LK - Identifikasi Kegiatan SOP

A. Data Kegiatan
Judul SOP : SOP KONSELING GIZI PASIEN DIABETES MELLITUS
Jenis Kegiatan : Rutin
Penanggung Jawab
a. Produk : Kepala Puskesmas
b. Kegiatan : D-III Gizi
Ruang Lingkup : Puskesmas Waho
B. Identifikasi Kegiatan
Judul Kegiatan : KONSELING GIZI PASIEN DIABETES MELLITUS
Langkah Awal : Menerima form rujukan dari poli terkait
Langkah Utama : Memberikan asuhan gizi dibantu food model dan leaflet mengenai DM
Langkah Akhir : Mencatat hasil pelaksanaan asuhan gizi pada buku register konseling gizi
C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1 Menerima form rujukan dari poli terkait
2 Memanggil pasien dengan ……
3 Mempersilahkan pasien masuk
4 Mengecek identitas pasien
5 Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan
6 Melakukan pengkajian gizi (BB, TB, IMT) dari hasil laboratorium
7 Menentukan status gizi pasien
8 Menetapkan diet rendah kalori (diet DMM 1700, 1900 dan 2100 Kkal)
Langkah Utama 9 Memberikan asuhan gizi dibantu food model dan leaflet mengenai DM
10 Menjelaskan makanan yang tidak boleh dikonsumsi
11 Menjelaskan makanan yang boleh dikonsumsi
Langkah Utama

12 Mengevaluasi pasien tentang asuhan gizi yang telah ….. ….. Pasien DM kunjungan ulang
Langkah Akhir 13 Mencatat hasil pelaksanaan asuhan gizi pada buku register konseling gizi
LK - Dokumen Dasar SOP

Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Keterangan
Petugas Gizi Kelengkapan Waktu Output

1 Menerima form rujukan dari poli terkait

2 Memanggil pasien dengan ……

3 Mempersilahkan pasien masuk

4 Mengecek identitas pasien

Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi

5
badan

6 Melakukan pengkajian gizi (BB, TB, IMT) dari hasil laboratorium

7 Menentukan status gizi pasien

8 Menetapkan diet rendah kalori (diet DMM 1700, 1900 dan 2100
Kkal)

9 Memberikan asuhan gizi dibantu food model dan leaflet mengenai

DM

10 Menjelaskan makanan yang tidak boleh dikonsumsi

11 Menjelaskan makanan yang boleh dikonsumsi

Mengevaluasi pasien tentang asuhan gizi yang telah ….. ….. Pasien
12 DM kunjungan ulang
 Mencatat hasil pelaksanaan asuhan gizi pada buku register Buku
13 konseling gizi registrer Buku register
 Nomor SOP
Tanggal Pembuatan 11 Januari 2018
Tanggal Revisi / REVISI / 00
Tanggal Efektif
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Waho

La Joni, Amk
PUSKESMAS WAHO
NIP: 197904161999031005
JL SINAKOKA RT.01 KAMPUNG WAHO
DISTRIK KAMBRAUW - KAB. KAIMANA SOP KONSELING GIZI PASIEN DIABETES MELLITUS

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 ttg
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM/ D-III GIZI
Pusat Kesehatan Masyarakat

Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
Meja
Kursi
Food model
Leaflet
Buku register konseling D
Pulpen
Peringatan Pencatatan dan pendataan

Disimpan sebagai arsip

 PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN
Petugas Gizi 0 KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT

1 Menerima form rujukan dari poli terkait 0 0 0

2 Memanggil pasien dengan …… 0 0 0

3 Mempersilahkan pasien masuk 0 0 0

4 Mengecek identitas pasien 0 0 0

Melakukan penimbangan berat badan dan

5 pengukuran tinggi badan 0 0 0

6 Melakukan
pengkajian gizi (BB, TB, IMT)
dari hasil laboratorium 0 0 0

7 Menentukan status gizi pasien 0 0 0

8 Menetapkan diet rendah kalori (diet DMM 0 0 0

1700, 1900 dan 2100 Kkal)

Memberikan asuhan gizi dibantu food

9 model dan leaflet mengenai DM 0 0 0

10 Menjelaskan makanan yang tidak boleh 0 0 0

dikonsumsi

Menjelaskan makanan yang boleh

11 dikonsumsi 0 0 0

Mengevaluasi pasien tentang asuhan gizi

12 yang telah ….. ….. Pasien DM kunjungan 0 0 0
ulang

13 Mencatat hasil pelaksanaan asuhan gizi

Buku
Buku registrer 0
pada buku register konseling gizi register
 Nomor SOP
Tanggal Pembuatan 11 Januari 2018
Tanggal Revisi / REVISI
Tanggal Efektif / 00
Disahkan oleh Kepala Puskesmas Waho

La Joni, Amk
PUSKESMAS WAHO
NIP: 197904161999031005
JL SINAKOKA RT.01 KAMPUNG WAHO
DISTRIK KAMBRAUW - KAB. KAIMANA SOP KONSELING GIZI PASIEN DIABETES MELLITUS

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 ttg Pusat PENANGGUNGJAWAB PROGRAM/ D-III GIZI
Kesehatan Masyarakat

Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
Meja
Kursi
Food model
Leaflet
Buku register konseling DM
Pulpen
Peringatan Pencatatan dan pendataan

Disimpan sebagai arsip

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN
PETUGAS GIZI KELENGKAPAN WAKTU

1 Menerima form rujukan dari poli terkait

2 Memanggil pasien dengan ……

3 Mempersilahkan pasien masuk

4 Mengecek identitas pasien

5 Melakukan penimbangan berat badan dan pengukuran

tinggi badan

6 Melakukan
pengkajian gizi (BB, TB, IMT) dari hasil
laboratorium

7 Menentukan status gizi pasien

Menetapkan diet rendah kalori (diet DMM 1700, 1900

8 dan 2100 Kkal)

9 Memberikan
asuhan gizi dibantu food model dan
leaflet mengenai DM

10 Menjelaskan makanan yang tidak boleh dikonsumsi

11 Menjelaskan makanan yang boleh dikonsumsi

12 Mengevaluasi pasien tentang asuhan gizi yang telah

….. ….. Pasien DM kunjungan ulang
 Mencatat hasil pelaksanaan asuhan gizi pada buku
13 register konseling gizi Buku registrer
 11 Januari 2018

/ 00
Kepala Puskesmas Waho

La Joni, Amk
NIP: 197904161999031005

ABETES MELLITUS

an

aan

MUTU BAKU
OUTPUT KETERANGAN
 Buku
register