ASUHAN KEPERAWATAN

PENINGKATAN TIK DENGAN POSISI ​HEAD UP

KELOMPOK 1 :

1. Khalijah Marzuki (12620800)

2. Muhammad Sadad (126208)

3. Sumarni (12620)

4. Firman Saputra (126207

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

1
2015

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena atas limpahan rahmat-Nya dan

petunjuk-Nya, penulis diberikan kemudahan sehingga dapat menyelesaikan

makalah “Keperawatan Gawat Darurat II dengan Asuhan Keperawatan

Peningkatan TIK dengan Posisi ​Head Up”​ .

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan

Gawat Darurat II PSIK Semester 7B, sekaligus sebagai cara untuk meningkatkan

pengetahuan. Makalah ini tidak akan selesai tanpa adanya bantuan dari semua

pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Erik Irham, S.Kep. Ns, sebagai dosen mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat

II PSIK Semester 7B.

2. Teman-teman PSIK Semester 7B, Universitas Kadiri yang telah membantu

penyelesaian makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan

karena masih banyak keterbatasan pengetahuan penulis, untuk itu penulis

mengharapkan bagi pembuat makalah selanjutnya akan lebih sempurna. Semoga

makalah ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan bagi pembuat

makalah dan bagi pembaca.

Kediri, 11 Oktober 2015

3
 Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang Masalah 1

1.2 Rumusan Masalah 2

1.3 Tujuan Penulisan 2

1.4 Manfaat Penulisan 3

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN 4

2.1 Pengkajian 4

2.2 Diagnosa Keperawatan 4

2.3 Intervensi Keperawatan

BAB III PENUTUP 12

3.1 Kesimpulan 12

4
DAFTAR PUSTAKA 13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam rongga

kranial dan biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel lateral otak (Joanna

Beeckler, 2006). Menurut Morton, et.al tahun 2005, tekanan intrakranial normal

adalah 0-15 mmHg. Nilai diatas 15 mmHg dipertimbangkan sebagai hipertensi

intrakranial atau peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial

dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu otak (sekitar 80% dari volume total), cairan

serebrospinal (sekitar 10%) dan darah (sekitar 10%) (Joanna Beeckler, 2006).

Peninggian tekanan intrakranial (TIK/ICP, Intracranial Pressure)

merupakan bencana sejak masa awal bedah saraf, dan tetap merupakan penyebab

kematian paling sering pada penderita bedah saraf. Ini terjadi pada penderita

cedera kepala, stroke hemorrhagic dan trombotik, serta lesi desak ruang seperti

tumor otak. Massa intracranial bersama pembengkakkan otak meninggikan TIK

dan mendistorsikan otak.

5
 Salah satu tindakan keperawatan yang juga berperan penting dalam

penatalaksanaan pada peningkatan tekanan intrakranial yaitu ​head up atau ​head

elevation​. Posisi ​head up atau ​head elevation pada pasien peningkatan TIK

dilakukan supaya drainase vena ke otak tetap lancar. Hal itu dilakukan jika tidak

ada kontraindikasi bagi pasien untuk dilakukan ​head up.​ Hasil dari penelitian

Duward et al (1983) yang dikutip oleh peneliti dalam jurnal dari Felix, M et al.,

2009 dengan judul “​Intracranial Pressure Pulse Amplitude During Changes In

Head Elevation: A New Parameter For Determining Optimum Cerebral Perfusion

Pressure?” mengatakan bahwa posisi 15-30⁰ akan mengurangi ICP dengan

maintenance CPP dan ​cardiac output dibandingkan dengan posisi 60⁰ yang

biasanya cenderung menurunkan MAP yang berpengaruh pada CPP. Hasil

penelitian systematic review dari Jun Yu Fan (2004) dan Orlando et al (2000) juga

memperkuat hasil tersebut bahwa posisi head up 30⁰ sangat efektif menurunkan

ICP dengan stabilitas CPP tetap terjaga. Sehingga disimpulkan bahwa posisi head

up elevation 30⁰ sangat efektif menurunkan tekanan intracranial tanpa

menurunkan nilai CPP, dengan kata lain posisi tersebut tidak merubah atau

mengganggu perfusi oksigen ke cerebral.

