BERITA ACARA KEHILANGAN

BERITA ACARA KEHILANGAN Ini dibuat pada hari ini, __________ tanggal __ ___________
______ bertempat di ____________ (“Berita Acara”) oleh Saya:

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Departemen : ___________________________________
Divisi : ____________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah kehilangan barang milik perusahaan yang
dipercayakan kepada Saya sebagai berikut:

 Jenis Barang : ________________________

 Merek Barang : ________________________
 Tipe : ________________________
 Nomor Aset Perusahaan : ________________________

Adapun kronologi kehilangan Barang tersebut adalah sebagai berikut:

 __________________________________________________________________________________________.
 __________________________________________________________________________________________.
 __________________________________________________________________________________________.
 __________________________________________________________________________________________.

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

________________, ___ ____________ ______

Yang Menyatakan Kehilangan, Mengetahui,

(_________________________________) (_________________________________)