ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN DASAR PADA NY.A DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK PATOLOGI SISTEM PERSYARAFAN DI
PAVILIUN MELATI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
CEMPAKA PUTIH
TANGGAL 23-25 Mei 2017

Disusun Oleh :
SRI REZKIYANAH ANDI LAJENG
2014750043

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2017

1
i
ii
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warrohmatullohi wr.wb

Dengan Menyebut Nama ALLAH SWT Yang Maha Pengasih Lagi Maha
Penyayang, Saya Panjatkan Puji Syukur Atas Kehadirat-Nya, Yang Telah
Melimpahkan Rahmat,Hidayah,Dan Inayahnya-Nya Kepada Saya Sehingga Saya
Dapat Menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah Dengan Judul “Pemenuhan Kebutuhan
Dasar Pada Ny.A Dengan Stroke Non Hemoragic Patologi Sistem Persarafan Di
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih Tahun 2017” Pada Tanggal 23
Sampai Dengan Tanggal 25 Yang Merupakan Bagian Persyaratan Yang Harus
Dipenuhi Dalam Menempuh Ujian Akhir Diploma III Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta.

1. Dr. Muhammad Hadi, SKM.,M.Kep selaku dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Muhammadiyah Jakarta
2. Drs.Dedi Muhdiana.M.,Kes Selaku Wali Akademik Angkatan 32 Yang
Selalu Memberi Support Dan Motivasi Pada Kami Ditengah-Tengah
Kesibukannya
3. Ns. Fitrian Rayasari, M.Kep.,Sp.KMB Selaku Pembimbing Yang Selalu
Memberikan Bantuan Dan Saran-Saran Yang Berguna Dalam
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Ini Dengan Penuh Kesabaran Dan
Ketulusan. Semoga Allah Memberikan Rahmat-Nya Kepada Beliau Dan
Keluarga
4. Ibu Ns. Yuliawati.S.Kep Selaku Penguji Dan Pembimbing Dari Lahan
Yang Telah Meluangkan Waktunya Untuk Memberikan Arahan Dan
Saran Selama Praktik Lahan Kepada Penulis.
5. Seluruh Dosen Serta Staff Program D III Keperawatan FIK-UMJ Selaku
Dosen Pembimbing Institusi Yang Telah Memberikan Bekal Ilmunya
Kepada Penulis Selama Penulis Mengikuti Proses Perkuliahan
6. Kepala Ruangan Dan Staf Perawat Dipaviliun Melati Rumah Sakit Islam
Jakarta Cempaka Putih

iii
7. Kepada Abbah (Drs.H.Duharis.DG.Baso,MM) Dan Ummi (Dra.Nurbaha
Ahmad)Yang Saya Cintai Terimah Kasih Telah Memberikan Kasih
Sayang,Dukungan Dan Kerja Keras Yang Telah Membiayai Saya Selama
Saya Menimba Ilmu.
8. Buat Kakak Saya Nurunnisa Andi Lajeng Dan Kakak Ummu Kalsum
Andi Lajeng Terbaik Yang Selalu Mensupport Saya Mengerjakan Saya
Cara Dan Selalu Menemani Saya Dari Awal Sampai Akhir.
9. Sahabat Terbaik Vindy Dinda Larasati Siti Sarifah Fitrah Rahman Andini
Ulfiyah Rahmat Dan Novita Sari Yang Selalu Memberikan Keceriaan
Dukungan Dan Turut Membantu Dalam Penulisan Karya Ilmiah Ini.
10. Tim Keperawatan Medical Bedah Bimbingan Ns.Fitrian Rayasari,
M.Kep.,Sp.KMB
Dwi Lestari,Ayu Wulandari,Dan Widya Setianingsih Yang Sudah
Menemani Penulis,Bersusah Susah Dan Saling Support Dalam
Menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah Ini
11. Teman Seperjuangan Angkatan 32 Program D III Keperawatan FIK-UMJ
Yang Telah Memberikan Banyak Cerita Indah Selama 3 Tahun
Ini.Semoga Kita Tetap Selalu Saling Menyayangi Lebih Baik Lagi.
Semoga Sukses Buat Kalian Angkatan 32 .

Jakarta Tanggal 05Mei

2017

Sri Rezkiyanah Andi L

iv
 DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan ..................................................................................................i

Lembar Pengesahan.................................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

A. Latar Belakang.............................................................................................1
B. Tujuan Penulisan..........................................................................................3
1. Tujuan umum.........................................................................................3
2. Tujuan Khusus.......................................................................................3
C. Ruang Lingkup.............................................................................................4
D. Metode Penulisan.........................................................................................4
E. Sistematika penulisan...................................................................................4

BAB II TINJAUAN TEORI..................................................................................6

A. Pengertian ...................................................................................................6
B. Klasifikasi....................................................................................................7
C. Etiologi........................................................................................................9
D. Faktor Resiko.............................................................................................10
E. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar...................................................11
F. Koplikasi....................................................................................................15
G. Penatalaksanaan Dan Terapi......................................................................16
H. Asuhan Keperawatan.................................................................................19

BAB III TINJAUAN KASUS..............................................................................43

A. Pengkajian Keperawatan............................................................................43
B. Diagnosa Keperawatan..............................................................................58
C. Perencanaan Keperawatan.........................................................................61
D. Pelaksanaan Keperawatan.........................................................................63
E. Evaluasi.....................................................................................................68

v
BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................70

A. Pengkajian Keperawatan............................................................................70
B. Diagnosa Keperawatan..............................................................................72
C. Perencanaan Keperawatan.........................................................................74
D. Pelaksanaan Keperawatan.........................................................................75
E. Evaluasi Keperawatan...............................................................................77

BAB V PENUTUP...............................................................................................79

A. Kesimpulan................................................................................................79
B. Saran..........................................................................................................80

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cerebral vasculer accident (CVA) atau dikenal dengan penyakit stroke
adalah penyakit yang menyerang siapapun dengan kejadian sering
mendadak dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
neurologi utama di Indonesia. Stroke adalah sindrom klinis dengan gejala
gangguan fungsi otak secara fokal dan atau global yang berlangsung 24
jam atau lebih yang terjadi karena penurunan aliran darah ke otak
terganggu dan disebabkan oleh pecahh dan tersumbatnya pembuluh darah
(Muttaqin.2008).
Menurut klasifikasi stroke di bagi dua yaitu stroke iskemik dan Stroke
Hemoragic. Stroke iskemik merupakan gangguan aliran darah ke otak
yang terjadi karena pembuluh darah tidak mendapat pasokan oksigen daan
energi sehingga jaringan sel-sel otak di daerah tersebut mati dan tidak
berfungsi lagi. Disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis arteri
otak atau suatu emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut
diarteri otak. Stroke hemoragic merupakan kondisi ketika pembuluh darah
di dalam otak pecah sehingga menyebabkan pendarahan di dalam otak.
disebabkan perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subaraknoid atau kedalam jaringan otak sendiri perdarahan
ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi Adapun faktor resiko
pemicu terjadinya stroke adalah usia, jenis kelamin, ras dan keturunan,
hipertensi, penyakit jantung, diabetes militus, polisitemia, perokok,
alkohol, peningkatan kolesterol, dan Obesitas. (Muttaqin, 200; Tarwoto,
2007).
Diseluruh dunia stroke merupakan penyakit yang terutama mengenai
populasi usia lanjut.Insidens pada usia 75-84 tahun sekitar 10 kali dari
populasi berusia 55-64 tahun. Di Inggris stroke merupakan penyakit ke-2
setelah infark miokard akut sebagai penyebab kematian utama, sedangkan
di Amerika stroke masih merupakan penyebab kematian ke-3

1
(Sudoyo.2009). Indonesia sebagai negara berkembang dimana stroke
menduduki urutan ke-3 setelah cardiovasculer dan cancer. Data Riskesdas
tahun 2013 memaparkan stroke cendrung meningkat dari 34,2 persen
tahun 2007 menjadi 36,3 persen tahun 2013. 64 % laki-laki dan 26%
perempuan. DKI menduduki urutan ke-11 setelah Kepulauan riau, bangka
belitung dan lampung dengan jumlah kasus 9,7%

Hambatan atau gangguan aliran darah ke otak akan mengakibatkan

berbagai masalah penurunan aliran darah keotak yang menyebabkan
kerusakan sel otak dengan gejala mulai dari sakit kepala hingga penurunan
kesadaran. Masalah lain yang terjadi pada pasien stroke adalah mobilitas
fisik dimana adanya kerusakan pada pusat motorik yang menyebabkan
penurunan fungsi pergerakan baik di ekstremitas bawah dan ekstremitas
atas sehingga pergerakan atau mobilitas terganggu. Masalah berikutnya
yang bisa terjadi adalah masalah kebutuhan nutrisi. Dimana pasien stroke
mengalami gangguan nutrisi karena terjadinya gangguan dari proses
menelan yang disebut disfagia. Masalah yang muncul selanjutnya adalah
gangguan wicara kerusakan pada pusat bicara mengakibatkan pasien
mengalami afasia ataupun disatria, permasalah-permasalahan diatas akan
berdampak pada permasalahan psikososial seperti gangguan konsep diri,
kecemasan hingga depresi. (Muttaqin.2008).

Jika masalah keperawatan tidak ditangani dengan benar dapat berpotensi

terjadiya komplikasi. Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien yang
mengalami stroke adaah hipertensi atau hipotensi, kejang, peningkatan
tekanan intrakranial, kontraktur, tonus otot abnormal, trombosis vena,
malnutrisi, aspirasi, dan inkontenensia urine (Tarwoto.2009).

Dengan tingginya angka kejadian stroke masalah keperawatan dan resiko

terjadinya komplikasi sebagai tenaga kesehatan peran perawat sebagai
care giver dalam memberikan asuhan keperawatan. Peran tersebut
dilakukan dengan tindakan keperawatan secara langsung seperti: kaji TTV
(TD,N,SH,RR) setiap 1 jam sekali, pertahankan pasien untuk bedrest,
pertahankan kepala ditempat titidur 30-45 derajat dengan posisi leher tidak

2
 menekuk, pertahankan kepatenan jalan nafas. Dan peran perawat sebagai
educator yaitu dengan melatih ROM untuk meningkatkan sirkulasi darah,
Anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya/fleksi, batuk, bersin, feses
yang keras atau mengendan Dapat meningkatkan tekanan intrakranial

A. Tujuan Penulisan

1.Tujuan Umum

Untuk memperoleh wawasan serta menambah pengetahuan yang secara

langsung dalam rangka memberikan asuhan keperawatan secara efektif
dengan melalui proses pendekatan asuhan keperawatan kepala klien
dengan gangguan Sistem Persarafan khususnya Stroke Non Hemoragic

2.Tujuan Khusus
a. Mampu menguraikan atau mendeskripsikan hasil pengkajian
kebutuhan dasar klien dengan Stroke Non Hemoragic
b. Mampu menguraikan atau mendeskripsikan masalah keperawatan
kebutuhan dasar klien dengan Stroke Non Hemoragic
c. Mampu menguraikan atau mendeskripsikan tindakan keperawatan
d. Mampu menguraikan atau mendeskripsikan tindakan keperawatan
kebutuhan dasar klien dengan Stroke Non Hemoragic
e. Mampu menguraikan atau mendeskripsikan hasil evaluasi kebutuhan
dasar klien dengan Stroke Non Hemoragic
f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan
kasus
g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung,penghambat serta
dapat solusi.
B. Ruang Lingkup
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, Penulis membatasi pada
Asuhan Keperawatan yang diberikan kepada pasien kelolaan selama 3x24
jamdengan pemenuhan kebutuhan dasar pada klien sistem Persarafan
dengan Stroke Non Hemoragic di Paviliun Melati Selama Tiga Hari dari
Tanggal 23 Mei 2017 sampai tanggal 25 Mei 2017

3
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan karya ilmiah penulisan menggunakan metode deskriptif
dan study kepustakaan.
1. Study kepustakaan
Yaitu dengan mempelajari dari buku-buku catatan serta literatur yang
berkaitan dengan judul karya tulis ilmiah ini.
2. Metode deskriptif
Yaitu dengan menjabarkan hasil asuhan keperawatan melalui
pengkajian menentukan diagnosa, mencatat,perencanaan,pelaksanaan
dan melakukan evaluasi

E. Sistematika Penulisan

Karya tulis ilmiah ini disusun dengan cara sistematika penulisan yang
terdiri dari 5 BAB antara lain :

BAB I Pendahuluan

Meliputi latar belakang masalah, tujuan penulisan yang terdiri tujuan

umum

Dan tujuan khusus, ruang lingkup, metode penulisan, dan sistematika

penulisan

BAB II Tinjauan Teoritis

Terdiri dari konsep dasar gangguan sistem neurologi: stroke dan konsep
asuhan keperawatan pada klien stroke. Konsep dasar stroke meliputi
pengertian, klasifikasi, etiologi, gangguan pemenuhan kebutuhan dasar,
manifestasi klinik, komplikasi dan penatalaksanaan (penatalaksanan
keperawatan dan kolaboratif). Sedangkan asuhan keperawatan pada klien
stroke meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi
keperawatan.

BAB III Tinjauan Kasus

4
Merupakan laporan hasil asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem neurologi: stroke non hemoragik selama 3 x 24 jam yang terdiri dari
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

BAB IV Pembahasan

Merupakan kesenjangan-kesenjangan yang terjadi antara teori dan kasus

dari mulai pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan serta
solusi-solusi untuk mengatasi kesenjangan-kesenjangan yang terjadi.

BAB V Penutup

Meliputi kesimpulan dan saran.Kesimpulan menguraikan ringkasan

asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem neurologi: stroke
yang sebelumnya telah dibahas pada bab IV. Sedangkan saran berisi
tentang harapan dan masukan dari penulis baik untuk Rumah Sakit
maupun pihak yang terkait guna meningkatkan mutu asuhan keperawatan
sesuai dengan kesimpulan dari hasil karya tulis ilmiah.

