SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

 Nama :
 Tempat/Tanggal Lahir :
 Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa :

 Status : Belum Menikah dan bersedia tidak menikah selama 1 tahun masa
program

 Tidak memiliki saudara kandung yang bekerja di PT Jasa Raharja

 Bersedia untuk ditempatkan dimana saja sesuai dengan ketentuan

Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak sesuai dengan kenyataan, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan PT. Jasa Raharja.

Jakarta, …………………………….

Materai Rp6000,-

( )