OKSIGENASI JARINGAN

Puneet Malhotra

PENDAHULUAN
Hubungan terakhir dalam pengangkutan oksigen dari udara atmosfer ke sel dikenal
sebagai respirasi internal atau oksigenasi jaringan yang melibatkan pertukaran gas antara
kapiler dan sel-sel jaringan (Gambar 5.1).

Gambar 5.1 Pengangkutan oksigen ke jaringan untuk metabolisme sel melalui tiga tahap proses.

Lebih dari 90 persen konsumsi oksigen tubuh digunakan oleh satu enzim,
sitokrom oksidase selama proses fosforilasi oksidatif, yang menghasilkan adenosine
triphosphate (ATP). Ini adalah cara paling efisien untuk menghasilkan ATP karena total
38 molekul ATP dihasilkan per molekul glukosa. Respirasi seluler aerobik tergantung
pada pasokan oksigen yang efisien ke mitokondria, yang merupakan fungsi dari interaksi
terkoordinasi antara sistem pernapasan dan peredaran darah. Ketika pasokan oksigen
tidak mencukupi, metabolisme anaerobik masuk dan menghasilkan hanya 2 molekul ATP
per molekul glukosa (Gambar 5.2). Selain itu, ion H + yang terbentuk dapat menyebabkan
asidosis metabolik sistemik. Oksigenasi jaringan sering terganggu pada pasien kritis
dengan pompa jantung paru yang buruk dan mengoptimalkan pengiriman oksigen untuk
memenuhi permintaan oksigen memiliki potensi untuk meningkatkan luaran pada pasien
ini.

Gambar 5.2 Metabolisme aerob melalui fosforilasi oksidatif di mitokondria menghasilkan 19 kali
energi (ATP) dibanding glikolisis anaerob.

Penentu utama oksigenasi jaringan adalah keseimbangan antara pengiriman

oksigen (DO2) dan konsumsi oksigen (VO2). Ketidakseimbangan antar keduanya
berakibat kekurangan oksigen.

PENGIRIMAN OXYGEN (DO2)

Perhitungan DO2
Pengiriman oksigen jaringan tergantung pada dua faktor
1. Isi O2 di arteri (CaO2), dan
2. Cardiac output (Q) (Gambar 5.3).
DO2 = Q × CaO2.
Gambar 5.3 Pengiriman O2 ke jaringan: Tergantung pada kandungan O2 di darah dan cardiac
output

Kisaran normal untuk DO2 adalah 520-570 mL / menit / m2 dan dalam kondisi
fisiologis yang normal DO2 jauh melebihi konsumsi oksigen (110-160 mL / min / m2). "
kapasitas cadangan " ini memungkinkan tubuh untuk mengatasi penurunan pengiriman
oksigen tanpa mengorbankan respirasi aerobik terlebih dahulu.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi DO2

Kandungan O2 di Arteri (CaO2)
Merupakan jumlah total O2 yang ada dalam darah, yaitu dikombinasikan dengan
hemoglobin (Hb) dan dilarutkan dalam plasma.
CaO2 = (1,34 × Hb × SaO2) + (0,0031 × PaO2)
Kontribusi Hb dijelaskan oleh bagian pertama dari persamaan. Hubungan ini
menyatakan bahwa setiap gram Hb akan mengikat 1,34 mL O2 ketika darah sepenuhnya
jenuh dengan oksigen. SaO2 dinyatakan sebagai fraksi, bukan persentase (yaitu 1.0
bukannya 100%). Oleh karena itu, pada kadar Hb 15 g / dL dan SaO2 dari 98 persen
oksigen yang dibawa oleh Hb akan menjadi:
1.34 × 15 × 0,98 = 19,7 mL / 100 mL
Dari bagian kedua dari persamaan ini, yang dapat disimpulkan bahwa, pada PaO2
dari 100 mm Hg , konsentrasi yang diharapkan dari O2 terlarut dalam darah adalah
 0,0031 × 100 = 0,3 mL / 100 mL
Konsentrasi total O2 dalam arteri adalah 19,7 + 0,3 = 20 mL / 100 mL. Dengan
demikian jelas bahwa CaO2 terutama bergantung pada Hb dan SaO2 dan sedikit
bergantung pada PaO2.

