltas UMKM;
Umum; 12. Daftar UMKM Calon Mitra;
f. Dampak positif dan negatif pendirian 13. Dukungan UMKM Calon Mitra;
usaha terhadap pasar rakyat atau toko 14. Pernyataan Kesediaan Mempekerjakan Tenaga Kerja
eceran tradisional yang telah ada; Setempat;
Tanggung jawab sosial (Corporate Social 15. Rekomendasi Dinas perdagangan/ Tim teknis;
Responsibility) yang diarahkan untuk 16. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
pendampingan bagi pengelolaan pasar dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi badan
rakyat; hukum*/**;
17. Fotokopi STTS PBB;
18. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
Lapangan (apabila dibutuhkan).

114. Izin Toko Modern 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Toko modern adalah toko dengan sistem tentang Pemerintahan Daerah 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
pelayanan mandiri, menjual berbagai jenis sebagaimana telah diubah dengan Undang- yang telah disahkan;
barang secara eceran yang berbentuk Undang Nomor 9 Tahun 2015; 3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab/ Pengurus
Minimarket, Supermarket, Department Store, 2. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor Perusahaan;
Hypermarket, ataupun grosir yang berbentuk 53/M-DAG/PER/8/2012 tentang 4. Pas photo 3×4 sebanyak 3 lembar;
perkulakan; Penyelenggaraan Waralaba; 5. Fotokopi Izin Pemanfaatan Ruang;
 110

Luas lantai penjualan Toko Modern, meliputi: 3. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 6. Fotokopi Izin Prinsip;
a. Minimarket, kurang dari 400 m2; 70/M-DAG/PER/12/ 2013 tentang 7. Fotokopi Izin Lokasi;
b. Supermarket, kurang dari lebih dari 400 Pedoman Penataan dan Pembinaan Pasar 8. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
m2; Tradisional, Pusat Perbelanjaan dan Toko 9. Fotokopi IMB;
c. Department Store, kurang dari lebih dari Modern; 10. Hasil Analisis Sosial Ekonomi Masyarakat Sekitar
400 m2; Lokasi;
d. Hypermarket, lebih dari 5.000 m2; 11. Pernyataan Kesediaan Membangun Kemitraan dengan
e. Perkulakan, lebih dari 5.000 m2 UMKM;
12. Daftar UMKM Calon Mitra;
13. Dukungan UMKM Calon Mitra;
14. Pernyataan Kesediaan Mempekerjakan Tenaga Kerja
Setempat;
15. Rekomendasi Dinas Perdagangan/ Tim teknis;
16. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi berbadan
hukum*/**;
17. Fotokopi STTS PBB;
18. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
Lapangan (apabila dibutuhkan)

115. Izin Usaha Industri (IUI) Kecil dan 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Menengah; tentang Perindustrian; 2. Fotokopi Akte Pendirian/ Perubahan Perusahaan
Industri adalah seluruh bentuk kegiatan 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 yang telah disahkan;
ekonomi yang mengolah bahan baku tentang Pemerintahan Daerah 3. Fotokopi KTP Perorangan/ Pimpinan Perusahaan;
dan/atau memanfaatkan sumber daya sebagaimana telah diubah dengan Undang- 4. Surat Kuasa bermaterai Rp. 3.000,-;
industri sehingga menghasilkan barang yang Undang Nomor 9 Tahun 2015; 5. Fotokopi NPWP;
mempunyai nilai tambah atau manfaat lebih 3. Peraturan Pemerintah Nomor 107 Tahun 6. Fotokopi IMB;
tinggi, termasuk jasa industri. 2015 tentang Izin Usaha Industri; 7. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang, di
Izin Usaha Industri (IUI) adalah izin yang 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 luar Kawasan atau Peruntukan Kawasan Industri;
diberikan kepada setiap orang untuk Tahun 2009 Tentang Pedoman Penetapan 8. Fotokopi Izin Usaha Kawasan Industri, bagi Usaha
melakukan kegiatan usaha Industri. Izin Gangguan Di Daerah sebagaimana Industri Menengah;
Perusahaan Industri adalah setiap orang telah diubah dengan Peraturan Menteri 9. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Lingkungan;
yang melakukan kegiatan di bidang usaha Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2016; 10. Fotokopi Izin Lokasi, untuk industri di luar Kawasan
Industri yang berkedudukan di Indonesia. Izin Industri;
Setiap kegiatan usaha Industri wajib 11. Penyataan Kesediaan Menangani Dampak
 111

memiliki IUI. Lingkungan bermaterai Rp. 6.000,-;

