Manajemen kematian janin dengan penyulit plasenta previa selama

midtrimester
Sayuri Nakanishi, Ryosuke Shindo & Shigeru Aoki

Pesan Klinis Utama

Manajemen ekspektatif kematian janin dengan penyulit plasenta previa yang terjadi selama
trimester pertengahan dapat menginduksi atrofi janin / plasenta dan menurunkan aliran darah
uterus untuk memicu persalinan pervaginam. Pengalaman kami dengan kasus-kasus ini
menunjukkan bahwa sekitar 4 minggu manajemen ekspektatif harus dipertimbangkan sebagai
strategi manajemen.
Kata kunci
Manajemen ekspektatif, kematian janin, plasenta previa, persalinan pervaginam.

Pendahuluan
Meskipun jarang, kematian janin dengan penyulit plasenta previa selama midtrimester
adalah masalah yang sangat sulit karena tidak ada konsensus untuk strategi dan manajemen
persalinan yang tepat. Karena kelahiran caesar untuk janin mati membawa risiko ibu hamil yang
signifikan dan berdampak buruk pada kehamilan berikutnya tanpa memberi manfaat apa pun bagi
janin, maka hal tersebut harus dihindari sebisa mungkin.
Di sisi lain, manajemen kematian janin midtrimester dengan plasenta previa adalah dilema
bagi dokter kebidanan karena induksi persalinan dapat menyebabkan perdarahan masif akibat
pelepasan plasenta yang menutupi ostium uteri interna.
Kami melaporkan dua kasus kematian janin dengan penyulit plasenta previa di mana janin
dilahirkan melalui vagina tanpa perdarahan yang berlebihan setelah onset persalinan spontan
diikuti manajemen ekspektatif untuk memungkinkan atrofi janin / plasenta.

