SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Asal Universitas :
No. Berkas STR :
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Alamat :
No Identitas :
Asal Universitas :
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR
di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.
6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat, Telp: 021-31923199, Fax: 021-31933186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kendari,

Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000