Laporan Pendahuluan CEDERA KEPALA

RINGAN (CKR)
Laporan Pendahuluan CEDERA KEPALA RINGAN (CKR) - Cedera kepala adalah
cedera yang dapat mengakibatkan kerusakan otak akibat perdarahan dan pembengkakan otak
sebagai respon terhadap cedera dan penyebab peningkatan tekanan intra kranial (TIK).
(Brunner & Suddarth, 2002).

B. ETIOLOGI
1. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
a. Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
b. Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup & terbuka).
c. Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat), difusi
laserasi.
(Arief mansjoer, 2000).
2. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
a. Oedema otak
b. Hipoksia otak
c. Kelainan metabolik
d. Kelainan saluran nafas
e. Syok

C. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui durameter) atau tertutup (trauma
tumpul tanpa penetrasi menembus dura). Cedera kepala terbuka memungkinkan patogen-
patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak.
Apabila terjadi perdarahan dan peradangan akan menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. (Elizabeth, J. 2001).

D. JENIS-JENIS CEDERA KEPALA

Terdapat beberapa jenis cedera kepala sebagian langsung menyebabkan kehilangan kesadaran
sedangkan yang lain menimbulakan efek yang lambat.
Jenis-jenis cedera kepala yaitu :
1. Kontusio adalah cedera kepala tertutup ditandai oleh hilangnya kesadaran
2. Hematoma epidura adalah penimbunan darah diatas durameter.
3. Hematoma subdura adalah penimbunan darah dibawah durameter, tetapi diatas membran
arachnoid.
4. Perdarahan sub arachnoid adalah akumulasi darah dibawah membran arachnoid, tetapi
diatas piameter.
5. Hematoma intra serebrum adalah perdarahan di dalam otak itu sendiri.

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Pada kontusio kehilangan kesadaran segera pada hematoma, kesadaran mungkin hilang
atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
2. Abnormalitas pupil
3. Pola nafas dapat muncul segera progressif menjadi abnormal.
4. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK.
5. Dapat timbul muntah akibat peningkatan TIK
6. Mungkin timbul gangguan penglihatan dan pendengaran serta disfungsi sensori.
(Elizabeth, J. 2001).

F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang muncul dari CKR yaitu dapat menyebabkan kemunduran pada kondisi
pasien karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progressif dan herniasi otak.
Edema serebral adalah penyebab paling umum dari peningkatan tekanan intrakranial pada
pasien yang mendapat cedera kepala.
Komplikasi lain yaitu defisit neurologi dan psikologi (tidak dapat mencium bau-bauan,
abnormalitas gerakan mata, afasia, defek memori dan epilepsi).
(Brunner & Suddarth, 2002).

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau
hematoma. CT Scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.
(Elizabeth, J. 2001).

H. PENATALAKSANAAN
1. Kontusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi hematoma searah
bedah.
3. Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotik
4. Pemberian diuretik obat inflamasi.

PROSES KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk

meningkatkan, mencegah, dan memulihkan kesehatan.
Proses keperawatan adalah salah satu alat bagi perawat untuk memecahkan masalah yang
terjadi pada pasien. Proses keperawatan mengandung unsur-unsur yang bermanfaat bagi
perawat dan klien. Perawat dan klien membutuhkan proses asuhan keperawatan,
merencanakan, melaksanakan, dan menilai hasil dari asuhan keperawatan Hidayat Alimul. A.
A, (2002). Olehnya itu perlu melaksanakan pendokumentasian keperawatan untuk
memperoleh data yang lengkap dengan menggunakan langkah secara sistematis terdiri dari :
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah suatu upaya pengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji
dan dianalisis sehingga masalah kesehatan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahapan ini mencakup 3 kegiatan yaitu
pengumpulan data, analisa data dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan Zaidin
Ali, (2001).
Riwayat kesehatan meliputi pertanyaan berikut ini :
1. Kapan cedera terjadi ?
2. Apa penyebab cedera ? peluru kecepatan tinggi ? objek yang membantu kepala ? jatuh ?
3. Dimana arah dan kekuatan pukulan ?
4. Apa ada kehilangan kesadaran ? apa durasi periode tidak sadar ? dapatkah pasien
dibangunkan ? riwayat tidak sadar atau amnesia setelah cedera kepala menunjukkan derajat
kerusakan otak yang berarti diman perubahan selanjutnya dapat menujukkan pemulian atau
terjadinya kerusakan otak sekunder.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai sesorang, keluarga, atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah kesahatan atau proses kehidupan yang actual atau potensial
(NANDA 1990). diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi
tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa
keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam
mendokumentasikan diagnosa keperawatan harus diketahui beberapa tipe diagnosa
keperawatan yaitu : diagnosa tipe keperawatan actual, risiko, kemungkinan, sehat dan
sejahtera serta sindrom. Hidayat Alimul. A. A, (2002).
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin timbul meliputi :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan akumulasi cairan pada otak.
2. bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif berhubungan dengan hipoksia.
3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
metabolisme pembatsan cairan dan asupan yang tidak adekuat.
4. resiko terhadap kecelakaan yang diharapkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan
dengan disorientasi, gelisah dan kerusakan otak.
5. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang
meliputi tujuan perawatan, penetapan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan
perencanaan untuk mengatasi masalah klien. Hidayat Alimul. A. A, (2002)
1. Pertahankan tingkat kesadaran
Salah satu tujuan dalam merawat pasien cedera kepala yaitu mempertahankan tingkata
kesadaran untuk mengetahui perkembangan motorik sensorik dapat melaporkan tidak adanya
atau menurunnya berat sakit kepala dan dapat mendemostrasikan tidak adanya perbaikan
kognitif dan tanda perbaikan TIK.
2. Mempertahankan jalan nafas
Salah satu tujuan keperawatan yang paling penting dalam merawat pasien cedera kepala
adalah membangun dan mempertahankan jalan nafas adekuat, otak sangat sensitif terhadap
hipoksia dan penurunan neurologik yang dapat memburuk jika pasien hipoksia.
3. Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan metabolik, pemantauan terhadap
konsentrasi elektrolit serum adalah penting terutama pada pasien yang mendapat diuretik
osmotik sehingga sekresi hormon mengalami diabetes insipidus.
4. Memberi nutrisi adekuat
Cedera kepala menybabkan perubahan metabolisme yang meningkat, konsumsi kalori dan
eksresi nitrogen, terapi steroid juga meningkat, status katabolisme sehingga bila keadaan
pasien stabil segera diberikan makanan melalui pipa nasogastrik.
5. Pendidikan pasien dan keluarga serta pertimbangan perawatan dirumah

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan adalah tindakan yang diberikan oleh perawat kepada klien dengan
tujuan mengatasi masalah yang terjadi pada manusia dengan berdasar kepada perencanaan
yang telah dibuat pada catatan intervensi
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan.
Untuk memperoleh pelaksanaan yang efektif, dituntut pengetahuan dan keterampilan yang
luas dari tenaga perawat untuk memberikan pelayanan perawatan yang baik dan bermutu
yang telah ditentukan dan direncanakan.
a. Melaksanakan rencana keperawatan.
Segala informasi yang tercakup dalam rencana keperawatan merupakan dasar atau pedoman
dalam intervensi perawatan.
b. Mengidentifikasikan reaksi / tanggapan klien
Dalam mengidentifikasi reaksi / tanggapan klien dituntut upaya yang tidak tergesa-gesa,
cermat dan teliti, agar menemukan reaksi klien sebagai akibat tindakan keperawatan yang
diberikan. Dengan melihat akan sangat membantu perawat dalam mengidentifikasikan rekasi
klien yang mungkin menunjukkan adanya penyimpangan-penyimpangan.
c. Mengevakuasi tanggapan / reaksi klien.
Dengan cara membandingkan terhadap syarat-syarat dengan hasil yang diharapkan. Langkah
ini merupakan langkah yang pertama yang dipenuhi bila perawat telah mencapai tujuan.
Syarat yang kedua adalah intevensi dapat diterima oleh klien.
E. EVALUASI
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai
keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan
keperawatan. Evaluasi membeerikan informasi sehingga memungkinkan revisi perawatan.
Hidayat Alimul. A. A, (2002)
Disamping evaluasi merupakan proses yang kontinue untuk menjamin kualitas dan ketepatan
perawat yang diberikan, dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan
kefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Yang perlu dievaluasi
adalah sebagai berikut :
a. Apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum.
b. Apakah masalah yang ada sudah terpecahkan atau belum.
c. Apakah perlu pengkajian kembali.
Hasil yang diharapakan :
1. Mencapai atau memperthankan tingkat kesadaran agar membaik serta fungsi sensorik dan
motoriknya.
2. Mencapai atau mempertahankan latihan jalan nafas yang efektif, ventilasi dan oksigenasi
otak agar tercapainya nilai gas darah normal dan bunyi nafas normal saat diauskultasi.
3. Agar tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit yang memuaskan
a. Memperlihatkan elektrolit serum dalam nilai normal.
b. Menunjukkan tanda klinis dehidrasi dan kelebihan hidrasi.
4. Mencapai status nutrisi yang adekuat
a. Terdapat kurang dari 50 cc isi lambung saat diaspirasi sebelum pemberian makan melalui
cairan lambung
b. Bebas dari distensi lambung dan muntah.
c. Memperlihatkan penurunan berat badan minimal
5. Pasien dan anggota keluarga berpartisipasi dalam proses rehabilitasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief mansjoer. 2000. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.

2. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar KeperawatanMedikal bedah. Edisi 8, Vol. 3,
jakarta, EGC.
3. Doengoes. E. marlynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.
4. Elisabeth j.corwin,2001 buku saku patofisiologi.jakarta EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
September 12, 2012 by semaraputraadjoeztTinggalkan komentar

Juniartha Semara Putra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : D.S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi : Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala
setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari
 samping, pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada
kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien
dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat
MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
 Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
 Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin 3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola

Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan
seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah
berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal
yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien
mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan
sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien
 sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ±
100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak
MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK
menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien
mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang
ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan
penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh
pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran
agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala
seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-
pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
 Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30
hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar
klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang
menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami
dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya
berdoa dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa
perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning
bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil
isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri
tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung :
 S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan
aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │
555
555 │ 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
│ 555
555 │ 555
8) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb : 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt : 226
 b. Pemeriksaan Radiologi
Ro” Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome (-)
ANALISA DATA
No TGL DATA INTERPRETASI MASALAH
1 1 DS : Trauma pada kepala Nyeri akut
Okt Sakit kepala berdenyut-denyut ↓
2009 pada regio parietal sinistra, Kerusakan seluler
kadang-kadang disertai pusing. ↓
DO : Pelepasan histamin,
- Luka robek pada regio parietal bradikinin,dan kalium di
dextra sepanjang 5 cm dengan nosiseptor
nyeri tekan (+). ↓
- Chepal hematome pada regio Impuls saraf menyebar di
parietal dextra sepanjang serabut saraf perifer
- Skala nyeri 4-5 ( sedang ) aferen
- Tampak meringis terutama saat ↓
bergerak Serabut A&C melokalisir
- N :92 x/mnt TD: 115/70 mmHg sumber nyeri dan mendeteksi
intensitas nyeri
↓
Nyeri terutama di daerah
trauma
2 1 DS : Trauma pada kepala Nausea
Okt - Mengeluh mual-mual dan tidak ↓
2009 nafsu makan Rangsangan pada pusat muntah
- Muntah 4 kali sejak MRS di medula
DO : ↓
- Muntah (+) berisi sisa makanan Mual-muntah
- Porsi makan tidak habis
3 1 DS : Fraktur basis cranii Risiko Infeksi
Okt - Telinga kiri terasa penuh berisi ↓
2009 cairan Duramater robek
DO : ↓
- Otore (+) pada telinga kiri CSS keluar melalui
- Hasil CT Scan : Fraktur Basis telinga/hidung
Cranii ↓
- Luka robek pada regio parietal Organisme bisa masuk ke
dextra sepanjang 5 cm dalam isi cranial melalui
hidung, telinga, sinus
Luka robek di kepala
↓
Barrier pertahanan tubuh
terbuka
↓
Port de entre masuknya kuman
↓
Risiko infeksi
4 1 DS : Trauma pada kepala PK :
Okt - Riwayat jatuh dengan kepala ↓ Peningkatan
2009 membentur aspal Chepal hematome Tekanan
- Riwayat pingsan (+) ↓ Intrakranial
DO: Bila hematome meluas
- Hasil foto skull : chepal ↓
hematome Mendesak ruangan intrakranial
 - Hasil CT Scan : ↓
Fraktur Basis Cranii Peningkatan TIK
- Otore (+) ↓
Mengurangi aliran drh ke otak
↓
Perfusi jar. cerebral terganggu
5 1 DS : Nyeri dan pusing bila bergerak Defisit
Okt Sakit kepala berdenyut-denyut ↓ perawatan diri
2009 kadang-kadang disertai pusing Tidak mampu memenuhi
terutama bila bergerak kebutuhan secara mandiri
DO: ↓
- Tampak meringis bila bergerak ADL dibantu
- Kebutuhan sehari-hari
((ma/mi,mandi,berpakaian,
toileting ) dibantu suami
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
NO. TGL DIAGNOSA TGL TT
DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
1 1 Okt Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada
2009 kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek pada
regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala
nyeri 4-5(sedang)
2 1 Okt Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai
2009 dengan mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS,
tidak mau makan.
3 1 Okt Risiko infeksi b/d trauma
2009
4 1 Okt PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
2009
5 1 Okt Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting,
2009 berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi ,
mandi, toileting, berpakaian dibantu
C. PERENCANAAN
HARI/ NO RENCANA KEPERAWATAN
TGL DX TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Kamis1/10/ 1 Setelah diberikan a. Kaji keluhan nyeri baik a.Merupakan hal penting utk
2009 tindakan kep. selama kualitas maupun mengevaluasi keefektifan
2×24 jam diharapkan kuantitas terapi.
nyeri berkurang b. Observasi adanya tanda- b. Merupakan indikator/derajat
Kriteria hasil : tanda nyeri nonverbal nyeri tidak langsung.
- Melaporkan nyeri seperti ekspresi wajah, c. Membantu
berkurang gelisah, diaforesis. mengurangi/mengalihkan
- Klien tampak tenang c. Ajarkan teknik relaksasi nyeri dan meningkatkan rasa
dan rileks dan distraksi seperti percaya diri klien
- Skala nyeri teknik nafas dalam, d. Analgetik mengurangi nyeri
menurun mobilisasi bertahap. dan kegelisahan.
d. Kolaboratif pemberian
analgetik
Kamis 2 Setelah diberikan a. Kaji keluhan mual dan a.Mengetahui intensitas mual
1/10/ tindakan perawatan faktor-faktor yang dan menghindari faktor yang
2009 selama 2×24 jam meringankan/memper memperberat.
diharapkan nausea berat. b.Menyediakan makanan
berkurang. b. Kolaboratif dengan yang disukai klien.
 Kriteria hasil : petugas gizi ttg diet yang c.Mencegah distensi gaster
- Melaporkan ditoleransi klien. yang dapat meningkatkan
pengurangan rasa c. Anjurkan makan dengan mual.
mual. porsi kecil sering d. Mengurangi mual-muntah
- Tidak ada muntah d. Kolaboratif pemberian dengan menekan reflek
- mampu antiemetika bila mual- muntah
menghabiskan min. muntah meningkat
½ porsi makan yang
disediakan
Kamis 3 Setelah diberikan a. Berikan tampón pada a.Mengurangi risiko masuknya
1/10/ tindakan perawatan telinga kuman dari luar.
2009 selama 3×24 jam b.Observasi pengeluaran b. Mengetahui perkembangan
diharapkan tidak otore, tanda-tanda vital, keadaan pasien dan tanda-
terjadi infeksi. tanda-tanda infeksi pada tanda awal infeksi.
Kriteria hasil : luka dan tanda-tanda c. Menurunkan pemajanan
- Suhu 36-370 C infeksi meningeal terhadap pembawa kuman
- Nadi 60-100 x/mnt c.Batasi pengunjung penyebab infeksi.
- Tidak ada tanda-tanda terutama yang d.Cara pertama untuk
infeksi pada luka. mengalami ISPA menghindari terjadinya
- tidak ada tanda-tanda d.Berikan perawatan luka infeksi nosokomial.
infeksi meningeal dan tampón secara e. Tindakan profilaksis untuk
( tidak ada kejang, aseptik, pertahankan mencegah infeksi
kaku kuduk, demam teknik cuci tangan yang
tinggi) baik.
e. Delegatif pemberian
antibiotika
Kamis 4 Setelah diberikan a. Beri posisi kepala lebih a. Meningkatkan aliran balik
1/10/ tindakan perawatan tinggi ( head up 300) dan vena dari kepala shg
2009 selama 3×24 jam pertahankan kepala/leher mengurangi kongesti dan
diharapkan perawat pada posisi tengah/netral edema atau risiko
dapat meminimalkan b. Observasi ketat tanda- peningkatan TIK. Kepala
komplikasi dari tanda peningkatan TIK yanng miring pada salah satu
peningkatan TIK c. Delegatif pemberian sisi menekan vena jugularis
Kriteria hasil : Citicolin dan menghambat aliran vena
Tanda-tanda shg me↑ TIK.
peningkatan TIK b. Mengetahui secara tanda-
(pe↓ kesadaran, tanda dini pe↑ TIK
bradikardi, kejang, c. Meningkatkan metabolisme
papiledema, muntah jaringan cerebral
proyektil) terdeteksi
secara dini
Kamis 5 Setelah diberikan a. Kaji kemampuan klien a.Membantu
1/10/ tindakan perawatan melakukan aktivitas mengantisipasi/merencanakan
2009 selama 3×24 jam sehari-hari. pemenuhan kebutuhan secara
diharapkan klien b.Latih klien memenuhi individual
mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari b.Melatih kemandirian ,
kebutuhan sehari- secara bertahap bila mempertahankan harga diri
hari secara bertahap tidak ada kontraindikasi dan meningkatkan pemulihan
Kriteria hasil:
- Kebutuhan sehari-hari
terpenuhi
-Klien mampu
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
 kemampuan