Laporan Kasus
Kasus 1 adalah seorang wanita primipara berusia 33 tahun. Pasien dirujuk ke pusat kami
dengan pertumbuhan janin terhambat yang berat (perkiraan berat badan janin, 177 g) dan plasenta
previa (Gambar 1) pada usia kehamilan 25 minggu dan 1 hari. Pada usia kehamilan 25 minggu dan
5 hari, kematian janin didiagnosis berdasarkan tidak adanya detak jantung janin selama
pemeriksaan ultrasonografi lanjutan. Meskipun dilatasi dan evakuasi (D & E) atau induksi
persalinan dengan gemeprost suppositoria intravaginal dapat menjadi pilihan, kami memilih
manajemen ekspektatif, mengantisipasi kemungkinan perdarahan masif karena pelebaran mekanik
serviks uterus, atrofi plasenta setelah kematian janin, potensi misdiagnosis plasenta previa karena
ke segmen uterus bawah yang belum berkembang, dan koagulopati konsumtif yang langka terkait
dengan retensi berkepanjangan dari janin yang mati. Pada usia kehamilan 28 minggu dan 6 hari
(22 hari setelah kematian janin intrauterin terdeteksi), ultrasonografi (USG) menunjukkan atrofi
plasenta, mengakibatkan ostium uteri interna tidak lagi tertutup. (Gbr. 1) Tes darah yang dilakukan
selama manajemen ekspektatif tidak menunjukkan infeksi atau gangguan koagulasi.
Pada usia kehamilan 29 minggu dan 4 hari (27 hari setelah kematian janin intrauterin
terdeteksi), persalinan dimulai dan janin mati dilahirkan secara normal tanpa komplikasi. Durasi
persalinan adalah 56 menit. Kehilangan darah adalah 383 mL. Berat janin adalah 102 g, dan berat
plasenta adalah 96 g. Terdapat maserasi hebat pada janin. Pemulihan pascapersalinan ibu
berlangsung lancar dan dipulangkan beberapa hari setelahnya.
Kasus 2 adalah seorang wanita primipara berusia 42 tahun. Plasenta previa tercatat pada
usia 18 minggu dan 0 hari kehamilan. Pemeriksaan antenatal pasien bagus tanpa episode
perdarahan; Namun, kematian janin dikonfirmasi pada usia 27 minggu dan 3 hari kehamilan ketika
tidak ada detak jantung janin yang terdeteksi selama pemeriksaan prenatal. Pemeriksaan USG
menemukan plasenta benar-benar menutupi ostium uteri interna. (Gbr. 2) Perkiraan berat janin
adalah 790 g. Seperti dalam Kasus 1, kasus kematian janin dengan penyulit plasenta previa dirawat
dengan manajemen ekspektatif.
Pada usia 29 minggu dan 5 hari kehamilan (16 hari setelah kematian janin intrauterin
terdeteksi), terdapat atrofi plasenta, dan margin plasenta kontak dengan bagian dari ostium uteri
interna. (Gbr. 2) Tes darah dilakukan selama manajemen ekspektatif tanpa menunjukkan kelainan
apa pun. Pada usia 30 minggu dan 3 hari kehamilan (21 hari setelah kematian janin intrauterin
terdeteksi), persalinan dimulai. Setelah onset persalinan, dilatasi serviks mencapai 4 cm dan
kantung amnion yang menonjol diidentifikasi pada pemeriksaan spekulum. Namun, plasenta tidak
terasa selama pemeriksaan dalam. Persalinan pervaginam berjalan lancar. Durasi persalinan adalah
5 jam dan 33 menit. Kehilangan darah adalah 211 mL. Janin ditimbang 617 g, dan plasenta
ditimbang 200 g. Janin yang lahir mati memiliki maserasi hebat. Pemulihan pascapersalinan ibu
berlangsung lancar dan dipulangkan beberapa hari setelahnya.
Diskusi
Kami melaporkan dua kasus kematian janin dengan penyulit plasenta previa yang mana janin mati
dilahirkan pervaginam tanpa intervensi buatan dengan strategi manajemen ekspektatif. Dua
keuntungan dari strategi manajemen ekspektatif untuk kasus kematian janin dengan penyulit
plasenta previa adalah sebagai berikut.
Pertama, pengurangan jumlah kehilangan darah dapat diharapkan selama persalinan karena
plasenta akan menjadi atrofi seiring waktu, dan perfusi darah uteroplasenta akan menurun setelah
janin mati lahir. Selain itu, plasenta previa dapat teratasi karena atrofi plasenta. Kedua, sebagian
besar wanita akan melahirkan secara spontan dalam waktu 4 minggu setelah kematian janin.
Tepi bawah plasenta dalam kasus-kasus plasenta previa menjadi dipindahkan jauh dari
ostium uteri interna selama manajemen ekspektatif, dan janin dilahirkan melalui vagina tanpa
perdarahan masif pada kedua kasus. Meskipun kematian janin dengan penyulit plasenta previa
telah dilaporkan dalam beberapa penelitian [1-3], tidak ada penelitian skala besar pada manajemen
kematian janin dengan plasenta previa yang dilaporkan. Ploeg dkk. [4]. membandingkan tiga kasus
kematian janin dengan plasenta previa yang terjadi pada atau setelah 20 minggu kehamilan yang
ditatalaksana dengan masing-masing: manajemen ekspektatif, induksi persalinan, dan seksio
sesaria selektif. Mereka melaporkan bahwa persalinan dengan manajemen ekspektatif adalah
pilihan paling aman dengan jumlah kehilangan darah paling sedikit karena atrofi janin dan