Kegiatan usaha Industri merupakan kegiatan 12. Pernyataan Mematuhi Ketentuan Peraturan
mengolah Bahan Baku dan/atau Perundang-undangan bermaterai Rp. 6.000,-;
memanfaatkan sumber daya Industri untuk: 13. Rekomendasi Dinas yang membidangi perindustrian;
a. menghasilkan barang yang mempunyai 14. Rekomendasi Dinas yang membidangi usaha;
nilai tambah atau manfaat lebih tinggi; 15. Pas photo ukuran 3 x 4 = 3 lembar;
dan/atau 16. Fotokopi STTS PBB;
b. menyediakan Jasa Industri. 17. Materai Rp. 6.000,- 2 lembar;
a. Kegiatan usaha Industri diklasifikasikan 18. Kesediaan memfasilitasi Tim untuk meninjau ke
sebagai berikut: a. Industri kecil; Lapangan (apabila dibutuhkan)
b. Industri menengah; dan
c. Industri besar.
Industri kecil, Industri menengah, dan
Industri besar ditetapkan berdasarkan
jumlah tenaga kerja dan/atau nilai investasi.
IUI diberikan kepada perusahaan yang akan
menjalankan kegiatan usaha Industri.
Perusahaan Industri wajib berlokasi di
Kawasan Industri/ Kawasan yang
berdasarkan ketentuan RTRW Kabupaten
diperuntukkan untuk Kawasan Industri,
kecuali Industri yang menggunakan Bahan
Baku khusus dan/atau proses produksinya
memerlukan lokasi khusus.
Menteri berwenang memberikan IUI :
a. Industri strategis;
b. Industri teknologi tinggi;
c. Industri minuman beralkohol;
d. Industri yang terkait langsung dengan
pertahanan dan keamanan;
e. Industri yang berdampak penting pada
lingkungan; dan
f. Industri yang merupakan penanaman
modal asing dan penanam modal yang
menggunakan modal asing, yang berasal
dari pemerintah negara lain, yang
didasarkan perjanjian yang dibuat oleh
Pemerintah Pusat dan pemerintah negara
lain.
Bupati atau instansi yang ditunjuk
berwenang memberikan IUI menengah dan
IUI kecil yang lokasi Industrinya berada pada
kabupaten untuk Industri selain yang
menjadi kewenangan Menteri.
Permohonan IUI menengah dan IUI besar
dikecualikan dari perizinan yang menyangkut
gangguan.
Dengan terbitnya Peraturan Pemerintah
Nomor 107 Tahun 2015 tentang Izin Usaha
Industri, ketentuan Tanda Daftar Industri
dihapus.
 112

IUI berlaku selama Perusahaan Industri yang

bersangkutan melakukan kegiatan usaha
Industri sesuai dengan IUI yang dimiliki.
Dalam rangka pemantauan kegiatan industri,
wajib daftar ulang setiap 3 (tiga) tahun sekali.
Untuk usaha industri komoditas tertentu,
dengan IUI belum dapat melaksanakan
kegiatannya sebelum memperoleh izin usaha
lainnya seperti Pabrik Kelapa Sawit sebelum
memperoleh Izin Usaha Perkebunan
Pengolahan (IUP-P), Kilang Kayu/ Sawmill
sebelum memperoleh Izin Usaha Industri
Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) dan
lainnya.

