10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di Antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait

J Clin Med Res. 2018 Mei; 10 (5): 411–418.

PMCID: PMC5862089
Diterbitkan online 2018 16 Maret. Doi: 10.14740 / jocmr3352w
PMID: 29581804

Kecemasan dan Depresi Di Antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik:

Prevalensi dan Faktor Terkait
Ali Ahmad, a, b Mousa Abujbara, a, b Hashem Jaddou, c Nidal A. Younes, d dan Kamel Ajlouni
a, b, e
a
Pusat Nasional (Institut) untuk Diabetes, Endokrinologi dan Genetik, Amman, Yordania b
Universitas Yordania, Amman, Yordania c
Universitas Sains dan Teknologi Yordania (JUST), Irbid , Jordan d
Departemen Bedah Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Yordania, Amman, Yordania e
Penulis yang Berkaitan: Kamel Ajlouni, Pusat Nasional (Institut) untuk Diabetes, Endokrinologi dan Genetika, Universitas
Yordania, Amman, Yordania. Email: ajlouni@ju.edu.jo
Diterima 2018 Jan 3; Diterima 2018 Februari 5.
Hak Cipta 2018, Ahmad et al.
Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 International Licence, yang
memungkinkan penggunaan non-komersial yang tidak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apa saja, asalkan karya
asli dicantumkan dengan benar.
Artikel ini telah dikutip oleh artikel lain di PMC.

Abstrak
Go to:

Latar Belakang
Go to:
Diabetes kaki adalah komplikasi sering diabetes mellitus dengan gangguan berikutnya dalam kehidupan
sehari-hari pasien. Koeksistensi depresi dan kecemasan di antara pasien diabetik kaki adalah fenomena
umum dan peran masing-masing dari mereka dalam mengabadikan yang lain disorot dalam literatur.
Penelitian kami bertujuan untuk menentukan tingkat prevalensi kecemasan dan depresi, dan untuk
memeriksa faktor risiko yang terkait di antara pasien diabetes diabetik.
Metode
Pergi ke:
Ini adalah studi cross-sectional. Sebanyak 260 pasien kaki penderita diabetes di Diabetic Foot Clinic di
Pusat Nasional untuk Diabetes, Endokrinologi dan Genetika (NCDEG), Amman, Yordania, berpartisipasi
dalam penelitian ini. Data sosiodemografi dan kesehatan dikumpulkan melalui tinjauan grafik medis dan
kuesioner terstruktur. Depresi dan status kecemasan juga dinilai. Generalized Anxiety Disorder Scale
(GAD-7) digunakan untuk skrining kecemasan dan Patient Health Questionnaire (PHQ-9) digunakan
untuk skrining depresi. Sebuah cutoff ≥ 10 digunakan untuk setiap skala untuk mengidentifikasi mereka
yang dites positif untuk kecemasan dan depresi.
Hasil
:
Prevalensi tingkat kecemasan adalah 37,7% dan depresi 39,6%. Analisis regresi logistik ganda
menunjukkan bahwa kecemasan berhubungan positif dengan durasi diabetes <10 tahun (P = 0,01), dengan
≥ tiga penyakit komorbid (P = 0,00), dan tingkat HbA1c> 7% (P = 0,03). Analisis regresi logistik ganda
juga menunjukkan bahwa depresi berhubungan positif dengan pasien <50 tahun dari
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 1/13
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan faktor Terkait

usia (P = 0,03), wanita (P = 0,01), perokok saat ini (P = 0,01), pasien dengan durasi ulkus kaki ≥ 7 bulan
(P = 0,00), dengan ≥ tiga penyakit komorbiditas (P = 0,00) daripada rekan-rekan mereka.
Kesimpulan
Kecemasan dan depresi secara luas umum di antara pasien kaki penderita diabetes. Status kesehatan
mental pasien menjadi lebih buruk di antara mereka yang menderita penyakit komorbid lain, yang
merupakan temuan yang membutuhkan perhatian khusus dalam pengelolaan pasien dengan kaki diabetes.
Kata kunci: Kecemasan, Depresi, kaki Diabetik, Jordan
Pendahuluan
Kurva diabetes epidemi di Yordania masih meningkat dari 13,4% di antara kelompok usia 25 tahun dan
lebih tua pada tahun 1998 [1] menjadi 17,1% pada tahun 2008 [2]. Masalah kaki adalah komplikasi umum
diabetes dan berhubungan dengan berbagai tingkat tingkat amputasi dan komplikasi yang mengancam
jiwa. Sekitar 15% dari pasien diabetes mengalami ulkus kaki dan sekitar 14-24% dari mereka dengan
ulkus kaki memerlukan amputasi [3].
Koeksistensi gangguan mental dan penyakit fisik dan peran masing-masing dari mereka untuk
mengabadikan yang lain disorot dalam literatur penelitian. Pasien diabetes kira-kira dua kali lebih
mungkin untuk menderita kecemasan dan depresi daripada populasi umum [4, 5]. Gejala gangguan
kecemasan umum termasuk kecemasan berlebihan, kegelisahan, mudah lelah, kesulitan berkonsentrasi,
mudah tersinggung, gangguan tidur, dan ketegangan otot. Jika pasien mengalami gejala ini hampir setiap
hari selama lebih dari 6 bulan, ini dapat menyebabkan penderitaan pada pasien. Jenis gangguan
kecemasan lainnya termasuk kecemasan perpisahan, gangguan panik, atau fobia, antara lain.
Di sisi lain, depresi merupakan faktor risiko utama dalam penerimaan rumah sakit di antara pasien
diabetes [6] dan pasien rawat jalan dengan komplikasi terkait diabetes [7]. Gejala depresi berat termasuk
perasaan depresi, kurangnya minat dalam kegiatan yang menyenangkan, peningkatan atau penurunan
nafsu makan, insomnia atau hipersomnia, perlambatan gerakan, kurangnya energi, perasaan bersalah atau
tidak berharga, kesulitan berkonsentrasi, pikiran atau perilaku bunuh diri. Jika kita membandingkan gejala
kecemasan dan depresi, ada beberapa tumpang tindih. Masalah tidur, kesulitan berkonsentrasi, dan
kelelahan adalah gejala kecemasan dan depresi. Iritabilitas juga dapat bermanifestasi dalam bentuk
kecemasan atau depresi (di tempat suasana hati rendah).
Namun ada beberapa fitur yang membedakan. Orang dengan depresi bergerak perlahan, dan reaksi
mereka tampak datar atau tumpul. Orang dengan kecemasan cenderung lebih bersemangat, karena mereka
berjuang untuk mengelola pemikiran balap mereka. Fitur lain yang membedakan adalah adanya ketakutan
tentang masa depan pada orang dengan kecemasan. Orang yang depresi yang tidak memiliki kecemasan
cenderung kurang khawatir dengan kejadian di masa depan, karena mereka sering mengundurkan diri
untuk percaya bahwa hal-hal akan terus menjadi buruk. Dengan kata lain, mereka dapat memprediksi
masa depan berdasarkan apa yang mereka rasakan saat itu [8].
Pasien kaki diabetik lebih cenderung mengalami depresi dan kecemasan dibandingkan pasien diabetes
tanpa komplikasi kaki [9,10]. Ulkus kaki diabetik mengganggu kehidupan sehari-hari pasien termasuk
perubahan dalam pola tidur, gangguan mobilitas, dan gangguan dengan aspek-aspek kehidupan tertentu
seperti seksualitas, perasaan kesepian, tidak berdaya, kecemasan dan depresi [11]. Selain itu, rezim yang
secara fisik restriktif termasuk penggunaan langkah-langkah offloading anggota tubuh bagian bawah
dapat mengakibatkan tekanan psikologis yang meningkat [12].
Depresi pada diabetes tipe 2 dua kali lebih mungkin dikaitkan dengan amputasi dibandingkan non-
diabetes [13], dan dikaitkan dengan peningkatan dua kali lipat mortalitas selama 5 tahun di antara ulkus
kaki diabetik pertama mereka. [14].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 2/13
Pergi ke:
Pergi ke:
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait

Dokter berdasarkan pelatihan mereka berpengalaman dalam mengelola diabetes dan komplikasinya tetapi
sangat jarang memperhatikan status kesehatan mental pasien mereka. Gaya praktik ini berlaku tidak
hanya untuk spesialis kaki diabetes tetapi juga mencakup dokter perawatan primer. Strategi nasional
Yordania untuk pencegahan dan pengendalian diabetes telah diluncurkan sejak tahun 2005 dan pelatihan
spesialis kaki diabetes dan dokter perawatan primer adalah salah satu kegiatan utama dari strategi ini.
Dengan demikian tujuan dari penelitian ini adalah dua lipatan: 1) untuk menilai tingkat kecemasan dan
depresi di antara pasien kaki diabetik, 2) untuk memeriksa faktor risiko yang diakui terkait dengan
gangguan kejiwaan ini.
Pasien dan Metode
Pergi ke:
Sebuah studi cross-sectional dilakukan selama periode dari 1 November 2015 hingga 1 Juni 2016, pada
semua pasien kaki penderita diabetes yang menghadiri Diabetic Foot Clinic di National Centre for
Diabetes, Endocrine, dan Genetika ( NCDEG) di Amman. Pusat seperti namanya, adalah pusat rujukan
yang menerima pasien kaki diabetes dari seluruh negeri. Pada hari kunjungan mereka ke klinik kaki
diabetes, setiap pasien dikenakan tindakan rutin tinggi dan berat badan, tekanan darah, dan kimia darah
(gula darah puasa, HbA1c, profil lipid, fungsi ginjal, dan fungsi hati). Dalam penelitian ini, semua pasien
yang berusia 18 tahun dan lebih tua diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Wanita hamil dan
menyusui dan pasien dengan retardasi mental dikeluarkan dari penelitian. Semua dari 261 pasien yang
memenuhi syarat (kecuali satu) telah menyetujui dan berpartisipasi dalam semua prosedur studi.
Kuesioner terstruktur yang dikelola sendiri dan file medis adalah sumber dari mana data penelitian kami
diperoleh. Kuesioner terdiri dari tiga bagian. Bagian pertama mengumpulkan data sosiodemografi (usia,
jenis kelamin, tingkat pendidikan, pendapatan bulanan keluarga, status perkawinan, dan status merokok).
Bagian kedua mengumpulkan data tentang gangguan kecemasan menggunakan terjemahan versi bahasa
Arab yang diterjemahkan dari Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7). Generalized Anxiety
Disorder-7 (GAD-7) adalah instrumen yang valid dan dapat diandalkan. Ini digunakan untuk skrining dan
mengukur keparahan gangguan kecemasan umum, menurut kategori respons yang dilaporkan tidak sama
sekali, beberapa hari, lebih dari setengah hari dan hampir setiap hari. GAD-7 adalah tes self-administrated
yang sensitif untuk menilai gangguan kecemasan umum. GAD-7 terdiri dari tujuh item, yang masing-
masing diberi skor 0 hingga 3, memberikan skor skor keparahan 0 hingga 21, masing-masing 5, 10, dan
15 mewakili titik potong untuk kecemasan ringan, sedang, dan berat. Skor GAD-7 ≥ 10 dianggap sebagai
titik potong untuk kecemasan [15]. Skala tujuh item pada awalnya dikembangkan oleh Spitzer RL et al
[16] dan ditemukan memiliki keandalan yang baik, 0,89 sensitivitas, dan 0,82 kekhususan. Contoh yang
khas adalah: “selama 2 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa gugup, cemas atau gelisah”.
Tanggapan pada setiap item berkisar dari 0 "tidak sama sekali", 1 "beberapa hari", 2 "lebih dari setengah
hari", dan 3 "hampir setiap hari". Skor GAD-7 berkisar antara 0 dan 21 dan titik cut-off ≥ 10
direkomendasikan untuk mengidentifikasi mereka yang diskrining positif untuk kecemasan [16]. Versi
terjemahan bahasa Arab dari GAD-7 dikembangkan dan digunakan dalam penelitian sebelumnya [17].
Bagian ketiga mengumpulkan informasi tentang status depresi dari para peserta menggunakan terjemahan
bahasa Arab-diterjemahkan dari Patient Health Questionnaire (PHQ-9 [18]. Instrumen asli dikembangkan
oleh Kroenke K et al [19] yang merupakan versi mandiri dari instrumen diagnostik PRIME-MD untuk
gangguan mental umum dan diambil dari sembilan kriteria DSM-IV yang menilai depresi dalam
perawatan primer. Instrumen telah divalidasi untuk digunakan dalam praktek klinis dan ditemukan
memiliki validitas konvergen dan diskriminan yang memadai. [20] .Konsistensi konsistensi internal PHQ-
9 sangat baik, dengan Cronbach α 0,89, dalam pengaturan perawatan primer [21] .Untuk penilaian
depresi, Patient Health Questionnaire- 9 (PHQ-9) adalah valid dan instrumen yang dapat diandalkan,
digunakan untuk mendeteksi depresi, digunakan untuk skrining untuk depresi berdasarkan Diagnostic and
Statistical Manual of Mental disorder-IV (DSMM-IV) kriteria gangguan depresi mayor dan minor. ch
sembilan kriteria DSM-IV untuk depresi adalah 0 (tidak sama sekali), 1 (beberapa hari), 2, (lebih dari
setengah hari) dan 3 (hampir setiap hari). Skor total adalah antara 0 dan 27. Kuesioner ini memberikan
diagnosis dan skor keparahan berkelanjutan. Skor PHQ-9 5, 10, 15, dan 20 ke atas mewakili ringan,
sedang, cukup berat, dan berat
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 3/13
10/10 / 2018 Kecemasan dan Depresi Di Antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktorekat

depresi masing-masing. Depresi berat didiagnosis jika lima atau lebih dari sembilan gejala depresi telah
hadir setidaknya lebih dari setengah hari dalam 2 minggu terakhir dan salah satu gejalanya adalah depresi
atau anhedonia (ketidakmampuan untuk merasakan kesenangan). Depresi ringan didiagnosis jika dua, tiga
atau empat gejala depresi telah hadir setidaknya lebih dari setengah hari dalam 2 minggu terakhir dan satu
gejala adalah depresi atau anhedonia. Skor PHQ -9 ≥ 10 dianggap sebagai depresi [22]. Contoh yang khas
adalah bahwa “selama 2 minggu terakhir seberapa sering Anda terganggu oleh hal-hal berikut (sedikit
minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu)”. Peserta diminta untuk menggunakan skala frekuensi
4-titik (0 = tidak sama sekali, 1 = beberapa hari, 2 = lebih dari setengah hari, dan 3 = hampir setiap hari).
Rentang nilai PHQ-9 dari 0 hingga 27. Tingkat sensitivitas dan spesifitas tertinggi (88% dan 88%) dari
instrumen dicapai pada titik cut-off 10 [19]. Titik cut-off ini digunakan dalam penelitian ini untuk
mengkategorikan pasien menjadi depresi (≥ 10) dan tidak depresi.
File medis digunakan untuk mengumpulkan data tentang berat badan, tinggi badan, retinopati, nefropati,
penyakit arteri koroner (CAD), hipertensi, dislipidemia, dan tingkat HbA1c terbaru. Komorbiditas
didefinisikan sebagai jumlah penyakit kronis (retinopati, nefropati, penyakit arteri koroner, hipertensi,
dislipidemia) yang hidup berdampingan dengan ulkus kaki diabetik.
Analisis statistik dilakukan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS) versi 20. Uji Chi-
square digunakan untuk menguji hubungan antara dua variabel kategori. Analisis regresi logistik ganda
dilakukan untuk menguji efek bersih dari variabel independen pada variabel dependen masing-masing
depresi dan kecemasan setelah mengendalikan pengaruh variabel lain yang termasuk dalam model
regresi. Odds ratio adalah antilogarithm dari koefisien regresi dari istilah indikator yang berkorelasi
dengan tingkat tertentu dari variabel independen. Interval keyakinan 95% (CI) dihitung menggunakan
kesalahan standar dari koefisien regresi. Nilai P (P) ≤ 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Hasil
Pergi ke:
Sebanyak 260 pasien kaki penderita diabetes dewasa direkrut dalam penelitian ini. Seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 1, sebagian besar sampel berada dalam kelompok usia> 60 tahun (43%), laki-laki
(66%), menikah (81,9%), kurang dari pendidikan sekolah menengah (47,3%), pendapatan bulanan
keluarga rata-rata <500 JD (67%), non-perokok (78,8%), durasi diabetes ≥ 10 tahun (76,9%), dan durasi
ulkus kaki <7 bulan (54,2%). Mayoritas sampel memiliki HbAlc yang tidak terkendali (≥ 7) (80,4%),
adalah hipertensi (88,5%), dislipidemik (87,3%), dan memiliki neuropati perifer (88,5%). Lebih dari
sepertiga sampel (37,6%) memiliki CAD, 15,8% memiliki nefropati, 22,7% memiliki retinopati, dan 54%
memiliki tiga atau lebih komorbiditas.
Tabel 1
Odds Ratio yang Tidak Disesuaikan dan Disesuaikan (OR) dan Tingkat Signifikansi dan 95%
Confidence Interval (CI) dari Asosiasi Depresi Dengan Variabel Sosiodemografi dan Kesehatan
tertentu Diantara Pasien Dengan Kaki Diabetik (N = 260)
Variabel Total n Nilai
depresi ≥ 10 n (%)
(%)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 4/13
Nilai
P ATAUP
nilai
95% CI
260 (100) 103 (39,6)
Usia 0,1
<50 tahun 43 (16,5) 23 (53,5) 2,8 0,03 1,1 - 7,0
50 - 60 tahun 104 (40) 36 (34,6) 0,9 0,79 0,5 - 1,8
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait
Variabel Total n Nilai
Depresi ≥ 10 n (%)
(%)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 5/13
Nilai
P ATAUP
nilai
95% CI
> 60tahun 113 (43,5) 44 (38,9) 1
Gender 0,01
Pria 174 (66,9) 59 (33,9) 1
Wanita 86 (33,1) 44 (51,2) 2. 5 0,01 1,2 - 5,0
Tingkat pendidikan 0,53
<Diploma sekolah menengah
123 (47,3) 51 (41,5) 0,9 0,88 0,3 - 2.
6
ijazah sekolah tinggi 96 (36,9) 39 (40. 6) 1.3 0.6 0.5 - 3.5
> Ijazah sekolah menengah
41 (15.8) 13 (31.7) 1
Status pernikahan 0.43
Menikah 213 (81.9) 82 (38.5) 1.6 0.27 0.7 - 3.
6
Janda / bercerai 47 (18.1) 21 (44.7) 1
Pendapatan bulanan keluarga 0,21
<750 US $ 175 (67,3) 74 (42,3) 0,5 0,11 0,2 - 1,2
≥ 750 US $ 85 (32,7) 29 (34,1) 1
Perokok aktif 0,19
Tidak 205 (78,8) 77 (37,6) 1
Ya 55 (21.2) 26 (47,3) 2,5 0,01 1,2 - 5,2
Kaki ulkus durasi 0
≤ 7 bulan 51 (19,6) 18 (35,3) 1