5
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan
neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplay darah ke
bagian otak ( Black 2014). Stroke menurut (muttaqin,2009) adalah
gangguan peredaran darah otak merupakan penyakit neurologi yang
sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat.

Stroke sebagai suatu manifestasi klinis gangguan peredaran darah otak

yang menyebabkan defisit neurologis. Dari definisi lain dijelaskan bahwa
Stroke adalah kelainan pembuluh darah yang tentu saja merupakan
bagian dari pembuluh darah sistemik. stroke adalah gangguan peredaran
darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai
akibat iskemik atau hemoragik sirkulasi saraf otak (Aru. 2009). Menurut
WHO stroke merupakan adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan
cacat berupa kelumpuhan anggota gerak,gangguan bicara,proses berpikir
daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat
gangguan fungsi otak.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke adalah penyakit
sistem persyarafan yang terjadi akibat kurangnya suplai oksigen keotak
secara mendadak yang dapat terjadi karena adanya sumbatan atau
pecahnya pembuluh darah keotak yang dapat menimbulkan gejala-gejala
bahkan mengakibatkan kematian.

6
2. Klasifikasi stroke
a. Klasifikasi stroke berdasarkan keadaan patologis (Tarwoto,2013)
1) Stroke Iskemik
Iskemik terjadi akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang
hal ini disebabkan karena obstruksi total atau sebagian
pembuluh darah otak hampir 85% pasien stroke merupakan
stroke iskemik. Iskemik secara umum dibagi menjadi 5 kategori
yaitu :
a) Trombosis
Trombosis merupakan pembentukan bekuan atau gumpalan
di arteri yang menyebabkan penyumbtan sehingga
mengakibatkan tergantungnya aliran darah ke otak.
Hambatan aliran darah ke otak menyebabkan jaringan otak
kekurangan oksigen atau hipoksia kemudian menjadi
iskemik dan berakhir pada infark.
b) Emboli
Emboli merupakan benda asing yang berada pada
pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan konklusi
atau penyumbatan pada pembuluh darah otak. Sumber
emboli diantaranya adalah udara, tumor, lemak, dan
bakteri. Paling sering terjadi trombosis berasal dari dalam
jantung, juga berasal dari plak aterosklerosis.
c) Hipoperfusi sistemik
Hipoperfusi sistemik disebabkan menurunnya tekanan
arteri misalnya karena cardiac arrest, embolis
pulmonal,miokardiak infark, aritmia, syok hipovolemik
d) Penyempenin lumen arteri, dapat terjadi karena infeksi atau
proses peradangan, spasme atau karena kompresi massa
dari luar.

7
 2) Stroke Hemoragic
Angka kejadian stroke hemoragic sekitar 15% dari stroke secara
keseluruhan. Stroke ini terjadi karena perdarahan atau pecahnya
pembuluh darah otak baik di subarachnoid.
a) Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral terjadi karena pecahnya arteri-
arteri kecil pada serebral. Kira-kira2/3 pasien dengan
perdarahan serebral terjadi akibat tidak terkontrolnya
tekanan darah yang tinggi atau adanya riwayat hipertensi,
penyakit diabetes militus, dan arterisklerosis.
b) Perdarahan subarachnoid
Perdarahan subarachnoid biasanya akibat aneurisma atau
malformasi vaskuler. Kerusakan otak terjadi karena adanya
darah yang keluar dan menggumpal sehingga mendorong
kearea otak dan pembuluh darah. Gejala klinik yang sering
terjadi adalah peubahan kesadaran, mual, muntah
kerusakan intelektual dan kejang.
c) Aneurimia
Merupakan dilatasi pada pembuluh darah arteri otak yang
kemudian berkembang menjadi kelemahan pada dinding
pembuluh darahnya. Penyebab aneurisme belum diketahui
namun diduga karena arterioskelosis, keturunan, hipertensi,
trauma kepala maupun karena bertambahnya umur.
Aneurima dapat pecah menimbulkan perdarahan atau
vasospasme menimbulkan gangguan aliran darah keotak
dan selanjutnya menjadi stroke iskemi.
b. Klasifikasi stroke berdasarkan perjalanan penyakit
1) Transient Iskemik Attack (TIA)

8
 Merupakan gangguan neurologi fokal yang timbul secara tiba-tiba
dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Tiba
dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
Gejala yang muncul akan hilang secara spontan dalam waktu
kurang dari 24 jam. TIA merupakan tanda-tanda awal terjadinya
serangan jantung.
2) Progresif ( Stroke in Evolution)
Prkembangan stroke terjadi berlahan-lahan sampai akut,
munculnya gejala semakin memburuk. Proses beberapa jam
sampai beberapa hari.
3) Stroke Lengkap (Stroke Complete)
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan
perbaikan
3. Etiologi
Beberapa penyebab yang dapat menimbulkan stroke diantaranya
(Black.2014).
a. Trombosis
Penggumpalan (trombus) mulai terjadi dari adanya kerusakan pada
bagian garis endotelial dari pembuluh darah. Ateroskeloris
menyebabkan zat lemak tertumpuk dan membentuk plak pada
dinding pembuluh darah. Plak ini terus membesar dan menyebabkan
penyempitan (stenosis) pada arteri. Darah akan berputar-putar
dibagian permukaan yang terdapat plak, penggumpalan yang akan
melekat pada plak tersebut.
b. Embolisme
Embolus terbentuk dibagian luar otak, kemudian terlepas dan
mengalir melalui sirkulasi serebral sampai embolus tersebut melekat
pada pembuluh darah dan penyumbatan arteri. Embolus yang sering
terjadi adalah plak. Trombus dapat terlepas dari arteri karotis bagian
dalam pada bagian luka plak dan bergerak ke dalam sirkulasi
serebral

9
 c. Perdarahan (Hemoragic)
Perdarahan intraserebral paling banyak disebabkan oleh adanya
ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah yang
bisamenyebabkan perdarahan kedalam jaringan otak. Perdarahan
intraserebral paling sering terjadi akibat dari penyakit hipertensi dan
umumnya terjadi pada usia 50 tahun.
4. Faktor Resiko
Faktor resiko yangdapat dimodifikasi bisa diturunkan atau dihilangkan
melalui gaya hidup.
a. Hipertensi adalah faktor resiko yang bisa dimodifikasi terpenting
baik untuk stroke iskemik maupun stroke hemoragic. Pengontrolan
tekanan darah yang adekuat bagi penderita hipertensi dapat
menurunkan 38% kejadian stroke.
b. Penyakit kardiovaskular seperti atrial fibrilasi, miokardial infark,
kardiomyopati, katup jantung yang abnormal, dan kerusakan jantung
konginetal juga merupakan faktor resiko dari stroke.
c. Diabetes melitus dapat meningkatkan resiko terjadinya stroke.
Mekanisme terjadinya kondisi tersebut disebabkan oleh perubahan
makrovaskular pada penderita diabetes.
d. Hiperlipidemia dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya
lemak sehingga aliran darah lambat.
e. Merokok dapat menimbulkan plak pada pembuluh darah oleh
nikotinsehingga mengakibatkan ateroskerosis
f. Konsumsi alkohol berlebih dapat menimbulkan hipertensi,
penurunan aliran darahkeotak dan kardiak aritmia yang merupakan
faktor resiko terjadinya stroke.
g. Berat badan lebih/obesitas dapat mengalami hipertensi dan
peningkatan kadar kolesterol dalam darah.
h. Polisitemia atau anemia juga dapat menjadi faktor resiko stroke.
Polisitemia adalah kadah Hb yang tinggi melampaui batas normal,
sedangkan anemia adalah Hb yang kurang dari batas normal.

10
 Polistemia maupun anemia menyebabkan darah menjadi lebih kental
sehingga aliran darah keotak menjadi lambat.
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar pada sistem persyarafan
Konsep kebutuhan dasar menurut Virgiana Henderson (Aziz,2014)
Henderson melihat manusia sebagai individu yang membutuhkan
bantuan untuk meraih kesehatan, kebebasan atau kematian yang damai,
serta bantuan untuk meraih kemandirian. Menurut Henderson, kebutuhan
dasar manusia terdiri atas 14 komponen yang merupakan komponen
penanganan perawatan. Ke-14 kebutuhan tersebutadalah sebagai berikut:
a. Bernapas secara normal (oksigenasi)
b. Makan dan minum yang cukup (nutrisi)
c. Eliminasi (buang air besar dan kecil/ cairan)
d. Tidur dan istirahat (aman nyaman)
e. Memilih pakaian yang tepat (aman nyaman)
f. Mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan
menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan dimodifikasi lingkungan
(aman nyaman)
g. Menghindari bahaya dari lingkungan dan menghindari yang
membahyakan orang lain (aman nyaman)
h. Beribadah sesuai keyakinan dan kepercayaan (spiritual)
i. Bekerja sedemikian rupa sebagai modal untuk membiayai kebutuhan
hidup (aman nyaman)
j. Bermain atau berpartisipasi dalam bentuk berbagi bentuk rekreasi
(aman nyaman)
k. Belajar menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah
pada prkembangan yang normal, kesehatan, dan penggunaan
fasilitas kesehatan yang tersedia(aman nyaman)
Ke-14 kebutuhan dasar manusia diatas dapat diklasifikasi menjadi
empat kategori, yaitu komponen kebuthan biologis, psikologis,
sosiologis dan spritual. Henderson juga menyatakan bahwa pikiran
dan tubuh manusia tidak dapat dipisahkan satu sama lain. Sama
halnya dengan klien dan keluarga mereka merupakan satu kesatuan.

11
6. Pemenuhan kebutuhan dasar pada klien dengan gangguan sistem
Persarafan
a. Kebutuhan oksigenasi
Oksigenisasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen.Sistem
pernapasan berperan dalam pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
sistem terdiri atas saluran pernapasan bagian atas, dan aluran
pernapasan bagian bawah. Pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
terjadi karena adanya hambatan aliran darah ke otak sehingga sel
otak tidak mendapatkan suplai oksigen dan mengakibatkan otak
mengalami infark/ kematian jaringan. Dampak penurunan
oksigenisasi di otak adalah akan terjadi vasodilatasi pembluh darah
dan aliran darah ke otak meningkat, metabolisme meningkat.
b. Kebutuhan aman nyaman Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh yang timbul
bila mana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan
individu tersebut bereaksi untuk menghilagkan rangsang tersebut.
adanya hambatan aliran darah ke otak sehingga sel otak tidak
mendapatkan suplai oksigen dan mengakibatkan otak mengalami
infark/ kematian jaringan Tekanan darah tinggi atau dapat normal,
kesadaran menurun, vertigo, nyeri kepala, terjadi karena
peningkatan tekanan intrakranial, edema serebri
c. Kebutuhan Nutrisi
Nutrisi adalah proses pemasukan dan pengelolaan zat makanan oleh
tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam
aktivitas tubuh. Dimana zat makanan itu terdiri atas zat-zat gizi dan
zat lain yang dapat menghasilkan energi dan tenaga. Nutrisi juga
berhubungan dengan kesehatan dan penyakit. Menelan adalah
proses yang kompleks karena membutuhkan beberapa fungsi dari
saraf kranial. Selama aktivitas menelan lidah menggerakan
gumpalan makanan kearah orofaring. Faring akan terangkat dan
gloti menutup. Gerakan otot faringeal akan mengirim makanan dari
faring ke esofagus. Kemudian dengan gerakan peristaltis mendorong

12
 makanan kedalam perut. Mual muntah, atau kesulitan menelan
terjadi karena kerusakan nervus kranial glosofaringeal yaitu
kesulitan dalam mengunyah dan menelan.

d. Kebutuhan aktivitas gerak mobilisasi dan imobilitas

Aktivitas adalah suatu energy atau keadaan bergerak di mana manusia
memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Kebutuhan
aktivitas/pergerakan dan istirahat tidur merupakan suatu kesatuan yang
saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Salah satu tanda kesehatan
adalah adanya kemampuan seseorang tidak terlepas dari keadekuatan
system persarafan dan musculoskeletal. Pada klien dengan gangguan
sistem persarafan: stroke terjadinya masalah aktivitas gerak : mobilitas
diakibatkan karena terjadinya kelemahan pada salah satu sisi anggota
gerak. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau
hemiplegi(paralisis) yang timbul secara mendadak. Kelumpuhan terjadi
akibat adanya kerusakan pada area motorik di kortek bagian frontal,
kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika terjadi kerusakan pada
hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan
kehilangan kontrol otot vulenter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat
melakukan ekstensi maupun fleksi.
e. Kebutuhan Rasa nyaman
1) Integritas Kulit
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar
menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Kulit terdiri atas 2
lapisan yaitu lapisan epidermis yang terdapat pada bagian atas
yang banyak mengandung sel-sel epitel. Lapisan ini tidah
mengandung pemuluh darah Pasien yang mengalami stroke
terjadinya masalah integritas kulit yang berhubungan dengan
tirah baring lama sehingga menyebabkan terjadinya integritas
kulit. Karena klien mengalami penurunan kesadaran yang lama
dapat mengakibatkan dekubitus
2) Penglihatan merupakan proses kompleks dan dikontrol oleh
beberapa bagian dalam otak. Stroke pada lobusparietal dan