116. Izin Usaha Kawasan Industri (IUKI) 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2014 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. Kepala DPMPPT
Kawasan Industri adalah kawasan tempat tentang Perindustrian; 6.000,-;
pemusatan kegiatan Industri yang dilengkapi 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 2. Fotokopi Akte Pendirian/ Perubahan Perusahaan
dengan sarana dan prasarana penunjang tentang Pemerintahan Daerah yang telah disahkan;
yang dikembangkan dan dikelola oleh sebagaimana telah diubah dengan Undang- 3. Fotokopi Izin Prinsip;
Perusahaan Kawasan Industri yang telah Undang Nomor 9 Tahun 2015; 4. Fotokopi Izin Lokasi;
memiliki Izin Usaha Kawasan Industri. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 5. Fotokopi bukti kepemilikan lahan;
Perusahaan Kawasan Industri adalah 2009 Tentang Kawasan Industri; 6. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Lingkungan;
perusahaan yang mengusahakan 4. Peraturan Pemerintah Nomor 107 Tahun 7. Fotokopi SITU;
pengembangan dan pengelolaan Kawasan 2015 tentang Izin Usaha Industri; 8. Fotokopi Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang;
Industri. 5. Peraturan Presiden Nomor: 39 Tahun 2009 9. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah
Kawasan Peruntukan Industri adalah tentang Pelayanan Terpadu Satu Pintu; (IPPT);
bentangan lahan yang diperuntukkan bagi 6. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 10. Fotokopi IMB;
kegiatan Industri berdasarkan Rencana Tata 35/M-IND/PER/3/2010 Tentang Pedoman 11. Fotokopi Izin Perubahan Penggunaan Tanah, bagi
Ruang Wilayah Kabupaten. Teknis Kawasan Industri; sebagian lahan/ ruang kawasan industri tidak
Tata Tertib Kawasan Industri adalah 7. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor sesuai dengan ketentuan RTRW;
peraturan yang ditetapkan oleh Perusahaan 5/M-IND/PER/2/2014 Tentang Tatacara 12. Fotokopi NPWP;
Kawasan Industri, yang mengatur hak dan Pemberian Izin Usaha Kawasan Industri 13. Rencana Tapak Tanah;
kewajiban Perusahaan Kawasan Industri, dan Izin Perluasan Kawasan Industri. 14. Tata Tertib Kawasan Industri;
perusahaan pengelola Kawasan Industri, dan 15. Pas Photo warna 3 x 4 = 2 lembar.
Perusahaan Industri dalam pengelolaan dan 16. Pernyataan Memenuhi Pedoman Teknis Kawasan
pemanfaatan Kawasan Industri. Industri;
Luas lahan Kawasan Industri paling rendah 17. Pernyataan akan memenuhi sarana dan prasarana
50 (lima puluh) hektar dalam satu penunjang Kawasan Industri;
hamparan. Luas lahan Kawasan Industri 18. Hasil Penilaian Tim Penilai Kawasan Industri;
Tertentu untuk Usaha Mikro, Kecil, dan 19. Fotokopi STTS PBB;
Menengah paling rendah 5 (lima) hektar 20. Materai Rp. 6.000,- sebanyak 2 lembar.
dalam satu hamparan. 21. Kesediaan Memfasilitasi Tim Penilai Kawasan
Setiap kegiatan usaha Kawasan Industri Industri;
wajib memiliki Izin Usaha Kawasan Industri.
Untuk memperoleh Izin Usaha Kawasan
Industri, Perusahaan Kawasan Industri wajib
memperoleh Persetujuan Prinsip sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Kawasan Industri yang telah memperoleh
 113

Persetujuan Prinsip dalam batas waktu 2

(dua) tahun wajib melaksanakan:
a. penyediaan/ penguasaan tanah;
b. penyusunan rencana tapak tanah;
c. pematangan tanah;
d. penyusunan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan dan mendapatkan
pengesahan;
e. perencanaan dan pembangunan
prasarana dan sarana penunjang
termasuk pemasangan instalasi/
peralatan yang diperlukan;
f. penyusunan Tata Tertib Kawasan
Industri;
g. pemasaran kaveling Industri; dan
h. penyediaan, pengoperasian,
dan/atau pemeliharaan pelayanan jasa
bagi Perusahaan Industri di dalam
Kawasan Industri.
Batas waktu untuk mempersiapkan
pembangunan Kawasan Industri hanya dapat
diperpanjang untuk satu kali dengan batas
waktu paling lama 2 (dua) tahun.
Kawasan Industri wajib memiliki Tata Tertib
Kawasan Industri.