Curah jantung (Cardiac output)

Pada pasien kritis, curah jantung dapat diukur dengan metode invasif dan non-invasif:
1. Metode Invasive: Metode Fick langsung dan tidak langsung yang masing-masing
memerlukan kateterisasi arteri pulmonal dan intubasi.
2. Metode Non-invasif: Kardiografi impedansi listrik (EIC) dan ekokardiografi
transesophageal (TEE).
DO2 secara langsung berkaitan dengan perubahan curah jantung yang merupakan
hasil dari denyut jantung dan isi sekuncup (stroke volume). Setiap perubahan dalam salah
satu dari dua parameter ini mengubah curah jantung. Isi sekuncup, jumlah darah yang
dikeluarkan per denyut dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut:

Preload
Preload adalah beban yang dikenakan pada otot sebelum onset kontraksi dan identik
dengan panjang awal (atau peregangan) dari serat jantung. Peningkatan preload
menambah panjang otot dan mengarah ke kontraksi jantung yang lebih kuat (fenomena
Frank-Starling). Faktanya, pada jantung normal, volume diastolik / preload adalah
kekuatan utama yang mengatur kekuatan kontraksi ventrikel. Hal Ini bernilai untuk
mencegah hipovolemia dan memperbaiki defisit volume segera ketika hal itu terjadi.
Hubungan antara preload dan curah jantung tidak linier dan juga dipengaruhi oleh
perubahan pemenuhan ventrikel dan geometri. Karena volume akhir-diastolik ventrikel
tidak mudah diukur saat bedside, tekanan akhir-diastolik (EDP) dan tekanan vena sentral
(CVP) lebih umum digunakan untuk mengukur preload dalam praktik klinis.

Afterload
Afterload adalah jumlah dari semua kekuatan pengeluaran ventrikel. Hal ini dipengaruhi
oleh tekanan arteri aorta dan pulmonal, resistensi vaskular sistemik dan pulmonal, dan
kepatuhan otot ventrikel. Karena penentuan kekuatan ini kompleks, tekanan ventrikel kiri
sistolik biasanya digunakan sebagai ukuran afterload. Selain itu, karena afterload adalah
gaya transmural, afterload dipengaruhi oleh tekanan pleura di permukaan jantung.
Tekanan pleura positif dapat membuat pengosongan ventrikel dengan memfasilitasi
perpindahan ke dalam dinding ventrikel selama sistol dan ini adalah salah satu mekanisme
dimana ventilasi tekanan positif non-invasif bermanfaat pada edema paru kardiogenik.
Kontraktilitas
Mengacu pada sifat kontraktil intrinsik dari sel miosit jantung dan dipengaruhi oleh kadar
katekolamin serta konsentrasi kalsium ekstraseluler. Kontraktilitas jantung diukur secara
tidak langsung dengan kardiografi impedansi dan ekokardiografi doppler.

Langkah-Langkah yang Terlibat dalam DO2

Hubungan terakhir dalam pengiriman O2 ke sel melibatkan dua langkah:
1. Pasokan O2 Seluler dan
2. Pemanfaatan O2 Seluler

Pasokan O2 Seluler
Meskipun semua arteri dalam tubuh membawa konsentrasi O2 yang identik, distribusi O2
tidak sama dengan semua sel. Hal Ini karena faktor-faktor berikut:

Perbedaan dalam aliran darah setempat

Gatekeeper suplai darah ke jaringan kapiler adalah arteriol setempat. Arteriol dapat
melebar atau menyempit sebagai respons terhadap berbagai faktor pengatur lokal dan
pusat. Faktor-faktor lokal yang menyebabkan dilatasi termasuk hipoksia, peningkatan
CO2, peningkatan suhu dan penurunan pH. Pelepasan katekolamin adalah mekanisme
sentral yang mencoba mengalirkan darah ke organ vital ketika DO2 dikompromikan.
Ketika tubuh dihadapkan dengan DO2 yang menurun, mekanisme pusat dan lokal
dirangsang. Dalam jangka pendek, efek sentral mendominasi sementara jika kekurangan
O2 berlanjut, efek lokal beraksi dan vasodilatasi terjadi.

