ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn “D” DENGAN IMA TERPASANG

VENTILATOR DI RUANG RES

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

Oleh :

ERDA TRI RENDRA

RUANG ROI RSUD Dr. SOETO

OLEH KELOMPOK 1 :

1. ANUGRAH ALAM P
2. DANANG SETIAWAN
3. DANAR RUDIANTORO
4. DUI WIJAYANTI
5. NURUL HIDAYATI
6. SENI AQTINA
7. KURNIA WIDI A
8. DHUROH ANISWATI
9. YENNI INDRASARI

PELATIHAN ICU TINGKAT DASAR ANGKATAN XXXVIII

RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA

TAHUN 2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Kegiatan pendidikan dan pelatihan perawat ICU di SMF Anestesiologi dan Reanimasi RSUD Dr.
Soetomo di ruang RES. Dengan laporan Asuhan Keperawatan Kelompok 1 Tn “D” Dengan
Diagnosa Medis IMA di Ruang RES RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Telah dilaksanakan dan dinyatakan selesai serta mendapatkan persetujuan

Surabaya, 31 Maret 2016

Kepala ruang RES Pembimbing Ruangan (CI) di ruang RES

Anastesi dan Reanimasi Pelatihan perawat anatesi dan reanimasi

RSUD Dr.Soetomo RSUD Dr.Soetomo

( S.Kep Ns) ( S.Kep Ns)

 BAB I

INFARK MIOKARD AKUT

1. DEFINISI
Infark Miokard Akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu.infark miokard akut atau sering juga disebut akut miokard infark adalah nekrosis
miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu (Suyono, 1999).
Infark Miokard Akut (IMA) adalah terjadinya nekrosis miokard yang cepat disebabkan
oleh karena ketidakseimbangan yang kritis antara aliran darah dan kebutuhan darah
miokard. (M.Widiastuti Samekto,13 : 2001).
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai
darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Smetzler
Suzanne C & Brenda G. Bare, 768 : 2002).

2. ETIOLOGI
A. Faktor penyebab
1. Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
a. Factor pembuluh darah :
1. Aterosklerosis
2. Spasme
3. Arteritis.
b. Factor sirkulasi :
1. Hipotensi
2. Stenosis aurta
3. Insufisiensi
c. Factor darah :
1. Anemia
2. Hipoksemia
3. Polisitemia
2. Curah jantung yang meningkat
a. Aktivitas berlebihan
b. Emosi
c. Makan terlalu banyak
d. Hypertiroidisme
3. Kebutuhan oksigen miokard meningkat pada :
a. Kerusakan miokard
b. Hypertropimiokard
c. Hipertensi diastolic

B. Faktor predisposisi
1. Factor biologis yang tidak dapat diubah :
a. Usia lebih dari 40 tahun.
b. Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause
c. Hereditas
d. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

2. Factor resiko yang dapat diubah :

a. Mayor :
1. Hyperlipidemia
2. Hipertensi
3. Merokok
4. Diabetes
5. Obesitas
6. Diet tinggi lemak jenuh, kalori
b. Minor :
1. Inaktifitas fisik
2. Pola keperibadian Tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif)
 3. Stress psikologis berlebihan.

3. PATOFISIOLOGI
Penyebab sumbatan tidak diketahui diperkirakan adanya penyempitan arteri koronaria
yang disebabkan karena penebalan dari dinding pembuluh darah, vasospasme, emboli atau
thrombus. Karena penyempitan dinding pembuluh darah pada arteri koronaria menyebabakan
suplai oksigen yang menuju kejantung berkurang, jantung yang kekurangan oksigen akan
mengubah metabolisme yang bersifat aerob menjadi anaerob. Perubahan ini menyebabakan
penurunan pembentukan fosfat yang berenergi tinggi diman hasil akhir dari metabolisme
anaerob ini adalah asam laktat, apabila berlangsung lebih dari 20 menit akan akan terjadi
ishemia jantung yang meningkat sehingga akan menyebabkan nyeri dada yang hebat bahkan
karena nyeri dada yang hebat tersebut terjadi schok kardiogenik.
Hemodinamik mengalami perubahan yang menyebabakan berkurangnya curah jantung
meningkatkan tekanan ventrikel kiri, retensi air dan garam sehingga dapat menimbulkan
kelebihan cairan dalam tubuh. Perubahan hemodinamik ini bila berlangsung lama akan
menyebabkan jaringan rusak bahkan kematian pada otot jantung.