Buka di jendela terpisah

Prevalensi depresi
Dari 260 pasien, 103 (39,6%) dari mereka menderita depresi. Analisis univariat menunjukkan bahwa
wanita, pasien dengan ulkus kaki ≥ 7 bulan, dan pasien dengan tiga penyakit kronis atau lebih memiliki
tingkat depresi yang secara signifikan lebih tinggi daripada rekan-rekan mereka (P = 0,01, 0,00, 0,00,
masing-masing); variabel masing-masing usia, tingkat pendidikan, status perkawinan, pendapatan, status
merokok, durasi diabetes, dan tingkat HbA1c tidak secara signifikan terkait dengan depresi (Tabel 1).
Analisis regresi logistik ganda dilakukan untuk menguji efek bersih dari variabel independen pada depresi
setelah mengendalikan efek dari variabel lain yang termasuk dalam model regresi. Seperti ditunjukkan
pada Tabel 2, variabel usia, jenis kelamin, status merokok, durasi ulkus kaki, dan komorbiditas secara
bermakna dikaitkan dengan depresi. Variabel tingkat pendidikan, status perkawinan, pendapatan keluarga,
durasi diabetes, dan tingkat HbA1c tidak signifikan terhadap model regresi. Risiko depresi di antara
kelompok usia <50 tahun adalah 2,79 kali dibandingkan dengan kelompok usia> 60 tahun (P = 0,03, 95%
CI = 1,12 - 6,96). Risiko depresi di antara wanita adalah 2,45 kali dibandingkan dengan pria (P = 0,01,
95% CI = 1,21-4,95) dan di antara perokok saat ini 2,51 kali dibandingkan dengan non-perokok (P = 0,01,
95% CI = 1,2-5,24) . Kemungkinan pasien dengan durasi ulkus kaki ≥ 7 bulan dan pasien adalah 12,62
kali dibandingkan dengan mereka dengan durasi <7 bulan (P = 0,00, 95% CI =
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait

1,48 - 4,67) dan pasien dengan ≥ tiga komorbiditas adalah 3,25 kali dibandingkan dengan <tiga
komorbiditas (P = 0,00, 95% CI = 1,82-5,83).
Tabel 2
: Rasio Kecocokan yang Tidak Disesuaikan dan Disesuaikan (OR) dan Tingkat Signifikansi dan
95% Confidence Interval (CI) dari Asosiasi Kecemasan dengan Variabel Sosiodemografi dan
Kesehatan tertentu di antara Pasien dengan Kaki Diabetik (N = 260)
Variabel Total Jumlah
Anxiety score ≥ 10 (%)
n (%)

Buka di jendela terpisah

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 6/13
Nilai
P ATAUP
nilai
95% CI
260 (100) 98 (37,7)
Usia 0,12
<50 tahun 43 (16,5) 20 (46,5) 2. 5 0,06 1,0 - 6,18
50 - 60 tahun 104 (40) 43 (41,3) 1,7 0,13 0,9 - 3,4
> 60 tahun 113 (43,5) 35 (31 ) 1
Jenis kelamin 0,13
Pria 174 (66,9) 60 (34,5) 1
Wanita 86 (33,1) 38 (44,2) 3,7 0,07 1,0 - 4,13
Tingkat pendidikan 0,19
<Diploma sekolah menengah
123 (47,3) 42 (34,1) 1,1 0,84 0,4 - 3,1
Tinggi ijazah sekolah 96 (36,9) 43 (44,8) 2,2 0,12 0,8 - 5,9
> Ijazah sekolah menengah
41 (15,8) 13 (31,7) 1
Status pernikahan 0,41
Menikah 213 (81,9) 83 (39) 1,3 0,56 0,5 - 3,1
Janda / bercerai 47 ( 18.1) 15 (31.9) 1
Pendapatan bulanan keluarga 0,79
<750 US $ 175 (67,3) 65 (37,1) 1 0,99 0,5 - 2,4
≥ 750 US $ 85 (32,7) 33 (38,8) 1
Perokok aktif 1
Tidak 205 (78,8) 77 (37,6) 1
Ya 55 (21,2) 21 (38,2) 1,1 0,77 0,5 - 2,4
Kaki ulkus durasi 0,01
≤ 7 bulan 119 (45,8) 35 (29,4) 1,7 0,07 1,0 - 3,1
> 7 bulan 141 (54,2) 63 (44,7) 1
Durasi diabetes 0,02
<10 tahun 60 (23,1) 15 (25) 2,7 0,01 1,2 - 5,8
10 / 10/2018 Kecemasan dan Depresi di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan faktor Terkait

