SURAT KRONOLOGIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: Erni Susilowati

Menyatakan kejadian sebagai berikut:

Pada tanggal 28 Desember 2017 jam 01:44 pasien berobat ke dokter umum
menggunakan asuransi, setelah mendapakan pengobatan di dokter pasien ke kasir
farmasi untuk menebus resep obat, pada saat itu terjadi kendala program rumah
sakit sehingga terjadi kesalahan penginputan harga obat yang seharus nya Rp.
255.874 menjadi Rp.41.769. Setelah dilakukan pengecekan oleh petugas asuransi
tanggal 01 Januari 2017 ternyata memang ada kesalahan pengesahan dan
konfirmasi ke pihak asuransi jam 15:40 dengan Ibu Icha. Setelah konfirmasi ke ibu
Icha beliau menganjurkan untuk membuat kronologis pasien dan dilampirkan pada
saat penagihan. Maka dari itu pihak rumah sakit membuat kronologis kesalahan
penginputan obat, Total tagihan yang benar Rp. 350.874 berikut biaya
Administrasi, Konsultasi dokter dan obat- obatan.

Demikian, laporan kronologi ini saya buat berdasarkan kondisi yang

sebenar-benarya tanpa ada penambahan atau pengurangan. Saya berharap, pihak
asuransi dapat memahami kondisi ini

Yang bertanda tangan

Erni Susilowati