4. MANIFESTASI KLINIS
Keluhan yang khas ialah nyeri dada retrosternal, seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk,
panas atau ditindih barang berat.Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya kiri), bahu, leher,
rahang bahkan ke punggung dan epigastrium.Nyeri berlangsung lebih lama dari angina
pectoris dan tak responsif terhadap nitrogliserin. Kadang-kadang, terutama pada pasien
diabetes dan orang tua, tidak ditemukan nyeri sama sekali. Nyeri dapat disertai perasaan mual,
muntah, sesak, pusing, keringat dingin, berdebar-debar atau sinkope. Pasien sering tampak
ketakutan.Walaupun IMA dapat merupakan manifestasi pertama penyakit jantung koroner
namun bila anamnesis dilakukan teliti hal ini sering sebenarnya sudah didahului keluhan-
keluhan angina.perasaan tidak enak di dada atau epigastrium.
Kelainan pada pemeriksaan fisik tidak ada yang spesifik dan dapat normal.Dapat ditemui
BJ yakni S2 yang pecah, paradoksal dan irama gallop.Adanya krepitasi basal menunjukkan
adanya bendungan paru-paru.Takikardia, kulit yang pucat, dingin dan hipotensi ditemukan
 pada kasus yang relatif lebih berat, kadang-kadang ditemukan pulsasi diskinetik yang tampak
atau berada di dinding dada pada IMA inferior.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. EKG : Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
b. enzim Jantung : CPKMB, LDH, AST.
c. Elektrolit :Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
missal hipokalemi, hyperkalemia.
d. Sel darah putih : Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah
IMA berhubungan dengan proses inflamasi
e. Kecepatan sedimentasi :Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan
inflamasi.
f. Kimia : Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau
kronis
g. GDA :Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
h. Kolesterol atau Trigliserida serum :Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai
penyebab AMI.
i. Foto dada :Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau
aneurisma ventrikuler.
j. Ekokardiogram :Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau
dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

6. KOMPLIKASI
a. Aritmia
b. Bradikardia sinus
c. Irama noda
d. Gangguan hantaran atrioventrikular
e. Gangguan hantaran intraventrikel
f. Asistolik
g. Takikardia sinus
h. Kontraksi atrium premature
 i. Takikardia supraventrikel
j. Flutter atrium
k. Fibrilasi atrium
l. Takikardia atrium multifocal
m. Kontraksi prematur ventrikel
n. Takikardia ventrikel
o. Takikardia idioventrikel
p. Flutter dan Fibrilasi ventrikel
q. Renjatan kardiogenik
r. Tromboembolisme
s. Perikarditis
t. Aneurisme ventrikel
u. Regurgitasi mitral akut
v. Ruptur jantung dan septum

7. PENATALAKSANAAN
a. Rawat ICCU, puasa 8 jam
b. Tirah baring, posisi semi fowler.
c. Monitor EKG
d. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit
e. Oksigen 2 – 4 lt/menit
f. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg
g. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg
h. Bowel care : laksadin
i. Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus
j. Diet rendah kalori dan mudah dicerna
k. Psikoterapi untuk mengurangi cemas
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. Pengkajian Primer
1. Airways
a. Sumbatan atau penumpukan secret
b. Wheezing atau krekles
2. Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun

B. Pengkajian Sekunder
1. Aktifitas
Gejala :
 Kelemahan
 Kelelahan
 Tidak dapat tidur
  Pola hidup menetap
 Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
 Takikardi
 Dispnea pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala :
 Riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes
mellitus.
Tanda :
a. Tekanan darah
1. Dapat normal / naik / turun
2. Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
b. Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian
kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
c. Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau
penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
d. Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
e. Friksi ; dicurigai Perikarditis
f. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
g. Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada
dengan gagal jantung atau ventrikel
i. Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat,
marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga
 Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku
menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri

4. Eliminasi
Tanda :normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
 Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ),
tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan
viseral)
 Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang,
wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung,
leher.
 Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat
 Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah
dialami.
 Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus ,
hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Gejala :
a. dispnea tanpa atau dengan kerja
b. dispnea nocturnal
c. batuk dengan atau tanpa produksi sputum
d. riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
a. peningkatan frekuensi pernafasan
b. nafas sesak / kuat
c. pucat, sianosis
d. bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