plasenta. Ruano dkk. [5]. melakukan terminasi kehamilan terapeutik pada 15 pasien dengan
plasenta previa pada 18-31 minggu kehamilan. Kehilangan darah secara signifikan lebih rendah
pada enam pasien yang dimanajemen ekspektatif 2-14 hari setelah fetisida dibandingkan dengan
sembilan pasien yang tanpa fetisida. Sementara empat dari sembilan pasien yang tidak menjalani
fetisida membutuhkan transfusi darah, tidak ada pasien yang difetisida yang ditransfusi. Studi ini
menyimpulkan bahwa fetisida dan manajemen ekspektatif mengurangi kehilangan darah setelah
induksi persalinan. Laporan-laporan ini mendukung rasionalitas manajemen ekspektatif setelah
kematian janin dengan penyulit plasenta previa untuk mengurangi kehilangan darah selama
persalinan.
Di sisi lain, Taki dkk. [2]. melaporkan kehilangan darah 1900 mL dalam kasus kematian
janin yang terjadi pada usia 23 minggu kehamilan dengan plasenta previa, yang persalinannya
diinduksi dengan gemeprost setelah pematangan serviks mekanik pada 3 minggu manajemen
hamil. Pematangan cervial mekanis mungkin memicu pendarahan yang berlebihan dalam kasus
ini. Namun, tingkat diagnosis yang akurat dari plasenta previa pada kehamilan 20-23 minggu dan
pada 28-31 minggu kehamilan adalah rendah (49% dan 52%, masing-masing) [6]. Diagnosis
plasenta previa tidak mudah ketika segmen uterus bawah tidak panjang. Meskipun Taki dkk. [2].
melaporkan bahwa USG transvaginal yang dilakukan sebelum persalinan menemukan plasenta
yang terletak di ostium interna, plasenta tidak diidentifikasi pada saat persalinan dalam dua kasus
saat ini. Oleh karena itu, kasus-kasus ini mungkin memiliki plasenta letak rendah dibandingkan
plasenta previa.
Karena persalinan spontan terjadi dalam waktu 4 minggu setelah kematian janin, janin
dilahirkan pervaginam pada kedua kasus tanpa koagulopati konsumtif terkait dengan retensi
berkepanjangan dari janin yang mati (sindroma janin mati). Jika janin mati tidak dilahirkan, 75%
wanita memasuki persalinan spontan dalam 2 minggu, dan sekitar 90% melahirkan dalam waktu
3 minggu [7]. Semua laporan tentang waktu kematian janin sampai tanggal kelahiran sulit untuk
didiagnosis. Pada pasien kami, janin dilahirkan 27 hari dan 21 hari setelah kematian janin
intrauterin. Meskipun mungkin membutuhkan waktu lebih lama untuk memulai persalinan setelah
kematian janin, sebagian besar pasien mengalami persalinan spontan dalam waktu 4 minggu.
Setelah persalinan spontan dimulai, persalinan pervaginam terjadi tanpa intervensi buatan. Namun
demikian, manajemen ekspektatif mungkin memiliki kerugian. Selain tekanan mental pada ibu
yang terus membawa janin mati, koagulopati konsumtif terkait dengan retensi berkepanjangan dari
janin mati (sindrom janin mati) dapat terjadi. Namun, gangguan berat pada koagulasi ibu jarang
terjadi sebelum 4 minggu [8]. Menurut survei yang dilakukan oleh Pritchard dkk. [9]. di lebih dari
100 wanita yang telah mengalami kematian janin setidaknya 1 minggu sebelumnya, penurunan
kadar fibrinogen menjadi <150 mg / dL tidak dilaporkan pada salah satu wanita dalam 5 minggu
setelah kematian janin. Oleh karena itu, waktu manajemen ekspektatif sekitar 4 minggu tampaknya
tidak menimbulkan risiko kesehatan pada ibu.
Kami merekomendasikan lamanya manajemen ekspektatif sekitar 4 minggu dalam kasus
kematian janin dengan penyulit plasenta previa selama midtrimester karena onset koagulopati
konsumtif pada ibu dalam 4 minggu sangat jarang, atrofi plasenta dan janin dapat terjadi selama 4
minggu periode manajemen ekspektatif, dan onset persalinan spontan selama periode itu sangat
mungkin terjaddi. Jika persalinan tidak dimulai setelah 4 minggu, D & E atau induksi persalinan
harus dipertimbangkan. Operasi caesar seharusnya menjadi pilihan terakhir.
 Singkatnya, sekitar 4 minggu manajemen ekspektatif harus dipertimbangkan sebagai
strategi manajemen ketika kematian janin terjadi dengan penyulit plasenta previa selama
midtrimester.

Konflik Kepentingan
Tidak dinyatakan.
Lampiran
Gambar 1. Kasus 1. Gambar ultrasonografi Gambar 2. Kasus 2. Gambar ultrasonografi
diambil pada usia 25 minggu dan 1 hari diambil pada usia 27 minggu dan 3 hari
kehamilan. Plasenta previa: plasenta yang kehamilan. Plasenta previa: plasenta
menutupi ostium uteri interna. Gambar menutupi sempurna ostium uteri interna.
ultrasonografi diambil pada usia 26 minggu dan Gambar ultrasonografi diambil pada usia 30
0 hari kehamilan. Plasenta menutupi sempurna minggu dan 2 hari kehamilan. Plasenta
ostium uteri interna. Gambar ultrasonografi sebagian menutupi bagian ostium uteri
diambil pada usia 28 minggu dan 6 hari interna.
kehamilan (22 hari setelah kematian janin
intrauterin. Plasenta atrofi dan tidak lagi
menutupi ostium uteri interna.