Perbedaan dalam bentuk kapiler

Beberapa sel lebih dekat dengan kapiler daripada yang lain. Karena pergerakan O2
bergantung pada perbedaan tekanan, sel-sel yang terjauh dari kapiler paling rentan
terhadap hipoksia. Selain itu banyak kapiler biasanya tertutup dan terbuka hanya ketika
perfusi ke wilayah tertentu meningkat. Sebagai contoh, otot aktif berkontraksi mungkin
memiliki 10 kali lebih banyak kapiler terbuka daripada otot beristirahat.

Pemanfaatan O2 Seluler
Penggunaan metabolik O2 dalam sel terjadi akibat oksidasi asam piruvat dalam siklus
Krebs (Gambar 5.2). Rangkaian reaksi ini terjadi di mitokondria dan menghasilkan 38
molekul ATP. Ketersediaan O2 sangat penting dalam produksi ATP dari adenosine
difosfat (ADP) dalam siklus Krebs. Proses pembentukan ATP yang sebenarnya disebut
fosfolirasi oksidatif sebagai fosfat ditambahkan ke ADP dengan menggunakan energi dari
oksidasi. Dengan tidak adanya metabolisme O2, jadinya kurang efisien dan hanya 2
molekul ATP yang dihasilkan oleh metabolisme glukosa (anaerobik glikolisis).
Selanjutnya, hasil metabolisme anaerobik menghasilkan asam laktat, yang dapat
menyebabkan asidosis metabolik sistemik.

KONSUMSI OXYGEN ( VO2)

Perhitungan VO2
Konsumsi oksigen mengacu pada tingkat penyerapan O2 oleh jaringan dari
mikrosirkulasi. Ini adalah produk dari curah jantung dan perbedaan kandungan oksigen
antara darah arteri dan vena.
VO2 = Q × (CaO2 - CvO2)
VO2 = Q × 1.34 × Hb × (SaO2 - SvO2)
Kisaran normal untuk VO2 adalah 110-160 ml / menit / m2 dan dapat diukur
dengan tiga cara:
1. Menggunakan persamaan Fick yang diberikan di atas, yang membutuhkan penempatan
kateter arteri pulmonalis.
2. Dengan pengukuran ventilasi inspirasi dan ekspirasi permenit (Vi dan Ve) dan
konsentrasi fraksional O2 (FiO2 dan FeO2) dalam dua sampel. Ini adalah metode non-
invasif tetapi relatif tidak dapat diandalkan pada pasien dengan ventilator FiO2 tinggi.
 VO2 = (Vi × FiO2) - (Ve × FeO2)

3. VO2 juga dapat diukur secara langsung dengan bantuan sistem spirometer rebreathing
yang diisi dengan oksigen; CO2 ekspirasi diserap dari sistem dan setiap perubahan volume
gas dalam spirometer mencerminkan VO2

Menghitung dibanding mengukur VO2

VO2 biasanya berasal dari persamaan Fick dan tidak langsung diukur. Turunan rumus ini
didasarkan pada empat variabel yang diukur: curah jantung (Q), konsentrasi hemoglobin
(Hb), saturasi O2 arteri (SaO2), dan saturasi O2 vena campuran (SVO2). Masing-masing
pengukuran ini bervariasi dan kontribusi yang dijumlahkan dapat menyebabkan
variabilitas yang cukup besar dalam perhitungan akhir VO2. Oleh karena itu, dianggap
sebagai perubahan yang signifikan secara fisiologis, bila VO2 yang dihitung harus
berubah setidaknya 15 persen.