Prevalensi kecemasan
Dari 260 pasien, 98 (37,7%) dari mereka menderita kecemasan. Analisis univariat menunjukkan bahwa
pasien dengan durasi ulkus kaki ≥ 7 bulan, durasi diabetes ≥ 10 tahun, tingkat HbA1c ≥ 7%, dan pasien
dengan tiga penyakit kronis atau lebih memiliki tingkat kecemasan yang lebih tinggi secara signifikan
daripada rekan-rekan mereka (P = 0,01 , 0,02, 0,00, dan 0,00, masing-masing); variabel masing-masing
usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, status perkawinan, pendapatan, status merokok tidak secara
signifikan terkait dengan depresi (Tabel 3).
Tabel 3
Adjusted Odds Ratios (OR) dan Tingkat Signifikansi dan 95% Confidence Interval (CI) dari
Asosiasi Depresi Dengan Variabel Sosiodemografi dan Kesehatan tertentu Diantara Pasien Dengan
Kaki Diabetik (N = 260)
Variabel ATAU P nilai 95% CI
Umur
<50 tahun 2,8 0,03 1,1 - 7,0
50 - 60 tahun 0,9 0,79 0,5 - 1,8
> 60 tahun 1
Jenis Kelamin
Pria 1
Wanita 2. 5 0,01 1,2 - 5,0
Tingkat pendidikan
<Ijazah sekolah menengah 0,9 0,88 0,3 - 2,6
diploma SMA 1,3 0,6 0,5 - 3.5
> Ijazah sekolah menengah 1
Status perkawinan
Menikah 1.6 0.27 0.7 - 3.6
Janda / bercerai 1
Pendapatan bulanan keluarga
<750 US $ 0.5 0.11 0.2-1.2
≥ 750 US $ 1
Perokok
No 1
aktifYa 2.5 0.01 1.2-5.2 Lama
ulkus kaki
≤ 7 bulan 1
> 7 bulan 12,6 0 1,5 - 4,7
Durasi diabetes
<10 tahun 1
≥ 10 tahun 1,4 0,42 0,7 - 2,8
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 7/13
10 / 10/2018 Kecemasan dan Depresi Di Antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait
Variabel ATAU P Nilai 95% CI
HbA1c Tingkat
Variabel OR P-value 95% CI
Umur
<50 tahun 2. 5 0,06 1,0 - 6,18
50 - 60 tahun 1,7 0,13 0,9 - 3,4
> 60 tahun 1
Jenis Kelamin
Pria 1
Wanita 3,7 0,07 1,0 - 4,13
Tingkat pendidikan
<Ijazah sekolah menengah 1,1 0,84 0,4 - 3.1
Ijazah sekolah menengah 2.2 0.12 0.8 - 5.9
> Ijazah sekolah menengah 1
Status pernikahan
Menikah 1.3 0.56 0.5 - 3.1
Janda / bercerai 1
Pendapatan bulanan keluarga
<750 US $ 1 0.99 0. 5 - 2.4
≥ 750 US $ 1
Perokok aktif
No 1
Ya 1.1 0,77 0,5 - 2,4
Durasi ulkus kaki
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/8/13

Buka di jendela terpisah

Hasil analisis regresi logistik ganda menunjukkan bahwa variabel durasi diabetes, komorbiditas, dan
tingkat HbA1c secara bermakna dikaitkan dengan kecemasan; variabel usia, jenis kelamin, tingkat
pendidikan, status perkawinan, pendapatan, status merokok, dan durasi ulkus kaki tidak signifikan
terhadap model regresi. Risiko kecemasan di antara pasien dengan durasi diabetes <10 tahun adalah 2,69
kali dibandingkan dengan mereka dengan durasi diabetes ≥ 10 tahun (P = 0,01, 95% CI = 1,24-5,81), 4,82
kali di antara pasien dengan tiga atau lebih penyakit kronis. dibandingkan dengan <tiga penyakit kronis (P
= 0,00, 95% CI = 2,64 - 8,81), dan 2,51 kali di antara pasien dengan tingkat HbA1c> 7% dibandingkan
dengan mereka dengan tingkat HbA1c ≤ 7% (P = 0,03, 95) % CI = 1.11 - 5.65) (Tabel 4).
Tabel 4
Adjusted Odds Ratios (OR) dan Tingkat Signifikansi dan 95% Confidence Interval (CI) Asosiasi
Kecemasan dengan Variabel Sosiodemografi dan Kesehatan Tertentu di Antara Pasien Dengan
Kaki Diabetik (N = 260)
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di Antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait
Variabel ATAU P-value 95% CI
≤ 7 bulan 1.7 0.07 1.0 - 3.1
> 7 bulan 1
Durasi diabetes
<10 tahun 2.7 0.01 1.2 - 5.8
≥ 10 tahun 1
level HbA1c