13
 temporal bisa mengganggu jaringan penglihatan. Pada klien
dengan gangguan persarafan terjadinya masalah resiko tinggi
terhadap cidera yang berhubungan dengan penurunan luas
pandang sehingga menyebabkan terjadinya gangguan sensori.
Gangguan penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan
pada saraf kranial okulomotorius, troklear, abdusen.
3) K o m u n i k a s i merupakan proses penampaian suatu pesan dalam
bentuk lambang bermaknasebagai pikiran dan perasaan berupa
ide, informasi, keperluan, harapan, himbauan, dan sebagai
panduan yang dilakukan oleh seseorang kepada oranglain, baik
langsung se#ara tatap muka maupun tidak langsung melalui
media,dengan tujuan mengubah sikap, pandangan atau prilaku.
Penderita stroke akan kesulitan untuk berbicara dengan baik. Atau
apabila stroke berat yang dialami maka tanda-tanda penyakit stroke
yang terjadi bisa menyebabkan tidak bisa berbicara. Kesulitan dalam
berbicara, terjadi karena kerusakan nervus kranial sehingga terjadi
kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat
kesulitan dalam menguyah.
f. Eliminasi merupakan kebutuhan dalam manusia yang esensial dan
berperan dalam menentukan kelangsungan hidup manusia. Eliminasi
dibutuhkan untuk mempertahankan homeostasis melalui pembuangan sisa-
sisa metabolisme. gangguan aneliminasi urin (inkontinensia urine)
yang berhubungan dengan lesi pada UMN (penyakit saraf motorik
atas), sehingga menyebabkan terjadinya kebutahan dasar eliminasi :
inkontinensia urine. Karena pasien stroke mengalami disfungsi pada
sistem pencernaan dan perkemihan, tidak dapat menahan kandung
kemih, kehilangan ingatan sementara.
7. Komplikasi
a. Fase akut
1) Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak
(Tarwoto.2013)
Pada area otak yang infark atau terjadi kerusakan karena
perdarahan maka terjadi gangguan perfusi jaringan akibat

14
 terhambatnya aliran darak ke otak. Tidak adekuatnya aliran
darah dan oksigen mengakibatkan hipoksia jaringan otak.
Fungsi dari otak akan sangat tergatung pada derajat kerusakan
dan lokasinya. Aliran darah ke otak akan sangat tergantung
pada tekanan darah. Sehingga pada pasien dengan stroke
keadekuatan aliran darah sangat dibutuhkan untuk menjamin
perfusi jaringan yang baik untuk menghindari terjadinya
hipoksia serebral.
2) Edema serebri
Merupakan respon fisiologis terhadap adanya trauma jaringan.
Edema terjadi jika pada area yang mengalami hipoksia atau
iskemik maka tubuh akan meningkatkan aliran darah pada
lokasi tersebut dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan
meningkatkan tekanan sehingga cairan interstestial akan
berpindah ke ekstraseluler sehingga terjadiedema jaringan otak
3) Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
Bertambahnya masa pada otak seperti adanya perdarahan atau
edema otak akan meningkatkan tekanan intrakranial yang
ditandai adanya defisit neurologi seperti adanya gangguan
motorik, sensori, nyeri kepala, gangguan kesadaran. Penigkatan
tekanan intrakranial yang tinggi dapat mengakibatkan herniasi
serebral yang dapat mengancam kehidupan
4) Aspirasi
Pasien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat
rentang terhadap adanya aspirasi karena tidak adanya reflex
batuk dan menelan
b. Komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut
1) Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan
biasanya terjadi akibat immobilisasi seperti peunomonia,
dekubitus, kontraktur, trombosis vena dalam, atropi,
inkontenensia urine dan bowel

15
 2) Kejang, terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktivitas
listrik otak
3) Nyeri kepala kronis seperti migraine, nyeri kepala tension, nyeri
kepala cluster
4) Malnutrisi, karena intake yang adekuat.

8. Penatalaksanaan dan terapi

Menurut (Sudoyo,2008) penatalaksanaan stroke terbagi menjadi dua
yaitu
a. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Perawatan umum
Diarahkan untuk memberikan perawatan yang optimal pada
pasien, memberikan posisi yang tepat, alih baring untuk pasien
dengan kesadaran menurun, dan pemberian hidrasi yang cukup
merupakan beberapa aspek perawatan yang penting. Termasuk
disini adalah pengkajian gangguan menelan dan tatacara
pemberian nutrisi bila terdapat gangguan menelan sering sekali
pemberian makanan peroral (aktif atau dengan sonde) diberikan
pada pasien yang berbaring, pada usia lanjut hal ini sangat
berbahaya karena sering menyebabkan pneumonia aspirasi.
2) Tekanan darah
Berbagai penelitian menunjukan bahwa pada stroke akut,
biasanya tekanan darah akan meningkat sebagai mekanisme
kompensasi, untuk kemudian kembali menjadi normal setelah
2-3 hari. Oleh karena itu, peningkatan tekanan darah padaa hari-
hari pertamastroke tidak perlu dikoreksi, kecuali bila mencapai
nilai yang sangat tinggi (sistolik>220mmhg/
diastolik>130mmhg) atau merupakan tekanan darah yang
emergency. Pada keadaan inipun penurunan tekanan darah
harus secara perlahan , tidak sampai normal. Pada usia lanjut
kehati-hatian dalam menurunkan tekanan darah tersebut sangat
penting, karena pada pasien sudah terjadi gangguan

16
 autoregulasi artinya otak pasien seolah menjadi terbiasa dengan
keadaan tekanan darah yang meninggi,sehingga bila mendadak
tekanan darh diturunkan akan terjadi gangguan metabolik otak
yang sering justru memperburuk keadaan. Pada hari-hari
pertama ini penurunan tekanan darah juga dibedakan apakah
pasienmemang pasien hipertensi kronis, yang penurunan
tekanan darahnya sebaiknya 180/100-105mmhg. Apabila belum
pernah menderita hipertensi maka sasaran penurunan tekanan
darah bisa sampai 160-180/90-100mmhg. Apabila direncanakan
tindakan trombolisis, tekanan darah sistolik tidak boleh
melebihi 180mmhg. Agar penurunan darah bisa dilaksanakan
secara titrasi maka dianjurkan pemakaian obat
labetalol/urapidil/nitroprusid atau nitrogliserin intravena atau
kaptopril oral. Penggunaan nefidipin oral. Penggunaan nifedipin
oral atau penurunan tekanan darah yang terlalu drastis perlu
dihindari.
b. Keperawatan kolaboratif
Ditunjukkan untuk mencari beberapa keterangan antara lain :
1) Apakah pasien menderita stroke atau bukan
2) Bila memang stroke, letak, jenis dan luas lesi. Untuk kedua
keadaan diatas, pemeriksaan baku ema adalah pemeriksaan
dengan pencitraan tomografi terkomputer (CT-scan), walaupun
pada beberapa keadaan, antara lain stroke dibatang otak pada
hari-hari pertama sering kali tidak didapatkan abnormalitas,
sehingga harus diulang 24 jam kemudian. Dengan MRI
(magnetic resonance imaging= pencitraan dengan resonansi
magnetik) diagnosis letak dan jenis lesi dapat lbih diketahui
dengan pasti. Lesi kecil dibatang otak yang tidak terlihat
dengan CT-scan tersebut, akan dapat terdeteksi dengan MRI
3) Status pasien secara keseluruhan, termasuk disini adalah
tekanan darah, kadar gula darah, keadaan kardiorespirasi,

17
 keadaan hidrasi, elektrolit, asam- basah keadaan ginjal, dan
lain-lain
4) Terdapat beberapa sistem skor untuk mendiagnosis jenis, letak
dan besarnya lesi, antara lain skor siriraj, skor gajah mada,dan
lain-lain, akan tetapi ketetapannya masih tidak bisa diandalkan
5) Rehabilitas dini
Upaya rehabilitas harus segera dikerjakan sedini mungkin
apabila keadaan pasien sudah stabil. Fisioterapi pasif perlu
diberikan bahkan saat pasien masih diruang intensif yang segera
dilanjutkan dengan fisioterapi aktif bila memungkinkan.
Apabila terdapat gangguan bicara atau menelan, upaya terapi
wicara bisa diberikan. Setelah pasien bisa berjalan sendiri,
terapi fisis dan okupasi perlu diberikan agar pasien bisa kembali
mandiri. Pendekatan psikologis terutama berguna untuk
memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat
menurun setelah terjadinya strok. Kalau perlu dapat
diberikanantidepresi ringan.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan suatu rentetan pemikiran dan pelaksanaan kegiatan
yang ditujukan untuk pengumpulan data/informasi, analisis data, dan
penentuan permasalahan/diagnosis keperawatan. Pengkajian keperawatan
merupakan fase pengumpulan data dari proses keperawatan (nurarif, 2015)
Menurut Muttaqin (2008), pengkajian keperawatan pada klienn stroke
terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
a. Anamnesis
Anamnesis pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
dan pengkajian psikososial
1) Identitas Klien

18
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjdi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2) Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan pada intrakranial. Keluhan perubahan perilaku
juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi
letargi, tidak responsif, dan koma.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, riwayat diabetes
mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seoerti pemakaian
obat anti-hipertensi, anti-lipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol, dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian
dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
mellitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6) Pengkajian Psikososiospiritual

19
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang
timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan atau kecacatan, rasa
cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan
stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi. Dalam pola tatanilai dan kepercayaan, klien biasanya
jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak
stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Oleh karena klien harus menjalani rawat inap, makan apakah keadaan
ini memberi dampak pada status ekonomi klien karena biaya
perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit.
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat memengaruhi
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi serta pikiran klien dan keluarga. Perawat juga
memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak
gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu.
Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua maslah:
keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam

20
 hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang
akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem
dukungan individu.
b. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan
klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari
pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara
per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada
pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan
keluhan-keluhan klien.
1) Keadaan Umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami
gangguan bicara yang sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan
pada tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, dan denyut nadi
bervariasi.
2) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan
frekuensi pernafasan. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti
ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan
kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada
klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran komposmentis, pengkajian
inspeksi pernafasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi nafas tambahan.
3) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terrjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg).
4) B3 (Brain)

21
 Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area
yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder
atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik
sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus
dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya
c. Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.
Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa
sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai
tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.
d. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
1) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi
wajah, dan aktivitas motorik klien.
2) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka
pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.
3) Kemampuan Bahasa

22
 Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer
yang dominan pada daerah posterior dari girus temporalis superior
(area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak
dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi
pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Brocha)
didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi
tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.
Disartria (kesulitan bicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan
untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti
terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.
4) Lobus Frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika
kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau
fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang
menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam
program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin
diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit
katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan
dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan,frustasi,
dendam, dan kurang kerjasama.
5) Hemisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparise sebelah kiri tubuh,
penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral
sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
Pada styroke hemisfer kiri, mengalami hemiparise kanan, perilaku

23
 lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah
kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustasi.
e. Pengkajian Saraf Kranial
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII.
1) Saraf I
Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) Saraf II
Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori primer
diantara mata dan korteks visual.Gangguan hubungan visual-
spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area
spasial) sering terjadi pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

3) Saraf III, IV, dan VI

Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
4) Saraf V
Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
5) Saraf VII
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf IX dan X
Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut

24
 8) Saraf XI
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9) Saraf XII
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indera pengecapan normal.
f. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena
UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu
sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yang
berlawana dari otak.
1. Inspeksi Umum
Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah
satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
2. Fasikulasi
Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3. Tonus Otot
Didapatkan meningkat.
4. Kekuatan Otot
Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi
sakit didapatkan tingkat 0.
5. Keseimbangan dan Koordinasi
Didapatkan mengalami gangguan karena hemiparise dan
hemiplegia.
g. Pengkajian Refleks
Pemeriksaan refleks terdiri atas pemeriksaan refles profunda dan
pemeriksaan refleks patologis.
1. Pemeriksaan Refleks Profunda
Pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat
refleks pada respons normal.
2 Pemeriksaan Refleks Patologis

25
 Pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahului dengan refleks patologis. Gerakan involuter.
Tidak ditemukan adanya tremir, tic, dan distonia. Pada keadaan
tertentu, klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada
anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi.
Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka
h. Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan
untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena
gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual.
Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan
hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke
bagian tubuh. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa
kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan
kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan
stimulasi visual, taktil, dan auditorius.
5 B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama
periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril.
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
6 B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah

26
 disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
7 B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron
motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah
satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor
atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling
umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu ssisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh, adalh tanda yang lain. Pada kulit, jika klien
kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan buruk.selain itu, perlu juga dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien
stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada
pola aktivitas dan istirahat
I Pemeriksaan Diagnosis
1) Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2) Lumbal Fungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan

27
 perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3) CT Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
4) MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat hemoragik.
5) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).

6) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls
listrik dalam jaringan otak.
7) Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari
pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin.
c. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada
darah itu sendiri

28
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang singkat, tegas, dan
jelas tentang respons klien terhadap masalah kesehatan/penyakit tertentu
yang aktual dan potensial karena ketidaktahuan, ketidakmauan, atau
ketidakmampuan klien mengatasinya sendiri, yang membutuhkan tindakan
keperawatan untuk mengatasinya (nurarif,2015)
Menurt (Black.2014), (Tarwoto.2007) dan (Muttaqin.2008) diagnosa
keperawatan pada klien stroke adalah :
a. Reiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya
volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral.
b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah, oklusi, perdarahan, vasospasme serebral, edema serebral.
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik
sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
kelemahan,parestesia, paralisis
e. Gangguan komunikasi verbal/non verbal berhubungan dengan gangguan
sirkulasi, gangguan neuromuskuler, kelemahan umum, kerusakan pada
area wernick, kerusakan pada area broca.
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
g. Gangguan persepsi berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori,
tranmisi, integrasi,stresnpsikologik
h. Gangguan perawatan diri : ADL berhubungan dengan defisit
neuromuskuler, menurunnya kekuatan otot dan daya tahan kehilangan
kontrol otot,gangguan kognitif.
i. Gangguan eliminasi urine : inkontensia fungsional berhubungan dengan
menurunya sensasi, disfungsi kognitif, kerusakan komunikasi
j. Gangguan eliminasi bowel : konstipasi diare berhubungan dengan
menurunnya kontrol volunter, kerusakan komunikasi, perubahan
peristaltik, immobilisasi.
3 Perencanaan keperawatan

29
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilakukan untuk mengulangi masalah sesuai
dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan
terpenuhinya kebutuhan klien (Ali,2009).
Pada perencanaan keperawatan pada klien stroke sasaran klien dapat
meliputi tidak terjadinya peningkatan TIK, tidak terjadinya peningkatan

30
Intervensi
1) Kaji faktor penyebab dari
situasi/keadaan
individu/penyebab
koma/penurunan perfusi
jaringan dan penyebab
peningkatan TIK.
2) Monitor TTV tiap 4 jam.
3) Evaluasi pupil.
4) Monitor temperatur dan
pengaturan suhu lingkungan.
5) Pertahankan kepala/leher
pada posisi yang netral,
usahakan dengan sedikit
bantal. Hindari penggunaan
bantal yang tinggi pada
kepala.
6) Berikan periode istirahat
antara tindakan perawatan
dan batasi lamanya prosedur.
7) Kurangi rangsangan ekstra
dan berikan rasa nyaman
seperti masase punggung,
lingkungan yang tenang,
sentuhan yang ramah dan
suasana/pembicaraan yang
tidak gaduh
8) Cegah/ hindari terjadinya
valsava maneuver.
9) Bantu klienn jika batuk,
muntah.
10) Palpasi pada pembesaran/
pelebaran bllader,
pertahankan drainage urine
secara paten jika digunakan
Rasional
1) Deteksi dini untuk
memprioritaskan intervensi,
mengkaji status neurologi/tanda-
tanda kegagalan untuk
menentukan perawatan
kegawatan atau tindakan
pembedahan.
2) Suatu keadaan normal bila
sirkulasi serebral terpelihara
dengan baik atau fluktuasi
ditandai dengan tekan darah
sistemik, penurunan dari
outoregulator kebanyakan
merupakan tanda penurunan
difusi lokal valkularisasi darah
serebral. Dengan peningkatan
tekan darah (diastolik) maka
dibarengi dengan peningkatan
tekan darah intrakranial, adanya
peningkatan tensi, bradikardi,
distrimia, dispnea merupakan
tanda terjadinya peningkatan TIK
3) Reaksi pupil dan pergerakan
kembali dari bola mata
merupakan tanda dari gangguan
nervus/saraf jika batang otak
terkoyak. Keseimbangan saraf
antara simpatis dan parasimpatis
merupakan respon reflek nervus
kranial.
4) Panas merupakan reflex dari
hipotalamus, peningkatan
kebutuhan metabolisme dan O2
akan menunjang peningkatan
31
 dan juga monitor terdapatnya
konstipasi.
11) Berikan penjelasan pada
klien (jika sadar) dan
keluarga tentang sebab
akibat TIK meningkat.
12) Observasi tingkat kesadaran
dengan GCS.
13) Kolaborasi: pemberian O2
sesuai kebutuhan.
14) Kolaborasi: berikan cairan
intravena sesuai dengan
diindikasikan.
15) Kolaborasi: berikan obat
diuretik osmotik, contohnya
manitol, furosemid.
16) Kolaborasi: berikan steroid
contohnya dexamethasone,
metil prednisolone.
17) Kolaborasi: berikan anlgesik
narkotik contohnya kodein.
18) Kolaborasi: berikan sedatif
contohnya diazepam,
benadril.
19) Kolaborasi: berikan
antipiretik contohnya
aseptaminophen
20) Kolaborasi: antihipertensi.
21) aminocaproicacid (amicar).
32
TIK.
5) Perubahan kepala pada suatu sisi
dapat menimbulkan penekanan
pada vena jugularis dan
menghambat aliran darah otak
(menghambat drainase pada vena
serebral) untuk itu dapat
meningkaan tekanan intrakranial.
6) Tindakan yang terus menerus
dapat meningkatkan TIK oleh
efek rangsangan komulatif
7) Memberikan suasana yang tenang
dapat mengurangi respon
psikologis dan memberikan
istirahat untuk mempertahankan
TIK yang rendah.
8) Mengurangi tekanan intratorakal
dan intraabdominal sehingga
menghindari peningkatan TIK.
9) Aktifitas ini dapat meningkatkan
intrathorak/tekanan dalam thorak
dan tekanan dalam abdomen
dimana aktifitas ini dapat
meningkatkan tekanan TIK.
10) Dapat meningkatkan respon
automatik yang potensial
menaikan TIK.
11) Meningkatkan kerja sama dalam
meningkatkan perawatan klien
dan mengurangi kecemasan.
12) Perubahan kesadaran
menunjukan peningkatan TIK
dan berguna menentukan lokasi
dan perkembangan penyakit.
13) Mengurangi hipoksemia, dimana
 dapat meningkatkan vasodilatasi
serebral dan volume darah serta
menaikan TIK.
14) Pemberian cairan mungkin
diinginkan untuk mengurangi
edema serebral, peningkatan
minimum pada pembuluh darah,
tekanan darah dan TIK.
15) Diuretik mungkin digunakan
pada pase akut untuk
mengalirkan air dari brain cells
mengurangi edema serebral dan
TIK.
16) Untuk menurunkan inflamasi
(radang) dan mengurangi edema
jaringan.
17) Mungkin diindikasikan untuk
mengurangi nyeri dan obat ini
berefek negatif pada TIK tetapi
dapat digunakan dengan tujuan
untuk mencegah dan menurunkan
sensasi nyeri.
18) Mungkin digunakan untuk
mengontrol kurangnya istirahat
dan agitasi.
19) Mengurangi/mengontrol hari
dan pada metabolisme
serebral/oksigen yang diinginka
19 Digunakan pada hipertensi
kronis, karena manajemen secara
berlebihan akan meningkatkan
perluasan kerusakan jaringan
20 Digunakan umtuk meningkatkan
sirkulasi kolateral atas

33
 intra serebral, jalan nafas klien bersih, terdapat kemandirian aktivitas dan
mobilitas, serta pencapaian kemampuan dalam berkomunikasi secara
verbal.
a. Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan
volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral
Tujuan: Dalam waktu 3X24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada
klien Kriteria: Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh
nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS: 4,5,6, tidak
terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan

b. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah, oklusi, perdarahan, vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan: Dalam waktu 2X24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai
secara optimal.
Kriteria: Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual,
dan kejang. GCS 4,5,6, pupil isokor, reflek cahaya (+),
tanda-tanda vital dalam batas normal (nadi: 60-100 kali per
menit, suhu: 36-36,7°C, pernafasan 16-20 kali per menit)
Tabel 2.2. Intervensi Keperawatan
Intervensi Rasional

1) Kaji status neurologik setiap jam 1) Menentukan perubahan

2) Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3) Kaji pupil ukuran, respons terhadap
cahaya, gerakan mata.
4) Kaji reflek kornea dan reflek gag
5) Evaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien.
6) Monitor tanda-tanda vital setiap
1jam sekali
7) Hitung irama denyut nadi,
auskultasi adanya mur-mur
8) Pertahankan pasien bedrest, berikan
lingkungan tenang, batasi
pengunjung, atur waktu istirahat
dan aktivitas.
9) Pertahankan kepala di tempat tidur
30-45 derajat dengan posisi leher
tidak menekuk.
10) Anjurkan pasien untuk tidak
Defisit neurologi lebih lanjut
2) Tingkat kesadaran merupakan
indikator terbaik adanya
perubahan neurologi.
3) Mengetahui fungsi N.II dan
III
4) Menurunnya refleks kornea
dan reflek gag indikasi
kerusakan pada batang otak.
5) Gangguan motorik dan sensori
dapat terjadi akibat edema
otak
6) Adanya perubahan tanda vital
seperti respirasi menunjukkan
kerusakan pada batang otak.
7) Bradikardia dapat diakibatkan
adanyan gangguan otak,
murmur dapat terjadi pada

34
 menekuk lututnya/fleksi, batuk, gangguan jantung
bersin, feses yang keras atau 8) Istirahat yang cukup dan
mengendan. lingkungan yang tenang
11) Pertahankan suhu normal mencegah perdarahan
12) Monitor kejang dan berikan obat kembali.
anti kejang. 9) Memfasilitasi drainasi vena
13) Lakukan aktivitas keperawatan dan dari otak
aktivitas pasien seminimal mungkin 10) Dapat meningkatkan tekanan
14) Pertahankan kepatenan jalan nafas, intrakranial
suction jika perlu berikan oksigen 11) Suhu tubuh yang meningkat
100persen sebelum suction dan akan meningkatkan aliran
suction tidak lebih dari 15 detik darah ke otak sehingga
15) Monitor AGD, PaC02 antara 35-45 meningkatkan TIK.
mmhg dan Pa02>80mmhg 12) Kejang dapat terjadi akibat
16) Berikan obat sesuai program dan iritasi serebral dan keadaan
monitor efek samping kejang memerlukan banyak
 Antikougulan: heparin oksigen.
 Antifibrolitik: Amicar 13) Meminimalkan stimulus
 Antihipertensi sehingga menurunkan TIK.
 Steroid, dexametason 14) Mempertahan adekuatnya
 Fenitoin,fenobarbital oksigen, suction yang lama
 Pelunak feses dapat meningkatkan TIK
17) Bantu pasien untuk pemeriksaan 15) Karbodioksida menimbulkan
diagnostik vasolilatasi, adekuatnya
oksigen sangat penting dalam
mempertahankan metabolisme
otak
16)
 Meningkatkan aliran darah
ke otak dan mencegah
kloting. Kontraindikasi pada
stroke hemoragic
 Mencegah lisis dan
perdarahan
 Menangulangi hipertensi
 Pengontrol edema serebral
 Mengontrol kejang
 Mencegah proses mengedan
dan menghindari
peningkatan tekanan
intrakranial
17) Pasien stroke perlu
memeriksaan lanjutan untuk
menentukan tindakan lebih
lanjut.

c. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan jalan

nafas buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan
ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan
keletihan

35
 Tujuan: Dalam waktu 2X24 jam klien mampu meningkatkan dan
mempertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih
dan mencegah aspirasi.
Kriteria: Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar,
tracheal tube bebas sumbatan, menunjukan batuk yang
efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran
pernafasan, frekuensi nafas: 16-20 kali/menit.
Tabel 2.3.Intervensi Keperawatan
Intervensi Rasional
1) Kaji keadaan jalan nafas. 1) Obstruksi mungkin dapat disebabkan
2) Evaluasi pergerakan dada dan oleh akumulasi sekret, sisa cairan
auskultasi suara nafas pada mukus, perdarahan, bronkospasme,
kedua paru (bilateral). dan/atau posisi dari
3) Lakukan pengisapan lendir trakeostomi/selang endotrakeal yang
jika diperlukan, batasi durasi berubah.
pengisapan dengan 15 detik 2) Pergerakan dada yang simetris
atau lebih. dengan suara nafas yang keluar dari
Gunakan kateter pengisap paru-paru menandakan jalan nafas
yang sesuai, cairan fisiologis tidak terganggu. Saluran nafas
steril. bagian bawah tersumbat dapat terjadi
Berikan oksigen 100% pada pneumonia/atelektasis akan
sebelum dilakukan pengisapan menimbulkan perubahan suara nafas
dengan ambubag seperti ronkhi atau mengik
(hiperventilasi). 3) Pengisapan lendir tidak selama
4) Anjurkan klien mengenai dilakukan terus menerus, dan
teknik batuk selama durasinyapun dapat dikurangi untuk
pengisapan, seperti waktu mencegah bahaya hipoksia.
bernafas panjang, batuk kuat, Diameter kateter pengisap tidak
bersin jika ada indikasi. boleh lebih dari 50% diameter jalan
5) Atur/ubah posisi secara teratur nafas untuk mencegah hipoksia.
(tiap 2 jam). Dengan membuat hiperventilasi
6) Berikan minum hangat jika melalui pemberian oksigen 100%
keadaan memungkinkan. dapat mencegah terjadinya
7) Jelaskan klien tentang atelektasis dan mengurangi
kegunaan batuk yang efektif terjadinya hipoksia.
dan mengapa terdapat 4) Batuk yang efektif dapat
penumpukan sekret di saluran mengeluarkan sekret dari saluran
pernafasan. nafas.
8) Ajarkan klien tentang metode 5) Mengatur pengeluaran sekret dan
yang tepat pengontrolan batuk. ventilasi segmen paru-paru,
9) Nafas dalam dan perlahan saat mengurangi risiko atelektasis.
duduk setegak mungkin. 6) Membantu pengenceran sekret,
10) Lakukan pernafasan diafragma mempermudah pengeluaran sekret.
11) Tahan nafas selama 3-5 detik 7) Pengetahuan yang diharapkan akan
kemudian secara perlahan- membantu mengembangkan
lahan, keluarkan sebanyak kepatuhan klien terhadap rencana
mungkin melalui mulut. terapeutik.

