ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS OLD INFARK MIOKARD DI RUANGAN ICU RSUD ALOEI
SABOE GORONTALO

OLEH :

NAMA : ZAINUDIN

HALID NIM 711490121096

KELOMPOK X

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLTEKKES KEMENKES MANADO
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI NERS
TA 2021-2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
OLD INFARK MIOKARD

A. Definisi
Old Infark Miokard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan
arteri koroner (Hudak & Gallo; 2007). Sumbatan terjadi oleh karena adanya
ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke
jaringan otot jantung.
Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan sedang dimana lesi
lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding
arteri. Sehingga mempersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan
distal (Hudak & Gallo; 2007)

B. Etiologi
Old Infark miokard disebabkan oleh karena atherosclerosis atau penyumbatan total
atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus
Faktor resiko yang menjadi pencetus terjadinya Old Infark Miokard old adalah :
1. Faktor resiko yang dapat diubah
a. Mayor merokok, hipertensi, obesitas, hiperlipidemia, hiperkolesterolimia dan pola
makan (tinggi lemak dan tingi kalori).
b. Minor stress, kepribadian tipe A (emosional, agresif, dan ambivalen) daninaktifitas
fisik.
2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah
a. Hereditas/keturunan
b. Usia lebih dari 40 tahun
c. Ras, insiden lebih tinggi orang berkulit hitam. Sex, pria lebih sering daripada
wanita.
C. Patofisiologi
1. Proses terjadinya infark
Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2
ke bagian distal terhambat., sel oto jantung bagian distal mengalami hipoksia
iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah,
hemoglobin menjadi teroduksi secara total dan menjadi berwarna birui gelap, dinding
arteri menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.
2. Mekanisme nyeri pada AMI
Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk melakukan
metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga menghasilkan asam laktat dan
juga merangsang pengeluaran zat-zatiritatif lainnya seperti histamine, kinin, atau
enzim proteolitik sleuler merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot
jantung, impuls nyeri dihantarkan melalui serat sraf aferen simpatis, kemudian
dihantarkan ke thalamus, korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri.
Perangsangan syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan :
a. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA Node sehingga
menghasilkan frekuensi denyut jantunglebih dari normal (takikardi).
 b. Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan.
c. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulai
cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsangf rasa
mual / muntah.
d. Vasokonstriksi pembuluh darah ferifer, sehinga alir balik darah vena ke atrium
kanan meningkat, dan akhirnya tekanan darah meningkat
.
D. WOC (WEBOF CAUSATION)
E. Tanda dan Gejala Old Infark Miokard
Tanda dan gejala yang timbul pada Old Infark Miokard adalah sebagai berikut :
1. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri,
kebanyakan lamanya 30 menit sampai beberapa jam, sifatnya seperti ditusuk-tusuk,
ditekan, tertindik.
2. Takhikardi
3. Keringat banyak sekali
4. Kadang mual bahkan muntah diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek vasosegal
yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke trakus gastro intestinal
5. Dispnea
6. Abnormal Pada pemeriksaan EKG

F. Komplikasi
Adapun komplikasi akibat dari akut miokard infark, yaitu :
1. Edema paru akut
Terjadi peningkatan akhir diastole ventrikel kiri dan peningkatan tekanan vena
pulmonal sehingga meningkatkan tekanan hydrostatic yang mengakibatkan cairan
merembes keluar.
2. Gagal jantung
Karena ada kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya kontraktilitas, sehingga
jantung tidak mampu memompa darah dengan adekuat untuk memenuhi kebutuhan
jaringan akan oksigen dan nutrisi.
3. Syok kardiogenik
Karena adanya kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah jantung, sehingga
menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ vital. Adapun tand-tandanya tekanan
darah rendah, nadi cepat dan lemah, hypoxia, kulit dingin dan lembab.
4. Tromboemboli
Murangnya mobilitas pasien dengan sakit jantung dan adanya gangguan sirkulasi
yang menyertai kelainan ini berleran dalam pembentukan thrombus intracardial dan
intravesikular
5. Disritmia
Gangguan irama jantung akibat penurunan oksigen ke jantung.
6. Rupture miokardium
Dapat terjadi bila terdapat infark miokardium, proses infeksi dan disfungsi
miokadium lain yang menyebabkan otot jantung melemah
7. Efusi pericardial / tamponade jantung
Masuknya cairan kedalam kantung perikardium karena adanya perikarditis dan gagal
jantung.