D. IMPLEMENTASI
Hari Jam No Tindakan perawatan Respon Klien TT
Tgl Dx
Kamis 15.00 1,2,3,4 Mengkaji keluhan nyeri baik Klien masih mengeluh nyeri
1/10/ 16.00 1,3,4 kualitas maupun kuantitas kepala dan pusing
2009 17.30 2 Mengobservasi adanya tanda- Klien tampak meringis bila
18.00 2 tanda nyeri nonverbal seperti bergerak,diaforesis (-),
18.30 2 ekspresi wajah, gelisah, kadang-kadang gelisah.
19.00 2 diaforesis. Klien sudah bisa melakukan
Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik nafas dalam.
distraksi seperti teknik nafas Kesadaran baik, bradikardi(-
dalam ),kejang (-)
Memberi posisi kepala head up Reaksi alergi (-)
300 Keluhan mual-muntah
Mengobservasi tanda-tanda masih. Klien ingin pindah
peningkatan TIK TT supaya jauh dari kamar
Melaksanakan tindakan delegatif mandi. Klien minta makan
pemberian analgetik dan cair/juice/susu.
antibiotika :Remopain 1 ampul, Petugas gizi akan mengganti
tyason 1 gr dan citichplin 1 amp diet sesuai permintaan klien
Kaji keluhan mual dan faktor- Klien mengatakan akan
faktor yang meringankan/memper berusaha menuruti anjuran
berat. perawat
Memindahkan klien ke TT lain Klien muntah-muntah
Melaksanakan tindakan setelah makan berisi sisa
kolaboratif dengan petugas gizi makanan vol ± 50 cc
ttg diet yang ditoleransi klien. Prog. Dr bedah :
Menganjurkan makan dengan Inj. Lemetik 1 amp IV
porsi kecil sering Reaksi alergi (-)
Mengobservasi mual-muntah
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dgn dokter
mengusulkan pemberian
antiemetika
Melaksanakan tindakan
kolaboratif pemberian inj Lemetik
1 amp. IV
Memberi KIE untuk membatasi
pengunjung
Jumat 08.00 5 Mengkaji kemampuan klien Klien mengatakan belum
2/10/ 09.00 1,2,3,4 melakukan aktivitas sehari-hari. bisa bergerak sendiri karena
2009 09.15 1,3,4 Menganjurkan keluarga untuk masih pusing
11.30 2 membantu klien memenuhi Keluarga menyatakan
14.30 1,2,3,4 kebutuhan sehari-hari selama bersedia membantu klien
16.30 1,3,4 masih pusing/nyeri S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD
18.00 2 Mengobservasi pengeluaran : 100/70 mmHg, otore (-)
otore, tanda-tanda vital, tanda- Luka masih basah, tanda-
tanda infeksi pada luka dan tanda- tanda infeksi (-).
tanda infeksi meningeal, tanda- Tanda-tanda perangsanagn
tanda peningkatan TIK meningeal (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik Kesadaran baik, bradikardi (-
 kualitas maupun kuantitas
Menganjurkan teknik relaksasi
dan distraksi seperti teknik nafas
dalam
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan
antibiotika :Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Menganjurkan makan dengan
porsi kecil sering
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tanda-
tanda infeksi pada luka dan tanda-
tanda infeksi meningeal
Mengkaji keluhan nyeri baik
kualitas maupun kuantitas,
keluhan mual muntah
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan
antibiotika :Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Melatih pasien mobilisasi duduk.
Mengobservasi kemampuan klien
ma/mi
Sabtu 08.00 5 Mengkaji kemampuan klien
3/10/ 09.00 1,2,3,4 melakukan aktivitas sehari-hari.
2009 10.00 3 Mengobservasi pengeluaran
14.30 1,3,4 otore, tanda-tanda vital, tanda-
16.30 2 tanda infeksi pada luka dan tanda-
17.00 1,2,3,4 tanda infeksi meningeal
18.00 1,2 Mengkaji keluhan nyeri baik
1,3,4 kualitas maupun kuantitas
5 Merawat luka secara aseptik
2 Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan
antibiotika :Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tanda-
tanda infeksi pada luka dan tanda-
tanda infeksi meningeal, tanda-
tanda peningkatan TIK (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik
kualitas maupun kuantitas,
keluhan mual muntah
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan
), papiledema (-)
Keluhan nyeri berkurang
dibandingkan hari kemarin.
Klien sudah bisa miring-
miring sendiri tanpa keluhan
nyeri.
Klien sudah melakukan
teknik relaksasi dengan nafas
dalam
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) sejak
tadi malam
Klien sudah minum susu dari
pagi 150 cc, air putih 100 cc
S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD
: 100/70 mmHg, otore (-),
Luka masih basah, tanda-
tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-).Kesadaran
baik,gelisah9-), kejang(-
),papiledema (-)
Keluhan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri 3-4
(sedang), mual(+), muntah (-
)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi duduk
dengan dibantu dan sudah
bisa minum sendiri.
Klien sudah bisa duduk dan
berdiri tanpa bantuan
Klien sudah bisa berjalan ke
kamar mandi dengan
bantuan
S : 36,50 C N : 84 x/mnt, TD
: 110/70 mmHg, otore (-)
Luka masih basah, tanda-
tanda infeksi (-), balutan
lepas
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Keluhan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri 1-2
pusing(-)
Luka terawat baik, tanda
infeksi (-)
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) .
Minum susu 200 cc sejak
pagi.
S : 36,60 C N : 86 x/mnt, TD
: 110/70 mmHg, otore (-)
Luka mulai mengering,
 antibiotika :Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Mengkaji kemampuan klien
memenuhi kebutuhan sehari-hari
Mengobservasi mual-muntah dan
porsi makan
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Tanda-tanda peningkatan
TIK (-)
Keluhan nyeri jauh
berkurang, skala nyeri 1-2,
klien tampak lebih rileks,
tidak meringis saat bergerak.
Keluhan mual masih
dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan ke
kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami.
Mual(+), muntah (-), nafsu
makan kurang. Dari pagi
hanya minum susu 2 gelas
dan air putih 2 gelas.

E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

NO HARI/ JAM NO EVALUASI TT
TGL DX
1 Sabtu 14.30 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
3 Okt O: – Klien tampak tenang dan rileks
2009 – Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan Askep
2 Sabtu 18.00 2 S : Keluhan mual (+)
3 Okt O : – Tidak ada muntah
2009 – Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang
disediakan( hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1
gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan askep
Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika oral
3 Sabtu, 14.30 3 S:-
3 Okt O: – Suhu 36-370 C
2009 – Nadi 60-100 x/mnt
– Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
– Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjutkan askep
Rencana aff hecting hari ke-5
4 Sabtu 14.30 4 S:-
3 Okt O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi,
2009 kejang, papiledema, muntah proyektil) tidak ada
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan askep
5 Sabtu, 17.00 5 S:
3 Okt O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
2009 -Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi
untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjtutkan askep
 DUNIA KEPERAWATAN

Selasa, 04 September 2012

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cidera Kepala Ringan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar

2.2.1 Pengertian
 Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 14-15 (sadar penuh) tidak ada

kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer,

2000:4).

Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya kesadaran tanpa

menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001:2211).

2.2.2 Klasifikasi

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera.

2.2.2.1 Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi duramater :

2.2.2.1.1 Trauma tumpul

2.2.2.1.2 Trauma tembus

2.2.2.2 Keparahan cedera :

2.2.2.2.1 Cedera kepala ringan GCS 14-15

2.2.2.2.2 Cedera kepala sedang GCS 9-13

2.2.2.2.3 Cedera kepala berat GCS 3-8

2.2.2.3 Morfologi :

2.2.2.3.1 Fraktur tengkorak

2.2.2.3.2 Lesi intrakranial (Mansjoer, 2000)

2.2.3 Etiologi

2.2.3.1 Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

2.2.3.2 Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

 2.2.3.3 Cedera akibat kekerasan.

2.2.5 Manifestasi Klinis

Setelah mengalami cedera kepala penderita biasanya pingsan pada keadaan yang berat dapat

berlangsung berhari-hari hingga berminggu-minggu, karena terdapat kerusakan jaringan otak. Pada

penderita dijumpai kelainan neurologis tergantung pada daerah yang luka dan luasnya lesi.

Tanda dan gejala yang terjadi karena cedera kepala adalah :

 Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

 Kebingungan

 Iritabel

 Pucat

 Mual dan muntah

 Pusing kepala

 Terdapat hematoma

 Kecemasan

 Sukar untuk dibangunkan

 Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga

(otorrhea) bila fraktur tulang temporal

2.2.6 Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi akibat dari cedera Kepala antara lain :

2.2.6.1 Hemoragik
 2.2.6.2 Infeksi

2.2.6.3 Edema

2.2.6.4 Pneumonia

2.2.6.5 Kejang

2.2.7 Pemeriksaan penunjang

Menurut Doenges (2000), pemeriksaan penunjangnya antara lain :

2.2.7.1 CT scan/MRI

2.2.7.2 Angiografi serebral

2.2.7.3 Sinar X

2.2.7.4 Laboratorium : darah lengkap

2.2.8 Penatalaksaan Medis

2.2.8.1 Penatalaksanaan umum cedera kepala

2.2.8.1.1 Monitor respirasi : Bebaskan jalan napas, monitor keadaan ventilasi, berikan oksigen bila perlu.

2.2.8.1.2 Monitor TIK

2.2.8.1.3 Atasi syok bila ada

2.2.8.1.4 Kontrol tanda vital

2.2.8.1.5 Keseimbangan cairan dan elektrolit

2.2.8.2 Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen luka

 2.2.8.3 Pengobatan

2.2.8.3.1 Diuretik : Untuk mengurangi edema serebral, misalnya manitol 20%, ferosemid (lasik).

2.2.8.3.2 Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang, misalnya dengan dilantin, tegretol, valium.

2.2.8.3.3 Kortokosteroid : Untuk menghambat pembentukan edema misalnya dengan deksametazon.

2.2.8.3.4 Antagonis histamin : Untuk mencegah terjadi iritasi lambung kerena hipereksresi akibat cedera

kepala, misalnya dengan cemetidin, ranitidin.

2.2.8.3.5 Antibiotik bila ada luka yang besar.

2.3 Konsep Asuhan keperawatan

2.3.5 Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000).

Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit

oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.

2.3.5.1 Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,

cara berjalan tidak tegang.

2.3.5.2 Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

2.3.5.3 Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.

2.3.5.4 Makanan/cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah, gangguan menelan.

2.3.5.5 Eliminasi

Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan

fungsi.

2.3.5.6 Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,

kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti

ketajaman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,

konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

2.3.5.7 Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang

hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

2.3.5.8 Pernafasan

Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh

hiperventilasi nafas berbunyi)

2.3.5.9 Keamanan
 Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,

tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi

suhu tubuh.

2.3.5.10 Interaksi sosial

Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-

ulang, disartria.

2.3.5.11 Penyuluhan/pembelajaran

a : Penggunaan alkohol/obat lain.

mbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 12 hari.

2.3.6 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien Cidera Kepala Ringan (Doenges, 2000).

2.3.6.1 Perubahan perfusi jaringan serebral disebabkan oleh:

2.3.6.1.1 Penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi hematoma).

2.3.6.1.2 Edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera).

2.3.6.1.3 Perubahan metabolik.

2.3.6.1.4 Penurunan tekanan darah.

2.3.6.2 Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada

pusat pernapasan otak).

2.3.6.3 Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis.

 2.3.6.4 Perubahan proses pikir berhubungan dengan:

2.3.6.4.1 Perubahan fisiologis.

2.3.6.4.2 Konflik psikologis.

2.3.6.5 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:

2.3.6.5.1 Penurunan kekuatan atau tahanan.

2.3.6.5.2 Terapi tirah baring.

2.3.6.5.3 Imobilisasi.

2.3.6.6 Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan:

2.3.6.6.1 Jaringan trauma, kulit rusak.

2.3.6.6.2 Penurunan kerja silia, statis cairan tubuh.

2.3.6.6.3 Kekurangan nutrisi.

2.3.6.6.4 Perubahan integritas sistem tubuh (kebocoran SS).

2.3.6.7 Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan:

2.3.6.7.1 Perubahan kemampuan untuk mencerna nutrient (penurunan tingkat kesadaran).

2.3.6.7.2 Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan.

2.3.6.8 Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan:

2.3.6.8.1 Kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/sumber-sumber informasi.

2.3.6.8.2 Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

 2.3.7 Tujuan Dan Intervensi

2.3.7.1 Perubahan perfusi jaringan serebral.

Tujuan:

 Mempertahankan tingkat kesadaran/perbaikan kognitif dan fungsi motorik/sensori.

 Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Intervensi:

 Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan

koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

Rasional : Menentukan pilihan intervensi.

 Pantau/catat status neurologist secara teratur (GCS).

Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan peningkatan TIK dan

bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP dan

menentukan tingkat kesadaran.

 Pantau Tekanan Darah

Rasional : Peningkatan tekanan darah sistematik yang diikuti oleh

penurunan tingkat kesadaran. Hipovolemia/Hipertensi, dapat juga mengakibatkan

kerusakana/iskemia serebral.

 Pantau pernafasan meliputi pola dan iramanya.

Rasional : Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya

gangguan serebral/peningkatan TIK dan memerlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk

kemungkinan dukungan napas buatan.

  Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran ketajaman, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya.

Rasional : Untuk menentukan apakah batang otak masih baik.

 Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda, lapang pandang

menyempit dan kedalaman persepsi.

Rasional : Gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan

mikroskopik pada otot, mempunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi

pilihan intervensi.

 Kaji letak/gerakan mata.