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan peningkatan tekanan intrakranial dengan

posisi head up?

6
1.3. Tujuan

a. Untuk mengetahui asuhan keperawatan peningkatan tekanan intra kranial

dengan posisi head up.

1.4. Manfaat Penulisan

a. Manfaat teoritis

Dapat berguna untuk menambah pengalaman dan wawasan ilmu serta

sebagian bahan untuk menerapkan ilmu yang telah didapatkan selama kuliah.

b. Manfaat praktis

Untuk menambah pengetahuan dan pemahaman mahasiswa tentang asuhan

keperawatan peningkatan tekanan intra kranial dengan posisi head up.

7
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengkajian

a. Airway

● Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

● Terjadi penurunan kesadaran

● Suara nafas abnormal : snoring, gurgling, stridor

● Gelisah

b. Breathing

● Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

8
 ● Takipnea

● Dispnea

● Hipoksia

● Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

c. Circulation

● Hipotensi / hipertensi

● Takipnea

● Hipotermi

● Sianosis

● Ekstremitas dingin

● Penurunan ​capillary refill

● Produksi urin menurun

● Nyeri

d. Pemeriksaan GCS.

GCS adalah pengkajian neurologi yang paling umum dan terdapat

tiga komponen pemeriksaan yaitu membukamata, respon verbal dan respon

motorik. Nilai tertinggi 15 dan nilai terendah 3. pemeriksaan GCS tidak

dapat dilakukan jika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbicara, mata

bengkak&tertutup, tidak bisa berkomunikasi, buta, afasia, kehilangan

pendengaran, dan mengalami paraplegi/paralysis. Pemeriksaan GCS pertama

kali menjadinilai dasar yang akan dibandingkan dengan nilai hasil

pemeriksaan selanjutnya untuk melihat indikasi keparahan, pemberian posisi

9
 head up 30 derajad akan berpengaruh terhadap peningkatan GCS (Novia.P

2013).

e. Tingkat kesadaran.

Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral

adalah perubahan tingkat kesadaran. Pengkajian tingkat kesadaran berlanjut

dan rinci perlu dilakukan sampai klien mencapai kesembuhan maksimal

(Black&Hawks, 2005).

f. Respon pupil.

Pupil diperiksa tampilan dan respon fisiologisnya pupil yang

terpengaruh biasanya pada sisi yang sama (ipsilateral) dengan lesi otak yang

terjadi, dan deficit motorik dan sensorik biasanya pada sisi yang berlawanan

(kontralateral), Terkait dengan pemberian posisi head up 30-45 derajad.

Pemeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil, ukuran pupil, posisi

pupil (ditengah atau miring), rekasi terhadap cahaya, bentuk pupil (pupil

oval bukti awal peningkatan TIK), akomodasi pupil (Black & Hawks, 2005).

g. Tanda – tanda vital.

Kaji Tanda-tanda vital terkait pemberian posisi head up 30-45 derajad,

diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur

setiap 2 jam. Pola nafas klien dikaji dengan cermat. .

2.2. Diagnosa Keperawatan

2.3.

10
 ● Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pemberian posisi head up

yang salah

2.4. Intervensi Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan pemberianposisi head up yang

salah

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil :- Keadan airway, breathing, and circulation baik

- Tanda – tanda vital dalam batas normal

- Tidak adanya penurunan kesadaran

- Respon pupil baik

Intervensi :

- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai

standart

- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

- Pantau tekanan darah

- Pantau derajadpemberianposisi head up

- Pantau intake, output, turgor

- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman

pnglihatan dan penglihatan kabur

11
 BAB IV

PENUTUP

4.1. Kesimpulan

12
 DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin. 2008. ​Posisi Kepala Dalam Stabilitasi Tekanan Intrakranial.​

Jakarta: Program Residensi Sp.KMB Universitas Indonesia

Felix Mahfoud & Jürgen Beck & Andreas Raabe. 2009. ​Intracranial Pressure

Pulse Amplitude During Changes In Head Elevation: A New Parameter

For Determining Optimum Cerebral Perfusion Pressure?​. Switzerland:

Acta Neurochir (2010) 152:443–450. DOI 10.1007/s00701-009-0520-1

13