10. Interkasi social

Gejala :
 Stress
 Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
Tanda :
 Kesulitan istirahat dengan tenang
 Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
 Menarik diri

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan
tubuh.
c. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik
miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.
d. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner.
e. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.
 f. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-
ekonomi; ancaman kematian.
g. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah
interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan
perubahan status kesehatan yang akandatang.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
Intervensi :
1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat setiap respon verbal/non verbal,
perubahan hemo-dinamik
Rasional :Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan nyeri yang
terjadi
2. Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian yang tulus kepada klien.
Rasional :Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan memanipulasi adaptasi
fisiologis tubuh terhadap nyeri
3. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan
imajinasi
Rasional :Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan
sirkulasi koroner dan perfusi miokard.
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:
 Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur)
Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propanolol (Inderal)
 Analgetik seperti morfin, meperidin (Demerol)
 Penyekat saluran kalsium seperti verapamil (Calan), diltiazem (Prokardia).
Rasional :Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan
sirkulasi koroner dan perfusi miokard
B. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan
tubuh.
Intervensi :
1. Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai
indikasi.
Rasional :Menentukan respon klien terhadap aktivitas
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
Rasional :Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko
komplikasi.
3. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal.
Rasional :Manuver Valsava seperti menahan napas, menunduk, batuk keras dan
mengedan dapat mengakibatkan bradikardia, penurunan curah jantung yang
kemudian disusul dengan takikardia dan peningkatan tekanan darah
4. Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis klien.
Rasional :Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi
kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik
5. Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan klien dan jelaskan pola peningkatan aktivitas
bertahap.
Rasional :Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja jantung.
6. Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan IMA.
Rasional :Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan klien.

C. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik;
infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan
kerusakan septum.
Intervensi :
1. Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila
memungkinkan)
Rasional :Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi ventrikel, hipoperfusi
miokard dan rangsang vagal. Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang
 mungkin berhubungan dengan nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan
atau masalah vaskuler sebelumnya.Hipotensi ortostatik berhubungan dengan
komplikasi GJK.Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh denyut nadi
yang lemah dan HR yang meningkat.
2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.
Rasional :S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel
kiri yang disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia
miokardia, kekakuan ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan
gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup,
kerusakan septum atau vibrasi otot papilar.
3. Auskultasi bunyi napas.
Rasional :Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan
fungsi miokard.
4. Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah.
Rasional :Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan
memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia.
5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien.
Rasional :Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan
iskemia.
6. Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.
Rasional :Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia
atau nyeri dada berulang
7. Bantu pemasangan/pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan.
Rasional :Pacu jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase
akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan
sistem konduksi.

D. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah

coroner.
Intervensi :
1. Pantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang tiba-tiba seperti bingung, letargi,
gelisah, syok.
Rasional :Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah jantung di samping kadar
elektrolit dan variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.
2. Pantau tanda-tanda sianosis, kulit dingin/lembab dan catat kekuatan nadi perifer.
Rasional :Penurunan curah jantung menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang
dibuktikan oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan penurunan denyut
nadi.
3. Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas)
Rasional :Kegagalan pompa jantung dapat menimbulkan distres pernapasan. Di
samping itu dispnea tiba-tiba atau berlanjut menunjukkan komplokasi
tromboemboli paru
4. Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah,
distensi abdomen dan konstipasi)
Rasional :Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi
gastrointestinal
5. Pantau asupan caiaran dan haluaran urine, catat berat jenis
Rasional :Asupan cairan yang tidak adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang
berdampak negatif terhadap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ
urine merupakan indikator status hidrsi dan fungsi ginjal.
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit)
Rasional :Penting sebagai indikator perfusi/fungsi organ.
7. Kolaborasi pemberian agen terapeutik yang diperlukan:
 Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din)
 Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac), Antasida.
 Trombolitik (t-PA, Streptokinase).
Rasional :Heparin dosis rendah mungkin diberikan mungkin diberikan secara
profilaksis pada klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi atrial,
kegemukan, anerisma ventrikel atau riwayat tromboplebitis. Coumadin
merupakan antikoagulan jangka panjang.
E. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma
Intervensi :
1. Auskultasi bunyi napas terhadap adanya krekels.
Rasional :Indikasi terjadinya edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung
2. Pantau adanya DVJ dan edema anasarka
Rasional :Dicurigai adanya GJK atau kelebihan volume cairan (overhidrasi)
3. Hitung keseimbangan cairan dan timbang berat badan setiap hari bila
tidakkontraindikasi.
Rasional :Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi
natrium/air dan penurunan haluaran urine. Keseimbangan cairan positif
yang ditunjang gejala lain (peningkatan BB yang tiba-tiba) menunjukkan
kelebihan volume cairan/gagal jantung.
4. Pertahankan asupan cairan total 2000 ml/24 jam dalam batas toleransi kardiovaskuler.
Rasional :Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi tetap disesuaikan
dengan adanya dekompensasi jantung.
5. Kolaborasi pemberian diet rendah natrium.
Rasional :Natrium mengakibatkan retensi cairan sehingga harus dibatasi.
6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/
Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak-ton/Aldactone)
Rasional :Diuretik mungkin diperlukan untuk mengoreksi kelebihan volume cairan
7. Pantau kadar kalium sesuai indikasi.
Rasional :Hipokalemia dapat terjadi pada terapi diuretik yang juga meningkatkan
pengeluaran kalium.

F. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-

ekonomi; ancaman kematian.
Intervensi :
1. Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan kecemasan klien.
 Rasional :Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi, dapat berupa cemas/takut
terhadap ancaman kematian, cemas terhadap ancaman kehilangan pekerjaan,
perubahan peran sosial dan sebagainya.
2. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan marah, cemas/takut terhadap situasi
krisis yang dialaminya.
Rasional :Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan
kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien
mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi.
3. Kolaborasi pemberian agen terapeutik anti cemas/sedativa sesuai indikasi
(Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal-mane, Lorazepam/Ativan).
Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara langsung tetapi kecemasan dapat
dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya
kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya.
Rasional :Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

G. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau
salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung
dan perubahan status kesehatan yang akan datang.
Intervensi :
1. Kaji tingkat pengetahuan klien/orang terdekat dan kemampuan/kesiapan belajar klien.
Rasional :Proses pembelajaran sangat dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental
klien.
2. Berikan informasi dalam berbagai variasi proses pembelajaran. (Tanya jawab, leaflet
instruksi ringkas, aktivitas kelompok)
Rasional :Meningkatkan penyerapan materi pembelajaran.
3. Berikan penekanan penjelasan tentang faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, obat
dan gejala yang memerlukan perhatian cepat/darurat.
Rasional :Memberikan informasi terlalu luas tidak lebih bermanfaat daripada
penjelasan ringkas dengan penekanan pada hal-hal penting yang signifikan
bagi kesehatan klien.
4. Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver Valsava dan aktivitas
yang memerlukan tangan diposisikan di atas kepala.
Rasional :Aktivitas ini sangat meningkatkan beban kerja miokard dan meningkatkan
kebutuhan oksigen serta dapat merugikan kontraktilitas yang dapat memicu
serangan ulang.
5. Jelaskan program peningkatan aktivitas bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan, kerja
ringan, kerja sedang).
Rasional :Meningkatkan aktivitas secara bertahap meningkatkan kekuatan dan
mencegah aktivitas yang berlebihan. Di samping itu juga dapat
meningkatkan sirkulasi kolateral dan memungkinkan kembalinya pola hidup
normal.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilyn G. dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.Jakarta : EGC.

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan. Edisi 17. Jakarta. EGC.

Mansjoer Arief, Suprohaita. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3, Jilid 2 Jakarta :
Media Aesscuilpius Fakultas Kedokteran University.

Reeves, Charlenes S. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 1. Jakarta : Salemba

Medika.
 ASUHAN KEPERAWATAN

No Regester Medik : 12489914

Ruang : RES
Tanggal MRS : 22-032016
Tanggal didata : 23-03-2016
Diagnosa Medis : IMA ANTERIOR