Terbuka di jendela terpisah

Diskusi
Go to:
Data penelitian menunjukkan bahwa 39,6% Tingkat dan angka ini sebanding dengan 39% yang
dikeluarkan oleh OlegaV [21], lebih tinggi dari 32,2% dan 34,2% di antara pasien dengan kaki diabetik
[23], tetapi lebih tinggi dari 22% yang menceritakan. oleh Bala et al [24]. Dalam penelitian mereka,
Carrington dkk [25] mencatat bahwa pasien dengan kaki diabetes melaporkan lebih banyak. Di sisi lain,
Monami et al [26] melaporkan bahwa skor Menyebabkan lebih tinggi secara emosional dengan ulkus kaki
diabetik. Temuan ini menunjukkan hubungan dua arah antara depresi dan ulkus kaki diabetik. Sesuai
dengan penelitian lain [24, 27], thіtas <50 tahun lebih tinggi dibandingkan depresi. Temuan ini mungkin
berhubungan dengan faktor sosial-budaya dan ekonomi. Kelompok yang lebih muda masih dalam
angkatan kerja aktif dan hadiah roti untuk keluarga mereka. Dan hanya memungkinkan amputasi saja. Di
sisi lain, budaya terbesar di keluarga orang tua dan sosial didukung oleh saudara-saudara yang lebih
muda, orang yang peduli dengan diabetes. Sesuai dengan beberapa penelitian lain [28, 29], wanita dalam
penelitian ini lebih depresi pria. Sosiologi medis menunjukkan bahwa wanita lebih sensitif terhadap
bagian tubuh mereka dan kemudian lebih banyak menggunakan layanan kesehatan pria. Selain itu, wanita
adalah pengasuh untuk keluarga dan untuk diri mereka sendiri yang membuat mereka sakit. Atribut-
atribut ini bisa menjadi penggerak utama bagi kenyamanan oleh ulkus kaki dan komplikasinya. Dalam
penelitian kami berhubungan positif dengan depresi. Beberapa penelitian [24, 27] telah melaporkan
hubungan positif antara merokok dan depresi. Dalam kamus baru-baru ini literatur, Fluharty M et al [30]
telah membahas 148 penelitian longitudinal. Hampir setengah studi melaporkan bahwa depresi adalah
prediktor sementara lebih dari sepertiga kata kunci. Dalam kasus ulkus kaki diabetik, efek vasokonstriktor
nikotin memainkan peran penting dalam inisiasi dan pemulihan yang tertunda / atau tidak menyembuhkan
ulkus kaki diabetik, infeksi luka dan dehiscence yang pada puncaknya atau memperburuk depresi. Sesuai
dengan penelitian lain [30, 31], data kami menunjukkan pasien diabetes kaki dengan ≥ 10 tahun diabetes
lebih rentan dibandingkan dengan lebih dari 10 tahun. Osvaldo et al [31] Karakter hubungan antara durasi
diabetes dan depresi adalah "bentuk J". Seperti yang diharapkan, diabetes dapat secara langsung
dilakukan dengan ko-eksistensi penyakit lain. Temuan ini berhubungan dengan penelitian lain [14, 32 -
34] yang juga menyoroti hubungan dua arah antara depresi dan penyakit fisik.
Studi kami menunjukkan prevalensi adalah 37,7% positif untuk mengeluarkan pada skala GAD-7.
Temuan ini sebanding dengan 36% [21] yang dibahas di antara pasien diabetes
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 9/13
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan

faktor yang relevan di Rusia tetapi lebih tinggi dari 14% [35] dan 23% [36] yang menyatakan di antara
pasien diabetes tanpa ulkus kaki. Sejalan dengan penemuan dari data lain, data kami menunjukkan bahwa
masalah berhubungan dengan yang lebih muda [27], jenis kelamin perempuan [10, 27]. Hubungan antara
diabetes dan diabetes yang didukung oleh penelitian lain yang berhubungan dengan pengalaman pasien
yang membaik seiring berlalunya waktu. Kepcedulian pasien tentang prosedur perawatan, diabetes
melonjak, dan mempengaruhi kondisi fisik dan psikologis meningkat seiring waktu.
Data kami menunjukkan hubungan antara dan bahkan ulkus kaki bahkan setelah memutar efek pembaur
yang lain yang mungkin. Penelitian Ribu et al [34] dan Ismail K et al [14] menunjukkan bahwa pasien,
yang disajikan pada kaki mereka, akan memiliki kecemasan (masa depan), gangguan, mobilitas terbatas,
isolasi sosial, kesepian, dan terbatas. kegiatan kehidupan. Perasaan ini mungkin berlaku untuk beberapa
bulan pertama rumah ulkus. Ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk memecahkan masalah yang sama
dengan tingkat kesulitan ke tingkat yang dapat diterima.
Ada beberapa kendala dalam penelitian kami. Pertama, sampel mungkin tidak mewakili total pasien kaki
diabetes di Yordania. Namun, Yordania adalah negara kecil dan pusatnya yang menerima pasien yang
dirujuk dari seluruh negeri. Kedua, desain penelitian membantu mengukur signifikansi dan kekuatan
asosiasi tetapi bukan arah asosiasi.
KESIMPULAN
Kecemasan Dan depresi Beroperasi Luas Lazim di ANTARA Pasien kesemek Penderita diabetes.
Dipergunakan oleh koeksistensi........ Dokter yang merawat perlu mengadopsi model biopsikososial dalam
menangani pasien kaki penderita diabetes dan akan negatif dari faktor psikologis dan kontrol luka.
Referensi
1. Ajlouni K, Jaddou H, Batieha A. Diabetes dan gangguan dalam dewasa: prevalensi dan faktor-faktor
terkait. J Intern Med. 1998; 244 (4): 317–323. doi: 10.1046 / j.1365- 2796.1998.00369.x. [PubMed] [Salib
Silang]
2. Ajlouni K, Khader YS, Batieha A, Ajlouni H, El-Khateeb M. Peningkatan prevalensi diabetes mellitus
di Yordania selama 10 tahun. J Diabetes Komplikasi. 2008; 22 (5): 317–324. doi: 10.1016 /
j.jdiacomp.2007.01.004. [PubMed] [Salib Silang]
3. Boulton AJM. Kaki penderita diabetes. Obat. 2006; 34 (3): 87–90. doi: 10.1383 / medc.2006.34.3.87.
[Salib Silang]
4. Ali S, MA Batu, Peters JL, Davies MJ, Khunti K. Prevalensi depresi co-morbid pada orang dewasa
dengan diabetes Tipe 2: mentalisasi dan meta-analisis. Diabet Med. 2006; 23 (11): 1165–1173. doi:
10.1111 / j.1464-5491.2006.01943.x. [PubMed] [Salib Silang]
5. Roy T, Lloyd CE. Epidemiologi depresi dan diabetes: mental sistematis. J Affect Disord. 2012; 142
(Suppl): S8–21. doi: 10.1016 / S0165-0327 (12) 70004-6. [PubMed] [Salib Silang]
6. Erkie M, Feleke Y, Desalegne F, Anbessie J, Shibre T. Magnitude, masalah klinis dan sosiodemografi
Penyakit diabetes pada pasien, Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop Med J. 2013; 51 (4): 249–259. [PubMed]
7. Garrett C, Doherty A. Diabetes dan kesehatan mental. Clin Med (Lond) 2014; 14 (6): 669–672. doi:
10.7861 / clinmedicine.14-6-669. [Artikel gratis PMC] [PubMed] [Salib Silang]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 10/13
Pergi ke:
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan faktor Terkait