G. Pengobatan Infark Miokard Old

1. Vasodilatator
Vasodilatator pilihan untuk mengurangi rasa nyeri jantung adalah nitroglycerin,
baik secara intra vena maupun sublingual, efek sampingnya yaitu dapat mengurangi
preload, beban kerja jantung dan after load.
 2. Antikoagulan
Heparin adalah anti koagulan pilihan utama, heparin bekerja memperpanjang
waktu pembekuan darah, sehingga mencegah thrombus Trombolitik
Untuk melarutkan thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner, memperkecil
penyumbatan dan meluasnya infark, teombolitik yang biasa digunakan adalah
streptokinase, aktifasi plasminogen jaringan dan amistropletase
3. Analgetik
Pemberian dibatasi hanya untukk pasien yang tidak efektif dengan pemberian
nitrat dan antiloagulan, analgetik pilihan adalah morvin sulfat secara IV

H. Proses Keperawatan Old Infark Miokard

1. Pengkajian
Salah satu aspek penting perawatan pasien MI adalah pengkajian keperawatan.
Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data dasar tentang informasi status terkini
pasien, sehingga setiap perubahan bisa diketahui sesegera mungkin. Pengkajian
keperawatan harus sistematis dan ditunjukan untuk mengidentifikasi kebutuhan
jantung pasien dan menentukan prioritas tadi.
Pengkajian sistematis pasien mencangkup riwayat yang cermat khususnya yang
berhubungan dengan gambaran gejala : nyeri dada, sulit bernapas (dipnea), palpitasi,
pingsan (sinkop) atau keringat dingin (diaporesis). Masing-masing gejala harus di
evaluasi waktu dan durasinya serta factor yang mencetuskan dan yang meringankan.
2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan:
a. nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
b. wajah meringis
c. gelisah
d. delirium
e. perubahan nadi, tekanan darah.
2) Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan
karakteristik miokard.
3) Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan
perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik,
penurunan protein plasma.
4) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli
atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis ,
kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan
aktif ) ditandai dengan : Dispnea berat, Gelisah, Sianosis, Perubahan GDA,
Hipoksemia
5) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard
ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas,
terjadinya disritmia, kelemahan umum
6) Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
 7) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi
jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang ,
kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan
konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.
3. Intervensi Keperawatan
Misalnya Pada pasien dengan Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri
koroner.

NO INTERVENSI RASIONAL
Pantau / catat karakteristik nyeri
Identifikasi karakteristik nyeri dada
dada pasien : lokasi, radius,
1 secara tepat akan menjadi acuan
durasi, kualitas, dan faktor-faktor
untuk melakukan intervensi.
yang
mempengaruhi.
supply O2 koroner yang adekuat
2 Ukur dan catat tanda vital tiap jam dapat dimanifestasikan dengan
kestabilan tanda vital.
Posisi semifowler dapat
3 Beri posisi semifowler meningkatkan ekspansi dada dan
sirkulasi darah meningkat.
Pemberian O2 dapat menambah
4 Beri O2 sesuai terapi
supply O2 miokard.
Teknik relaksisi dibutuhkan untuk
meminimalkan konsumsi
Anjurkan dan bimbing pasien untuk
O2 miokard dan meningkatkan
tarik nafas dalam (teknik relaksisi),
5 supply O2 jaringan, teknik distribusi
teknik distraksi, dan bimbingan
dan imajinasi membantu
imajinasi.
mengalihkan focus perhatian dari
rasa nyeri.
Pemeriksaan ECG tiap hari dan saat
Lakukan pemeriksaan ECG tiap hari
6 nyeri dada timbul berguna untuk
dan saat nyeri dada timbul.
mendiagnosa luasnya infark.
Berikan terapi tirah baring (bedrest) Tirah bating/istirahat total dapat
7 selama 24 jam pertama post mengurangi konsumsi/demand
serangan. O2 miokard.
Stressor dari luar diminimalkan
8 Ciptakan lingkungan yang tenang sehingga kebutuhan O2 miokard
berkurang.
4. Evaluasi
Hasil yang diharapkan
1) Pasien menunjukan pengurangan nyeri
2) Tidak menunjukan kesulitan dalam bernapas
3) Perfusi jaringan terpelihara secara adekuat
4) Memperlihatkan berkurangnya kecemasan
5) Mematuhi program perawatan diri
6) Tidak menunjukan adanya komplikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.
Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta :
EGC
Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC,
kriteria hasil NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS OLD INFARK MIOKARD DI RUANGAN ICU RSUD ALOEI
SABOE GORONTALO