Rasional : Posisi dan gerakan mata membantu menemukan lokasi area

otak yang terlibat. Tanda awal dari peningkatan TIK adalah kegagalan dalam abduksi pada mata,

mengindikasikan penekanan/trauma pada saraf Cranial V. hilangnya doll’s eye mengindikasikan

adanya penurunan pada fungsi batang otak dan prognosisnya jelek.

 Catat ada/tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan, batuk dan babinski, dsb.

Rasional : Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada

tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien.

 Pantau suhu tubuh. Berikan kompres hangat saat demam timbul.

Rasional : Demam dapat mencerminkan kerusakan hipotalamus.

Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan

menggigil) yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.

 Pantau pemasukan dan pengeluaran.

Rasional : Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang

terintegrasi dengan perfusi jaringan.

  Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, sokong dengan gulungan

handuk kecil atau bantal kecil.

Rasional : Kepala miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan

menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.

 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan hipoksemia.

 Berikan obat sesuai dengan indikasi diuretic, contohnya manitol, Furosemid. Antikonvulsan,

contohnya feniton.

Rasional : Diuretik menurunkan edema otak dan TIK. Antikonvulsan

mencegah terjadinya aktivitas kejang.

2.3.7.2 Resiko tinggi pola nafas tidak efektif.

ujuan : Pasien akan mempertahankan pola pernafasan

normal/efektif, bebas sianosis.

ntervensi :

 Kaji kecepatan, kedalaman frekwensi, irama bunyi nafas.

Rasional : Perubahan yang terjadi menunjukkan adanya komplikasi

pulmonal dan luasnya bagian otak yang terkena.

 Atur posisi semi fowler.

Rasional : Supaya ekspansi paru tidak terganggu.

 Ajarkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar.

Rasional : Untuk mencegah terjadinya ateletasis.

  Lakukan penghisapan dengan lebih hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan

kekeruhan sekret.

Rasional : Penghisapan untuk membersihkan jalan nafas. Penghisapan

yang terlalu lama menyebabkan/meningkatkan hipoksia.

2.3.7.3 Perubahan persepsi sensori

ujan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi

persepsi.

ntervensi :

 Pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/efektif sensorik

dan proses pikir.

Rasional : Menentukan pilihan intervensi

 Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran

terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain.

Rasional : Informasi penting untuk keamanan pasien.

 Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat yang pendek dan sederhana

pertahankan kontak mata.

Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan

perhatian/pemahaman selama fase akut dan penyembuhan tindakan ini dapat membantu pasien

untuk memunculkan komunikasi.

 Berikan stimulus yang bermanfaat: verbal (berbincang-bincang dengan pasien), penciuman (seperti

pada kopi atau minyak tertentu), taktil (sentuhan, memegang tangan pasien), dan pendengaran

(dengan tape, radio, televisi).

Rasional : Bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik

secara melatih kembalinya fungsi kognitif.

2.3.7.4 Perubahan proses pikir.

Tujuan :

 Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas.

 Mengenali perubahan berpikir/perilaku.

Intervensi :

 Kaji tentang perhatian, kebingungan dan catat tingkat ansietas pasien.

Rasional : Rentang perhatian/kemampuan untuk berkonsentrasi

mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya

ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien.

 Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif, argumentasi dan konfrontasi.

Rasional : Menurunkan resiko terjadinya respon pertengkaran atau

penolakan.

 Dengarkan dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan pasien.

Rasional : Perhatian dan dukungan yang diberikan pada individu akan

meningkatkan harga diri dan mendorong kesinambungan usaha tersebut.

 Beritahu pasien/orang terdekat bahwa fungsi intelektual, tingkah laku dan fungsi emosi akan

meningkat secara perlahan namun beberapa pengaruhnya mungkin tetap ada selama beberapa

bulan atau bahkan bisa menetap/permanen.

2.3.7.5 Kerusakan Mobilitas Fisik

ujuan : Mendemosntrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan

dilakukannya kembali aktivitas.

Intervensi :

 Kaji tingkat kemampuan mobilisasi.

Rasional : Untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang

diberikan.

 Ubah posisi secara teratur.

Rasional : Dapat meningkatkan sirkulasi pada bagian tubuh.

 Berikan/bantu untuk melakukan latihan rentang gerak.

Rasional : Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal

ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.

 Tingkat aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.

Rasional : Keterlibatan pasien dalam perencanaan dan kegiatan sangat

penting untuk meningkatkan kerjasama pasien dari suatu program tersebut.

2.3.7.6 Resiko Tinggi Terhadap Infeksi.

Tujuan :

 Mempertahankan normotermia.

 Bebas tanda-tanda infeksi.

 Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya.

Intervensi :
  Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infus).

Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk

melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

 Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, mengigil, dia foresis dan penurunan

kesadaran.

Rasional : Dapat mengindentifikasikan perkembangan sepsis yang

selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

 Batasi pengunjung.

Rasional : Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman

penyebab infeksi.

 Berikan antibiotik sesuai indikasi.

Rasional : Antibiotik untuk membentuk/memberantas kuman penyebab

infeksi.

2.3.7.7 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Tujuan :

 Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan.

 Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang normal.

Intervensi :

 Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan mengatasi sekresi.

Rasional : Menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga

pasien harus terlindung dari aspirasi.

  Timbang berat badan sesuai indikasi.

Rasional : Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah

pemberian nutrisi.

 Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala tempat tidur

selama pasien makan atau selama pemberian makanan lewat selang NGT.

Rasional : Menurunkan resiko regurgitasi dan atau terjadinya aspirasi.

 Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional : Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien

terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.

 Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai pasien.

Rasional : Meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan.

 Berikan makan dengan cara yang sesuai seperti melalui selang NET, melalui oral dengan makanan

lunak dan carian yang kental.

Rasional : Pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan

kemampuan pasien.

2.2.1.1. Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) Mengenai Kondisi dan Kebutuhan Pengobatan.

Tujuan :

 Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi aturan pengobatan.

 Potensial komplikasi.

 Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar.

 Intervensi :

 Kaji kemampuan dan kesiapan untuk belajar pasien dan keluarga.

Rasional : Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan

atas kebutuhan secara individual.

 Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya.

Rasional : Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan

meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan kebutuhannya.

 Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

Rasional : Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang

didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual.

2.3.8 Evaluasi

2.3.8.1 Perubahan perfusi jaringan serebral.

2.3.8.1.1 Tanda tanda vital dalam batas normal.

2.3.8.1.2 Mempertahankan tingkat kesadaran.

2.3.8.2 Resiko tinggi pola nafas tidak efektif .

2.3.8.2.1 Pola nafas dalam batas normal, 14-20 x/menit, iramanya normal.

2.3.8.2.2 Bunyi nafas normal tidak ada stridor, ronchi dan wheezing.

2.3.8.2.3 Tidak ada pernafasan cuping hidung.

2.3.8.2.4 Pergerakan dada simetris/tidak ada retraksi.

2.3.8.2.5 Nilai analisa gas darah arteri normal.

2.3.8.3 Perubahan persepsi sensori.

2.3.8.3.1 Tingkat kesadaran normal:GCS=E:4,V:5, M:6.

2.3.8.3.2 Fungsi alat-alat indera baik.

2.3.8.3.3 Pasien kooperatif kembali dan dapat berorientasi pada orang, tempat dan waktu.

2.3.8.4 Perubahan proses pikir.

2.3.8.4.1 Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya.

2.3.8.4.2 Mengenali atau tidak terjadi perubahan perilaku.

2.3.8.5 Kerusakan mobilitas fisik.

2.3.8.5.1 Pasien mampu dan pulih kembali setelah pasca akut dalam mempertahankan fungsi gerak.

2.3.8.5.2 Tidak terjadi dekubitus dan bronkopneumonia.

2.3.8.5.3 Mampu mempertahankan keseimbangan tubuh.

2.3.8.5.4 Mampu melakukan aktifitas ringan pasca akut dan aktifitas sehari-hari pada tahap rehabilitasi sesuai

kemampuan.

2.3.8.6 Resiko Tinggi Terhadap Infeksi.

2.3.8.6.1 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti rubor, kalor, tumor, dolor dan fungsiolesa.

2.3.8.6.2 Tidak ada pus pada kulit yang rusak.

2.3.8.6.3 Tidak terjadi asbes otak/meningitis.

2.3.8.7 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

2.3.8.7.1 Berat badan pasien normal.

2.3.8.7.2 Tanda malnutrisi tidak ada.

2.3.8.7.3 Nilai hasil laboratorium normal:

2.3.8.7.3.1 Protein total 6 - 8 gr %.

2.3.8.7.3.2 Albumin 3,5 - 5,3 gr %.

2.3.8.7.3.3 Globulin 1,8 - 3,6 gr%.

2.3.8.7.3.4 HB tidak kurang dari 10 gr %.

2.3.8.8 Kurang Pengetahuan (Kebutuhan Belajar) Mengenai Kondisi dan Kebutuhan Pengobatan.

2.3.8.8.1 Klien tahu dan mengerti tentang penyakitnya.

2.3.8.8.2 Klien mentaati ketentuan dalam upaya penyembuhan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : CV. Sagung Seto.
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC.

Smeltzer. 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol 3. EGC, Jakarta.

Doenges, Marilyn. E. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran : EGC, Jakarta.

Masjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta kedokteran, Edisi 3 Jild 2. Jakarta : Media Aesculaplus.
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN GANGGUAN RASA AMAN DAN
NYAMAN NYERI PADA TN.S : CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG INAYAH
RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

ABSTRAK

Pengkajian : Klien adalah Tn.S, Pasien dengan gangguan sistem persyarafan Cedera Kepala
Ringan di ruang rawat inap Inayah RSU PKU Muhammadiyah Gombong, klien datang ke
IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 17 juli 2012 pukul 10:00 WIB, klien
adalah pasien pindahan dari RS Cipto Mangunkusumo dengan cedera kepala ringan post
kecelakaan lalu lintas 3 hari, klien datang dengan keluhan pusing berputar, nyeri pada
tengkuk dan area luka dileher, hidung terasa mampet dan sulit untuk bernafas, luka robek
pada pelipis mata dan leher dengan 7 jahitan. hasil pemeriksaan vital sign, TD : 110/70
mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC.

Analisa data : dari data-data pengkajian yang dilakukan oleh penulis dapat dirumuskan
beberapa masalah keperawatan diantaranya 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post
traumatik, 2. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas, 3.
Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik, 4. Defisit perawatan diri
b.d hambatan mobilitas.

Intervensi : rencana tindakan yang dilakukan penulis didasarkan pada panduan buku karya
Judith M. Wilkinson dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC

Impliementasi : tindakan yang sudah dilakukan oleh penulis : mengkaji vital sign, mengkaji
keadaan umum klien, melakukan pengakajian nyeri, mengajarkan klien teknik distraksi
relaksasi, memberikan terapi obat, mengkaji status respiratori, mengkaji kondisi luka,
melakukan tindakan perawatan luka, mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang cara
perawatan luka, memotifasi dan menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan hygiene dan aktifitas sehari hari.

Evaluasi : Evaluasi terakhir dilakukan oleh penulis pada tanggal 19 juli 2012 dengan hasil
Diagmosa 1 : DS: klien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan distraksi relaksasi,
nyeri skala 3, DO: klien terlihat lebih rileks pada saat dikaji dan klien terlihat memperagakan
teknik distraksi relaksasi , Asesment : masalah teratasi, Planing : ajarkan kembali teknik
distraksi relaksasi. Diagnosa 2 : DS: klien mengatakan hidung sudah tidak begitu mampet dan
sudah dapat bernafas dengan nyaman menggunakan hidung, DO: suara paru ronchi, klien
terlihat lebih rileks dalam bernafas, tidak terpasang alat bantu pernafasan, Asesment :
masalah teratasi, Planing : monitor status respiratori. Diagnosa 3 : DS, klien mengatakan
terlihat bersih, keluarga mengatakan akan menerapkan tentang cara perawatan luka seperti
yang sudah didiskusikan, DO: luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka, luka tampak
kemerahan, Asesment: masalah teratasi, Planing: monitor keadaan umum, monitor keadaan
luka. Diagnosa 4 : DS: keluarga klien mengatakan klien sudah diseka dan sudah mengganti
pakaian, DO : klien dan keluarga tampak antusias, Asesment : masalah teratasi, Planing :
anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene
personal dan aktifitas sehari hari.
 NURSING CARE MEETING FEEL SAFE AND COMFORTABLE DISORDERS
PAIN To TN.S : MILD HEAD INJURY IN THE

WARDINAYAH PKU MUHAMMADIYAH

HOSPITAL GOMBONG

ABSTRACT

Assessment: The client is Tn.S, Patients with Mild Head Injury Nervous System in the Space
Inayah Pku Muhammadiyah Hospital Gombong, a client came to PKU Muhammadiyah
Hospital emergency room Gombong on July 17th 2012 at 10:00 pm, the client is patient
moving from RS Cipto Mangunkusumo with mild head injury post a traffic accident three
days,, clients come with complaints of dizziness spinning, pain in the neck and the wound
inthe neck, the nose was clogged and difficult to breathe, eye wound on his temple and neck
with 7 stitches. the results of vital sign, BP: 110/70 mmHg, RR: 16x / m, P: 76x / m, S: 36.4 º
C.

Analysis of data: data from the assessment conducted by the authors to formulate some of
them a nursing problem. 1. Agent of acute pain bd physical injury: post-traumatic, 2.
Ineffective airway clearance bd airway obstruction, 3. failure the integrity of the skin:
abrasion and torn bd mechanical factors, 4. Self-care deficit b.d mobility barriers.

Intervention: plan of action on the author’s book was based on the guidelines Judith M.
Wilkinson with NIC interventions and NOC outcomes

Impliementasi: nursing activities that have been done by the author : : Perform vital sign
assessment, carry out a review general state of the client, perform the assessment of pain,
teaching techniques distraction relaxation, give drug treatment, to assess the state of the
respiratory, make an assessment of the condition of the wound, make treatment of wounds,
discuss with the client and family about treatment of wounds, motivate and encourage the
family to assist clients in meeting the needs of hygiene and daily activities.

Evaluation: Recent evaluation conducted by the author on 19 July 2012 with the results :
Diagnosis 1: DS: The client said he was more relaxed after doing distraction relaxation, pain
scale 3, DO: clients look more relaxed at the time of review, and the client looks to
demonstrate distraction relaxation techniques, Asesment: the problem is resolved, Planing:
teach again about the techniques distraction relaxation. Diagnosis 2, DS: The client says the
nose is not blocked and is able to breathe comfortably using the nose, DO: a voice Ronchi in
the lungs, looks more relaxed in the client’s breathing, not attached to a respirator equipment,
Asesment: the problem is resolved, Planing: monitor the state of the respiratory . Diagnosis 3,
DS : the client said he was better, to say the family would apply on treatment of wounds as
has been discussed, DO: wound looks clean, the wound is not there a plague, appear wound
redness, Asesment: the problem is resolved,Planing: monitoring the general condition,
monitor the state of the wound. Diagnosis 4: DS: the client’s family to say that the client is
swabbed and had changed clothes, DO: client and the family seemed enthusiastic, Asesment:
the problem is resolved, Planing: encourage families to return to help clients meet the needs
of personal hygiene and daily activities.looks red, Asesment: problems resolved, Planing:
monitor the general condition, monitor the state of the wound. Diagnosis 4: DS: the client’s
family says the client is wiped and had to change clothes, DO: clients and family
enthusiastically, Asesment: the problem is resolved, Planing: monitor the general situation,
encourage return to the family to help clients meet the needs of personal hygiene and
activities day to day.

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat serta hidayah-Nya sehingga penulis dapat dapat menyelesaikan laporan akhir
komprehensif dengan judul ‘’Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan : CKR (Cidera Kepala Ringan) Di Ruang Inayah Kamar 14 Rs Pku
Muhammadiyah Gombong’’.

Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil ujian
komprhensif dalam rangka ujian tahap akhir jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan
STIKes Muhammadiyah Gombong. Penyusunan laporan akhir ini tidak lepas dari bantuan
dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam rangka kesempatan yang baik ini penulis
akan menyampaikan penghargaan setinggi tingginya dan ucapan terima kasih yang tulus
kepada :

1. H Giyatmo S.Kep.Ns, selaku Ketua STIKes Muhammadiyah Gombong

2. Ibu Nurlaila S.Kep.Ns, selaku Plt ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah
memberikan kebijakanya.
3. Bapak Hendri Tamara Yuda S.Kep.Ns selaku pembimbing yang telah meluangkan
waktu,pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-saranya.
4. Heri Puji Setiawan, S.Kep.Ns selaku pembimbing atau penguji ujian komprehensif
yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-
saranya.
5. Segenap Dosen dan Karyawan STIKES Muhammadiyah Gombong.
6. Segenap Staf dan Karyawan RSU PKU Muhammadiyah Gombong.
7. Ayah dan Ibu tercinta yang telah mendukung dan memberi semangat dalam
penyusunan karya tuiis ilmiah ini. Terima kasih atas semua pengorbanan, kasih
sayang da doa yang telah diberikan.
8. Teman-teman seperjuangan dan semuanya yang telah membantuku dalam penyusunan
karya tulis ini.
9. Semua pihak yang penuis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah memberikan
saran sehingga laporan ini dapat terselesaikan.

Penulis menyadari betul bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna dan masih
banyak kesalahan yang perlu dikoreksi dan diperbaiki. Oleh karena itu kritik dan saran sangat
diharapkan untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua dan semoga ALLAH SWT selalu memberikan Rahmat dan
Hidayah-Nya. Amin

Gombong, …………2012

penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.………………………………………… i

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI.………………………………………………….. ii

ABSTRAK……………………………………………………………………………………
……….. iii

KATAPENGANTAR…………………………………………………………………………
… vii

DAFTAR
ISI…………………………………………………………………………………………. ix

BAB I PENDAHULUAN

1. Judul….. .. 1
2. Latar
Belakang……………………………………………………………………………… 1
3. Tujuan
Penulisan…………………………………………………………………………… 2
4. Pengumpulan
Data………………………………………………………………………… 3

BAB II KONSEP DASAR

1. CEDERA KEPALA RINGAN

1. Pengertian………………………………………………………………………
………… 4
2. Etiologi…………………………………………………………………………
…………. 4
3. Patofisiologi……………………………………………………………………
………… 5
4. Manifestasi
klinis………………………………………………………………………. 7
5. Penatalaksanaan…………………………………………………………………
……… 7
6. Pemeriksaan
penunjang………………………………………………………….. 9
7. Pathway…………………………………………………………………………
………. 10
2. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Fokus
pengkajian………………………………………………………………………
11
2. Diagnosa
keperawatan………………………………………………………………. 13
3. Intervensi
keperawatan……………………………………………………………… 14

BAB III RESUME KEPERAWATAN

 1. Pengkajian
………………………………………………………………………………. 19
2. Analisa Data dan Diagnosa……………………………………………………………..
22
3. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi ……………………………………………. 24

BAB IVPEMBAHASAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatk………………………………… 33

2. Ketidakeektifan pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas………. 37
3. Kerusakan integritas kulit : luka lecet b.d faktor mekanik…………………… 39
4. Defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik…………………………… 41

BAB IV PENUTUP…………………………………..………………………………. 44

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

BAB I

PENDAHULUAN

1. Judul

Asuhan Keperawatan Pemenuhan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Tn.S :
Cidera Kepala Ringan Di Ruang Inayah RSU PKU Muhammadiyah Gombong.

1. Latar Belakang Masalah

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok
usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007).
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami
cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga ii berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih
dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian
tubuh lainya (Smeltzer and bare, 2002 ).

Dari hasil penelitian menunjukan bahwa pasien cedera kepala ringan mengalami nyeri kepala,
beberapa penelitian menemukan bahwa 38% pasien cedera mengalami accute post traumatik
headeche (ATPH) dengan gejala paling sering pada daerah frontal dan tidak ada hubunganya
dengan berat luka cedera (Walter et al, 2005), juga dikatakan oleh Oshinsky (2009) bahwa
pasien trauma kepala ringan akan mengalami nyeri pada minggu pertama setelah trauma, 12
dari 33 (36%), dari hasil penelitian sebelumnya juga menunjukan bahwa dari 297 pasien
cedera kepala mengalami nyeri kepala 3 hari sampai 1 miinggu 33% ( Bekkelund and
Salvesen,2002 ).

Nyeri kepala pada pasien cedera kepala ringan disebabkan oleh perubahan neurokimia
meliputi depolarisasi saraf, pengeluaran asam amino pada neuro transmiter yang berlebihan,
disfungsi serotogenik , gangguan opiate endogen. Gejala klinis nyeri pada pasien cedera
kepala ringan terdapat beberapa tipe yaitu : nyeri kepala migraine, nyeri kepala kluster, nyeri
kepala cercicogenik dari hasil penelitian didapatkan hasil 37 % pasien mengalami nyeri
kepala tension, 27 % migraine dan 18 % cercicogenik dan gejala nyeri akan terus dialami
oleh pasien sampai 1 tahun ( Lenaerts and Couch, 2004 )

Penulis tertarik untuk mengambil judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Gangguan Rasa
Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Tn.S : Cedera Kepala Ringan Di Ruang Inayah RSU PKU
Muhammadiyah Gombong” karena penulis ingin memberikan informasi tentang cara
mengurangi rasa nyeri dengan non farmakologi dan memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan rasa aman nyeri

1. Tujuan Penulisan

Tujuan penulis ada 2 bagian yaitu :

1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala ringan

1. Tujuan khusus
1. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang
berhubungan dengan cedera kepala ringan.
2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera
kepala ringan.
3. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan
cedera kepala ringan.
4. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera
kepala ringan
5. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan
cedera kepala ringan.
6. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien
dengan cedera kepala ringan.
7. Pengumpulan Data

Adapun metode pengumpulan data yang digunakan penyusun dalam penyusunan karya tulis
ini adalah sebagai berikut:

1. Observasi- partisipasif

penulis melakukan pengamatan dan turut serta dalam melakukan tindakan pelayanan
keperawatan.

1. Interview
penulis melakukan pengumpulan data dengan Tanya jawab dengan klien dan keluarga.

1. Studi literature/dokumentasi

penulis melakukan pengumpulan data dengan studi literature dan juga dokumentasi rekam
medic.

BAB II

KONSEP DASAR

1. CIDERA KEPALA RINGAN

1. Definisi

Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya kesadaran tanpa
menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2002).

Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak ada
kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi
(Mansjoer, 2000).

Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya
kesadaran sementara (Corwin, 2000)

Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang
dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunya kesadaran
sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.

1. Etiologi

Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, dan cedera olah
raga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru.

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan kecacatan utama pada
usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di samping
penanganan dilokasi kejadian dan transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan
awal diruang gawat darurat sangat menentukan pelaksanaan dan prognosis selanjutnya
(Corwin, 2000).

1. Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera
kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder,
cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat
kepala terbentur dan dapat memberi dampat kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala
sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia
dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma
akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra
cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada
penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).

Infeksi, fraktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran meningen sehingga
kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiiki
potensi menyebar ke sistem saraf yang lain (Gustiawan 2010).

PC yang tinggi dan P yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik, oleh
karenanya perlu dikontrol P tetap > 90 mmHg, Sa > 95% dan PC 30 – 50 mmHg.atau
mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.

Berdasarkan kerusakan jaringan otak : komusio serebri (gegar otak) merupakan gangguan
fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hingga kesadaran
kurang dari 10 menit atau tanpa amnesia, mual muntah dan nyeri kepala, kontusio serebri (
memar) : gangguan kerusakan neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas
jaringan otak masih utuh, hingga kesadaran lebih dari 10, kenfusio serebri : gangguan fungsi
neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak, massa otak
terkelupas keluar dari rongga intrakranial.

Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam, yaitu : trauma terbuka, menyebabkan fraktur
terbuka pada tengkorak, laterasi durameter, dan kerusakan otak jika tulang tengkorak
menusuk otak , trauma tertutup : kontusio serebri gegar otak adalah merupakan bentuk
trauma kapitis ringan, kontusio serebri atau memar merupakan perdarahan kecil pada otak
akibat pecahnya pembuluh darah kapiler, hal ini bersama sama denga rusaknya jaringa saraf
atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya, bila daerah yang
mengalami cidera cukup luas maka akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (
Wahjoepramono, 2005).

1. Manifestasi Klinis

Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah : Pingsan tidak lebih dari 10 menit,
tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun, setelah sadar timbul nyeri, pusing,
muntah, GCS 13-15, tidak terdapat kelainan neurologis.

Gejala lain cedera kepala ringan adalah : Pada pernafasan secara progresif menjadi abnormal,
respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau
bertahap seiring dengan tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan
intrakranial, perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat (Corwin, 2000).

1. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan
menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan oleh tim yang terdiri dari
perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf, radiologi, anastesi, dan
rehabilitasi medik.
Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan, selama transportasi :
di ruang gawat darurat, unit radiology, ruang perawatan dan unit ICU sebab sewaktu-waktu
dapat berubah akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.

Menurut prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan berdasarkan beratnya cedera yang
didasarkan atas kesadaran pada saat diperiksa.

1. Klien dalam keadaan sadar ( GCS : 15 )

1) Cedera kepala simpleks ( simple head injury )

Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan kesadaran, amnesia maupun
gangguan kesadaran lainya. Pada klien demikian dilakukan perawatan luka, periksa radiologi
hanya atas indikasi, kepada kelurga diminta untuk mengobservasi kesadaran.

2) Kesadaran terganggu sesaat

Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan saat diperiksa sudah
sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto kepala dan penatalaksanaan selanjutnya
seperti cedera kepala simpleks.

1. Klien dengan kesadaran menurun

1) Cedera kepala ringan atau minor head injury ( GCS : 13-15)

Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal serebral. Setelah
pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto kepala, CT Scan Kepala
dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial, misalnya ada interval lusid, pada
follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi, observasi kesadaran, pupil,
gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital. Klien cedera kepala biasanya disertai
dengan cedera multipel fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral juga bisa
disertai dengan kelainan sistemik ( Corwin, 2000).

1. Pemeriksaan penunjang
1. CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan.
2. Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.
3. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.
4. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur)
5. BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan
batang otak.
6. PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas
metabolisme pada otak.
7. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.
8. Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan
dalam peningkatan TIK atau perubahan status mental.

(Doengooes,2000)
 1. Patway

Kecelakaan sepeda motor, jatuh, benturan karena benda tajam,

Tumpul dan perkelahian, cedera karena olahraga.

Tekanan

Trauma jaringan kepala

TI Trauma jaringan
K
me kulit
nin
gk
at
Ko Nyeri
mp Kerusakan integritas kulit
res
i
ve
na
da
n
cai
ran
cer
ebr
o
Ali
ran
dar
ah
ke

Ot
ak
me
nur
un
Pe
nin
gk
ata
n
PC

Pe
nur
un Vasodilatai dan edema serebral
an
P
Tekanan intrakranial semakin meningkat
Me
tab
oli
sm
Penekanan pusat vasomotor
e
ana
ero
b
Pro
du
ksi
asa
m Penurunan
lak
tat kesadaran
me
nin
gk
at
Re Kelemahan otot
sep
tor Ketidakmampuan reflek batuk
ny
eri
Ny tirah baring
Akumulasi sekret
eri
Hambatan mobilitas fisik
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Defisit

perawatan diri
Bruner & Sudart, ( 2002 ). ; Corwin.,( 2000). ; Doengoes.,Dkk.(2000).

1. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Fokus pengkajian

Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut Doengoes (2000 ), meliputi:

1. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera,
riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan
keluarga.
2. Pemeriksaan fisik head to toe
3. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).
4. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional

1) Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran,

penciuman, pengecap, dan perasa).
2) Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu
dan tempat).

3) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas).

4) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi).

5) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik,

eliminasi).

6) Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi).

7) Sistem reproduksi.

8) Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)

9) Pola Makan / cairan.

Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur
keluar,disfagia).

10) Aktifitas / istirahat

Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan.

Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan

tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik.

11) Sirkulasi

Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.Tanda : perubahan frekuensi jantung

(bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).

12) Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis)

Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi dan impulsive.

13) Eliminasi

Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi,

14) Neurosensori

Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus,

kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia.
Tanda : perubahan status mental (oreintasi, kewaspadaan, perhatian /konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap
cahaya simetris), Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan, penciuman
dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah tidak seimbang, reflek tendon
dalam tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang
sangat sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.

15) Nyeri dan kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak
bisa istirahat, merintih.

(Doengoes,2000)

1. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.
2. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.
3. Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan
4. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik
5. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik (
J.Wikinson, 2007 ).
2. Fokus intervensi
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.

Tujuan

1) Klien mampu melaporkan nyeri kepada penyedia perawatan.

2) Klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan.

3) Klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non
analgesik secara tepat.

Intervensi :

1) Minta klien untuk menilai nyeri pada skala 0 sampai 10

Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien.

2) Lakukan pengakajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, intensitas, keparahan nyeri dan faktor pencetusnya.

Rasional : untuk mengetahui kondisi nyeri yang dialami klien secara komprehensif.

3) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi tingkat nyeri sesuai

dengan kenyamanan klien.
Rasional : untuk mengurangi nyeri dengan cara non farmakologi.

4) Dukung adanya penggunaan agen farmakologi untuk pengurangan nyeri

Rasional : untuk mengurangi nyeri.

( J.Wikinson, 2007 ).

1. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Tujuan

1) Klien menunjukan pernafasan yang optimal pada saat terpasang alat bantu pernafasan.

2) Menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normal

3) Mempunyai jalan nafas yang paten.

Intervensi :

1) Monitor status neurologik

Rasional : untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

2) Pantau status pernafasan pasien ( kedalaman, frekuensi dan kecepatan nafas )

Rasional : untuk mengetahui perkembangan status pernafasan klien

3) Informasikan kepada klien dan keluarga teknik nafas dalam untuk meningkatkan pola
penafasan

Rasional : untuk meningkatkan pola pernafasan klien.

4) Berikan tambahan sesuai kebutuhan

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan klien

5) Posisikan pasien sesuai tingkat kenyamanan

Rasional : dengan posisi yang nyaman diharapkan status pernafasan klien dapat meningkat

( J.Wikinson, 2007 ).

1. Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan

Tujuan dan kriteria hasil :

1) Klien akan akan menunjukan pengguanaan alat bantu secara benar dengan pegawasan.

2) Klien mampu meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi sesuai keperluan.

Intervensi :

1) Ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan yang aman.

Rasional : dengan teknik perpindahan yang aman diharapkan klien dapat beraktifitas secara
aman.

2) Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan pengawasan terhadap aktifitas klien.

Rasional : untuk menjaga keamanan klien dalam beraktifitas.

3) Kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan kesehatan

Rasional : untuk mengetahui tingkat kebutuhan klien dalam mobilisasi.

4) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktifitas klien .

Rasional : keluarga adalah orang terdekat klien yang harus ikut dalam proses perawatan klien.

( J.Wikinson, 2007 ).

1. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik.

Tujuan dan kriteria hasil :

1) Klien akan menerima bantuan perawatan dari orang lain.

2) Klien mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk pemenuhan
kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri.

3) Klien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan
hygiene mulut.

Intervensi :

1) Kaji tingkat kekuatan dan toleransi terhadap aktiitas.

Rasional : untuk mengetahui kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan personal

hygiene

2) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan hygiene klien.

Rasional : keluarga adalah orang terdekat klien yang harus ikut dalam proses perawatan klien.

3) Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.

Rasional : untuk memonitor hygiene personal klien

4) Anjurkan dan motivasi klien untuk menerima bantuan orang lain.

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan hygiene personal klien.

5) Ajarkan kepada klien dan keluarga akan penggunaan metode alternatif untuk mandi dan
hygiene mulut.

Rasional: untuk mempermudah klien dan keluarga memenuhi hygiene personal klien.