117. Izin Penyelenggaraan Reklame 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 1. Mengisi formulir yang disediakan dengan dibubuhi Kepala DPMPPT
Penyelenggaraan reklame adalah rangkaian tentang Pajak Daerah dan Retribusi materai Rp. 6.000,-;
kegiatan dan pengaturan yang meliputi 2. Daerah; 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang telah
perencanaan, jenis, perizinan, penyelenggara, Peraturan Pemerintah Nomor 6 tahun 2006 disahkan bagi badan hukum;
pengendalian, pengawasan dan penertiban tentang Pengelolaan Barang Milik 3. Fotokopi KTP Pemohon;
reklame dalam rangka mewujudkan 3. Negara/Daerah; 4. Pas photo ukran 3×4 = 3 lembar;
pemanfaatan ruang kota yang serasi. Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 5. Fotokopi SITU;
Tata ruang adalah wujud struktural dan pola 4. 2006 tentang Jalan; 6. Fotokopi SITU/ TDP;
pemanfaatan ruang, baik direncanakan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 7. Fotokopi Izin Usaha;
maupun tidak. 20/Prt/M/2010 Tentang Pedoman 8. Fotokopi Izin Rumija, apabila berada pada Ruang
Penataan ruang adalah konsep perencanaan Pemanfaatan Dan Penggunaan Bagian- Milik Jalan;
tata ruang, pemanfaatan ruang dan 5. Bagian Jalan; 9. Fotokopi IMB, apabila berbentuk bangunan;
pengendalian pemanfaatan ruang. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 10 10. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan/ Tim Teknis;
Bangunan Reklame adalah reklame yang Tahun 2011 tentang Pajak-Pajak Daerah; 11. Surat Pernyataan Kesediaan Membongkar, apabila
terdiri dari bidang reklame berikut komponen Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Ruang Milik Jalan dibutuhkan oleh penyelenggara
struktur yang memikulnya. Reklame adalah Nomor 14/SE/M/2011 Perihal Tata Cara jalan;
benda, alat perbuatan atau media yang Penyewaan Tanah Dan Sarana/Prasarana 12. Surat Pernyataan Mematuhi Peraturan Perundag-
menurut bentuk, susunan dan/ atau corak Kementerian Pekerjaan Umum Untuk undangan yang berlaku;
ragamnya untuk tujuan komersil Penyelenggaraan Reklame. 13. Fotokopi Bukti Lunas PNBP dari Penyelenggara
dipergunakan untuk memperkenalkan, Jalan Nasional atau Retribusi Sewa Tanah dari
menganjurkan atau memujikan suatu DPKKD;
barang, jasa ataupun untuk menarik 14. Bukti Lunas Pajak Reklame tahun sebelumnya;
perhatian umum kepada suatu barang, jasa,
seseorang atau badan yang diselenggarakan/
ditempatkan atau dapat dilihat, dibaca dan/
 114

atau didengar dari suatu tempat oleh umum

kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah.
Reklame papan/ billboard adalah reklame
yang terbuat dari papan kayu, calli
brete,vinyle termasuk seng atau bahan lain
yang sejenis dipasang atau digantungkan
atau dipasang pada bangunan, halaman, di
atas bangunan.
Reklame Megatron/ Videotron /Large
Elektronic Display (LED) adalah reklame yang
menggunakan layar monitor besar berupa
program reklame atau iklan bersinar dengan
gambar dan/ atau tulisan berwarna yang
dapat berubah-ubah, terprogram dan
difungsikan dengan tenaga listrik.
Reklame kain adalah reklame yang
diselenggarakan dengan menggunakan
bahan kain, termasuk kertas, plastik, karet
atau bahan lain yang sejenis dengan itu.
Reklame melekat (stiker) adalah reklame
yang berbentuk lembaran lepas,
diselenggarakan dengan cara disebarkan,
diberikan atau dapat diminta untuk
ditempelkan, dilekatkan, dipasang,
digantungkan pada suatu benda dengan
ketentuan luasnya tidak lebih dari 200
cm2 per lembar.
Reklame selebaran adalah reklame yang
berbentuk lembaran lepas diselenggarakan
dengan cara disebarkan, diberikan atau
dapat diminta dengan ketentuan tidak untuk
ditempel, dilekatkan, dipasang, digantungkan
pada suatu benda lain. Reklame berjalan/
kendaraan adalah reklame yang ditempatkan
atau ditempelkan pada kendaraan yang
diselenggarakan dengan mempergunakan
kendaraan atau dengan cara dibawa oleh
orang.
Reklame udara adalah reklame yang
diselenggarakan di udara dengan
menggunakan gas, laser, pesawat atau alat
lain yang sejenis.
Reklame suara adalah reklame yang
diselenggarakan dengan menggunakan kata-
kata yang diucapkan atau dengan suara yang
ditimbulkan dari atau oleh perantaraan alat.
Reklame slide atau reklame film adalah
reklame yang diselenggarakan dengan cara
menggunakan klise berupa kaca atau film,
ataupun bahan-bahan yang sejenis, sebagai
alat untuk diproyeksikan dan/ atau
 115