Nama Mahasiswa : Zainudin M. Halid Tanggal didata: 25 Oktober 2021

NIM : 711490121096 Tanggal MRS : 20 Oktober 2021

No – Reg : 14-46-32

Ruangan/RS : ICU RSUD

Aloei Saboe

Diagnosa Medis: OMI

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Gorontalo/ Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kel. Dulomo Selatan, Kec. Kota Utara, Kota Gorontalo
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. T.S
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel. Dulomo Selatan, Kec. Kota Utara, Kota Gorontalo
Hubungan dg. Pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama: Nyeri dada
P: Terjadi penyempitan pembuluh darah
Q: Terasa tertusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: 6 (0-10)
T: Menetap
 2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas, sejak
satu minggu yang lalu, dan di bawa ke RSUD Aloei Saboe pada tanggal 20-10-2021
jam 14.00 WITA kemudian dari IGD dipindahkan ke ICU pada jam 17.00 WITA
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat darah tinggi maupun
gula darah atau dietus militus, keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah di
rawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama, klien mengatakan
tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram

G1:

G2:

G3:

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan

: Keturunan : Menikah

: Meninggal : Klien

: Serumah

Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama.
5. Riwayat alergi
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Tidak ada secret
2. Breathing :
a. Look : Adanya pengembangan dada. Frekuensi nafas 28x/
menit
b. Listen : Suara Nafas vesikuler
c. Feel : Terasa hembusan nafas, O2 3 lt
 3. Circulating : Akral hangat CRT <2 detik nadi 104
4. Disability : Composmentis GCS 15

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : Klien nampak lemas dan sesak nafas, terpasang oksigen
dengan nasal kanul 3 liter
3. Vital sign : :
Tekanan darah : 110/70n mmHg
Nadi : 104x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 37,5°C
4. Kepala : Bentuk kepala mesocephal, warna rambut hitam dan beruban,
kulit kepala bersih dan tidak ada lesi
5. Mata : Kemampuan melihat baik pupil isokor reflek cahaya
kanan kiri positif, konjungtivitas simetris, tidak
menggunakan alat bantu
6. Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, klien
terpasang kanul O2 3 liter
7. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran,
tidak menggunakan alat bantu pendenaran.
8. Mulut & Tenggorokan: Klien berbicara normal, gigi bersih dan tidak ada
gangguan mengunyah ataupun menelan, tidak ada
pembesaran tonsil
9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : Detak jantung tidak sama dengan
nadi Perkusi : Bunyi jantung sonor
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar, ada bunyi tambahan III (Mur-mur)
10. Paru-Paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri
Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan
sama Perkusi : Kanan kiri sonor
Auskultasi : Vesikuler
11. Abdoment
Inspeksi : Datar
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada
massa Perkusi: Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 9x/menit
12. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan
13. Ekstemitas
Atas : Terpasang Infus RL 16 tpm di tangan kiri. CRT <2 detik
Bawah : Akral hangat, tidak ada udem.
14. Kulit :Turgor kulit elastis, kulit berwarna sawo matang, bersih.
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan LAB HASIL Analisa