Rasio Ekstraksi O2 (O2ER)

adalah rasio pengambilan oksigen untuk pengiriman oksigen (VO2 / DO2), dan
mencerminkan fraksi O2 yang dikirimkan ke mikrosirkulasi yang diambil oleh jaringan.
O2ER bervariasi antar organ yang berbeda. Misalnya otak memiliki O2ER sebesar 34
persen saat berolahraga selagi otot dapat mengalihkan semua O2 dari mikrosirkulasi dan
dengan demikian memiliki O2ER mendekati 100 persen. Secara keseluruhan O2ER
normal adalah 20-30 persen. Jadi hanya sebagian kecil dari O2 yang tersedia dikirim ke
kapiler yang diambil ke dalam jaringan. Ekstraksi oksigen dapat mengatur sendiri, dan
dalam kondisi pengiriman O2 terganggu, O2ER dapat meningkat hingga 50-60 persen.

Kurva DO2-VO2
Hubungan antara pengiriman O2 dan serapan O2 dijelaskan pada kurva Gambar 5.4.
Ketika DO2 turun di bawah normal, O2ER meningkat secara proporsional untuk menjaga
konstanta VO2. Ketika O2ER mencapai level maksimumnya (50-60%), penurunan lebih
lanjut DO2 menyebakan penurunan proporsional VO2. Karena dalam kondisi fisiologis
yang normal, DO2 jauh melebihi VO2, oksigenasi jaringan dalam jumlah besar tidak
terpenuhi. Namun ketika DO2 jatuh di bawah tingkat kritis tertentu, VO2 tergantung
pasokan dan kondisi ini, dimana metabolisme sel dibatasi oleh pasokan O2 disebut
dysoxia. Titik pengiriman O2 kritis ini (DO2 kritis) bervariasi antara 150 hingga 1000 mL
/ menit / m2 pada pasien yang kritis, meskipun rata-rata sekitar 300 mL / menit / m2.
Ketika DO2 turun di bawah tingkat ini, terjadi hipoksia jaringan, laktat darah meningkat
dan prognosis menjadi buruk. Dengan demikian, pemeliharaan DO2 yang melebihi titik
pengiriman kritis sangat penting dalam manajemen pasien kritis. Hal ini terutama benar
ketika PEEP digunakan karena PEEP dapat dikaitkan dengan penurunan DO2 meskipun
perbaikan PaO2 karena efeknya pada curah jantung.

Gambar. 5.4: Grafik yang menggambarkan hubungan antara pengiriman oksigen (DO2) dan
serapan O2 (VO2). Ketika DO2 turun di bawah normal, ekstraksi O2 meningkat secara
proporsional untuk menjaga VO2 konstan dan oleh karena itu, "suplai independen". Ketika DO2
turub di bawah level kritis VO2 menjadi "suplai dependent"

Faktor-faktor yang Mempengaruhi VO2

Penyebab Penurunan VO2
1. Penurunan suplai darah ke jaringan: Syok (Kardiogenik / hipovolemik).
2. Sitotoksisitas: defek intrinsik dalam penggunaan O2 pada tingkat sel terlihat pada
keracunan karbon monooksida dan keracunan sianida serta pada sepsis.
3. Meningkatnya demand O2: Ini terlihat pada kebanyakan pasien kritis dengan
peningkatan tingkat metabolisme. misalnya pankreatitis akut, luka bakar dan lain-lain.
Perlu dicatat bahwa hipoksia jaringan pada sepsis melibatkan semua tiga
mekanisme yang disebutkan di atas (i) penurunan suplai darah sebagai akibat redistribusi
aliran darah karena dilatasi kapiler patologis dan shunting arteriovenosa, serta oklusi
mikrovaskuler akibat trombosit dan fibrin mikrothrombi, (ii) gangguan metabolisme sel
oleh sitokin dan radikal bebas dan iii) peningkatan demand O2.