8. Gotlib H, Cane DB. Dalam: Kecemasan dan depresi; Fungsional dan oterlappingfitur. Kendall PC,
Watson D, editor. Pers Akademik; San Diego: 1989.
9. Prinz N, Ebner S, Grunerbel A, Henkeludecke U, Hermanns N, Hummel M, Schafer C. dkk. Seks
perempuan, muda, kediaman Jerman bagian utara, hipoglikemia dan diabetes komplikasi dengan
lingkungan yang tertekan dalam kuesioner WHO-5 - Sebuah studi multisenter DPV di antara 17,563
pasien dewasa dengan diabetes tipe 2. J Affect Disord. 2017; 208: 384–391. doi: 10.1016 /
j.jad.2016.08.077. [PubMed] [Salib Silang]
10. Chapman Z, Shuttleworth CM, Huber JW. Tingkat emosional dan depresi yang tinggi pada pasien
diabetes dengan kaki Charcot. J Foot Ankle Res. 2014; 7: 22. doi: 10.1186 / 1757-1146-7-22. [ Artikel
gratis PMC ] [ PubMed ] [ Salib Silang ]
11. Herber ATAU, Schnepp W, Rieger MA. Tinjauan sistematis tentang dampak ulserasi kaki pada
kualitas hidup pasien. Hasil Kesehatan Kehidupan Berkualitas. 2007; 5 : 44. doi: 10.1186 / 1477-7525- 5-
44. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Salib Silang ]
12. Schram MT, Baan CA, Pouwer F. Depresi dan kualitas hidup pada pasien dengan diabetes: tinjauan
sistematis dari depresi Eropa dalam konsorsium penelitian diabetes (EDID). Curr Diabetes Rev. 2009; 5
(2): 112–119. doi: 10.2174 / 157339909788166828. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Salib Silang ]
13. Williams LH, Miller DR, Fincke G, Lafrance JP, Etzioni R, Maynard C, Raugi GJ. et al. Depresi dan
insiden amputasi ekstremitas bawah pada veteran dengan diabetes. J Diabetes Komplikasi. 2011; 25 (3):
175–182. doi: 10.1016 / j.jdiacomp.2010.07.002. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ] [ Salib Silang ]
14. Ismail K, Winkley K, Stahl D, T Chalder, Edmonds M. Sebuah studi kohort dari orang-orang dengan
diabetes dan ulkus kaki pertama mereka: peran depresi pada kematian. Perawatan Diabetes. 2007; 30 (6):
1473–1479. doi: 10.2337 / dc06-2313. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
15. Al-Khathami AD, Ogbeide DO. Prevalensi penyakit mental di antara pasien perawatan primer dewasa
Saudi di Arab Saudi Tengah. Saudi Med J. 2002; 23 (6): 721–724. [ PubMed ]
16. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. Ukuran singkat untuk menilai gangguan kecemasan
umum: GAD-7. Arch Intern Med. 2006; 166 (10): 1092–1097. doi: 10.1001 / archinte.166.10.1092. [
PubMed ] [ Salib Silang ]
17. Jarab AS, Alqudah SG, Mukattash TL, Shattat G, Al-Qirim T. Uji coba terkontrol acak dari
manajemen farmasi klinis pasien dengan diabetes tipe 2 di klinik diabetes rawat jalan di Yordania. J
Manag Care Pharm. 2012; 18 (7): 516–526. doi: 10.18553 / jmcp.2012.18.7.516. [ PubMed ] [ Salib
Silang ]
18. Becker S, Al Zaid K, Al Faris E. Skrining untuk somatisasi dan depresi di Arab Saudi: studi validasi
PHQ dalam perawatan primer. Int J Psychiatry Med. 2002; 32 (3): 271–283. doi: 10.2190 / XTDD-8L18-
P9E0-JYRV. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
19. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: validitas ukuran keparahan depresi singkat. J Gen
Intern Med. 2001; 16 (9): 606–613. doi: 10.1046 / j.1525-1497.2001.016009606.x. [ Artikel gratis PMC ]
[ PubMed ] [ Salib Silang ]
20. Titov N, Dear BF, McMillan D, Anderson T, Zou J, Sunderland M. Psikometri perbandingan PHQ- 9
dan BDI-II untuk mengukur respon selama pengobatan depresi. Cogn Behav Ther. 2011; 40 (2): 126–
136. doi: 10.1080 / 16506073.2010.550059. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 11/13
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait

21. Udovichenko OV, Maximova NV, Amosova MV, Yunilaynen OA, Berseneva EA, Starostina EG.
Prevalensi dan nilai prognostik depresi dan kecemasan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik dan
kemungkinan pengobatannya. Curr Diabetes Rev. 2017; 13 (1): 97–106. doi: 10.2174 /
1573399812666160523143354. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
22. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validasi dan kegunaan versi laporan diri PRIME-MD: studi
perawatan primer PHQ. Perawatan Primer Evaluasi Gangguan Mental. Kuesioner Kesehatan Pasien.
JAMA. 1999; 282 (18): 1737-1744. doi: 10.1001 / jama.282.18.1737. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
23. Winkley K, Sallis H, Kariyawasam D, Leelarathna LH, T Chalder, Edmonds ME, Stahl D. et al.
Follow up lima tahun dari kohort orang dengan ulkus kaki diabetik pertama mereka: efek depresi yang
persisten terhadap mortalitas. Diabetologia. 2012; 55 (2): 303–310. doi: 10.1007 / s00125-011-2359-2. [
PubMed ] [ Salib Silang ]
24. Bala Neeru, Kaur Gagandeep, Attri Joginder Pal. et al. Psikososial, psikiatri, dan implikasi klinis
ulkus kaki diabetik: Sebuah analisis prospektif. Jurnal Kesehatan Sosial dan Diabetes. 2015; 3 (2): 89–
94. doi: 10.4103 / 2321-0656.152805. [ Salib Silang ]
25. Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M, Kincey J, Boulton AJ. Status psikologis penderita diabetes
dengan atau tanpa cacat ekstremitas bawah. Diabetes Res Clin Pract. 1996; 32 (1-2): 19–25. doi: 10.1016
/ 0168-8227 (96) 01198-9. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
26. Monami M, Longo R, CM Desideri, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. Orang diabetes di luar
borok kaki: penyembuhan, rekurensi, dan gejala depresi. J Am Podiatr Med Assoc. 2008; 98 (2): 130–
136. doi: 10.7547 / 0980130. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
27. Iversen MM, Midthjell K, Katakan GS, Moum T, Ostbye T, Nortvedt MW, Uhlving S. et al.
Hubungan antara riwayat ulkus kaki diabetik, kesehatan yang dirasakan dan tekanan psikologis: Studi
Kesehatan Nord-Trondelag. BMC Endocr Disord. 2009; 9 : 18. doi: 10.1186 / 1472-6823-9-18. [ Artikel
gratis PMC ] [ PubMed ] [ Salib Silang ]
28. Williams LH, CM Rutter, Katon WJ, GE Reiber, Ciechanowski P, Heckbert SR, Lin EH. et al.
Depresi dan insiden ulkus kaki diabetik: studi kohort prospektif. Am J Med. 2010; 123 (8): 748–754.
e743. [ Artikel gratis PMC ] [ PubMed ]
29. Salome GM, Blanes L, Ferreira LM. Penilaian gejala depresi pada penderita diabetes mellitus dan
ulkus kaki. Rev Col Bras Cir. 2011; 38 (5): 327–333. [ PubMed ]
30. Fluharty M, Taylor AE, Grabski M, Munafo MR. Asosiasi merokok dengan depresi dan kecemasan:
tinjauan sistematis. Nikotin Tob Res. 2017; 19 (1): 3–13. doi: 10.1093 / ntr / ntw140. [ Artikel gratis PMC
] [ PubMed ] [ Salib Silang ]
31. Almeida OP, McCaul K, Hankey GJ, Yeap BB, Golledge J, Norman PE, Flicker L. Durasi diabetes
dan hubungannya dengan depresi di kemudian hari: The Health In Men Study (HIMS) Maturitas. 2016;
86 : 3–9. doi: 10.1016 / j.maturitas.2016.01.003. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
32. Abdulbari Bener, Abdulla OAA Al-Hamaq, Elnour E Dafeeah. Prevalensi tinggi depresi, kecemasan
dan gejala stres di antara pasien diabetes mellitus. The Open Psychiatry Journal. 2011; 5 : 5–12. doi:
10.2174 / 1874354401105010005. [ Salib Silang ]
33. Brunner EJ, Shipley MJ, Britton AR, Stansfeld SA, Heuschmann PU, Rudd AG, Wolfe CD. et al.
Gangguan depresif, penyakit jantung koroner, dan stroke: respon dosis dan efek sebab-akibat terbalik
dalam penelitian kohort Whitehall II. Eur J Prev Cardiol. 2014; 21 (3): 340–346. doi: 10.1177 /
2047487314520785. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 12/13
10/10/2018 Kecemasan dan Depresi Di antara Pasien Dewasa Dengan Kaki Diabetik: Prevalensi dan Faktor Terkait

34. Ribu L, Wahl A. Hidup dengan ulkus kaki diabetik: kehidupan ketakutan, pembatasan, dan rasa sakit.
Ostomy Wound Manage. 2004; 50 (2): 57–67. [ PubMed ]
35. Grigsby AB, Anderson RJ, KE Freedland, Clouse RE, Lustman PJ. Prevalensi kecemasan pada orang
dewasa dengan diabetes: tinjauan sistematis. J Psychosom Res. 2002; 53 (6): 1053–1060. doi: 10.1016 /
S0022-3999 (02) 00417-8. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
36. Maia AC, Braga Ade A, Brouwers A, Nardi AE, Oliveira e Silva AC. Prevalensi gangguan kejiwaan
pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan 2. Compr Psychiatry. 2012; 53 (8): 1169–1173. doi: 10.1016 /
j.comppsych.2012.03.011. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
37. Katon W, Lin EH, Kroenke K. Hubungan depresi dan kecemasan dengan beban gejala medis pada
pasien dengan penyakit medis kronis. Gen Hosp Psikiatri. 2007; 29 (2): 147–155. doi: 10.1016 /
j.genhosppsych.2006.11.005. [ PubMed ] [ Salib Silang ]
Artikel dari Journal of Clinical Medicine Research disediakan di sini milik Elmer Press
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5862089/ 13/13