36
 12) Lakukan nafas kedua, tahan, 8) Batuk yang tidak terkontrol adalah
dan batukkan dari dada melelahkan dan tidak efektif,
dengan melakukan 2 batuk menyebabkan frustasi.
pedek dan kuat. 9) Memungkinkan ekspansi paru lebih
13) Auskultasi paru sebelum dan luas.
sesudah klien batuk. 10) Pernafasan diafragma menurunkan
14) Ajarkan klien tindakan untuk frekuensi nafas dan meningkatkan
menurunkan viskositas ventilasi alveolar
sekresi: mempertahankan 11) Meningkatkan volume udara dalam
hidrasi yang adekuat; paru, mempermudah pengeluaran
meningkatkan masukan cairan sekresi sekret.
1.000 sampai 1.500 cc/hari 12) Pengkajian ini membantu
bila tidak kontraindikas. mengevaluasi keefektifan upaya
15) Dorong atau berikan batuk klien
perawatan mulut yang baik 13) Sekresi kental sulit untuk diencerkan
setelah batuk dan dapat menyebabkan sumbatan
16) Lakukan fisioterapi dada mukus, yang mengarah pada
sesuai indikasi, seperti atelektasis
postural drainage, 14) Untuk menghindari pengentalan dari
perkusi/penepukan sekret atau mosa pada saluran nafas
17) Kolaborasi pemberian obat- bagian atas.
obatan bronkodilator sesuai 15) Hygiene mulut yang baik
indikasi, seperti aminophilin, meningkatkan rasa kesejahteraan dan
meta-proterenol sulfat mencegah bau mulut.
(alupent), adoetharine 16) Mengatur ventilasi segmen paru-paru
hydrochloride (bronkosol). dan pengeluaran sekret.
17) Mengatur ventilasi dan melepaskan
sekret karena relaksasi otot

d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskular, kelemahan, parestesia, paralisis
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam
perawatan diri.
Kriteria: Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk
kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat
membantu.
Tabel 2.4. Intervensi Keperawatan
Intervensi Rasional
1) Kaji kemampuan motorik 1) Mengidentifikasi kekuatan
2) Ajarkan pasien untuk melakukan ROM otot kelemahan motorik
minimal 4x perhari bila mungkin 2) Latihan ROM meningkatkan
3) Bila klien ditempat tidur, lakukan massa tonus, kekuatan otot,
tindakan untuk meluruskan postur perbaikan fungsi jantung dan

37
 tubuh pernapasan
 Gunakan papan kaki 3) Mencegah footdrop
 Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4 jam  Mencegah kontraktur fleksi
 Sanggah tangan dan pergelangan pada pergelangan
kelurusan alamiah.  Mencegah edema dan
4 Observasi daerah yang tertekan, kontraktur fleksi pada
termasuk warna, edema, atau tanda pergelangan
lain gangguan sirkulasi 4) Daerah yang tertekan mudah
5 Inspeksi kulit terutama pada daerah sekali terjadi traum
tertekan, beri bantalan lunak. 5) Membantu mencegah
6 Lakukan masage pada daerah tertekan kerusakan kulit
7 Konsultasikan dengan ahli fisioterapi 6) Membantu mempelancar
8 Kolaborasikan dalam stimulasi sirkulasi darah
elektrik 7) Mengembangkan program
9 Kolaborasikan penggunaan tempat khusus
tidur antidekubitus 8) Kolaborasikan kontrol
volunter
9) Menurunkan tekanan pada
tulang

e. Gangguan komunikasi verbal/non verbal berhubungan dengan

gangguan sirkulasi, gangguan neuromuskuler, kelemahan umum,
kerusakan pada area wernick, kerusakan pada area broca.
Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan
pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu
mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan
bahasa isyarat.
Kriteria: Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien
dapat dipenuhi, klien mampu merespons setiap
berkomunikasi secara verbal maupun isyara
Tabel 2.5. Intervensi Keperawatan

Intervensi Rasional
1) Kaji kemampuan komunikasi 1) Mengidentifikasi masalah
adanya gangguan bahasa dan komunikai karena gangguan
bicara bicara atau gangguan bahasa
2) Pertahankan kontak mata 2) Pasien dapat memperhatikan
dengan pasien saat ekspesi dan gerakan bibir lawan
berkomunikasi. bicara sehingga dapat mudah
3) Ciptakan lingkungan, menginterpretasi
penerimaan dan privasi 3) Membantu menciptakan
 Jangan terburu-buru komunikasi yang efektif

38
  Bicara dengan 4) Memudahkan penerimaan pasien
berlahan dan intonasi 5) Dengan membaiknya bicara,
normal percaya diri akan meningkat dan
 Kurangi bising meningkatkan motivasi untuk
lingkungan. memperbaiki bicara
 Jangan paksa pasien 6) Menunjukkan adanya respon dan
untuk berkomunikasi rasa empati terhadap gangguan
4) Gunakan kata-kata sederhana bicara pasien
secara bertahap dan dengan 7) Penanganan lebih lanjut dengan
bahasa tubuh teknik khusus
5) Ajarkan teknik untuk
memperbaiki bicara
 Intruksikan pasien untuk
bicara lambat dan kalimat
pendek
 Pada awal pertanyaan
gunakan pertanyaan
dengan jawaban “ya” atau
“tidak”
 Dorong pasien untuk
berbagai perasaan dan
keprihatinanya.
6) Berikan respon terhadap
prilaku non verbal
7) Konsul dengan terapist wicara

f. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah

baring lama
Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam klien mampu mempertahankan
keutuhan kulit.
Kriteria: Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka,
mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka, tidak ada
tanda-tanda kemerahan atau luka.
Tabel 2.6. Intervensi Keperawatan

Intervensi Rasional
1) Anjurkan untuk melakukan
latihan ROM (Range Of
Motion) dan mobilisasi jika
mungkin.
2) Ubah posisi tiap 2 jam.
3) Gunkan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol.
4) Lakukan masase pada daerah
yang menonjol yang baru
1) Meningkatkan aliran darah ke
semua daerah
2) Menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah.
3) Menghindari tekanan yang
berlebih pada daerah yang
menonjol.
4) Menghindari kerusakan kapiler.
5) Hangat dan pelunakan adalah
tanda kerusakan jaringan.
6) Mempertahankan keutuhan

39
 mengalami tekanan pada kulit.
waktu berubah posisi.
5) Observasi terhadap eritema
dan kepucatan, palpasi asera
sekitar terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan tiap
mengubah posisi.
6) Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari.

4. Penatalaksanaan Keperawatan
Tahap pelaksanaan merupakan langkah ke empat dalam tahap proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai tindakan keperawatan tang
telah direncanakan pada klien stroke terdiri dari(Smeltzer.2013) :
a. Meningkatkan mobilitas dan mencegah deformitas
b. Menetapkan program olahraga
c. Mempersiapkan untuk ambulasi
d. Mencegah nyeri bahu
e. Meningkatkan perawatan diri
f. Menangani kesulitan presepsi sensori
g. pemberia nutrisi
h. Mendapatkan kontrol defekasi dan berkemih
i. Meningkatkan proses pikir
j. Meningkatkan komunikasi
k Mempertahankan integritas kulit
l Meningkatkan koping keluarga
m Membantu klien menghadapi disfungsi seksual
n. Meningkatkan asuhan dirumah dan dikomunitas

40
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan caraa
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dan rencana keperawatan
tercapai atau tidak. Menurut (Smeltzer.2013) hasil akhir yang diharapkan
untuk klien stroke, meliputi:
a Mencapai mobilitas yang lebih baik.
b. Tidak mengalami keluhan nyeri.
c. Mencapai perawatan diri; melakukan perawatan hygiene; menggunakan
perlengkapan adaptif.
d. Mendemonstrasikan teknik untuk mengompensasi perubahan resepsi
sensori, seperti menolehkan kepala untuk melihat orang atau benda.
e. Mendemonstrasikan menelan dengan aman.
f. Mencapai eliminasi usus (defekasi) dan eliminasi urine (berkemih) yang
normal.
g. Berpartisipasi dalam program peningkatan kognitif.
h. Menunjukkan peningkatan komunikasi.
i. Menjaga keutuhan kulit tanpa kerusakan.
j. Anggota keluarga mendemonstrasikan sikap positif dan mekanisme
koping.
k. Mengembangkan pendekatan alternatif terhadap ekspresi seksual

41
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulisan akan menyelesaikan laporan kasus asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan sistem persarafan Stroke Non Hemoragic di Paviliun
Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Proses pelaksanaan
pemenuhan kebutuhan dasar selama tiga hari dari tanggal 23 Mei 2017 sampai 25
Mei 2017 dalam melengkapi data ini penulis mengadakan wawancara dengan
keluarga, TIM perawat diruangan, selain itu jug memperoleh data-data catatan
medis dan catatan keperawatan serta didapatkan hasil dari observasi langsung dan
pemeriksaan fisik.
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian pada klien dilakukan pada tanggal 23 mei 2017 di paviliun melati
Rumah Sakit Islam Jakarta
1. Identitas
Klien berinisial Ny. A, usia 75 tahun, jenis kelamin perempuan, agama
islam suku bangsa betawi, warga negara indonesia, pendidikan terakhir
SLTA, status perkawinan sudah menikah, pekerjaan sebagai ibu rumah
tangga alamat jl. Percetakan negara XI A/27 rt 7/ rw 05 kel. Rawasari kec.
Cempaka putih jakarta pusat, sumber biaya jaminan perusahaan, sumber
informasi diperoleh dari klien dan keluarga, TIM perawat diruangan dan
status klien

42
2. Resume Keperawatan
Klien masuk dari IGD tgl 16 mei 2017 jam 01.00 WIB, dibawa oleh
keluarga, Saat datang ke IGD, kesadaran composmentis. Hasil TTV TD:
150/90 mmHg, N: 84x/menit, RR: 24x/menit, S; 36,5 °C. keluarga klien
mengatakan klien dada sesak , batuk berdahak, mulut tiba-tiba mencong,
kelumpuhan dibagian kiri GCS: E: 4 M: 6 V: Disatria. Di IGD, dilakukan
pemasangan infus dengan cairan RL 500 cc, kemudian dilakukan
pemeriksaan lab dengan hasil

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Mei 2017

Hematologi
Hasil Satuan Nilai rujukan
Lengkap
HB 13,3 G/dl 11.7-15.5
Leukosit 10.38 Ribu/µl 3.60-11.0
Hematokrit 42% % 35-47
Trombosit 286 Ribu/µl 154-386
Eritrosit 4.58 10^6/ µl 3.80-5.20
MCV/VER 92 % 0-1
MCH/HER 29 % 2-4
MCHC/KHER L 32 % 32-36
Ureum Darah 41 % 50-70
Kreatinin darah 0.8 Mg/dl 10-50
Natrium (Na) darah 145 mEq/L 135-147
Kalium (K) darah L3.4 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (CI) darah 105 mEq/L 94-111
Glucosa darah
147 Mg/dL 70-200
sewaktu

Klien di pindahkan ke Paviliun Melati di kamar 07 pada tanggal 16 Mei 2017

jam 04.00 WIB dengan kesadaran composmentis, keadaan umum klien sakit
sedang, klien mengatakan dada sesak , batuk berdahak, mulut tiba-tiba
mencong, kelumpuhan dibagian kiri GCS: E: 4 M: 6 V: Disatria , TTV : TD
:150/90 mmHg, N : 84x/menit, S : 36,5 °C, RR : 24x/menit, dengan diagnosa
Hemiparise intake sulit hipertensi , dan diagnosa keperawatanya adalah :

43
gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot. Intervensi
yaitu : kaji mobilitas pasien, ubah posisi pasien setiap 2 jam, lakukan latihan
gerak pasif pada ekstremitas yang sakit (ROM), Ajarkan keluarga dalam
melakukan latihan gerak pasif, ADL dan oral hygine, pemberian terapi oral
yaitu : aspilet 1x1, atovarstatin 1x1, CPG 2x1, B6 2x1, B12, asam folat 2x1,
captropil 2x1, laxadin 3x1. Pemberian terapi injeksi : Ranitidin 2x1 25mg,
citicolyn 4x1.
Kemudian pada tanggal 16 Mei 2017 dilakukan Ct-Scan kepala
- Jenis pemeriksaan: Ct-scan kepala dengan potongan axila slice 5 mm
tanpa kontarks
- Tampak lesi hipodens minimal di capsula interna kanan
- Sistem ventrikel normal. Tak tampak deviasi midline.
- Sulci dan fissure cerebri lebar
- Tak tampak lesi hipo/hiperdens dibatang otak dan cerebellum
- Bulbus oculi kanan dan kiri normal
- Mastoid kanan dan kiri pneumatisasi normal
- Sinus peranasal normal
Kesan : infark cerebri di capsula interna kanan atrofi cerebri

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan saat ini adalah mengatakan dada sesak , batuk berdahak,
mulut tiba-tiba mencong, kelumpuhan dibagian kiri. Klien batuk
terdapat sekret yang tidak bisa dikeluarkan, lemas karena batuknya.
Klien mengeluh bibir tiba-tiba mencong, pusing, lemah dibagian
ekstermitas bagian kiri dan klien mengalami disatria
b. Riwayat Kesehatan masa lalu
Menurut klien dan keluarga, klien tidak memiliki riwayat masa lalu.
Dan tidak mempunyai alergi obat, binatang maupun makanan, dan
ligkungan.tidak mempunyai riwayat kecelakaan, klien mempunyi
riwayat Hipertensi dan klien riwayat pemakaian obat catropil. Klien

44
 sering mengkonsumsi makanan yang asin dan Klien mengatakan
mempunyai penyakit Hipertensi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien seorang janda memiliki 5 orang anak. Anak pertama, kedua, dan
anak ketiga berjenis kelamin laki-laki. Anak keempat, dan kelima
berjenis kelamin perempuan. Klien saat ini tinggal bersama anak
ketiganya yaitu Tn.J berumur 40 tahun.

d. Skema 3.1 : Genogram keluarga Ny.A

Stroke

40 3 3
Keterangan:
: Laki-laki : Yang sudah meninggal

: Perempuan : Klien

45
e. Riwayat psikososial dan spiritual
Saat ini klien tinggal bersama anak-anaknya . Komunikasi dan
interaksi dengan keluarga dan orang lain baik, setiap ada permasalahan
selalu di diskusikan dengna keluarga (bersama-sama), dan selalu
diputuskan bersama keluarga. Masalah yang mempengaruhi klien yaitu
klien merasa terbebani karena aktivitasnya terbatas dan ingin lekas
sembuh walaupun tidak maksimal dan ingin cepat kembali pulang dan
kumpul dengan keluarga dan sanak saudaranya.
f. Kondisi lingkungan rumah
Saat ini klien tinggal di jl. Percetakan negara XI A/27 RT 7 RW 05
Kel. Rawasari Kec. Cemapak Putih jakarta pusat. Menurut keluarga
Klien dan keluarga bertempat tinggal di Jl. Mesjid no. 54 rt 004/009
Kelurahan Rawa Bunga Kota Jakarta timur. Klien saat ini tinggal
bersama anak-anak.dan Menurut keluarga klien keadaan rumah rapi,
bersih, penerangan cukup, kamar tidur klien berada di bawah dekat
dengan kamar mandi, keadaan lantai tidak licin dan rumah tertata.
g. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1) Pola Nutrisi
Sebelum Dirawat
Frekuensi makan klien 3x/hari dengan komposisi makanan nasi
yang lunak, sayur, lauk pauk, dan buah-buahan. Klien dapat
menghabiskan 1 porsi makanan. Klien menyukai semua
makanan,Tidak ada obat-obatan yang klien konsumsi sebelum
makan.
Saat di Rawat
Klien dirumah sakit terpasang NGT untuk memenuhi kebutuhan
nutrisinya. Klien juga ada gangguan di nervus XI yaitu
glosofaringeal kesulitan untuk menelan.
2) Pola Eliminasi
Sebelum dirawat