I. PENGKAJIAN
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. “D”
Umur : 68 TH
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Suku/bangsa : JAWA/INDONESIA
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SD
Alamat : Tuban
b. Keluhan Utama
Sesak nafas

c. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alasan masuk Rumah Sakit

Tgl 13-3-2016 Px mengeluh nyeri dada ketika sholat jumat. Kemudian mengeluh
kembali pada tgl 14-3 -2016disertai badan tidak enak dan kerigat dingin Px tidak sesak
dan langsung di baa ke RS. Medika Tuban pukul 13.00 setelah di rekam jantung Px
disarankan masuk ICU di karenakan diognosa dr. SPJP AMI (STEMI) setelah
perawatan ICU 5 hr. PX dipindahkan keruangan karena jantungnya sudah tidak
bermasalah tapiPx masih mengeluh sesak dan keringat dingin. Kondisi pasien menurun
lalu minta d rujuk ke RSU Soetomo pada tgl 22-03-2016 jam 13.00, Px langsung masuk
di RES .
2. Primary Survey (22-03-2016 jam 13.00)
 Airway : bebas, potensial obstruksi
 Breathing: nafas spontan, RR: 30-35 x/mnt, suara nafas vesikuler, ronchi -/-,
wheezing -/- , SpO2 99%, dengan O2 JR 10 lpm.
 Circulation : perfusi dingin, kering, pucat, CRT >2 detik, sianosis (+),
HR: 96 x/mnt, TD: 90/50…
 Disability : respon to pain

3. Secondary survey (23-03-2016 jam 14.30)

 B1 (Breathing)
Terpasang ETT no 7,5 dihubungkan dengan ventilator dengan MODE:PCV ;
p.control: 16 Peep: 8, I:E :1:2 ; rate: 16; FiO2: 30% ; tidal volume: 416 ; minit
volume: 7,3 ; RR:30-35x /mnt, ronchi -/- , wheezing-/- , nafas cuping hidung
tidak ada, sekret (+). SaO2:98% . S1S2 tunggal M: (+) di ICS III-IV PSL (S)
holosistolik
MK: -Gangguan pola nafas
-Gangguan bersihan jalan nafas
 B2 (Blood)
Akral dingin, kering dan pucat. CRT>3 detik, Sianosis (+). Terpasang infus RL
1000 cc/24 jam di tangan kiri. Terpasang dobutamin 5 Mcg / kg BB Dopamin 10
Mcg/kg BB /jam. Tensi 87/59mmhg Nadi 110x/mnt MAP 59, S : 36,2.
Terdapat kebiruan pada tangan kiri.
MK: -Penurunan curah jantung
-Gangguan perfusi jaringan perifer
 B3 (Brain)
GCS: 3-x-4 (Px dalam keadaan gelisah)
MK:- Resiko cidera
-Resiko pasien jatuh
 B4 (Bladder)
Terpasang catteter dengan ukuran 16,warna urine kuning jernih produksi
850cc/8jam
MK: -Gangguan pola eliminasi
-Resiko infeksi
 B5 (Bowel)
Terpasang NGT nomer 16.Bising usus (+) 8 ×/m. Abdomen supel tidak distended
dan tidak ditemukan ada jejas. Diet sonde
E1.E2 D5 2x 50 cc
E3 E4 PE 2x100cc
 E5 E6 PE 2x 200cc
MK : -Gangguan pola makan
 B6 (Bone)
 FM: 5 5
55
Dekubitus (-)
MK: -

d. Psikologi , Sosial, Spiritual

 Psikologi :tidak terkaji
 Social : tidak terkaji
 Spiritual :tidak terkaji

e. Hasil lab kimia klinik Tgl 22 -03-2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI

WBC 11.15 3,37 – 10 x 103/µL

RBC 3,6 – 5,46 x 106/µL

Hb 10.8 11 – 14,7 g/dL

HCT 33.6 35,2 – 46,7 %

PLT 111 150 – 450 x 103/µL

GDA 108 40 – 121 mg/dL

KIMIA KLINIK

SGOT 1876 3 – 45 U/L

SGPT 1728 0 – 35 U/L

Albumin 3,4 – 5 g/dL

 ELEKTROLIT

Natrium 143 136 – 146 mmol/L

Kalium 5.1 3,5 – 5,1 mmol/L

Klorida 112 98 – 106 mmol/L

Kalsium 1,09 – 1,3 mmol/L

Bun /SK 125/3.63 Mg/dl

ANALISA GAS DARAH

22-03-2016 22-03-2016

Jam 14.24 Jam 23.34

FiO2 45% 100%

Ph 7,28 7,43 7,35 – 7,45

PO2 29 230 80-100 mmHg

PCO2 35 21 35 – 45 mmHg

HCO3 16.40 13,9 22 – 26 mmol/L

BE -10.3 -10,4 -2 - +2 mmol/L

Temp alat 37,0

C

CKMB 85.50

TROPONI 7.44
NI

f. Pemeriksaan Radiologi

Ro Thorax : Tidak ada bacaan

Echo: 1. Katup –katup tak tampak kelainan

2. Dimensi :
 LA normal

LV normal

RA normal

RV dilatasi

3. Sistolik LV menurun L dan V

Diastolik LV

Sistolik RV normal

4. Analisa……………LV………………

Terdapat LVH…………

HD:

PCWP 21.2 mmhg

SVR1843.31

EST RAP 15mmhg

LVCO 2.17 l/min

LVCI 1.24 l/min

g. Terapi medis :

Infus RL 1000cc/24 jam

Dopamine SP10Mcg /Kg BB/jam

Dobutamin SP 5 Mcg/ kg BB/jam

Ranitidine 2x50mg

ASA 1x1mg

Clopidogrel 1x75mg

Atorvastatin 1x20mg
II. DIAGNOSA KEPERAWAATAAN

1. Gaangguan pola nafas b.d jaringan miokaard iskemik

2. Gangguaan bersihan jalaan nafass b.d penumpukan sekret

3. Gangguan penurunan curah jantung b.d kontraktilitas jantung menurun

4. Gangguuan perfusi jaringan perifer b.d kontraktilitas jantung menurun

5. Resiko pasien jatuh/cidera b.d penurunan kesadaran/gelisah

6. Resiko infeksi b.d pemasaangan cateter

7. Gangguan pola eliminasi urine b.d pemasangan cateter

8. Gangguan pola makan b.d pemasangaan NGT

9. Resiko infeksi b.d pemasangan NGT

 III. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1.. Ds : - Gangguan pola nafas jaringan miokard

iskemik
Do :
-Klien terpasang ETT
ukuran 7,5
Suplai O2 ke miokard
-MODE:PCV ;
Hipoksia
-P.control: 16 ;
-I:E :1:2
Kotraktilitas jantung
-Rate: 16; menurun
-FiO2: 30% ;
-Tidal volume:377
CO dan saturasi O2
-Menit volume: 7,3
SPO2 : 98 %,
Kerja paru-paru
-Wheezing - / - meningkat
- Ronchi -/ -
- RR : 24 x / menit ada
kontraksi inter kosta gangguan pola nafas

BGA:
FiO2 45%
pH 7,28
PO2 29
PCO2 35
HCO3 16.40
BE -10.3
2. DS : - Penurunan curah jantung infark miokard
DO : Suplai O2 ke miokard
-GCS 3-x-4
-Px gelisah
Kontraktilitas jantung
- TD : 87/59 mmhg menurun

-MAP 68
-Nadi : 110 x/menit, Cardiac output
-CRT > 2 detik
-Terpasang :
Penuunan curah
Dobutamin 5 Mcg jantung
Dopamin 10 Mcg
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tanggal DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

/Jam KEPERAWATAN &KRITERIA
HASIL

1. Rabu 23 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, irama

Maret nafas b.d jaringan tindakan pernafasan.
2016 miokard iskemik keperawatan
R/: Perubahan dapat menandakan
selama 1x24 jam
Jam : diharapkan Pola komplikasi pulmonal atau
14.30 nafas membaik, menandakan Pernafasan lambat,
dengan, Kriteria:
periode apnea dapat menandakan
1.Pola nafas perlunya ventilasi mekanik.
membaik
2. Posisikan Syok/ kaki diangkat
2. TTV dalam R/ : Untuk melancarkan aliran
batas normal:
darah balik ke jantung
TD: 110-130 3. Berikan bantuan oksigen.
mmHg
R/: Memaksimalkan oksigen pada
N: 60-100 x/menit darah arteri dan membantu dalam
RR: 15-20 x/menit pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernfasan tertekan, mungkin
SPO2: > 95%
diperlukan ventilasi mekanik.
3.Tidak ada
4. .Lakukan suction bila secret
retraksi dada
banyak
R/: Mengurangi penumpukan
sekret,yang mengganggu jalan
nafas
2. Rabu, Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau TD, HR , periksa dalam
23 jantung b/d Infark tindakan keadaan baring, duduk dan berdiri
Maret miokard keperawatan (bila memungkinkan)
2016 selama 1X24 jam,
diharapkan curah Rasional/:Hipotensi dapat terjadi
jantung membaik, sebagai akibat dari disfungsi
Jam : dengan kriteria: ventrikel, hipoperfusi miokard dan
14.30 rangsang vagal. Penurunanan curah
1. TTV dalam jantung ditunjukkan oleh denyut
batas normal: nadi yang lemah dan HR yang
-TD: 110-130 meningkat.
mmHg 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan
-N: 60-100 adanya murmur.
x/menit Rasional/:S3 dihubungkan dengan
-RR: 15-20 GJK, regurgitasi mitral,
x/menit peningkatan kerja ventrikel kiri
yang disertai infark yang berat. S4
-SPO2: > 95% mungkin berhubungan dengan
iskemia miokardia, kekakuan
-S: 36-37°C
ventrikel dan hipertensi.
-CRT: < 2 dtk
3. Auskultasi bunyi napas.
-AGD dalam batas
Rasional/:Krekels menunjukkan
normal
kongesti paru yang mungkin terjadi
karena penurunan fungsi miokard.