Hb 15,3
Ht 45,30
Trombosit 381
Leukosit 12,3
GDS 100
Ureum/Kreatinin 30,6/0,9
Asam Urat 3,4 High
Colesterol total 17,1 High
Trigliserid 321 High
Bilirubin direc/ total 12,98/16,27 High
SGOT 50 High
SGPT 35
Alkali Phospate 364
Total protein 5,9
Albumin/ globulin 3,61/2,9
Natrium 139,0
Kalium 4,9 High
Calcium 1,2
CKMB 5,2
2. EKG tanggal 20 Oktober 2021
Hasil:
a. Sinus rythm
b. Ateroseptal Miocardiac Infaction, age undetermined
c. Cannot rate out inferior myocardial infaretion, age undermined
d. Twave abnormality, posible lateral ischemia

F. THERAPY
1. Inf RL 16 tpm
2. Cefotaxime 3x1 gr
3. Omeprazole 2x1 amp
4. Ketorolac 3% 3x1 amp
5. CPG 1x1
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien merasakan nyeri dada 1. Klien terlihat meringis menahan rasa
P: Terjadi penyempitan pembuluh nyeri
darah 2. Tirah baring,terlihat lemah ditempat
Q: Terasa tertusuk-tusuk tidur
R: Dada kiri 3. Terpasang o2 3 liter,terpasang infus
S: 6 RL 16 tpm
T: Menetap 4. RR: 28x/menit
2. Klien mengatakan merasa sesak nafas 5. Pola nafas cepat dan dangkal
yang hebat jika melakukan aktivitas 6. Klien nampak sesak
3. Klien mengatakan sesak nafas dan
nyeri dada

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Kelainan Metabolisme Nyeri Akut
1. Klien (lemak, koagulasi darah,
merasakan nyeri dada keadaan biofisik/biokimia
P: Terjadi penyempitan dinding arteri)
pembuluh darah ↓
Q: Terasa tertusuk-tusuk Penimbunan atau plak di
R: Dada kiri arteri
S: 6 ↓
T: Menetap Aliran darah berkurang
DO: ↓
1. Klien terlihat meringis Suplai darah ke jantung tidak
menahan rasa nyeri adekuat
↓
Iskemik
↓
Old Miokard Infark
↓
Kebutuhan oksigen jantung
meningkat
↓
Cedera sel
↓
Merangsang reseptor nyeri
↓
Respon nyeri
↓
Nyeri Akut
DS: Kelainan Metabolisme Intoleransi Aktivitas
1. Klien mengatakan (lemak, koagulasi darah,
merasa sesak nafas yang keadaan biofisik/biokimia
hebat jika melakukan dinding arteri)
aktivitas ↓
DO: Penimbunan atau plak di
1. Tirah baring,terlihat arteri
 lemah ditempat tidur ↓
2. Terpasang o2 3 Aliran darah berkurang
liter,terpasang infus ↓
RL 16 tpm Suplai darah ke jantung tidak
3. Klien nampak sesak. adekuat
↓
Iskemik
↓
Old Miokard Infark
↓
Kontraksi Miokard Menurun
↓
Vasodilatasi Pembuluh
Darah
↓
Peningkatan Tekanan Darah
↓
Penurunan Cardiac Output
↓
Penurunan Kemampuan
Tubuh Untuk Menyediakan
Energi
↓
Intoleransi Aktivitas
DS: Kelainan Metabolisme Gangguan Pertukaran Gas
1. Klien mengatakan sesak (lemak, koagulasi darah,
nafas dan nyeri dada. keadaan biofisik/biokimia
P: arteriosclerosis dinding arteri)
Q; terasa tertusuk-tusuk ↓
R; dada kiri Penimbunan atau plak di
S: Menetap arteri
DO: ↓
1. Klien nampak sesak. Aliran darah berkurang
2. RR: 28x/menit ↓
3. Pola nafas cepat dan Suplai darah ke jantung tidak
dangkal adekuat
↓
Iskemik
↓
Old Miokard Infark
↓
Kontraksi Miokard Menurun
↓
Penumpukan Darah di
Ventrikel
 ↓
Tekanan Atrium Kiri
Meningkat
↓
Bendungan Vena Pulmonal
↓
Edema Paru
↓
Pembesaran Cairan ke
Alveoli
↓
Gangguan AGD
↓
Gangguan Pertukaran Gas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Nyeri dan Sesak Nafas.