46
 Sebelum sakit klien biasa buang air besar satu kali dalam sehari,
konsistensi nya lembek, warna feses kuning, sedangkan untuk
buang air kecilnya lebih dari lima kali dalam sehari, warnanya
kuning bening.
Saat di Rawat
Saat di rawat klien mengatakan sulit untuk BAB sudah 6
hari,Sedangkan buang air kecilnya juga menggunakan pempers.
3) Pola Personal Hygiene
Sebelum Dirawat
Untuk personal hygiene klien biasanya mandi 2x/hari setap pagi
dan sore dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi
menggunakan pasta gigi 2x/hari setiap pagi dan siang. Sedangkan
untuk mencuci rambut biasanya klien lakukan setiap 2 hari sekali.
Saat Dirawat
Selama dirawat personal hygiene klien dibantu oleh keluarga atau
perawat. Klien dimandikan 1x/hari setiap pagi hari dan diberikan
minyak lotion pada kulit klien. Untuk oral hygiene Ny. T
melakukan sebanyak 2x/hari sedangkan cuci rambut belum
pernah di lakukan
Klien biasa mandi dua kali dalam satu hari menggunakan sabun
dan sampo, menggosok gigi dua kali sehari, setiap mandi pagi dan
sore hari, klien dua kali dalam satu minggu membersihkan
rambutnya.
4) Pola istirahat tidur
Sebelum dirawat
Klien tidur selama kurang lebih 8-9 jam /hari dan jarang tidur siang
karena klien sibuk bekerja . Klien tidak mempunyai kebiasaan
sebelum tidur dan sesudah tidur.
Selama dirawat
Klien tidur kurang lebih 3-6 jam/hari dengan sering terbangun.
Karena sudah bosan dengan suasana rumah sakit, dan terkadang
banyaknya pengunjung.

47
 5) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum dirawat
Aktivitas sehari–hari klien yaitu pagi hari bersih-bersih rumah,
kemudian pulang kuliah mandi, istirahat, makan, belajar dan
terkadang bila terlalu lelah klien langsung tidur.
Selama dirawat
Selama dirawat aktivitas klien terganggu karena kurang terbiasa
dengan suasana rumah sakit dan klien ingin segera pulang,
Aktivitas klien hanya ditempat tidur dan duduk untuk melihat
pemandangan
6) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Sebelum Dirawat
Klien merupakan ibu rumah tangga tapi jarang masak sehingga
setiap makan membeli lauk pauk yang bersantan. Klien tidak
mengkonsumsi rokok, minuman keras/NAPZA.
Saat Dirawat
Klien makanan makanan yang sudah ditentukan dari rumah sakit.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Berat badan 60 kg, tinggi badan 155cm, TD 130/90mmhg, N 84x/mnt,
dan S 36° C. Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah
bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata klien simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal. Konjungtiva an anemis, sklera An Ikterik. Pupil isokor dengan
ukuran 3 mm dan reaktif terhadap cahaya. Tidak ditemukan tanda-
tanda radang. Pergerakan bola mata tidak ada kelainan. Dibuktikan
dengan gerakan mata ke kiri dan ke kanan secara spontan. Otot-otot
mata normal.
c. Sistem pendengaran

48
 Daun telinga klien normal dengan karakteristik serumen normal dan
kondisi telinga normal. Fungsi pendengaran normal, ini ditandai
dengan menolehnya klien ketika dipanggil namanya dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran. Tidak merasa penuh ditelinga,
tidak ada tinitus, tidak ada gangguan keseimbangan.
d. Sistem wicara
Sistem wicara klien terganggu. Klien mengalami Disatria dan klien
berbicara tapi tidak jelas . Ini dibuktikan dengan di ajak bicaranya
klien oleh penulis.
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas ada sumbatan, pernafasan sesak nafas, menggunakan alat
bantu nafas maupun otot bantu nafas, frekuensi nafas 24 x/menit, tidak
teratur. Jenis pernafasan klien dangkal , kedalaman dalam, ditemukan
batuk terdapat sputum. Palpasi dada simetris, taktil premitus dapat
terkaji, suara nafas terdengar ada Ronchi.

f. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi Perifer
Nadi 84 x/menit, irama teratur, denyutan kuat. TD 130/90 mmHg,
tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat,
warna kulit coklat, pengisian kapiler <2 detik, dan tidak terdapat
edema.
2) Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut jantung apikal 80x/menit, irama teratur. Tidak
terdapat kelainan bunyi jantung seperti murmur dan gallop.
3) Sistem hematologi
Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak ditemukan
ekimosi/kebiruan pada klien dan tidak terlihat pucat. Tidak
ditemukan perdarahan pada saluran cerna klien.
4) Sistem saraf pusat

49
Tingkat kesadaran komposmentis, GCS (E4M5Vdisatria). Tidak
terdapat tanda-tanda peningkatan TIK. Terdapat gangguan sistem
persarafan kelumpuhan pada ekstremitas kiri atas dan bawah.
Dilakukan pemeriksaan reflek fisiologis dan patologis. Reflek
patologis tidak ditemukan dan reflek fisiologis normal dengan
hasil: Dilakukan pemeriksaan saraf kranial dengan hasil:
a) Nervus Olfaktorius/I
Tidak ditemukan polip atau sumbatan pada kedua hidung klien.
Untuk fungsi penciuman tidak terganggu.
b) Nervus Optikus/II
Tidak ditemukan kelainan di N II
c) Nervus Okulomotorius, Tochlearis, Abducen/III, IV, VI
Pada pemeriksaan ini, penulis hanya dapat mengkaji pupil.
Pupil klien isokor, kontraksi pupil terhadap cahaya positif,
ukuran pupil kanan dan kiri sama ± 3mm. Pemeriksaan
pergerakan bola mata dan otot-otot bola mata normal.
d) Nervus Trigeminus/V
Pemeriksaan motorik dan sensorik normal

e) Nervus Abdusen/VI
Klien mampu melihat kearah penulis
f) Nervus Fasialis/VII
Ditemukan klainan pada wajah dengan muka mirring ke arah
kiri dibuktikan dengan ditemukannya bentuk wajah tidak
simetris.
g) Nervus Autikus/VIII
Fungsi pendengaran klien baik tidak ditemukannya kelainan
padaa istem pendengaran.
h) Nervus Glosofaringeal/IX
Ditemukan gangguan dengan klien tidak bisa menelan dan
terpasang NGT
i) Nervus Vagus/X

50
 Tidak ditemukan kelainan, klien dapat mengucapkan kata
„‟ah‟‟
j) Nervus Aksesoris/XI
Tidak ditemukan kelainan pada nervus XI, di buktikan dengan
klien bisa memalingkan ke dua wajah ke kanan-kiri.
k) Nervus Hipoglosal/XII
Mulut tidak simetris. Klien tidak bisa menjulurkan lidah dan
menggerakannya ke semua arah.
5) Sistem pencernaan
Tidak ditemukan stomatitis pada mulut klien, salifa normal dan
lidah tidak kotor. Terdapat caries pada gigi klien. Hari ini klien
tidak muntah. Bising usus 10x/menit. Keadaan abdomen lembek
dan hepar tidak teraba.
6) Sistem endokrin
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid, dibuktikan dengan
tidak ada keluhan pada sistem endokrin.
7) Sistem urogenital
Intake cairan klien 2300 ml dan output 2100 ml. Tidak ditemukan
perubahan pola kemih dan distensi kandung kencing. Urine
berwarna kuning jernih. Tidak ada Keluhan sakit pinggang dan
nyeri.
8) Sistem integumen
Turgor kulit klien baik, temperatur hangat, warna kulit coklat,
keadaan kulit baik. Kondisi kulit daerah pemasangan infus baik,
keadaan tekstur dan kebersihan rambut baik. Tidak ditemukan
kelainan kulit.
9) Sistem muskuloskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan. Tonus otot
ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri sedangkan ekstremitas
bagian kanan baik kekuatan otot 5555 3333
5555 3333
5. Pemeriksaan penunjang

51
1) Hasil pemeriksaan CT-Scan
Dilakukan pada tanggal 16 Mei 2017 dilakukan Ct-Scan kepala
- Jenis pemeriksaan: Ct-scan kepala dengan potongan axila slice 5
mm tanpa kontarks
- Tampak lesi hipodens minimal di capsula interna kanan
- Sistem ventrikel normal. Tak tampak deviasi midline.
- Sulci dan fissure cerebri lebar
- Tak tampak lesi hipo/hiperdens dibatang otak dan cerebellum
- Bulbus oculi kanan dan kiri normal
- Mastoid kanan dan kiri pneumatisasi normal
- Kesan : infark cerebri di capsula interna kanan atrofi cerebri.
2) Pemeriksaan Laboratorium
Table 3.2. Hasil Laboratorium

Hematologi Lengkap Hasil Satuan Nilai rujukan

HB 13,3 G/dl 11.7-15.5
Leukosit 10.38 Ribu/µl 3.60-11.0
Hematokrit 42% % 35-47
Trombosit 286 Ribu/µl 154-386
Eritrosit 4.58 10^6/ µl 3.80-5.20
MCV/VER 92 % 0-1
MCH/HER 29 % 2-4
MCHC/KHER L 32 % 32-36
Ureum Darah 41 % 50-70
Kreatinin darah 0.8 Mg/dl 10-50
Natrium (Na) darah 145 mEq/L 135-147
Kalium (K) darah L3.4 mEq/L 3.5-5.0
Klorida (CI) darah 105 mEq/L 94-111
GDS 147 Mg/dL 70-200

3) Penatalaksanaan
a. Terapi oral
Aspilet tab 3x12,5mg ( jam 06.00,18.00 dan 24.00 WIB)
Atovarstatin 1x1 (jam 21.00)
CPG 1x1tab (jam 06:00 WIB)

52
 B6 2x1(jam 06.00,dan 18.00 )
B12 2x1(06.00 dan 18.00)
Asam folat 2x1(jam 06.00 dan 18.00)
Captropil 2x1(jam 06.00 dan 18.00)
Laxadin 3x1 (jam08:00)

b. Terapi injeksi
Ranitidine 1x2mg (jam 06:00 WIB)
Citicoline 2x500mg(jam 06:00, 12.00 dan 18:00 WIB)
c. Terapi cairan
Cairan infus K3AN 20tpm/8 jam
d. Diit
Rendah Garam II

6. Data Fokus
a. Data subjektif
Keluarga klien mengatakan
keluarga klien mengatakan klien dada sesak , batuk berdahak, mulut
tiba-tiba mencong, kelumpuhan dibagian kiri, klien mengatakan lemas,
pusing Saat ini semua kebutuhan perawatan diri ibu seperti mandi,
BAB, BAK, makan, minum, menggunakan pakaian dibantu oleh
perawat dan keluarga.
b. Data objektif
TTV saat pengkajian
TD : 130/90 mmhg, N : 84 x/menit, S : 36°C, P: 24 x/menit
Tingkat kesadaran komposmentis, Klien mengalami kelumpuhan pada
ekstremitas kiri bagian bawah dan atas/hemiparise sinistra. GCS terkaji
(E4M5 V mengalami disatria ). Nervus Olfaktorius/I Tidak ditemukan polip
atau sumbatan pada kedua hidung klien. Untuk fungsi penciuman tidak
terganggu.Nervus Optikus/II Tidak ditemukan kelainan di N II ,Nervus

53
 Okulomotorius, Tochlearis, Abducen/III, IV, VI, Pada pemeriksaan
ini, penulis hanya dapat mengkaji pupil. Pupil klien isokor, kontraksi
pupil terhadap cahaya positif, ukuran pupil kanan dan kiri sama ±
3mm. Pemeriksaan pergerakan bola mata dan otot-otot bola mata
normal. Nervus Trigeminus/V Pemeriksaan motorik dan sensorik
normal ,Nervus Abdusen/VI Klien mampu melihat kearah penulis
,Nervus Fasialis/VII Ditemukan klainan pada wajah dengan muka
miring ke arah kiri dibuktikan dengan ditemukannya bentuk wajah
tidak simetris. Nervus Autikus/VIII Fungsi pendengaran klien baik
tidak ditemukannya kelainan padaa istem pendengaran, Nervus
Glosofaringeal/IX Ditemukan gangguan dengan klien tidak bisa
menelan dan terpasang NGT , Nervus Vagus/X Tidak ditemukan
kelainan, klien dapat mengucapkan kata „‟ah‟‟, Nervus Aksesoris/XI
Tidak ditemukan kelainan pada nervus XI, di buktikan dengan klien
bisa memalingkan ke dua wajah ke kanan-kiri, Nervus Hipoglosal/XII
Mulut tidak simetris. Klien tidak bisa menjulurkan lidah dan
menggerakannya ke semua arah
refleks fisiologis Klien tampak kesulitan dalam pergerakkan
khususnya dalam menggerakkan ekstremitas bagian kiri. Keadaan
tonus otot ekstremitas sebelah kiri baik, sebelah kanan hipotoni.
Aktivitas klien hanya di tempat tidur kekuatn otot
5555 3333
5555 3333

7. Analisa data
Table 3.3 Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Gangguan perfusi Hambatan aliran
Klien mengatakan pusing jaringan serebral darah ke otak
kepala
DO:
- TTV saat pengkajian:
TD : 150/90 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36°C