dipancarkan pada layar atau benda lain di

dalam ruangan.
Reklame peragaan adalah reklame yang
diselenggarakan dengan cara memperagakan
suatu barang dengan atau tanpa disertai
suara.
Pola Penyebaran perletakan reklame adalah
konfigurasi perletakan reklame yang
tercermin dalam peta sebagai acuan dan
arahan dalam penyelenggaraan reklame.
Perletakan reklame adalah tempat titik
reklame ditempatkan atau diletakkan.
Titik reklame adalah tempat bidang reklame
didirikan atau ditempatkan
Setiap penyelenggaraan reklame harus
terlebih dahulu mendapat izin tertulis
penyelenggaraan reklame dari Bupati.

118. Izin Pengusahaan Sarang Burung Walet 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-; Kepala DPMPPT
Buatan tentang Konservasi Sumber Daya Alam 2. Fotokopi akta pendirian/ perubahan perusahaan
Kantor Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya; yang telah disahkan;
(KSDA) Langsa merupakan unit pelaksana 2. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 3. Fotokopi NPWP perusahaan;
teknis dibawah Direktorat Perlindungan tentang Kehutanan; 4. Fotokopi KTP penanggung jawab badan usaha;
Hutan dan Konservasi Alam yang bertugas 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 5. Pas photo berwarna ukuran 3×4 = 3 lembar;
mengelola kawasan konservasi, termasuk tentang Pajak Daerah dan Retribusi 6. Rekomendasi/ Keputusan Kelayakan/ Izin
memantau penangkaran, pemeliharaan dan 4. Daerah; Lingkungan;
peredaran tumbuhan dan satwa yang Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 7. Fotokopi Izin Gangguan (HO);
dilindungi yang dilakukan perseorangan, 5. 1994 tentang Perburuan Satwa Buru; 8. Fotokopi SIUP dan TDP;
perusahaan dan lembaga konservasi dalam Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 9. Fotokopi IMB;
wilayahnya. Burung Walet adalah satwa yang 1999 tentang Pemanfaatan Jenis 10. Fotokopi STTS PBB;
termasuk marga collocalia, yaitu collocalia 6. Tumbuhan dan Satwa Liar; 11. Rekomendasi Kantor Konservasi Sumber Daya Alam
fuchliap haga, collocalia maxina, collocalia Keputusan Menteri Kehutanan dan (KSDA);
esculanta dan collocalia linchi. Perkebunan Nomor 449/Kpts-II/1999 12. Rekomendasi Dinas Kesehatan/ Tim Teknis;
Pemanfaatan Burung Walet adalah suatu tentang Pengelolaan Burung Walet 13. Surat Penyataan Kesediaan Mematuhi Qanun
kegiatan pengelolaan burung walet dalam (Collocalia) di Habitat Alami (In-Situ) dan Kabupaten Aceh Timur terkait Usaha dan Kesediaan
rangka memanfaatkan sarang burung walet. 7. Habitat Buatan (Ex-Situ); Membayar Pajak Sarang Burung Walet serta
Pengelolaan Burung Walet adalah upaya Keputusan Menteri Kehutanan Nomor kesediaan melibatkan unsur Dinas Pengelolaan
terpadu dalam pemanfaatan, pemeliharaan, 100/Kpts-II/2003 tentang Pedoman Keuangan dan Kekayaan Daerah dan KSDA setiap
pengawasan, pengendalian, pemulihan, dan Pemanfaatan pemanenan dilakukan;
pengembangan burung walet di habitat alami 8. Sarang Burung Walet (Collocalia spp); 14. Materai Rp. 6.000,- 2 lembar;
dan di luar habitat alami. Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 7 15. Fotokopi terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja
Pengusahaan Sarang Burung Walet adalah Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak dan Bukti Lunas BPJS Kesehatan bagi Badan Usaha
bentuk kegiatan pengambilan sarang burung 9. Ketiga Kepada Daerah; berbadan hukum;.
walet di habitat alaminya yang dilaksanakan Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 10 16. Kesediaan memfasilitasi Tim ke Lapangan, apabila
oleh orang pribadi atau badan sebagai salah 10. Tahun 2011 tentang Pajak-Pajak Daerah; dibutuhkan
satu bentuk kegiatan pemanfaatan, Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 21
pembinaan dan pengendalian habitat serta Tahun 2014 Tentang Tata Cara
populasi burung walet di habitat alaminya. Pengelolaan Dan Pengusahaan Sarang
Habitat alami burung walet adalah Burung Walet Dalam Kabupaten
lingkungan tempat burung walet berkembang
secara alami.
 116

