KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA

Elfenauweg 51 – 3006 Bern
Tel (031) 3520983/84/85
Fax (031) 3516765

FORMULIR PENDAFTARAN DIRI

UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI
Isi semua kolom yang ada sesuai dengan data diri Anda. Gunakan HURUF KAPITAL dan TINTA HITAM.

1. IDENTITAS DIRI
Nama lengkap

Tempat lahir Tanggal lahir (tanggal/bulan/tahun)

lekatkan
1 (satu) foto berwarna
ukuran 3 x 4
di sini
Agama Status
Belum menikah Menikah Cerai

Jenis kelamin Nama suami/istri *) (diisi jika telah menikah)

Laki-laki
Perempuan
Jumlah anak *) Nama anak *)

Informasi
Informasi Paspor (diisi jika sudah memiliki)
Jenis paspor (pilih salah satu) Nomor paspor Tanggal dikeluarkan (tanggal/bulan/tahun)
Biasa
Dinas
Diplomatik Tempat dikeluarkan Berlaku sampai dengan (tanggal/bulan/tahun)

Diri di Swiss/Liechtenstein **)

Data Diri
(Alamat rumah) Nama jalan dan nomor Kode pos Kota

Nomor telepon Alamat e-mail

Pekerjaan/profesi Nama tempat bekerja/sekolah **) Nomor telepon kantor/sekolah **)

(Alamat kantor/sekolah) Nama jalan dan nomor Kode pos Kota

Data Diri di Indonesia

(Alamat rumah) Nama jalan dan nomor Kota

Provinsi Kode Pos Nomor telepon

*)
halaman 1 dari 2
Opsional, jika ada Bagian Konsuler – KBRI Bern
**)
Coret yang tidak perlu
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
EMBASSY OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
Elfenauweg 51 – 3006 Bern
Tel (031) 3520983/84/85
Fax (031) 3516765

2. KONTAK YANG DAPAT DIHUBUNGI APABILA TERDAPAT SITUASI DARURAT

Di Swiss/Liechtenstein **) Di Indonesia
Nama lengkap Nama lengkap

Hubungan dengan Pendaftar Hubungan dengan Pendaftar

(Alamat) Nama jalan dan nomor (Alamat) Nama jalan dan nomor

Kode Pos Kota Kota Provinsi Kode Pos

Nomor telepon Nomor telepon

Nomor seluler Nomor seluler

Alamat e-mail Alamat e-mail

3. ISIAN BAGI
BAGI PENDAFTARAN ANAK DI BAWAH USIA 18 TAHUN OLEH ORANG TUA
Data Ayah Data Ibu
Nama lengkap Nama lengkap

Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal lahir

Kewarganegaraan Kewarganegaraan

No. paspor No. paspor

Data yang bersangkutan

Apakah yang bersangkutan (yang didaftarkan) memiliki Apabila memiliki kewarganegaraan ganda terbatas, sebutkan
kewarganegaraan ganda terbatas? kewarganegaraan lainnya:
Ya Tidak

4. INFORMASI KEKONSULERAN
Tanggal ketibaan di Swiss/Liechtenstein **) (tanggal/bulan/tahun) Maksud tinggal di Swiss/Liechtenstein **)
Bekerja Liburan
Sekolah Lainnya Jika ada, sebutkan

Menetap

Tempat dan tanggal pengisian formulir Tanda tangan

*)
halaman 2 dari 2
Opsional, jika ada Bagian Konsuler – KBRI Bern
**)
Coret yang tidak perlu