6) Fasilitasi keperluan pemenuhan hygiene personal klien.

Rasional : dengan difasilitasi akan mempermudah keluarga dan klien dalam memenuhi
kebutuhan hygiene personal klien.

( J.Wikinson, 2007 ).

1. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik.

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam diharapkan masalah Kerusakan

integritas kulit : luka lecet dan luka robek dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1) Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal.

2) Menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan
pengelupasan jaringan nekrotik

Intervensi :

1) Lakukan perawatan luka secara rutin.

Rasional : untuk menjaga kebersihan luka.

2) Inspeksi luka setiap hari.

Rasional : Untuk mengetahui kondisi luka.

3) Kaji dan dokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya
eksudat, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka,dan ada atau tidaknya jaringan nekrotik.

Rasional : untuk mengetahui tingkat keparahan luka

4) Ajarkan kepada klien dan keluarga tentang cara perawatan luka.

Rasional : agar klien dan kelurga dapat melakukan perawatan luka di rumah dengan baik

( J.Wilkinson, 2007).

BAB III

RESUME KEPERAWATAN
 1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan oleh Agus Triyanto pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:30 WIB pada
Tn.S di ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong.

1. Identitas Klien.

Tn.S berumur 22 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan SD, pekerjaan penjaga taman,
agama islam, suku jawa, bangsa indonesia, status belum nikah, alamat penimbun Rt 02/02
karanggayam, kebumen. Tanggal masuk 17 juli 2012, diagnosa keperawatan CKR ( cidera
kepala ringan ), No Register 2233091.

1. Riwayat keperawatan

Klien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 17 juli 2012 pukul
10:00 WIB, klien adalan pasien pindahan dari RS Cipto Mangunkusumo dengan cedera
kepala ringan post kll 3 hari, setelah dilakukan pengakajian di IGD didapatkan hasil, keluhan
pusing berputar dan nyeri, mual muntah, pegel-pegel, terdapat luka lecet ditangan dan kaki,
terdapat luka jahit di pelipis mata dan dagu, hidung terasa bumpet dan sulit untuk bernafas,
terasa nyeri pada kepala, berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign TD : 130/80 mmHg, N :
88x/m, RR : 17x/m, S : 37ºC, klien di IGD mendapatkan terapi obat citicolin 2 x 250mg/iv,
cefotaxim 2 x 1g/iv, vomceran 2 x 2mg/iv, torasik 3 x 1mg/iv, tremenza 2 x 4,25 mg/oral,
mertigo 3 x 6mg/oral.

Pasien dipindah ke bangsal rawat inap ruang Inayah kamar 14 pada tanggal 17 juli 2012
pukul 11:15 WIB, di ruang inayah pada pukul 11:30 WIB dilakukan pengkajian dan
didapatkan hasil, keluhan pusing berputar, hidung terasa mampet dan sulit untuk bernafas,
bernafas lebih sering menggunakan mulut, gigi terasa seperti goyang, nyeri pada tengkuk
leher dan leher , nyeri timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring
tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri
kurang lebih selama 5 menit. Nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, berdasarkan hasil
pemeriksaan vital sign, TD : 110/70 mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC.

Pasien belum pernah mengalami sakit yang seperti ini sebelumnya, dahulu klien hanya sakit
flu batuk biasa dan hanya dengan minum obat dari warung akan sembuh. Keluarga klien
tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien, keluarga klien juga tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan riwayat penyakit menular (hipertensi, TBC,
DM ).

1. Pengkajian fokus

Pada pengakajian fokus digambarkan. klien dalam kebutuhan aman dan nyaman klien
mengatakan klien merasa tidak nyaman saat pusing dan nyeri datang, nyeri di tengkuk kepala
dan nyeri di bagian leher, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, klien merasa sulit dalam
bernafas karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, klien belum mandi
atau diseka dan gosok gigi sejak 3 hari yang lalu. klien belum ganti baju sejak 3 hari yang
lalu dan dalam mengenakan pakaian klien dibantu oeh keluarganya, klien hanya tiduran di
tempat tidur saja, ADL dibantu oleh keluarganya, klien juga mengatakan apabila untuk
melakukan aktifitas pergerakan seperti duduk klien merasa pusing dan nyeri pada kepala
bertambah.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik cukup baik dengan kesadaran compos mentis, GCS 15
E4V5M6, tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC. Kepala
terdapat hematom dan terdapat luka jahit, rambut kepala kotor. Bentuk mata simetris, sklera
anikterik dan tampak memerah, pupil anisokor, konjungtiva an anemis, mukosa bibir lembab,
gigi kotor, suara paru ronchi dan terdengar suara ngorok pada saat inspirasi, bising usus aktif
9x/menit, terpasang alat bantu pernafasan binasal kanul 2 lpm, pada ektremitas atas kiri vena
radialis terpasang infus RL 500 cc 20 tpm, dan terdapat luka lecet pada tangan kiri, pada
ektremitas bawah kanan dan kiri terdapat luka lecet.

Pada tanggal 15 juli 2012 dilakukan pemeriksaan kepala dengan teknik MSCT Scan cerebral
tanpa kontras di RS Cipto Mangunkusumo dengan hasil :. Multipel fraktur semua dinding
sinus maxilaris kiri, dinding anterolateral sinus maksilaris, dinding sinus frontalis kiri,dinding
medial orbital kiri, zygomatikum kanan kiri dan os sphenoid kiri, dengan panhematosinu dan
multipel fraktur pneumoensefal di regio ronta parletal kanan-kiri, regio temporal kiri di
midline regio anterior dan posterior, suspek subaracnoid bleeding di daerah fac cerebri, sifat
hematoma regio frontal kiri dan penebalan jaringan lunak dan enisema subkutis di regio
palbebra inferior hingga maxila kanan. Dan pemeriksaan radiologi kepala dengan teknik
schedel AP/lat cervikal AP/lat pada tanggal 15 juli 2012 dengan hasil fraktur os frontalis

Pada tanggal 17 juli 2012 dilakukan pemeriksaan laboratorium darah di RS PKU

muhammadiyah Gombong didapatkan hasil leukosit 11,2 ul, erotrosit 3,33 ul, hemoglobin
10,6 g/dl, hematokrit 31,8 %, MCV 95,5 fl, MCH 31,8 pg, MCHC 33,3 g/dl, trombosit 201
ul.

Pada tanggal 18 juli 2012 dilakukan pemeriksaan kepala cranium 2 posisi tampak mandibula
di RS PKU muhammadiyah Gombong dengan kesan tak tampak gambaran fraktur atau sutura
diastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi.

Terapi obat yang didapatkan klien Tn.S adalah citicolin 2 x 250 mg/iv, cefotaxim 2 x 1 g/iv,
vomceran 2 x 2 mg/iv, torasik 3 x 1 mg/iv, tremenza 2 x 4,25 mg/oral, mertigo 3 x 6 mg/oral.

1. Analisa Data

Berdasarkan data diatas diperoleh hasil pengkajian yang mengarah pada masalah yang
dihadapi klien :

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:45 WIB klien mengatakan pusing
berputar dan nyeri di tengkuk kepala dan nyeri di bagian leher, nyeri timbul saat klien
berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 6
dari rentang nyeri 0-10, Data Objektif : klien tampak menahan nyeri, terdapat luka jahit pada
pelipis mata dan dagu sebanyak 7 jahitan , berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan TD
: 110/70 mmHg, N : 76 x/m , sehingga dari data diatas dapat dirumuskan masalah
keperawatan yang Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik.

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:50 WIB klien mengatakan klien merasa
sulit dalam bernafas karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, Data
Objektif : terpasang alat bantu pernafasan kanul binasal 2 lpm, terlihat sulit dalam bernafas
dan bernafas menggunakan mulut, RR : 16 x/m, suara paru ronchi , dan terdengar suara
ngorok pada saat inspirasi, sehingga dari data diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan
yaitu Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:55 WIB klien mengatakan klien belum
mandi atau diseka dan gosok gigi sejak 3 hari yang lalu, klien belum ganti baju sejak 3 hari
yang lalu dan dalam mengenakan pakaian dan untuk kebutuhan toileting klien dibantu oleh
keluarganya, klien hanya tiduran di tempat tidur saja, Data Objektif : rambut klien tampak
kotor, gigi klien tampak kotor, kuku terlihat, kotorbaju klien tampak kucel, nafas klien bau.
ADL dibantu oleh keluarga, klien tampak hanya tiduran di tempat tidur, sehingga dari data
diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan yaitu defisit perawatan diri b.d hambatan
mobilitas fisik.

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 12:10 WIB keluarga klien mengatakan di
pelipis mata dan dagu klien terdapat luka jahitan dan terdapat luka lecet di tangan serta kaki,
Data Objektif : terdapat luka jahitan pada mental protruberance dextra dan supra orbital
dextra, luka lecet pada region pattela dextra- sinistra, daerah kulit folar aspek of hand sinistra
dan luka robek di sternocleido mastoid sinistra, sehingga dari data diatas dapat dirumuskan
masalah keperawatan yaitu kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor
mekanik.

Prioritas diagnosa keprawatan :

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik

2. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.
3. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik.
4. Defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik.
5. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.

Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam
diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil, Klien mampu melaporkan
nyeri kepada penyedia perawatan, klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual
yang efektif untuk mencapai kenyamanan, klien mampu menggunakan tindakan mengurangi
nyeri dengan analgesik dan non analgesik secara tepat.

Rencana keperawatani : Minta klien untuk menilai nyeri pada skala 0 sampai 10, lakukan
pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Intensitas keparahan nyeri dan faktor pencetusnya, ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi tingkat nyeri sesuai dengan kenyamanan klien, dukung
adanya penggunaan agen farmakologi untuk megurangi tingkat nyeri.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 17 juli 2012 adalah pada pukul 11:30
WIB memonitor tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC,
mengkaji keadaan umum klien dengan hasil kesadaran compos mentis dan keadaan umum
baik, mengkaji nyeri dengan hasil klien masih merasakan nyeri, nyeri hilang timbul, nyeri
timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan
aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5
menit, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, mengajarkan klien teknik nafas dalam, pada
pukul 13:00 WIB penulis memberikan terapi obat torasik 1mg/iv, pada pukul 17:00 WIB
memberikan terapi obat terapi obat mertigo 6 mg/oral.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 18 juli 2012 adalah pada pukul 07:00
WIB memonitor tanda-tanda vital : TD 110/80 mmHg, RR : 15 x/m, N : 84 x/m, S : 36ºC,
mengkaji keadaan umum klien dengan hasil kesadaran compos mentis dan keadaan umum
baik, mengkaji nyeri dengan hasil klien masih merasakan nyeri, nyeri hilang timbul, nyeri
timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan
aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5
menit, nyeri skala 5 dari retang nyeri 0-10, pada pukul 07:20 WIB, mengajarkan klien teknik
nafas dalam, pada pukul 13:00 WIB memberikan terapi obat terapi obat torasik 1mg/iv dan
obat mertigo 6mg/oral.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 19 jui 2012 pukul 07:00 memonitor tanda-tanda
vital : TD 120/80 mmHg, RR : 17 x/m, N : 80 x/m, S : 36,2ºC, mengkaji keadaan umum klien
dengan hasil kesadaran compos mentis dan keadaan umum baik, mengkaji nyeri dengan hasil
nyeri masih, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat klien berusaha untuk duduk dan hilang
saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke
kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, pada pukul
10:00 WIB mengajarkan klien teknik distraksi relaksasi, pada pukul 13:00 WIB memberikan
terapi obat terapi obat torasik 1mg/iv.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan nyeri masih sering muncul, nyeri bertambah saat klien melakukan aktifitas
duduk, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri skala 4 dari rentang nyeri 0-10 dan nyeri sedikit
berkurang setelah klien melakukan tarikan nafas dalam, Objektif : klien terlihat lebih rileks
pada saat dikaji dan klien terlihat menahan nyeri saat nyeri muncul, Asesment : masalah
belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, mengajarkan teknik distraksi relaksasi,
monitor tanda-tanda vital.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan nyeri masih sering muncul, nyeri bertambah saat klien melakukan aktifitas
duduk, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri skala 5 dari rentang nyeri 0-10 dan nyeri sedikit
berkurang setelah klien melakukan tarikan nafas dalam, Objektif : klien terlihat lebih rileks
pada saat dikaji dan klien terlihat menahan nyeri saat nyeri muncul, Asesment : masalah
belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, mengajarkan teknik distraksi relaksasi,
monitor tanda-tanda vital.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan distraksi relaksasi dan nyeri terasai
berkurang, nyeri skala 3 dari rentang nyeri 0-10, Objektif : klien terlihat lebih rileks pada saat
dikaji dan klien terlihat memperagakan teknik distraksi relaksasi , Asesment : masalah
teratasi, Planing : monitor keadaan umum, ajarkan kembali teknik distraksi relaksasi, monitor
tanda-tanda vital.

1. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam
diharapkan masalah Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria
hasil, klien menunjukan pernafasan yang optimal pada saat terpasang alat bantu pernafasan.,
menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normal, mempunyai jalan
nafas yang paten.

Rencana Tindakan keperawatan yang akan dilakukan, Pantau status oksigen pasien (
kedalaman, frekuensi dan kecepatan nafas ), informasikan kepada klien dan keluarga teknik
nafas dalam untuk meningkatkan pola penafasan, berikan tambahan sesuai kebutuhan,
posisikan pasien sesuai tingkat kenyamanan.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 adalah pukul 11:30 WIB. mengkaji
keadaan umum klien dengan hasil terlihat terpasang alat bantu pernafasan kanul binasal 2
lpm, RR : 16 x/m, suara paru ronchi , dan terdengar suara ngorok pada saat inspirasi,
mengkaji status respiratori dengan hasil klien mengatakan klien merasa sulit dalam bernafas
karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, dengan hasil klien
mengatakan hidung masih mampet masih terasa sulit untuk bernafas, pada pukul 13:00 WIB
memberikan terapi obat tremenza 2 x 4,25 mg/oral. Pada pukul 16:00 WIB melatih teknik
nafas dalam..