1. No. Diagnosa : D.0003
2. Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
3. Kategori : Fisiologis
4. Sub Kategori : Respirasi
II. Nyeri Akut berhubungan dengan Atheriosklerosis Arteri Koroner.
1. No. Diagnosa : D.0077
2. Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan
3. Kategori : Psikologis
4. Sub Kategori : Nyeri dan Kenyamanan
III. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Tirah baring, kelemahan umum dan
imobilisasi.
1. No. Diagnosa : D.0056
2. Definisi : Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
3. Kategori : Fisiologis
4. Sub Kategori : Aktivitas/Istirahat
 RENCANA KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan asuhan Terapi Oksigen
D.0003 keperawatan 3x24 jam Observasi
Definisi: diharapkan pertukaran gas 1. Monitor kecepatan aliran
Kelebihan atau kekurangan meningkat dengan kriteria oksigen.
oksigenasi dan/atau eliminasi hasil: 2. Monitor aliran oksigen
karbondioksida pada 1. Dispnea (5) secara periodik dan
membran alveolus-kapiler. 2. Bunyi Napas Tambahan pastikan fraksi yang
(5) diberikan cukup.
3. Takokardi (5) Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan
jalan nafas.
2. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah.
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen.

Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri

D.0077 keperawatan 3x24 jam Observasi
Definisi: diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
Pengalaman sensorik atau menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
emosional yang berkaitan hasil: frekuensi, kualitas,
dengan kerusakan jaringan 1. Keluhan Nyeri (5) intensitas nyeri, skala
aktual atau fungsional, 2. Meringis (5) nyeri.
dengan onset mendadak atau 3. Gelisah (5) 2. Identifikasi respon nyeri
lambat dan berintensitas non verbal
ringan hingga berat yang Terapeutik
berlangsung kurang dari 3 1. Berikan teknik non
bulan. farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik.
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan Terapi Aktivitas
D.0056 keperawatan 3x24 jam Observasi
Definisi: diharapkan toleransi aktivitas 1. Identifikasi defisit tingkat
Ketidakcukupan energi untuk meningkat dengan kriteria aktivitas.
melakukan aktivitas sehari- hasil: Terapeutik
hari. 1. Frekuensi Nadi (5) 1. Fasilitasi aktivitas fisik
2. Keluhan Lelah (5) rutin sesuai kebutuhan
3. Dispnea saat aktivitas (5) 2. Fasilitasi aktivitas
4. Dispnea setelah aktivitas motorik untuk
(5) merelaksasi otot.
Edukasi
1. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih.
2. Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan
positif atas partisipasi
 dalam aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas.
 INTERVENSI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL JAM NO. DX INTERVENSI EVALUASI PARAF

Senin, 25 Oktober 10.00 D.0003 1. Memonitor kecepatan aliran oksigen. S:
2021 Hasil: 1. Q: Klien mengatakan nyeri terasa
Klien terpasang O2 3lpm tertusuk-tusuk.
10.15 2. Memonitor aliran oksigen secara periodik dan 2. R: Klien mengatakan nyeri di dada
pastikan fraksi yang diberikan cukup. kiri.
Hasil: 3. T: Klien mengatakan nyeri
Fraksi yang diberikan cukup untuk klien menetap.
10.30 D.0077 3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 4. Klien mengatakan merasa sesak
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nafas yang hebat jika melakukan
nyeri. aktivitas.
Hasil: O:
P: Terjadi penyempitan pembuluh darah 1. Klien terpasang O2 3lpm

Q: Klien mengatakan nyeri terasa tertusuk-tusuk 2. Fraksi yang diberikan cukup untuk
klien
R: Klien mengatakan nyeri di dada kiri
3. P: Terjadi penyempitan pembuluh
S: 6 (0-10)
darah.
T: Klien mengatakan nyeri menetap 4. S: 6 (0-10)
11.00 D.0056 4. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 5. Klien terlihat meringis menahan
 Hasil: nyeri.
Klien terlihat meringis menahan nyeri A:
11.15 5. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas. 1. Masalah gangguan pertukaran gas
Hasil: belum teratasi.
Klien mengatakan merasa sesak nafas yang hebat 2. Masalah nyeri akut belum teratasi.
jika melakukan aktivitas. 3. Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
3. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
4. Fasilitasi aktivitas fisik rutin sesuai
kebutuhan
5. Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot.