54
 P: 24 x/menit
- Tingkat kesadaran
komposmentis
- Klien mengalami
kelumpuhan pada
ekstremitas kiri bagian
bawah dan
atas/hemiparise sinistra
- GCS 13 (E4 M5 V
disatria)
- Nervus Fasialis/VII
Ditemukan klainan
pada wajah dengan
muka mirring ke arah
kiri dibuktikan dengan
ditemukannya bentuk
wajah tidak simetris.
- Nervus
Glosofaringeal/IX
Ditemukan gangguan
dengan klien tidak bisa
menelan dan terpasang
NGT
- Nervus Hipoglosal/XII
Mulut tidak simetris.
Klien tidak bisa
menjulurkan lidah dan
menggerakannya ke
semua arah.
- Kekuatan otot
55553333
5555 3333
- Hasil CT Scan tanggal
16 mei 2017: Infark
serebri
- discapula interna kanan
- atropi cerebri

2 Ds : Ketidakefektifan Penurunan
- Klien mengatakan bersihan jalan nafas kemampuan batuk
batuk berdahak dan
susah untuk
dikeluarkan
- Klien mengatakan
sesak nafas
Do:
TTV saat dikaji
- TD : 150/90mmhg
- N : 84x/mnt
- P : 24x/mnt
- S : 36°C
- Kesadaran

55
 Composmentis
- Klien tampak batuk
berdahak
- Klien tampak sesak
nafas
- Terpasang O2 4 liter
- Mengauskultasi
terdengar suara Ronchi

3 DS: Gangguan mobilitas Kelemahan otot

Keluarga mengatakan “tiba- fisik
tiba ibu mulutnya mencong
dan Anggota gerak sebelah
kiri ibu tidak bisa
digerakkan”
DO:
- Klien mengalami
kelumpuhan pada
ekstremitas kiri bagian
bawah dan
atas/hemiparise sinistra
- Klien tampak kesulitan
dalam pergerakkan
khususnya dalam
menggerakkan
ekstremitas bagian kiri
- Keadaan tonus otot
ekstremitas sebelah
kanan baik, sebelah kiri
hipotoni
- Aktivitas klien hanya di
tempat tidur
- Kekuatan otot
5555 3333
5555 3333
4 Ds : Gangguan Kehilangan
- Klien berbicara Pelo komunikasi verbal kontrol tonus otot
atau cadel (disatria)
Do :
- TD : 150/90mmhg
- N : 84x/mnt
- S :36°C
- P : 24x/mnt
- Sistem wicara
mengalami gangguan:
Disatria

56
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan analisa data diatas dapat dirumuskan beberapa diagnosa
keperawatan berdasarkan prioritas, yang meliputi.
Tanggal Tanggal Nama Jelas
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Gangguan perfusi jaringan 23 Mei 2017 25 Mei 2017 Sri.R
serebral berhubungan hambatan
aliran darah keotak ditandai
dengan:
DS: -Klien mengatakan kepala
pusing
DO:
- TTV saat pengkajian:
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37°C
P: 20 x/menit

- Tingkat kesadaran
komposmentis GCS (
E4M5Vdisatria)
- Klien mengalami
kelumpuhan pada
ekstremitas kiri bagian
bawah dan
atas/hemiparise sinistra.
- Nervus Fasialis/VII
Ditemukan klainan
pada wajah dengan
muka mirring ke arah
kiri dibuktikan
dengan ditemukannya
bentuk wajah tidak
simetris.
- Nervus
Glosofaringeal/IX
Ditemukan gangguan

57
 dengan klien tidak
bisa menelan dan
terpasang NGT
- Nervus
Hipoglosal/XII Mulut
tidak simetris. Klien
tidak bisa
menjulurkan lidah
dan menggerakannya
ke semua arah.
-
- Kekuatan otot

5555 3333
5555 3333

- Hasil CT Scan tanggal

16 mei 2017: Infark
serebri discapula
interna kanan
atropi cerebri
2 Ketidakefektifan bersihan jalan 23 Mei 2017 25 Mei 2017 Sri.R
nafas berhubungan dengan
penurunan kemampuan batuk
ditandai dengan
Ds :
- Klien mengatakan
batuk berdahak dan
susah untuk
dikeluarkan
- Klien mengatakan
sesak nafas
Do:
TTV saat dikaji
- TD : 150/90mmhg
- N : 84x/mnt
- S : 36°C
- P : 24x/mnt
- Kesadaran
Composmentis
- Klien tampak batuk
berdahak
- Klien tampak sesak
nafas
- Terpasang O2 4 liter
- Mengauskultasi
terdengar suara Ronchi

3 Gangguan mobilitas fisik 23 Mei 2017 25 Mei 2017 Sri.R

berhubungan dengan kelemahan
otot ditandai dengan

58
 DS:
Keluarga mengatakan “tiba-
tiba ibu mulutnya mencong
dan Anggota gerak sebelah
kiri ibu tidak bisa
digerakkan”
DO:
- Klien mengalami
kelumpuhan pada
ekstremitas kiri bagian
bawah dan
atas/hemiparise sinistra
- Klien tampak kesulitan
dalam pergerakkan
khususnya dalam
menggerakkan
ekstremitas bagian kiri
- Keadaan tonus otot
ekstremitas sebelah
kanan baik, sebelah kiri
hipotoni
- Aktivitas klien hanya di
tempat tidur
- Kekuatan otot
5555 3333
5555 3333
4 Gangguan komunikasi verbal 23 Mei 2017 25 Mei 2017 Sri.R
berhubungan kehilangan
kontrol tonus otot dengan
kehilangan kontol tonus otot
Ditandai dengan
Ds :
- Klien berbicara Pelo
atau cadel (disatria)
Do :
- TD : 150/90mmhg
- N : 84x/mnt
- S :36°C
- P : 24x/mnt
- Sistem wicara
mengalami gangguan:
Disatria
- NervusVII/Fasilialis
ditemukan kelainan
pada wajah dengan
muka miring.
Dibuktikan dengan
ditemukan bentuk
wajah tidak simetris

59
C. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan diatas, dirumuskan tujuan, kriteria hasil
dan perencanaan untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut sebagai
berikut
1. DX 1: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penurunan kemampuan batuk
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny. A selama
3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas teratasi
Kriteria Hasil:
a. Klien tidak gelisah
b. TTV dalam batas normal
c. GCS 15 (E4M6V5)
d. Suara paru Normal (vasikular)
e. Frekuensi nafas (16-20x/mnt)
Rencana tindakan
a. Monitor status pernapasan (suara, jumlah, irama, dan kedalaman
pernafasan)
b. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler)
c. Ajarkan batuk efektif
d. Ajarkan klien minum air hangat
e. Lanjutkan pemberian terapi O2 nasal kanul 4 liter

2. DX 2: Gangguan perfusi jaringan berhubungan hambatan aliran darah ke

otak
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny. T selama
3x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

60
 Kriteria Hasil:
a. Klien tidak gelisah
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, atau kejang
c. GCS 15 (E4M6V5)
d. Pupil isokor, refleks cahaya positif
e. TTV dalam batas norma
Rencana Tindakan:
a. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS tiap ship
b. Monitor Tanda-tanda vital
c. Tidak memaksa klien untuk menjawab pertanyaan dengan kata-kata
yang susah
d. Berikan cairan infus Kaen RL 14 tpm/8 jam sesuai dosis
e. Berikan terapi oral CPG 1x20mg (jam 06.00) dan Citicoline 2x500mg
(jam 06.00 dan 18.00) sesuai dosis

3. DX 3: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan klemahan otot

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny.T selama
3x24 jam diharapkan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria Hasil:
a. Pasien dalam ikut serta dalam program latihan
b. Meningkatnya kekuatan otot
c. Pasien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilisasi
Rencana Tindakan:
a. Kaji mobilisasi pasien
b. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
c. Inspeksi keadaan kulit bagian distal terhadap iritasi, kemerahan dan
lecet
d. Lakukan latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
e. Libatkan keluarga dalam melakukan latihan gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit, ADL dan oral hygen
f. Kolaborasi dengan fisioterapi:mobilisasi pasif duduk, chest expansi
dan endurance

61
 4. DX 4: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan
tonus otot.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny. T selama 3x24
jam diharapkan gangguan komunikasi verbal dapat teratasi
Kriteria Hasil:
a. Terciptanya suatu komunikasi
b. Klien mampu merespon komunikasi baik verbal maupun isyarat
Rencana Tindakan:
a. Kaji kemampuan komunikasi
b. Pertahankan kontak mata saat berkomunikasi
c. Bicara dengan perlahan dan intonasi normal
d. Batasi pengunjung
e. Katakan untuk mengikuti perintah sederhana
f. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk terapi wicara: oral facial stimulasi,
disfasia exercise

D. Penatalaksanaan Keperawatan
Dalam rangka memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke
non haemoragik sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat, maka
penulis melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari dimulai dari tanggal 23
Mei 2017 sampai dengan tanggal 25 Mei 2017, dan penulis bekerjasama
dengan tim keperawatan yang bertugas di paviliun Melati Rumah Sakit Islam
Jakarta

Hari/ Tanggal Jam No. Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf

62
Selasa 06:00 2 Memberikan Terapi Oral CPG 1 tab TIM
23 Mei 2017 sesuai dosis
Ds : -
Do : Obat masuk kedalam tubuh sesuai
dosis

08:00 2 Memonitor TTV Sri.R

DS: -
DO:
- TD: 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36°C
- P : 24x/menit

09:00 2 Memonitor tanda-tanda status Sri.R

neurologis dengan GCS
Ds : -
Do : kesadaran : Composmentis, GCS :
(E4 M5 Vdisatria)
09:30 3 Mengkaji mobilitas fisik Sri.R
Ds : Keluarga mengatakan “tiba-tiba
ibu mulutnya mencong dan
Anggota gerak sebelah kiri ibu
tidak bisa digerakkan
Do : Klien mengalami kelumpuhan
pada ekstremitas kiri bagian
bawah dan atas/hemiparise
sinistra. Klien tampak kesulitan
dalam pergerakkan
khususnya dalam
menggerakkan ekstremitas
bagian kiri Aktivitas klien
hanya di tempat tidur

10:00 1 Monitor status pernapasan (irama, dan Sri.R

kedalaman pernafasan)
Ds : -
Do : Frekuensi: 23 x/menit
- bunyi: terdengar ronchi
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
- menggunakan otot bantu nafas
diafragma

Menngkaji kemampuan komunikasi Sri.R

klien
Ds : keluarga klien mengatakan “
ibu tiba-tiba mulutnya mencong
dan tidak bisa bicara ketika
hendak sholat‟‟
Do : klien tampak berbicara tapi tidak
jelas

63
 Memberikan posisi nyaman (semi Sri.R
fowler)
Ds : -
Do : Klien tampak Nyaman

Memonitor TTV Sri.R

Ds : -
Do : - TD: 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36°C
- P : 23x/mnt

Mengubah posisi pasien Sri.R

DS: -
DO: Posisi klien diubah menjadi
miring kanan

Mempertahankan kontak mata saat Sri.R

berkomunikasi kepada klien
Ds : -
Do : Klien tampak sesekali melihat
kearah sang penulis

Memberikan cairan infus Kaen 3A /8 Sri.R

jam melalui IV sesuai dosis
DS: -
Rabu DO: - Cairan masuk melalui IV/infus
24-Mei-2017 20 tpm Tetesan lancar

Memonitor tanda-tanda status Sri.R

neurologis dengan GCS
Ds : -
Do : kesadaran : Composmentis, GCS :
(E4 M5 Vdisatria)

Mengkaji 12 saraf kranial Sri.R

Ds :-
Do : nervus yang abnormal adalah N
VII, N XI, dan N XII

Memberikan posisi nyaman (semi Sri.R

fowler )
Ds :-
Do : klien terlihat rilex

Melibatkan keluarga dalam membantu Sri.R

memenuhi kebutuhan sehari-hari:
mandi, oral hygiene, menggunakan
pakaian
DS:
Keluarga mengatakan “saya juga

64
 sering bantu memandikan ibu tiap
sore.
DO: Keluarga membantu perawat
memandikan, membersihkan
gigi dan memakaikan pakaian
klien

Memberikan terapi O2 4 ltr (nasal Sri.R

kanul )
Ds : -
Do : O2 masuk kedalam tubuh secara
lancar

Memberikan terapi citycolin Sri.R

2x500mg(jam 12.00 WIB)
Ds :-
Do : Obat masuk kedalam tubuh
sesuai dosis
Memonitor status nafas (suara, jumlah,
irama, dan kedalaman pernafasan) Sri.R
Ds : -
Do : Frekuensi: 25 x/menit
- bunyi: masih terdengar ronchi
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
- menggunakan otot bantu nafas

Menganjurkan klien untuk minum air

hangat Sri.R
Ds :-
Do : keluarga tampak mengerti dengan
apa yg penulis katakan

Memonitor TTV
Ds : - Sri.R
Do : - TD: 130/90 mmHg
- N : 85x/menit
- S : 36,5°C
- P : 26x/mnt

Memberikan obat aspilet tab

Sri.R
3x12,5mg
Ds : -
Do : obat masuk kedalam tubuh
sesuai dosis

Memberikan obat CPG tab, captropil Sri.R

tab
Ds :-
Do : obat masuk kedalam tubuh sesuai
dosis

65
 Monitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS Sri.R
Ds:-
Do : kesadaran: composmentis, GCS:
(E4, M5, Vdisatria) Sri.R

memberikan cairan infus Kaen 3A 14

/8 jam sesuai dosis Sri.R
Ds : -
Do : Cairan masuk melalui IV/infus 20
tpm Tetesan lancar

Memonitor status nafas (suara, jumlah,

irama, dan kedalaman pernafasan) Sri.R
Ds : -
Do : Frekuensi: 25 x/menit
- bunyi: terdengar ronchi
- Irama: teratur
- Kedalaman: dangkal
- menggunakan otot bantu nafas
diafragma

