FORM AUDIT

KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

RUMAH SAKIT SANTA ANNA

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
Sarung Masker Gaun/Apron Topi Pelindung Ket
NO PERNYATAAN Tangan kaki
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Memandikan pasien 1 1 1 1 1
2 Vulva / Penis Hygiene 1 1 1 1

3 Menolong BAB 1 1 1 1 1

4 Menolong BAK 1 1 1 1 1

5 Oral Hygiene 1 1 1 1 1

6 Pengisapan lender 1 1 1 1 1

7 Mengambil darah vena 1 1 1 1 1

8 Perawatan luka mayor 1 1 1 1 1

9 Perawatan luka minor 1 1 1 1 1

10 Perawatan luka infeksius 1 1 1 1 1

11 Mengukur TTV 1 1 1 1 1

12 Melakukan penyuntikan 1 1 1 1 1

13 Memasang Infus 1 1 1 1 1

14 Memasang Catheter 1 1 1 1 1
Melap meja,monitor,syring 1 1 1 1 1
15
pump di pasien
Membersihkan / dekontaminasi 1 1 1 1
16 1
peralatan habis pakai
17 Transportasi pasien 1 1 1 1 1
Penanganan / pengolahan 1 1 1 1 1
18
limbah
19 Pencucian dilaundry 1 1 1 1 1
Saat pembersihan diruangan 1 1 1 1
20 1
isolasi
21 Pelayanan jenazah 1 1 1 1 1
22 Penyajian makanan 1 1 1 1 1

23 Peracikan obat 1 1 1 1 1

24 Pelayanan foto radiologi 1 1 1 1 1

TOTAL 20 4 11 13 10 14 2 22 24 0

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌𝐴 (𝐴)

a. 𝐾𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑠𝑎𝑟𝑢𝑛𝑔 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑌𝐴 𝑑𝑎𝑛 𝑇𝐼𝐷𝐴𝐾 (𝐴 𝑑𝑎𝑛 𝐵)
𝑥 100%
20
𝐾𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑠𝑎𝑟𝑢𝑛𝑔 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 = 𝑥 100%
24
𝐾𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑃𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑠𝑎𝑟𝑢𝑛𝑔 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 = 83.3%

11
𝑘𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑚𝑎𝑠𝑘𝑒𝑟 = 𝑥 100%
24

𝑘𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑚𝑎𝑠𝑘𝑒𝑟 = 45.8%

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ (𝐴)

b. 𝑘𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑔𝑎𝑢𝑛 = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑌𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘 (𝐴 𝑑𝑎𝑛 𝐵) = 𝑥100%

10
𝑘𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑔𝑎𝑢𝑛 = = 𝑥100%
24
𝑘𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑔𝑎𝑢𝑛 = 41%
2
c. 𝐾𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑡𝑢𝑡𝑢𝑝 𝑘𝑒𝑝𝑎𝑙𝑎 = 24 𝑥 100%

𝐾𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑡𝑢𝑡𝑢𝑝 𝑘𝑒𝑝𝑎𝑙𝑎 = 8.3%

24
𝑘𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑖𝑛𝑑𝑢𝑛𝑔 𝑘𝑎𝑘𝑖 = 𝑥 100%
24

𝑘𝑒𝑝𝑎𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑔𝑢𝑛𝑎𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑖𝑛𝑑𝑢𝑛𝑔 𝑘𝑎𝑘𝑖 = 100%