Nama : …………………………………………………………………………..
Divisi : …………………………………………………………………………..
Pernyataan : Mengalami sakit pada haid hari pertama/kedua)* dan mengajukan cuti
haid
___________________ ___________________
Tgl : Tgl :
Note: Maksimal form diserahkan H+2 setelah masuk kerja.