SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN

Hal : Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth,
Ketua Pusat Data Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan
Jl. Salemba Raya 6 Komplek FK UI
JAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Asal FK/ Lulus Tahun
Alamat

Telp
Hp
Email
Nomor STR
Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Program
Studi 1 Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala & Leher (THT-KL) pada
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia untuk periode Februari 2019.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan /lampirkan persyaratan yang
dibutuhkan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.
Jakarta, 21 September 2018

Hormat saya,