Di luar habitat alami burung walet adalah

habitat buatan yang dibangun manusia
sebagai tempat burung walet bersarang dan
berkembang biak.
Pemilik Goa Tempat Bersarang Burung Walet
adalah pemilik lahan di luar kawasan hutan
yang dibebani hak milik dimana goa atau
tempat bersarang burung walet berada.
Penemu Goa Sarang Burung Walet adalah
seseorang atau sekelompok orang yang
diakui oleh masyarakat sekitar sebagai
penemu goa sarang burung walet di dalam
kawasan hutan. Pihak Ketiga adalah orang
pribadi atau badan dimanapun domisilinya
tanpa membeda-bedakan kewarganegaraan
atau asal usulnya.
Izin pengelolaan dan pengusahaan sarang
burung walet adalah izin yang diterbitkan
oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk
kepada orang atau badan yang melakukan
kegiatan pengelolaan dan pengusahaan
sarang burung walet.
Lokasi Sarang Burung Walet terdapat di
beberapa tempat, yaitu:
a. habitat alami; dan
b. di luar habitat alami.
Sarang burung walet yang berada di habitat
alami, meliputi:
a. kawasan hutan negara;
b. kawasan konservasi; dan
c. goa alami dan/atau kawasan yang tidak
dibebani hak milik perorangan dan/atau
adat.
Sarang burung walet yang berada di luar
habitat alami, meliputi:
a. pada bangunan; dan
b. pada rumah/gedung tertentu
Sarang Burung Walet yang berada dihabitat
alami dan/atau
diluar habitat alami dapat dikelola dan
diusahakan oleh setiap orang pribadi
dan/atau badan.
Pemilik Goa di habitat alami wajib
melaporkan kepemilikan goa kepada Bupati
atau Pejabat yang ditunjuk dengan disertai
Surat Kepemilikan Lahan dan Surat
Keterangan Kepemilikan dari Keuchik
setempat dan diketahui oleh Camat setempat
untuk dibuat surat pengesahan
kepemilikannya. Penemu Goa di habitat
alami wajib melaporkan penemuannya
 117

kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk

dengan disertai Surat Keterangan Keuchik
setempat dan diketahui oleh Camat setempat
untuk dibuatkan surat
pengesahan penemuannya.
Pemilik/Penemu Goa diberikan hak prioritas
untuk mengelola dan mengusahakan sarang
burung walet.
Pemilik/Penemu Goa dapat bekerja sama
atau menyerahkan
pengelolaan dan pengusahaannya
kepada pihak lain setelah mendapat
persetujuan Bupati atau Pejabat yang
ditunjuk.
Pemilik/Penemu Goa yang berada di habitat
alami, yang mengelola dan mengusahakan
sarang burung walet wajib memiliki izin dari
Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.

BUPATI ACEH TIMUR,

HASBALLAH BIN M. THAIB