Penyebab Peningkatan VO2

Setiap kali stres atau cedera jaringan terjadi, ada peningkatan laju metabolisme dan VO2.
Normalnya, olahraga meningkatkan VO2 hampir bersamaan dengan onset kerja. Sebagian
besar peningkatan ini dicatat oleh peningkatan curah jantung. Sebuah hemokonsentrasi
relatif dan peningkatan kadar O2 juga dapat terjadi pada tingkat latihan yang tinggi. VO2
dapat meningkat 10 hingga 15 kali lipat selama latihan/olahraga. Selain itu, ekstraksi O2
(lihat di atas) juga dapat meningkat hingga 80 persen dari VO2 untuk memenuhi O2
tambahan. Hal ini dimungkinkan oleh dilatasi kapiler dan perekrutan pada otot yang
bekerja.
Penyebab peningkatan VO2 pada pasien sakit termasuk demam, takipnea,
menggigil dan kejang. Pada pasien yang sangat sakit, bahkan kegiatan tidak berbahaya
seperti fisioterapi dada, bangun atau berputar di tempat tidur dan pengisapan trakea dapat
meningkatkan VO2 dan mengacaukan keseimbangan O2.

Oxygen Debt (Defisit VO2)

Oxygen Debt atau defisit VO2 adalah perbedaan antara permintaan metabolik O2 dan
VO2 yang sebenarnya. Seiring meningkatnya permintaan, VO2 harus meningkat untuk
mempertahankan metabolisme aerobik. Hal ini dipenuhi dengan meningkatkan DO2 baik
oleh kompensasi fisiologis, misalnya peningkatan curah jantung atau O2ER atau dengan
intervensi terapeutik seperti cairan intravena atau ionotrop. Jika peningkatan DO2 ini
tertunda, O2 debt terus banyak dan tidak mungkin lagi mencapai tahap pemulihan. Studi
tentang oxygen debt setelah resusitasi syok hemoragik dan pada pasien pasca operasi
menunjukkan hubungan langsung antara besarnya oxygen debt dan risiko kegagalan
multiorgan dan kematian. Ini menunjukkan bahwa koreksi awal dari VO2
dibutuhkanuntuk membatasi keparahan iskemia jaringan .

PENILAIAN OKSIGENASI JARINGAN

Tidak seperti hipoksemia, yang menunjukkan PaO2 rendah dan memiliki standar normal
dan nilai abnormal, tidak ada nilai normal untuk PO2 jaringan dan tidak dapat diukur
secara rutin saat bedside. Hipoksia jaringan didefinisikan sebagai penggunaan O2 yang
abnormal oleh sel dan harus dibedakan dari istilah lain seperti hipoksik, anemia, hipoksia
histotoksik dan hipoksia stagnan, yang dapat menyebabkan hipoksia jaringan tetapi tidak
sama dengan hipoksia jaringan. Ada tiga cara untuk mendeteksi hipoksia jaringan.

Penilaian klinis
Pemeriksaan klinis harus menjadi langkah pertama dalam menilai oksigenasi jaringan.
Sejumlah tanda-tanda yang mudah diketahui (penurunan kesadaran, oligura, tanda-tanda
vital yang tidak normal, pengisian ulang kapiler yang tertunda) sering menunjukkan
disfungsi organ spesifik sebagai sekuel hipoksia jaringan. Namun, tanda-tanda klinis
sering tidak sensitif karena terjadi terlambat selama hipoksia jaringan. Pengukuran
langsung atau tidak langsung dari oksigenasi jaringan lokal dari organ yang diduga
menderita hipoksia akan memfasilitasi penilaian. Probe oksigen jaringan lokal telah
digunakan di unit perawatan intensif dalam beberapa kasus (misalnya otak). Nilai normal
dari parameter oksigenasi jaringan ditunjukkan pada Tabel 5.1.

Tabel 5.1 Nilai normal dan perhitungan dari parameter oksigenasi jaringan