4. Kolaborasi pemberian oksigen

sesuai kebutuhan klien.

Rasional/:Meningkatkan suplai
oksigen untuk kebutuhan miokard
dan menurunkan iskemia.

5. Pertahankan patensi IV-

lines/heparin-lok sesuai indikasi.

Rasional/:Jalur IV yang paten

penting untuk pemberian obat
darurat bila terjadi disritmia atau
nyeri dada berulang

6. Bantu pemasangan/pertahankan
patensi pacu jantung bila
digunakan.

Rasional/:Pacu jantung mungkin

merupakan tindakan dukungan
sementara selama fase akut atau
mungkin diperlukan secara
permanen pada infark luas.
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. Tgl Diagnose Implementasi Respon ttd

keperawatan

1. Rabu, Gangguan H1. Memantau frekuensi, DS:

pola nafas b.d irama pernafasan.
23 Maret jaaringan 2.2. Memposisikan Syok/ kaki DO :
2016 miokard diangkat MODE:PCV
Jam : 15.00 iskemik 3.3. Memberikan bantuan
oksigen melalui ventilator -P.control: 16
4.4. Melakukan suction
-I:E :1:2
55. Menganjurkan pasien rileks
-Rate: 16
5.
-FiO2: 30% ;

-Tidal volume:368
3
-Menit volume: 7,2

SPO2 : 99 %,

-Wheezing - / -

- Ronchi -/ -

- RR : 21 x

2. Rabu, Penurunan 1. Memantau TD, HR , DS:

curah jantng periksa dalam keadaan
23 Maret b/d Infark baring, duduk dan berdiri DO:
2016 miokard (bila memungkinkan) -GCS 4-x-6
Jam 15.00 2.Mengauskultasi adanya -Px gelisah
S3, S4 dan adanya murmur.
- TD : 89/59 mmhg
3.Mengauskultasi bunyi
napas. -MAP 66

4. Berkolaborasi pemberian -Nadi : 112 x/menit,

oksigen sesuai kebutuhan
CRT > 2 detik
klien.
5. Mempertahankan patensi -Terpasang :
IV-lines/heparin-lok sesuai
-Dobutamin 5 Mcg
indikasi.
-Dopamin 5 Mcg
6. Membantu
sesuaii HD
pemasangan/pertahankan
patensi pacu jantung bila
digunakan.
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam DIAGNOSA CATATAN

KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Jumat Gangguan pola nafas S: -

18 Maret 2016 b.d jaringan miokard O :

iskemik
Jam : 15.30 - MODE:PCV

-P.control: 16

-I:E :1:2

-Rate: 16

-FiO2: 30% ;

-Tidal volume:360

-Menit volume: 7,1

SPO2 : 99 %,

-Wheezing - / -

- Ronchi -/ -

-RR : 23 x / menit ada kontraksi inter

kosta

A : Gangguan pola nafas teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan no 1-4

Jumat, Penurunan curah jantng S: -

18 Maret 2016 b/d Infark miokard O:

Jam 15.30 --GCS 4-x-6

- TD : 90/50 mmhg

-MAP 69

-Nadi : 110 x/menit

-RR: 24x/menit

-SPO2: 98%

-Terpasang :
Dobutamin 5 Mcg

Dopamin 5 Mcg sesuai HD

A: Penurunan curah jantung teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi nomor 2-6