Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN SAKIT HAID

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..

Divisi : …………………………………………………………………………..

Pernyataan : Mengalami sakit pada haid hari pertama/kedua)* dan mengajukan cuti
haid

*coret bagian yang tidak perlu

Tanggal sakit : …………………………………………………………………………..


Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari,
terdapat kekeliruan maka saya siap menerima sanksi dari perusahaan

Diajukan oleh Mengetahui


(HRD)

___________________ ___________________

Tgl : Tgl :
Note: Maksimal form diserahkan H+2 setelah masuk kerja.

Anda mungkin juga menyukai