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 adalah pukul 07:00 WIB. mengkaji
keadaan umum klien dengan hasil klien terlihat menggunakan alat bantu pernafasan binasal
kanul 2 lpm m, mengkaji status respiratori dengan hasil klien mengatakan hidung masih
mampet masih terasa sulit untuk bernafas, RR ; 16 x/m, suara paru ronchi dan terdengar suara
ngorok pada saat inspirasi, pada pukul 13:00 WIB memberikan terapi obat tremenza 2 x 4,25
mg/oral.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 adalah pukul 07:00 WIB. mengkaji
keadaan umum klien dengan hasil klien terlihat sudah tidak menggunakan alat bantu
pernafasan, mengkaji status respiratori dengan hasil klien mengatakan hidung masih sedikit
mampet dan tidak begitu sulit untuk bernafas, RR ; 18 x/m, suara paru ronchi, pada pukul
13:00 WIB memberikan terapi obat tremenza 2 x 4,25 mg/oral.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan hidung masih terasa bumpet dan masih sulit dalam bernafas, dalam bernafas
lebih sering menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, terdengar suara ngorok saat
klien melakukan inspirasi, klien terlihat sulit dalam bernafas Asesment : masalah belum
teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan hidung masih terasa bumpet dan masih sulit dalam bernafas, dalam bernafas
lebih sering menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, terdengar suara ngorok saat
klien melakukan inspirasi, klien terlihat sulit dalam bernafas Asesment : masalah belum
teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan hidung sudah tidak begitu bumpet dan sudah dapat bernafas dengan nyaman
menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, klien terlihat lebih rileks dalam bernafas,
tidak terpasang alat bantu pernafasan, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan
umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

1. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik.
Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam
diharapkan masalah Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek dapat teratasi
dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal,
menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan
pengelupasan jaringan nekrotik

Rencana tindakan yang akan dilakukan : Lakukan perawatan luka secara rutin, inspeksi luka
setiap hari, kaji dan dokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya
eksudat, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka,dan ada atau tidaknya jaringan nekrotik.
ajarkan kepada klien dan keluarga tentang cara perawatan luka.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 adalah pukul 11:30 WIB. mengkaji
keadaan umum dengan hasil keluarga klien mengatakan terdapat luka di pelipis mata dan
dagu klien terdapat luka jahitan dan terdapat luka lecet di tangan serta kaki. Terlihat terdapat
luka jahitan pada mental protruberance dextra dan supra orbital dextra, luka lecet pada region
pattela dextra- sinistra, daerah kulit folar aspek of hand sinistra dan luka robek di sternocleido
mastoid sinistra, pada pukul 17:00 WIB memberikan terapi obat cefotaxim 1 g/iv.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 adalah pukul 09:00 WIB. mengkaji
keadaan luka dengan hasil : luka kotor, luka lecet ditangan dan kaki terlihat kering, tidak
terdapat pes pada luka jahit, melakukan tindakan perawatan luka, diskusi dengan klien dan
keluarga tentang cara perawatan luka setelah klien keluar dari Rumah Sakit.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 adalah pukul 10:00 WIB. mengkaji
keadaan luka dengan hasil : luka lecet ditangan dan kaki terlihat kering, tampak kemerahan
pada area luka jahit, tidak terdapat pes pada luka jahit, melakukan tindakan perawatan luka,
mendiskusikan kembali dengan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka dirumah.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : keluarga
klien mengatakan terdapat luka di pelipis mata dan dagu klien terdapat luka jahitan dan
terdapat luka lecet di tangan serta kaki, Objektif : Terlihat terdapat luka jahitan pada mental
protruberance dextra dan supra orbital dextra, luka lecet pada region pattela dextra- sinistra,
daerah kulit folar aspek of hand sinistra dan luka robek di sternocleido mastoid sinistra, luka
kotor, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, lakukan
perawatan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, Objektif : luka terlihat bersih,
tidak terdapat pes pada luka, luka tampak kemerahan, Asesment : masalah belum teratasi,
Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, keluarga mengatakan akan
menerapkan tentang cara perawatan luka seperti yang sudah didiskusikan, Objektif : luka
terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka, luka tampak kemerahan, keluarga terlihat
kooperatif, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan
luka , lanjutkan intervensi.

1. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik.

Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam
diharapkan masalah Defisit perawatn diri dapat teratasi dengan kriteria hasil, klien akan
menerima bantuan perawatan dari orang lain, klien mampu mengenali atau mengetahui
kebutuhan akan bantuan untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri,
klien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene
mulut.

Rencana Tindakan keperawatan yang akan dilakukan, Kaji tingkat kekuatan dan toleransi
terhadap aktifitas, libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan hygiene dan aktifitas sehari
hari klien, kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari, anjurkan dan motivasi
klien untuk menerima bantuan dari orang lain, ajarkan kepada klien dan keluarga akan
penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut, fasilitasi keperluan
pemenuhan hygiene personal klien, kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan kesehatan.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 adalah pukul 11:30 WIB. mengkaji
keadaan umum klien dengan hasil klien mengatakan klien belum mandi atau diseka dan
gosok gigi sejak 3 hari yang lalu, klien belum ganti baju sejak 3 hari yang lalu dan dalam
mengenakan pakaian dan untuk kebutuhan toileting klien dibantu oleh keluarganya, klien
hanya tiduran di tempat tidur saja, rambut klien tampak kotor, gigi klien tampak kotor, kuku
terlihat, kotor baju klien tampak kucel, nafas klien bau. ADL dibantu oleh keluarga, klien
tampak hanya tiduran di tempat tidur, memotifasi keluarga klien untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan ADL, memotifasi klien untuk mau menerima bantuan perawatan
dari pemberi perawatan.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 adalah pukul 11:00 WIB. mengkaji
keadaan umum klien dengan hasil rambut klien tampak kotor, gigi klien tampak kotor, kuku
terlihat, kotor baju klien tampak kucel, nafas klien bau, keluarga klien mengatakan klien
belum diseka dan belum mengganti pakaian, keluarga mengatakan klien sudah disuapi makn
dan habis setengah porsi makan yang disediakan oleh RS. Memotifasi dan menganjurkan
keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya, memotifasi klien untuk
manerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal.

Tindakan yang Penulis sudah lakukan pada tanggal 19 juli 2012 adalah pukul 09:00 WIB.
mengkaji keadaan umum klien dengan hasil klien tampak lebih segar dan bersih, baju klien
tampak bersih, nafas klien bau, klien keluarga, klien mengatakan klien sudah diseka dan
sudah mengganti pakaian, tetapi klien belum gosok gigi dan keramas, keluarga mengatakan
klien sudah disuapi makn dan habis setengah porsi makan yang disediakan oleh RS,
Memotifasi dan menganjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi
kebutuhan hygienenya, memotifasi kembali kepada klien untuk manerima bantuan perawatan
dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal, membantu keluaraga untuk memodifikasi
pemenuhan kebutuan hygiene personal kebersihan gigi dengan membersihkan gigi dan mulut
menggunakan kapas dan air hangat.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : keluarga
klien mengatakan tadi sore klien belum diseka karena keluarganya pulang kerumah, keluarga
mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal dan klien
mengatakan akan meminta tolong kepada keluarganya untuk menseka dirinya dan meminta
kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene personal, Objektif :
klien dan keluarga tampak antusias, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor
keadaan umum, anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi
kebutuhan aktifaitas sehari hari, menganjurkan kembali kepada klien untuk meminta tolong
kepada keluarganya untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuha hygiene personal dan
dalam kebutuhan aktifitas sehari hari, lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : keluarga
klien mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal dan
klien mengatakan akan meminta tolong kepada keluarganya untuk menseka dirinya dan
meminta kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene personal,
Objektif : klien dan keluarga tampak antusias, Asesment : masalah belum teratasi, Planing :
monitor keadaan umum, anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi
kebutuhan aktifaitas sehari hari, menganjurkan kembali kepada klien untuk meminta tolong
kepada keluarganya untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuha hygiene personal dan
dalam kebutuhan aktifitas sehari hari, lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : keluarga
klien mengatakan klien sudah diseka dan sudah mengganti pakaian, tetapi klien belum gosok
gigi dan keramas, keluraga mengatakan akan memodifikasi pemenuhan kebutuhan hygiene
mulut klien dengan menggunakan kapas dan air hangat, keluarga klien juga mengatakan akan
membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari klien ,Objektif : klien dan
keluarga tampak antusias, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum,
anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene
personal, menganjurkan kembali kepada klien untuk meminta tolong kepada keluarganya
untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuha hygiene personal, lanjutkan intervensi.

BAB IV
 PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan memberikan uraian tentang Asuhan Keperawatan pada Tn.S
dengan gangguan sistem persyarafan : cedera kepala ringan, pembahasan mencakup
bagaimana masalah keperawatan itu mucul, mengapa masalah tersebut bisa terjadi, akibat
jika masalah tersebut tidak segera diatasi, dasar pemikiran dalam mengatasi masalah dan
hasil perkembangan yang dicapai setelah dilakukan asuhan keperawatan, berikut adalah
masalah yang muncul menurut prioritas intervensi, implementasi, serta evaluasi yang telah
dilakukan.

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik

Nyeri akut adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat
akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah
seperti kerusakan (international association for the study of paiba in), dengan awitan yang
tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan (Wilkinson,J, 2007).

Nyeri akut adalah Nyeri akut adalah pengalaman emosional dan sensori yang tidak
menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual atau potensial dan
menunjukan adanya kerusakan (Association for the Study of Pain) : serangan mendadak atau
perlahan dari intensitas ringan atau berat yang dapat di antisipasi durasi nyeri kurang dari
enam bulan. (Nanda, 2006).

Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran nyeri (misalnya : nyeri,

ketidaknyamanan, mual berkeringat pada malam hari, kram otot, gatal pada kulit, mati rasa,
dan kesemutan pada ekstremitas), melaporkan wajah topeng (nyeri), gerakan menghindar
nyeri, perilaku menjaga atau melindungi, berfokus pada diri sendiri, dan faktor yang
menghubungkan dengan agen cedera fisik (Wilkinson,J, 2007).

Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan nyeri Pada tengkuk
kepala dan nyeri di bagian leher, nyeri timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat
klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke
kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, Data
Objektif : klien tampak menahan nyeri, terdapat luka jahit pada pelipis mata dan dagu
sebanyak 7 jahitan , berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan.

Diagnosa ini penulis prioritaskan pertama karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan
oleh klien. Masalah ini harus segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan akan
menimbulkan tanda-tanda seperti : perubahan respon otonom, gangguan tidur, tingkah laku
ekspresif, perubahan nafsu makan (Nanda, 2005).

Jika masalah tersebut tidak segera ditangani maka nyeri akan berlangsung terus menerus dan
ditandai spasme yang mengakibatkan otot–otot sekitar tegang, mengganggu kemampuan
seseorang untuk beristirahat, konsentrasi dan kegiatan-kegiatan atau aktifitas yang biasa
dilakukan serta dapat menyebabkan peranan tidak berdaya atau depresi ( Mustagfir,2000 ).

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah :

 1. Mengkaji lokasi dan karakteristik Nyeri, menurut Broker (2008), mengkaji
karakteristik nyeri meliputi PQRST yaitu suatu tindakan dimana seorang klien ditanya
mengenai faktor yang memperberat nyeri (P: Provokatif), faktor yang memperingan
nyeri (P: Paliatif), kualitas nyeri (Q: Qualitatif), lokasi nyeri (R: Region), skala nyeri
(S: Skala), waktu timbul nyeri (T: Time), Rasionalnya untuk membantu menentukan
pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap
terapi. Kekuatannya bisa memantau lokasi, karakteristik, skala, tingkat nyeri yang
dirasakan. Kelemahannya nyeri dirasakan subyektif sehingga ketidaksamaan persepsi.
2. Mengajarkan distraksi relaksasi, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII
Keperawatan Jawa tengah (2006), mengajarkan distraksi relaksasi yaitu memberikan
rasa nyaman kepada klien yang mengalami rasa nyeri dengan membimbing klien
untuk melakukan distraksi relaksasi. Selain itu juga akan menurunkan ketegangan otot
dalam menimbulkan perasaan aman dan nyaman. rasionalnya untuk memfokuskan
perhatian klien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses
penyembuhan. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat menyusun rencana tindakan
yang tepat. Kelemahannya adalah hasil pengkajian belum tentu akurat dan respon
nyeri tiap individu berbeda- beda.
3. Mengukur tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII
Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah untuk
mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, agar
dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil,
rasionalnya untuk mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-
kondisi yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara
langsung dari pemeriksaan tanda- tanda vital klien, Kelemahannya adalah pada setiap
kondisi klien hasil dapat berbeda-beda dan harus benar- benar paham dan mengerti
cara mengukur tanda-tanda vital agar tidak terjadi kesalahan.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan nyeri masih sering muncul, nyeri bertambah saat klien melakukan aktifitas
duduk, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri skala 5 dari rentang nyeri 0-10 dan nyeri sedikit
berkurang setelah klien melakukan tarikan nafas dalam, Objektif : klien terlihat lebih rileks
pada saat dikaji dan klien terlihat menahan nyeri saat nyeri muncul, Asesment : masalah
belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, mengajarkan teknik distraksi relaksasi,
monitor tanda-tanda vital.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan distraksi relaksasi dan nyeri terasai
berkurang, nyeri skala 3 dari rentang nyeri 0-10, Objektif : klien terlihat lebih rileks pada saat
dikaji dan klien terlihat memperagakan teknik distraksi relaksasi , Asesment : masalah
teratasi, Planing : monitor keadaan umum, ajarkan kembali teknik distraksi relaksasi, monitor
tanda-tanda vital, hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu klien mampu melaporkan nyeri
kepada penyedia perawatan, klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang
efektif untuk mencapai kenyamanan, klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri
dengan analgesik dan non analgesik secara tepat.

1. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Ketidakefektian pembersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan

sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih
(Wilkinson,J, 2007).
Batasan karakteristik, Subjeksif : dipsneu , Objektif : adanya suara nafas tambahan , terjadi
perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan, batuk tidak ada atau tidak efektif, sianosis,
kesulitan untuk bersuara, penurunan bunyi nafas, ortopnea, kegelisahan, sputum, mata
terbelalak (Wilkinson,J, 2007).

Alasan diagnosa ini ditegakan adalah karena klien mengatakan klien merasa sulit dalam
bernafas karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, Data Objektif :
terpasang alat bantu pernafasan kanul binasal 2 lpm, terlihat sulit dalam bernafas dan
bernafas menggunakan mulut, RR : 16 x/m, suara paru ronchi , dan terdengar suara ngorok
pada saat inspirasi.

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah :

1. Mengkaji keadaan umum klien, tindakan ini dilakukan untuk mengetahui penyebab
tidak efektifnya pembersihan jalan nafas klien dan untuk mengetahui kondisi secara
umum klien (Wilkinson,J, 2007), kekuatan : kondisi respiratori klien secara umum
dapat terpantau, kelemahan : perawat tidak dapat menunggu pasien selama 24 jam.
2. Mengkaji status pernafasan klien, hal ini dilakukan untuk mengetahui kepatenan jalan
nafas klien dan kondisi respiratori secara spesifik mengenai hambatan (Wilkinson,J,
2007), kedalaman, frekuensi , dan suara nafas, kekuatan : dapat meningkatkan status
pernfasan klien, kelemahan : butuh pengkajian secar spesifik.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan hidung masih terasa bumpet dan masih sulit dalam bernafas, dalam bernafas
lebih sering menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, terdengar suara ngorok saat
klien melakukan inspirasi, klien terlihat sulit dalam bernafas Asesment : masalah belum
teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan hidung sudah tidak begitu bumpet dan sudah dapat bernafas dengan nyaman
menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, klien terlihat lebih rileks dalam bernafas,
tidak terpasang alat bantu pernafasan, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan
umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi, hal ini sesuai dengan kriteria hasil
yaitu klien menunjukan pernafasan yang optimal pada saat terpasang alat bantu pernafasan.,
menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normal, mempunyai jalan
nafas yang paten.

1. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik.

Kerusakan Integritas kulit adalah suatu kondisi seseorang individu yang mengalami
perubahan dermis atau epidermis (Wilkinson,J, 2007).

Kerusakan integritas kulit adalah adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami atau
berisiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis ( carpenito, 2001).

Batasan karakteristik , gangguan pada permukaan kulit ( epidermis) kerusakan pada lapisan
kulit ( dermis ), invasi dari struktur tubuh. Faktor yang berhubungan eksternal ( lingkungan )
: zat kimia, kelembapan, hipertermi, faktor mekanik ( misalnya : terpotong, terkena tekanan
dan akibat restrein) , pengobatan imobilisasi, radiasi, dan faktor yang berhubungan internal
(stomatik) : perubahan sirkulasi, perubahan turgor kulit (elastisitas), perubahan status cairan,
perubahan status metabolik, perubahan status nutrisi (misalnya : obesitas, kekurusan),
perubahan pigmentasi, perubahan sensasi, faktor perkembangan,usia yang ekstrim, defisit
kekebalan tubuh, penonjolan tulang.

Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data keluarga klien mengatakan di pelipis mata
dan dagu klien terdapat luka jahitan dan terdapat luka lecet di tangan serta kaki, Data Objektif
: terdapat luka jahitan pada mental protruberance dextra dan supra orbital dextra, luka lecet
pada region pattela dextra- sinistra, daerah kulit folar aspek of hand sinistra dan luka robek di
sternocleido mastoid sinistra,

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah :

1. Mengkaji keadaan luka, tindakan ini dilakukan untuk menginspeksi luka dan
mendokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya eksudat,
ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka dan ada atau tidaknya jaringan nekrotik
(Wilkinson,J, 2007), kekuatan : kondisi umum klien dapat terpantau, kelemahan :
klien akan merasa bosan dan malu apabila lukanya selalu dilihat.
2. Melakukan tindakan perawatan luka, tindakan ini dilakukan agar luka tetap dalam
keadaan bersih dan steril sehingga luka tidak menyebabkan kerusakan kulit lebih
parah, Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal,
menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan
pengelupasan jaringan nekrotik (Wilkinson,J., 2007), kekuatan : luka bersih ,
terhindar dari infeksi, kelemahan : kebersihan kulit klien kurang terjaga.
3. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka setelah klien keluar
dari Rumah Sakit, tindakan ini dilakukan agar klien dan keluarga mengetahui tentang
cara perawatan luka (Nanda, 2005), kekuatan : keluarga mengetahui cara perawatan
luka, kelemahan : akan menimbulkan penyembuhan luka yang lama apabila tidak
dilakukan perawatan luka dengan baik

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, Objektif : luka terlihat bersih,
tidak terdapat pes pada luka, luka tampak kemerahan, Asesment : masalah belum teratasi,
Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, keluarga mengatakan akan
menerapkan tentang cara perawatan luka seperti yang sudah didiskusikan, Objektif : luka
terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka, luka tampak kemerahan, keluarga terlihat
kooperatif, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan
luka , lanjutkan intervensi, hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu Pasien dan keluarga akan
menunjukan perawatan kulit yang optimal, menunjukan penyembuhan luka yang baik
ditandai dengan pembentukan nekrosis dan pengelupasan jaringan nekrotik.

1. Defisit perawatan diri : total b.d hambatan mobilitas fisik.

Suatu hambatan kemampuan untuk memenuhi atau mencukupi aktivitas makan, toileting,
berpakaian, mandi (Wilkinson,J.M, 2007).

Batasan karakteristiknya adalah ketidak mampuan untuk: menyuap makanan dari piring
kemulut, mengunyah makanan, menyalesaikan makanan, meletakkan makanan ke piring,
memegang alat makan, mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterima oleh
masyarakat, mengingesti makanan yang cukup, membuka wadah, mengambil cangkir atau
gelas, menyiapkan makanan untuk diingesti, ketidakmampuan untuk melekukan kegiatan
eliminasi atau ke kamar kecil, ketidakmampuan untuk melepas atau mengenakan pakaian,
ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari toilet atau kamar kecil, ketidakmampuan
untuk membersihkan diri sehabis eliminasi, ketidakmampuan untuk menyiram toilet,
ketidakmampuan membersihkan tubuh dan anggota tubuh (Wilkinson,J, 2007).

Diagnosa ini ditegakan karena pasien mengalami ketidakmampuan melakukan toileting,

aktifitas mandi, aktifitas mengganti pakaian, semua aktifitas pasien masih dibantu oleh
keluarga.

Adapun tindakan yang sudah dilakukan oleh penulis adalah

1. mengkaji keadaan umum klien, hal ini dilakukan untuk mengetahui keadaan secara
umum klien mulai dari kebutuhan hygiene , bantuan perawatan makan, toileting dan
mandi, kekuatan : dapat memenuhi kebutuhan hygiene personal dan kebutuhan
aktiitas sehari-hari (Wilkinson,J.M, 2007), kelamahan : klien akan merasa bosan jika
selalu ditanya terus .
2. Memotifasi dan menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan
hygienenya, hal ini dilakukan agar keluarga mampu dan mau membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan hygiene personal dan aktifitas sehari-hari (Wilkinson,J., 2007),
kekuatan : keluarga adalah orang terdekat klien, kelemahan : keluarga tidak selalu ada
bersama klien .
3. memotifasi klien untuk manerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan
hygiene personal, hal ini dilakukan agar klien mau untuk menerima bantuan
perawatan dari pemberi perawatan (Wilkinson,J.M, 2007), kekuatan : dapat
mempermudah pemberi perawatan dalam memberikan perawatan, kelemahan : klien
akan merasa bosan bila selalu diatur.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, Objektif : luka terlihat bersih,
tidak terdapat pes pada luka, luka tampak kemerahan, Asesment : masalah belum teratasi,
Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien
mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, keluarga mengatakan akan
menerapkan tentang cara perawatan luka seperti yang sudah didiskusikan, Objektif : luka
terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka, luka tampak kemerahan, keluarga terlihat
kooperatif, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan
luka , lanjutkan intervensi, hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu klien akan menerima
bantuan perawatan dari orang lain, klien mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan akan
bantuan untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri, klien akan
mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut.
 BAB V

PENUTUP

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan gangguan system Persyarafan :
Cedera Kepala Ringan yang dilakukan penulis selama 3 hari, penulis banyak menemukan
hal-hal yang bermanfaat dan menumbuhkan wawasan bagi penulis untuk memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Maka sebagai langkah terakhir dalam pembuatan laporan akhir
ini, penulis memberikan kesimpulan berdasarkan tujuan yang telah ditulis pada BAB I dan
saran yang kiranya dapat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan.

1. Kesimpulan
2. Dari pengertian yang sudah dipaparkan pada BAB I dapat disimpulkan bahwa cedera
kepala ringan adalah Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau
kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology
sementara atau menurunya kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa
adanya kerusakan lainnya.
3. Penulis dalam melakukan pengkajian dilakukan melalui wawancara kepada pasien
dan keluarga, membaca buku status pasien, juga dengan pemeriksaan fisik langsung
kepada pasien, serta mencari informasi tentang pasien kepada para perawat Ruang
Inayah, sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan keadaan pasien dan dapat
mempermudah dalam merencanakan tindakan keperawatan.
1. Dari hasil pengkajian yang dilakukan oleh penulis pada kasus Tn.S dengan
cedera kepala ringan didapatkan masalah keperawatan yaitu :.Nyeri akut b.d
agen cidera fisik : post traumatic, Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d
obstruksi jalan nafas, Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d
faktor mekanik, Defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas.
2. Dari hasil analisa data yang didapatkan dari hasil pengkajian oleh penulis pada
kasus Tn.S dengan cedera kepala ringan penyusun sudah merencanakan
beberapa rencana tindakan keperawatan.
3. Dalam melakukan tindakan keperawatan kepada klien penulis berusaha
membina hubungan baik dengan komunikasi teraupetik dengan keluarga
pasien sehingga lebih memudahkan dalam pelaksanaan rencana tindakan.
4. Langkah terakhir berupa evaluasi tindakan yang dilakukan secara optimal.
evaluasi dilakukan oleh penulis pada tanggal 18&19 juli 2012 dari evaluasi ke
4 masalah keperawatan yang didapatkan oleh penulis, semua masalah
keperawatan sudah teratasi sesuai dengan criteria hasil masing-masing
masalah keperawatan. penulis tetap melakukan pendelegasian asuhan
keperawatan pada Tn.S kepada perawat ruangan untuk melakukan tindakan
keperawatan selanjutnya agar pelayanan keperawatan untuk dapat didapatkan
lebih optimal.
5. Saran

Sehubungan dengan masalah-masalah yang ditemukan selama pemberian asuhan

keperawatan dan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan agar lebih baik lagi,
penulis memberikan saran sebagai berikut :

1. Dalam melakukan pengumpulan data atau pengkajian kepada klien sebaiknya

dilakukan secara menyeluruh dan lenkap, agar dalam penusunan diagnose menyeluruh
 tidak hanya didasarkan pada penyakit saja tetapi juga pada kebutuhan dasar
manusianya.
2. Sebaiknya dalam pemberian asuhan keperawatan seluruh diagnose harus diatasi, tidak
hanya mengatasi masalah yang actual saja tetapi masalah potensial atau diagnose
prioaritas yang lain harus diatasi.
3. Dalam proses asuhan keperawatan saat melaksanakan implementasi keperawatan
sebaiknya klien dan keluarga diberitahu maksud dan tujuan dari tindakan agar klien
dan keluarga tidak bertanya-tanya.
4. Dalam penulisan dokumentasi keperawatan terutama pada lembar perkembangan
diharapkan evaluasi ditulis sesuai dengan respon pasien saat tindakan agar pembaca
lebih mudah mengerti dalam memahami perkembangan klien
5. Rencana keperawatan yang sudah dilakukan dan yang belum dilakukan diharapkan
untuk didelegasikan kepeda perawatan yang lain pada saat pre dan post confren.
6. Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien diharapkan disesuaikan dengan
rencana keperawatan yang telah dibuat.
7. Intervensi keperwatan sebaiknya disesuikan dengan masalah yang muncul pada klien
sehingga dalam menjalankan tindakan keperawatan perawatan tidak bingung.

DAFTAR PUSTAKA

Arif .,(2000). Cedera Kepala Ringan,

http://www.ebdosama.blogspot.com/accessed 15 maret 2009

Assosiasi Institusi Pendidikan Keperawatan jawa tengah. (2006). Standar

Prosedur Operasional Keperawatan. Surakarta : AIP DII Keperawatan

Jawa Tengah.

Bekkelund & Salvesen.(2002).Prevelance Of Head Trauma In Patient With Difult

Head Ache : The North Norway Head Ache Study Departemen of Neurology Tromso
University Hospital.

Brooker.(2008),Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC

Carpenito. L.J., (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa

Ester M, EGC Jakarta.

Corwin, E.J., (2000). Patofisiologi, Alih Bahasa Brahn U , Pandit EGC ,Jakarta

Dongoes , M.E. Moorhourse, M.F ; Geissler, A. C,. (2000). Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi

3 , Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati, EGC, Jakarta.

Gustiawan (2010). Patofisiologi cedera kepala ringan

http://ml.scribd.com/doc/58939642/jurnalacessed 26 juli 2010

Lenaerts and Couch., (2004). Post Traumatic Head Ache, Curent Treatmen option

in Neurology edisi 6. University of Amerika

Mansjoer, A. Dkk., (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aescculapius,

Jakarta

Mustagfir.,(2000). http//digilip.unimus.com/=638.accessed 13 juni 2008.

NANDA., (2005-2006), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, Alih Bahasa

Budi Santosa, Prima Medika, NANDA

Oshinsky., (2009). Paint Remapping In Migraine : A Novel Characteristic

Following , American Head Ache Society

Rahayu, U, S.Kp.M.Kep. dkk (2010). LA Penelitian Pegaruh Guide Imagery

Relaxation Terhadap Nyeri Kepala Pada Pasien Cedera Kepala Ringan.

pustaka.unpad.ac.id/wp…/pengaruh_guide_imagery_relaxation.pdf

Shell & Faizi. ( 2002), Asuhan Keperawatan Pada Nn.S Dengan Cedera Kepala

Ringan Dibangsal Flamboyan Rsud Pandan Arang Boyolali

htp://www.jurnalskripsi.net/pdf/cedera-kepala acessed11 maret 2006

Smeltzer, S.C, & Bare, B.G., ( 2002). Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume

2, Alih Bahasa Kuncara, H.Y,dkk, EGC, Jakarta

Tarwoto.( 2007). Patofisiologi cedera kepala ringan

http://ml.scribd.com/doc/58939642/jurnalacessed 26 juli 2010

Wahjopramono.(2005). Patofisiologi cedera kepala ringan

http://ml.scribd.com/doc/58939642/jurnalacessed 26 juli 2010

Welker et al., (2005). Head Ache After Muderat and Severe Traumatic Brain

Injury Alongtudinal Analysis . Archaphys Med Rehabilitation, 86 1793-1800

Wilkinson,J.M., (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC Jakarta

ing unique and creative, created by Template Trackers

ASKEP CEDERA KEPALA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau cedera pada kepala di Indonesia.
Beberapa Rumah Sakit ada yang memakai istilah cedera kepala dan cedera otak sebagai suatu
diagnosis medis untuk suatu trauma pada kepala, walaupun secara harfiah kedua istilah tersebut
sama karena memakai gradasi responds Glaso Coma Scale (GCS) sebagai tingkat gangguan yang
terjadi akibat suatu cedera di kepala.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan akibat trauma yang
mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal neuruanatomi, neurofisiologi, neuropatofisiologi
dengan baik agar kelainan dari masalah yang dikeluhkan atau kelainan dari pengkajian fisik yang
didapat bias sekomprehensif mungkin ditanggapi perawat yang melakukan asuhan pada klien
dengan cedera kepala.
Cedera kepala meliputi trauma kepala,tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari
cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau helem yang membungkusnya.
Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu,
sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka
besar bagi seseorang.
Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk menghindari rangkaian
kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik, bahkan kematian. Cedera kepala paling
sering dan penyakit neurologis yang paling serius diantara penyakit neurologis, dan merupakan
proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 2/3 korban dari kasus ini berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari setengah dari semua
klien cedera kepala berat mempunyai signifikan cedera terhadap bagian tubuh lainnya. Adanya syok
hipovolemik pada klien cedera kepala biasanya karena cedera pada bagian tubuh lainnya. Resiko
utama klien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak sebagai responds terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial.
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala” mahasiswa mampu
memahami “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala”.

2. Tujuan Khusus
Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Cedera Kepala” mahasiswa mampu :
a. Memahami dan menjelaskan Konsep Penyakit Cedera Kepala.
b. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala.
c. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus.

C. METODE PENULISAN
Dalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode deskriptif, yang diperoleh dari literature
dari berbagai media baik buku maupun internet yang disajikan dalam bentuk makalah.
D. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika dalam penulisan makalah ini adalah :
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan, Metode, dan Sistematika Penulisan.
BAB II : Terdiri dari Konsep Penyakit Cedera Kepala, Asuhan Keperawatan Cedera Kepala, Kasus
Cedera Kepala.
BAB III : Penutup yang terdiri dari Kesimpulan dan Saran.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP PENYAKIT CEDERA KEPALA

1. Definisi
Cedera kepala merupakan proses diman terjadi trauma langsung atau deselerasi terhasdap kepala
yang menyebabkan kerusakan tenglorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91)
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena
trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya
substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral do sekitar
jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96)
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai
atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas
otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3 gradasi :
a. Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15
b. Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12
c. Cedera kepala berat (CKB) = GCS ≤ 8

2. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh
benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (ekselerasi-deselarasi) pada otak.
Macam-macam Pendarahan pada Otak
a. Intraserebral hematoma (ICH)
Perdarahan intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat
sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi,
pemeriksaan CT scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang diindikasi dilakukan operasi jika
single, diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergerakan garis tengah, dan secara klinis
hematoma tersebut dapat menyebabkan ganguan neurologis /lateralisasi. Operasi yang dilakukan
biaSanya adalah evakuasi hematoma disertai dekompresi dari tulang kepala.
b. Subdural hematoma (SDH)
Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan otak, dapat terjadi
akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah vena/jematan vena yang biasanya terdapat
diantara dura mater, perdarahan lambat dan sedikit. Pengertian lain dari subdural hematoma adalah
hematoma yang terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari
Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis. Berdasarkan waktu terjadinya
perdarahan maka subdural hematoma dibagi menjadi tiga meliputi subdural hematoma akut terjadi
kurang dari 3 hari dari kejadian, subdural hematoma subakut terjadi antara 3 hari-3 minggu, dan
subdural hematoma kronis jika peardarahan terjadi lebih dari 3 minggu.
Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, disertai
adanya lateralisasi yanag paling sering berupa hemiparere/hemiplegia dan pemeriksaan CT scan
didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent).
Indikasi operasi, menurut Europe Brain Injury Commition (EBIC), pada perdarahan subdural adalah
jika perdarahan lebih dari 1 cm. Jika terdapat pergesaran garis tengah labih dari 5 mm. Operasi yang
dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada edema serebi
biasanya tulang tidak dikemalikan (dekompresi) dan disimpan sugalea. Prognosis dari klien SDH
ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya klien datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta
dijaringan otak, serta usia klien pada klien dengan GCS kurang dari 8 prognosisnya 50%, semakin
rendah GCS maka semakin jelek prognosisnya. Semakin tua klien maka semakin jelek prognosisnya.
Adanya lesi lain akan memperjelek prognosisnya.
Gejala dari subdural hematoma meliputi keluhan nyeri kepala, bingung,mengantuk, menarik diri,
perubahan proses pikir (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.
c. Epidural hematoma (EDH)
Epidural hematoma adalah hematoma yang terletak antara dura mater dan tulang, biasanya sumber
perdarahannya adalah sobeknya arteri meningica media(paling sering), vena diploica (oleh karena
adanya fraktur kalvaria), vena emmisaria, sinus venosus duralis.
Secara klinis ditandai dengan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan
antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yanag dapat berupa
hemiparese/hemiplegia, pupil anisokor, adanya refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi dan
jejas pada kepala menunjukan lokasi dari EDH. Pupil anisokor /dilatasi dan jejas pada kepala letaknya
satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan hemiparese/hemiplegia letaknya kontralateral dengan lokasi
EDH. Lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada perdarahan
intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosisnya. Semakin
panjang lucid interval maka semakin baik prognosisnya klien EDH (karena otak mempunyai
kesempatan untuk melakukan kompensasi). Nyeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang
pemberian analgetik.
Pada pemeriksaan CT scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonveks di antara
2 sutura, gambaran adanya perdarahan volumenya lebih dari 20 cc atau lebih dari 1 cm atau dengan
pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi
hematoma, menghentikan sumber perdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikemangkan. Jika
saat operasi tidak didapatkan adanaya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembangkan jika saat
operasi didapatkan dura mater yang tegang dan dapat disimpan subgalea.
3. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang timbul dapat berupa ganguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil,
serangan (onset) tiba-tiba berupa deposit neorologis, perubahan tanda vital, ganguan penglihatan,
disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo(pusing), ganguan pergerakan, kejang, dan syok
akibat cidera multi system.
4. Patofisiologi
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder.
Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang
relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio
dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan permukaan
orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah
dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan
kesadaran berkepanjangan, gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang
merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.
a. Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan,
konusi) dan difus (jejas akson difus). Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan
oleh benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan,
kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer
menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan serabut saraf
dan kematian langsung pada daerah yang terkena.
b. Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. Dapat
dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Dari berbagai gangguan sistemik,
hipoksia(kekurangan o2 dlm jaringan) dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti.
Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi(defisiensi
darah suatu bagian) dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan
berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak metabolisme otak,
gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf
proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi
kerusakan.
Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan
kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah
penderita sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi
yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi
lobus temporalis.
Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan adanya kerusakan di
daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi di regio
optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan klor
yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon
ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. Setelah kurang lebih 5
hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga
keseimbangannya menjadi negatif. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan
perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau
torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan pembuluh darah atau karena
penekanan oleh herniasi unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tranversal dibawah
nukleus nervus statoakustikus, regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber,
lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi
bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus.

5. Pathway
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi
a. CT scan ( dengan/tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler, dan perubahan jaringan otak
b. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radio aktif
c. Cerebral angiografi
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak skundre menjadi edema,
perdarahan, dan trauma.
d. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
e. Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema)
fragmen tulang
f. BAER
Mengeroksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g. PET
Mendeteksi perubahan aktifititas metabolism otak
h. CSS
Lumbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid
i. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan intracranial
j. Screen toxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran
k. Rontgen thorahk 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural.
l. Toraksentesis menyatakan darah/cairan

m. Analisa gas darah (A’GD/astrup)

Analisa gas darah (A’GD/astrup) adalah salah satu tes diaknostik untuk menentukan status status
respirasi. Status respirasi dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi
dan status asam basa

7. Komplikasi
Komplikasi akibat cedera kepala yaitu tumor otak.

8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor mempertahankan fungsi
ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure), maka faktor
yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ni dapat
dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma
relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri.
Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan
intracranial, ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang
mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolism intraserebral. Adapun usaha untuk
menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin membuat intermitten,
iatrogenic paradisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien-klien yang koma untuk
mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah
peningkatan tekanan kraanial. Penatalaksanaan konservatif meliputi :
a. Bedrest total
b. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
c. Pemberian obat-obatan
1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya traughma
2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi vasodilatasi.
3) Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40%, atau
gliserol 10%.
4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk infeksi anaerob
diberikan metronidasol.
d. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa,
hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan),
2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
e. Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran
dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama(2-3 hari) tidak perlu
banyak cairan. Dextrosa 5% 8 jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam
ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube
(25000-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.

B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada cedera kepala tergantung pada bentuk,
lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
a. Anamnesis
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung
seberapa jauh dampak trauma kepala yang di sertai dengan penurunan tinngkat kesadaran.

1) Riwayat penyakit saat ini

Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat KLL, jatuh dari dari ketinggian dan trauma
langsung kekepala. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadarn di hubungkan dengan
perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma.

2) Riwayat penyakit terdahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala
sebelumnya, DM, penyakit jantung anemia, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin ,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol yang berlebihan.

3) Riwayat penyakit keluarga

Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan DM.

b. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respon emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari.

c. Pola fungsi kesehatan (11 pola Gordon)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti masuk
angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau
pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat
sembuh agar bisa bekerja lagi.
2) Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan
tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang,
klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3
sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc air putih.
3) Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak MRS di
Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di
atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

5) Pola tidur dan istirahat

Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien
mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
6) Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan penglihatan
cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual.
Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu.
Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut
terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis
terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
8) Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30 hari
sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
9) Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar klien ada di
Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi
pagi.
10) Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan
teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
11) Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa dari
tempat tidur.

d. Pemeriksaan fisik
Setelah melkukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna
untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.

e. Keadaan umum
Pada pasien yang mengalami cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran CKR atau
COR dengan GCS 13-15, CKS dengan GCS 9-12, CKB dengan GCS ≤ 8.

2. Diagnosa dan Intervensi

a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan intracranial ditandai dengan
DS :
- Mengatakan kejang
DO :

- Perubahan tingkat kesadaran

- Gangguan atau kehilangan memori
- Defisit sensori
- Perubahan tanda vital
- Perubahan pola istirahat
- Retensi urine
- Gangguan berkemih
- Nyeri akut atau kronis
- Demam
- Mual , muntah
Intervensi
1) Ubah posisi klien secara bertahap
Rasional : Klien dengan paraplegia beresiko menglami luka tekan (dekubitus). Perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai respons klien mencegah terjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama
karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen dibawa oleh darah.
2) Jaga suasana tenang
Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyama pda klien dan mencegah ketegangan
3) Kurangi cahaya ruangan
Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK

b. Resiko tinggi peningkatan tekanan intracranial b.d desak ruang sekunder dari kompresi korteks
cerebri ditandai dengan
DS :
DO :
- GCS 12 (blackout, post trepanasi)
- TD : 67/42 mmHg
- N : 76x / menit
- Pupil anisocor
Intervensi
1) Kaji faktor penyebab dari situasi kemungkinan penyebab peningkatan TIK

Rasional : deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologis untuk
menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

2) Memonitor TTV tiap 4 jam

Rasional : suatu keadaan normal bila sirkulasi cerebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi
ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan
tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah cerebral.

3) Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari
penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.

Rasional : perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jigularis dan
menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada vena cerebral) untuk itu dapat
meningkatkan tekanan intracranial.

c. Gangguan pola pernapasan b.d depresi pusat pernapasan ditandai dengan

DS:
- Kien mengatakan sulit bernapas dan sesak napas
DO :
- Gangguan visual
- Penurunan karbondioksida
- Takikardia
- Tidak dapat istirhat
- Somnolen
- Irritabilitas
- Hipoksia
- Bingung
- Dispnea
- Perubahan warna kulit (pucat , sianosis)
- Hipoksemia

Intervensi :
1) berikan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke posisi yang
sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
Rasional :Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi
yang tidak sakit
2) Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea, atau perubahan tanda-tanda
vital.
Rasional :Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress
fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
3) Jelaskan pada klien tentang etiologi/ faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru
Rasional :Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik

d. Kekurangan volume cairan yang b.d penurunan kesadaran dan disfungsi hormonal ditandai
dengan
DS :
DO:

- Perubahan turgor kulit

- Perubahan tanda vital
- Akral dingin
- Penurunan BB mendadak
- Perubahan nilai metabolisme

Intervensi
1) Pantau keseimbangan cairan
Rasioanal : Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan metabolic
2) Pemeriksaan serial elektrolit darah atau urine dan osmolaritas
Rasional : Hal ini dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium. Retensi natrium dapat
terjadi beberapa hari, diikuti dengan dieresis natrium. Peningkatan letargi, konfusi, dan kejang akibat
ketidakseimbangan elektrolit.
3) Evaluasi elektrolit
Rasional : Fungsi elektrolit dievaluasi dengan memantau elektrolit, glukosa serum, serta intake dan
output.

e. Gangguan atau kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular yang di tandai dengan
DS :
DO :

- Kelemahan
- Parestesia
- Paralisis
- Ketidakmampuan
- Kerusakan koordinasi
- Keterbatasan rentang gerak
- Penurunan kekuatan otot

Intervensi
1) Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstermitas
Rasional : Lobus frontal dan oxipital berisi saraf-saraf yang mengatur fungsi motorik dan sensorik
dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau peningkatan tekanan.
2) Ubah posisi klien tiap 2 jam
Rasional : Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu posisi sehingga
jaringan yang tertekan akan kehilangan nutrisi yang dibawa darah melalui oksigen.
3) Lakukan latihan secara teratur dan letakan telapak kaki klien dilantai saat duduk dikursi atau
papan penyangga saat di tempat tidur.
Rasional : Mencegah deformitas dan komplikasi seperti footdrop

C. KASUS CEDERA KEPALA

Ny.D.S berusia 31 tahun, beralamat di Jl.Sesetan gg.belibis 1 C Denpasar. Masuk RS tanggal 27
september 2012 pk. 21.30 WiTa akibat kecelakaan lalu lintas dengan keluhan nyeri kepala setelah
kecelakaan lalu lintas, pingsan, serta muntah. Keluhan saat pengkajian : pusing dan mual muntah
serta tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt
Temp:36,8 0 C RR :27 x/mnt TD :115/70 mmHg. GCS = E : 4 V: 5 M: 4 (GCS = 13)
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D.S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk : 27 September 2012 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian : 29 September 2012 pk 14.30 Wita
Penanggung jawab : Tn.M.N

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala setelah
kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping, pasien
jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+).
Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk
observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat MRS (-).
Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
 Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
 Kebiasaan merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Pemeriksaan Fisik
1) TTV : Nadi :92 x/mnt
Temp:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
2) Tingkat Kesadaran
Kesadaran : Composmentis
GCS : E ; 4, M ; 5, V ; 4 = 13 (CKR)
3) Head To Toe
Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa
perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna
kuningbercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil
isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri
tekan pada leher (-)
Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan aktif,
ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555
555 │ 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555
555 │ 555
Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

e. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin 3x 1 amp IV
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti masuk
angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau
pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat
sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan
tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang,
klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3
sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak MRS di
Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di
atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien
mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan penglihatan
cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual.
Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran agak terganggu.
Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut
terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis
terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30 hari
sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar klien ada
di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien
tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan
teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa dari
tempat tidur.

4. Diagnosa
NO DATA SENJANG ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Klien mengatakan
- ”Pusing”
- ”Mual & muntah”
DO :
- Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan
- TTV : N : 92 x/mnt
S:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
Peningkatan intracranial Gangguan perfusi jaringan cerebral
2. DS : Klien mengatakan
- ”Pusing”
DO :
- Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan
- GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 5 = 13 (CKR)
- TTV : N : 92 x/mnt
S:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.

Desak ruang sekunder dari kompresi korteks cerebri Resiko tinggi peningkatan tekanan
intracranial
3. DS : Klien mengatakan
- ”Pusing”
DO :
- TTV : N : 92 x/mnt
S:36,8 0 C
RR :27 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
- GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 4 = 12 (CKR)
- Kesadaran : somnolen Depresi pusat pernapasan Gangguan pola pernapasan

5. Intervensi
HARI/
TGL NO
DX RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Rabu 29/09/
2012

Setelah diberikan tindakan kep. selama 2×24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan klien akan
berkurang dengan K.H :
DS : Klien mengatakan
- ”Pusing berkurang”
- ”Tidak mual & muntah”
DO :
- Klien tampak tenang
- TTV :
N : 80 x/mnt
S :36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :110/70 mmHg. - Ubah posisi klien secara bertahap

- Jaga suasana tenang

- Kurangi cahaya ruangan

- Klien dengan paraplegia beresiko menglami luka tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai respons klien mencegah terjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena
jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen dibawa oleh darah

- Suasana tenang akan memberikan rasa nyama pda klien dan mencegah ketegangan

- Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK
Rabu 29/09/
2012

2
 Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam diharapkan dapat meminimalkan tekanan
intracranial dengan K.H :
DS : Klien mengatakan
- ”Pusing nya berkurang”
DO :
- Klien tampak terdapat luka pada kepala sebelah kanan

- GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 5 = 13 (CKR)

- TTV :

N : 92 x/mnt
S :36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :115/70 mmHg.

- Kaji faktor penyebab dari situasi kemungkinan penyebab TIK

- Pantau TTV tiap 4 jam
- Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari
penggunaan bantal yang tinggi pada kepala. - Deteksi ini untuk memprioritaskan intervensi, maka
mengkaji status neurologis untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
- Suatu keadaan, normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai
dengan tekanan darah sistemik penurunan dari autoregulator, kebanyakan tanda penurunan difusi
local vaskularisasi darah serebral.
- Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jigularis dan
menghambat aliran darah otak di kawatirka meningkatkan tekanan intracranial.
Rabu, 29/09/2012
 3

Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3×24 jam diharapkan gangguan pernapasan klien
berkurang dengan KH:
DS : Klien mengatakan
- ”Pusing klien berkurang”
DO :
- TTV :
N : 92 x/mnt
S :36,8 0 C
RR :22 x/mnt
TD :115/70 mmHg.
- GCS : E ; 4, M ; 4, V ; 4 = 12 (CKR)
- Kesadaran : somnolen
- berikan posisi nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke posisi yang
sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
- Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea, atau perubahan tanda-tanda
vital.
- Jelaskan pada klien tentang etiologi/ faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru
- Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang
tidak sakit
- Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi
dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
- Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana terapeutik
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai
atau tanpa di sertai perdarahan innterstiil dalm substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas
otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271)

Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh
benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (ekselerasi-deselarasi) pada otak.

B. SARAN
Setelah pembuatan makalah ini sukses diharapkan agar mahasiswa giat membaca makalah ini, dan
mencari ilmu yang lebih banyak diluar dari makalah ini terkait tentang meteri dalam pembahasan,
dan tidak hanya berpatokan dengan satu sumber ilmu (materi terkait), sehingga dalam tindakan
keperawatan dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.

Saran yang disampaikan kepada Mahasiswa Keperawatan adalah :

1. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.
2. Dapat menilai batasan GCS.
3. Lebih teliti dalam memberikan intervensi keperawatan kepada klien dengan cedera kepala.
4. Dapat memberikan pendidikan kesehatan terhadap keluarga maupun klien, baik di rumah sakit
maupun di rumah.

DAFTAR PUSTAKA
Arif Muttaqin, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Jakarta : Salema Medika
Batticaca Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta
: Salemba Medika
Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2006, Ilmu Bedah, Jakarta : Erlangga
Lecture Notes, 2005, Neurologi, Lionel Ginsberg : Erlangga
http://id.scribd.com/doc/85827418/Laporan-Kasus-Cedera-Kepala (di unduh pada tanggal 21
November 2012)
http://asuhan-keperawatan-yuli.blogspot.com/2009/11/laporan-pendahuluan-cedera-kepala.html
(di unduh pada tanggal 26 November 2012)
http://semaraputraadjoezt.wordpress.com/2012/09/12/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-
cedera-kepala-ringan/ (di unduh pada tanggal 26 November 2012