SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat :
No Identitas (KTP/SIM yang berlaku) :

Dengan ini menyatakan bersedia mendaftar Uji Kompetensi Ners Periode III yang
diselenggarakan oleh Kemenristek Dikti pada bulan Oktober 2018 dengan persyaratan:

1. Bersedia membayar biaya pendaftaran Uji Kompetensi Ners sebesar Rp. 300.000.
2. Bersedia mengikuti Pengkayaan Uji Kompetensi Ners yang diselenggarakan oleh
STIK Immanuel dengan membayar biaya sebesar Rp. 360.000.

Apabila saya tidak melaksanakan persyaratan yang ditentukan, maka saya BERSEDIA untuk
tidak mendapatkan Kartu Ujian dan tidak mengikuti Uji Kompetensi Ners pada bulan
Oktober 2018.
Surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun.
Kupang, 28 Agustus 2018

( Sandi Lahade )