Selasa, 26 Oktober 15.00 D.0003 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas. S:-

2021 Hasil: O:
 Klien diposisikan semi fowler 45° 1. Klien diposisikan semi fowler 45°
15.01 2. Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai 2. Klien terpasang O2 via Nassal Canul
dengan tingkat mobilitas pasien 3lpm.
Hasil: 3. Klien diberikan teknik relaksasi
Klien terpasang O2 via Nassal Canul 3lpm nafas dalam.
15.05 D.0077 3. Memberikan teknik non farmakologis untuk 4. Keluarga memfasilitasi seluruh
mengurangi rasa nyeri. aktivitas fisik klien.
Hasil: 5. Klien diposisikan miring kiri/miring
Klien diberikan teknik relaksasi nafas dalam kanan setiap 2 jam sekali.
15.15 D.0056 4. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin sesuai A:
kebutuhan 1. Masalah gangguan pertukaran gas
Hasil: teratasi sebagian.
Keluarga memfasilitasi seluruh aktivitas fisik 2. Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
klien 3. Masalah intoleransi aktivitas teratasi
16.00 5. Memfasilitasi aktivitas motorik untuk sebagian.
merelaksasi otot. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil: 1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
Klien diposisikan miring kiri/miring kanan setiap menggunakan oksigen dirumah
2 jam sekali. 2. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 4. Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih.
5. Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas.
6. Kolaborasi penentuan dosis oksigen.
7. Kolaborasi pemberian analgetik.
8. Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas.
Rabu, 27 Oktober 08.00 D.0003 1. Mengajarkan pasien dan keluarga cara S :
2021 menggunakan oksigen dirumah. 1. Keluarga mengerti dan Kooperatif
Hasil: 2. Klien mengerti dan Kooperatif.
Klien dan Keluarga mengerti dan kooperatif O:
08.30 D.0077 2. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu 1. Klien dianjurkan menggunakan
nyeri. teknik relaksasi nafas dalam saat
Hasil: nyeri timbul.
Klien mengerti dan kooperatif 2. Klien diajarkan miring kiri/miring
09.00 3. Menjelaskan strategi meredakan nyeri kanan
Hasil: 3. O2 3lpm via nassal kanul kemudian
Klien dianjurkan menggunakan teknik relaksasi tappring down setiap hari.
 nafas dalam saat nyeri timbul. 4. Ketorolac 3% 3x1 amp via IV
09.15 D.0056 4. Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang 5. Fisioterapi setiap rabu dan jum’at
dipilih. A:
Hasil: 1. Masalah gangguan pertukaran gas
Klien diajarkan miring kiri/miring kanan. teratasi.
09.30 5. Menganjurkan keluarga untuk memberi 2. Masalah nyeri akut teratasi.
penguatan positif atas partisipasi dalam 3. Masalah intoleransi aktivitas teratasi.
aktivitas. P : Pertahankan Intervensi
Hasil: 1. Pertahankan Oksigenasi Klien
Keluarga mengerti dan kooperatif 2. Kaji Kembali Teknik Batuk Efektif
10.00 D.0003 6. Kolaborasi penentuan dosis oksigen. yang diajarkan
Hasil: 3. Lanjutan terapi sesuai instruksi
O2 3lpm via nassal kanul kemudian tappring dokter.
down setiap hari.
11.00 D.0077 7. Kolaborasi pemberian
analgetik Hasil:
Ketorolac 3% 3x1 amp via IV
12.00 D.0056 8. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas.
Hasil:
Fisioterapi setiap rabu dan jum’at