Mengajarkan klien Katakan untuk

mengikuti perintah sederhana Sri.R
Ds : -
Do : klien mampu mengikuti tetapi
tidak jelas

Memberikan posisi nyaman(semi

fowler) Sri.R
Ds :-
Kamis Do : klien tampak rilex
25 Mei 2017
Melibatkan keluarga dalam melakukan
latihan gerak aktif pada ekstremitas Sri.R
yang tidak sakit
DS:
Keluarga mengatakan “ibu bisa
menggerakkan kaki dan tangan
kirinya sendiri”
DO:
Klien dapat menggerakkan kaki
dan tangan kananya secara
spontan

Memberikan obat citicolyn 2x500gr

Ds : - Sri.R
Do : obat masuk kedalam tubuh sesuai
dosis

Melakukan latihan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit Sri.R
DS:

66
 DO: Tangan dan kaki kanan klien
dlakukan latihan gerak pasif selam 15
menit Sri.R

Mempertahankan kontak mata saat

berkomunikasi Sri.R
Ds :-
Do : Klien tampak sesekali melihat
kearah sang penulis

Memberikan terapi O2 4 ltr

Ds :- Sri.R
Do : klien tampak menghirup O2 yang
diberikan

E. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari pada Ny. A mulai dari
tanggal 23 Mei 2017 sampai dengan 25 Mei 2017, penulis menuliskan
evaluasi sumatif/hasil yang akan dipaparkan sebagai berikut:
No. Hari/ Jam Perkembangan Paraf
Dx Tanggal

67
1 Kamis 25 13.00 Subjektif : Sri.R
Mei 2017 - Klien mengatakan masih batuk
- Klien mengatakan susah untuk
mengeluarkan sputum
- Klien sudah tidak sesak lagi
Objektif :
- Klien tampak batuk
- Frekuensi pernafasan 24x/menit
- Terdengar Ronchi
- Kedalaman nafas dangkal
- Tidak menggunakan otot bantu nafas
- Kapilary revil : < 3 detik

Analisa : Masalah Teratasi Sebagian

Planning : lanjutkan intervensi :

- Monitor status pernafasan
- Berikan posisi nyaman (semi fowler)
- Anjurkan klien untuk banyak minum
air hangat
- Lanjutkan pemberian terapi O2 4 ltr

2 Kamis 25 13.00 Subyektif : Sri.R

Mei 2017 Keluarga mengatakan „‟ibu masih terasa
pusing ”
Obyektif :
- Kesadaran komposmentis
- Pupil isokor, reflek cahaya positif
kanan-kiri, diameter pupil 3mm
- GCS (E4 M5 Vdisatria)
TTV
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 37°C
- P : 24 x/menit
Analisa :
Masalah teratasi sebagian
Planning :
Lanjutkan intervensi:
- Monitor tanda-tanda status neurologis
dengan GCS
- Monitor TTV
- Berikan terapi oral CPG 10mg dan
Citicoline 2x500mg sesuai dosis

3 Kamis 25 13.00 Subjektif : - Sri.R

Mei 2017
Obyektif : - Klien masih lemah dibagian
ekstremitas bagian kiri

68
 - Kekuatan otot
5555 3333
5555 3333
- Klien tampak menggerakkan
ekstremitas kanan bagian bawah
maupun atas
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi:
- Kaji mobilisasi pasien
- Inspeksi kulit bagian distal
- Pantau kulit terhadap iritasi,
kemerahan dan lecet
- Lakukan latihan gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan fisioterapi

4 Kamis 25 13:00 Subyektif : Sri.R

“klien masih mengalami disatria (bicara
Mei 2017
cadel atau pelo)”
Obyektif :
- Wajah masih tampak miring ke arah
yang sakit
- Bicara masih disatria
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi:
- Kaji kemampuan komunikasi
- Bicara dengan perlahan dan intonasi
normal
-

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada BAB ini penulis akan menguraikan kesenjangan antara tinjauan teoritis
yang terdapat dalam konsep dasar dengan hasil laporan kasus penelitian yang
telah dilakukan pada pasien dengan gangguan sistem persarafan: stroke non

69
hemoragik di Paviliun Melati Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih.
Pembahasan ini mengikuti tahap-tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi.

A. Pengkajian Keperawatan
Dalam tahap pengkajian penulis mengacu pada format yang telah disediakan.
Format ini tidak jauh berbeda dengan format yang terdapat dalam tinjauan
teoritis. Pada tahap pengkajian, penulis melakukan pengumpulan data yang
didapatkan dengan wawancara kepada keluarga, perawat ruangan dan
mengobservasi langsung keadaan klien yang ditunjang dengan catatan
keperawatan beserta hasil-hasil penunjang lainnya.

Stroke adalah sindrom klinis dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal
atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih yang terjadi karena penurunan
aliran darah ke otak terganggu dan disebabkan oleh pecahh dan tersumbatnya
pembuluh darah. Ny. A mengalami stroke non hemoragik ini dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan CT Scan kepala yang menunjukkan adanya infark
cerebri di capsula interna kanan atrofi cerebri.

Faktor resiko terjadinya stroke adalah usia, jenis kelamin, etnik/ras, dan
riwayat keluarga/keturunan stroke. Keempat faktor resiko tersebut tidak dapat
dimodikasi. Dengan kata lain, sebagian besar individu yang mempunyai
keempat faktor resiko tersebut akan mengalami stroke dikemudian hari.
Sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit
kardiovaskular, diabetes mellitus, penyempitan pada karotis, riwayat serangan
iskemik transien, hiperlipidemia, merokok, alkohol, obesitas dan polisi atau
anemia. tidak akan dialami jika faktor-faktor tersebut dapat dirubah atau
dihilangkan melalui perubahan gaya hidup.

Pada Ny. A terdapat tiga kesamaan dari empat faktor resiko yang tidak dapat
dimodifikasi, yaitu usia, jenis kelamin dan genetik/keturunan. Klien berjenis
kelamin perempuan, dengan bertambahnya usia klien akan mengalami
penurunan hormon estrogen yang mengakibatkan terjadinya gangguan aliran
darah ke arteri.Usia lebih dari 55 tahun merupakan usia yang beresiko untuk

70
terjadinya gangguan pada penurunan pembuluh darah. Usia 75 tahun dimana
usia ini berada pada dalam resiko. Pasien juga mempunyai riwayat keturunan
hipertensi yang diturunkan oleh ibunya.

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi ditemukan pada Ny. A adalah pola
makan (yang Asin). Pola makan atau gaya hidup yang tidak sehat dapat
mengakibatkan terjadinya pembuluh darah pada ginjal menyempit dan
menahan aliran darah. Untuk itulah ginjal memproduksi hormon renin dan
angiostenin agar pembuluh darah utama mengeluarkan tekanan darah yang
besar sehingga pembuluh darah pada ginjal bisa mengalirkan darah seperti
biasanya.

Hasil pengkajian atau pemeriksaan fisik pada Ny.A didapatkan data yang
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan aktifitas dimana klien mengalami
perubahan pada ekstremitas atau kelemahan hasil pemeriksaan fisik
menguraikan adanya penurunan otot menjadi 3333 pada area sebelah kiri.

Manifestasi lain selain dari kelemahan anggota gerak ditemukan adanya

penurunan kemampuan berkomunikasi. Keluhan yang ditemukan adalah pada
bagian tubuh sebelah kiri. Gangguan komunikasi yang terjadi pada Ny.A
adalah disatria/ yang disebut pelo dimana suara paien fokalnya tidak terlihat
jelas tetapi pasien memahami apa yang disampaikan. Disatria ini terjadi
karena gangguan pada saraf perifer diantaranya adalah saraf fasialis dan saraf
glosofaringeal di buktikan dengan hasil pemeriksaan fisik pada pasien
ditemukan adanya disfungsi saraf fasialis ketika diminta untuk tersenyum
ditemukan adanya wajah tidak simetris.

tidak akan dialami jika faktor-faktor tersebut dapat dirubah atau dihilangkan
melalui perubahan gaya hidup.

Pada Ny. A terdapat tiga kesamaan dari empat faktor resiko yang tidak dapat
dimodifikasi, yaitu usia, jenis kelamin dan genetik/keturunan. Klien berjenis
kelamin perempuan, dengan bertambahnya usia klien akan mengalami

71
penurunan hormon estrogen yang mengakibatkan terjadinya gangguan aliran
darah ke arteri.Usia lebih dari 55 tahun merupakan usia yang beresiko untuk
terjadinya gangguan pada penurunan pembuluh darah. Usia 75 tahun dimana
usia ini berada pada dalam resiko. Pasien juga mempunyai riwayat keturunan
hipertensi yang diturunkan oleh ibunya.

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi ditemukan pada Ny. A adalah pola
makan (yang Asin). Pola makan atau gaya hidup yang tidak sehat dapat
mengakibatkan terjadinya pembuluh darah pada ginjal menyempit dan
menahan aliran darah. Untuk itulah ginjal memproduksi hormon renin dan
angiostenin agar pembuluh darah utama mengeluarkan tekanan darah yang
besar sehingga pembuluh darah pada ginjal bisa mengalirkan darah seperti
biasanya.

Hasil pengkajian atau pemeriksaan fisik pada Ny.A didapatkan data yang
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan aktifitas dimana klien mengalami
perubahan pada ekstremitas atau kelemahan hasil pemeriksaan fisik
menguraikan adanya penurunan otot menjadi 3333 pada area sebelah kiri.

Manifestasi lain selain dari kelemahan anggota gerak ditemukan adanya

penurunan kemampuan berkomunikasi. Keluhan yang ditemukan adalah pada
bagian tubuh sebelah kiri. Gangguan komunikasi yang terjadi pada Ny.A
adalah disatria/ yang disebut pelo dimana suara paien fokalnya tidak terlihat
jelas tetapi pasien memahami apa yang disampaikan. Disatria ini terjadi
karena gangguan pada saraf perifer diantaranya adalah saraf fasialis dan saraf
glosofaringeal di buktikan dengan hasil pemeriksaan fisik pada pasien
ditemukan adanya disfungsi saraf fasialis ketika diminta untuk tersenyum
ditemukan adanya wajah tidak simetris.

Terdapat beberapa kesenjangan yang penulis temukan pada manifestasi klinis

antara teori dan kasus yang ada. Pada kasus tidak ditemukan masalah pada
Persepsi Sensori. Hal ini disebabkan karena penulis tidak menemukan
masalah tersebut pada saat pengkajian dilakukan. Disamping itu, kerusakan

72
 otak yang dialami oleh klien tidak mengenai saraf-saraf yang mengatur
sistem sensorik lainnya.

Jika otak tidak mendapatkan aliran oksigen akan mengakibatkan

kerusakan/infark pada otak. Infark pada otak menyebabkan gangguan fungsi
pada area di persarafi. Pemeriksaan Ct-Scan ini merupakan pemeriksaan yang
sudah menjadi gold standar dimana yang disebutkan dalam teori seperti MRI,
USG Doppler, EEG dan Lumbal fungsi juga bisa di lakukan namun dengan
pemeriksaan Ct-Scan sudah mewakili diagonosis.

Pada tahap pengkajian penulis menemukan faktor pendukung, seperti

tersedianya alat-alat pemeriksaan fisik yang cukup memadai, status klien
yang cukup lengkap sehingga memudahkan penulis dalam melakukan
pengumpulan data. Selain itu, terjalinnya kerjasama yang baik antara penulis
dengan keluarga klien, tim perawat ruangan dan tim kesehatan lain. Faktor
pendukung lain yang ditemukan adalah tersedianya format pengkajian yang
lengkap dan sistematis, sehingga data yang terkumpul mudah dikelompokkan
dan di analisa.

B. Diagnosa Keperawatan
Setelah pengkajian, tahap selanjutnya pada proses keperawatan adalah
merumuskan diagnosa keperawatan. Diagnosa yang ditegakkan penulis pada
kasus Ny.A disesuaikan dengan kondisi klien mengacu pada pemenuhan
kebutuhan dasar yang terganggu..

Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada kasus tidak jauh berbeda dengan
diagnosa yang terdapat pada tinjauan teoritis. Diagnosa-diagnosa tersebut
diantaranya:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan

kemampuan batuk, diagnosa ini diteggakan karena klien mengalami
gangguan pemenuhan dasar kebutuhan oksigenisasi. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas klien tidak bisa mengeluarkan sputum karena
mobilisasinya hanya ditempat tidur saja. Pasien belum dilakukan latihan
batuk efektif hal ini karena kondisi kalien yang tidak memungkinkan

73
 ditandai dengan pasien tidak mampu untuk duduk dengan tegak namun
dengan demikian untuk mengatasi masalah ini dapat dilakukan dengan
cara chest fisioterapi dada dan mobilisasi miring kanan dan miring kiri
untuk mengurangi penumpukan sputum.

2. Masalah gangguan kebutuhan oksigenasi yang lain adalah gangguan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hambatan aliran darah ke
otak. Jika otak tidak mendapatkan aliran darah ke otak maka akan
mengalami penurunan oksigenasi keotak sehingga otak akan mengalami
kematian jaringan/infark

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular

pada ekstremitas. Diagnosa ini ditegakkan karena klien mengalami
kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kkiri, terbatasnya
aktivitas, mobilisasi yang bisa dilakukan adalah miring kana-kiri. Jika
diagnosa ini tidak ditegakkan akan terjadi kontraktur dan hilangnya
kekuatan otot pada anggota gerak sebelah kiri.Gangguan mobilitas fisik
terjadi karena terbentuknya lesi pada bagian otak yang berlawanan dan
berakibat pada defisit neurologis yang mengakibatkan hilangnya kontrol
volunter sehingga terjadilah hemiparise sinistra pada klien yang
mengakibatkan gangguan pada mobilisasi klien

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol

tonus otot, diagnosa ini ditegakan dikarenakan ditemukan pasien bicara
pelo/disatria. Gangguan komunikasi merupakan bentuk dari gangguan
pemenuhan kebutuhan sosialisasi dimana seseorang untuk bersosialisasi
memerlukan adanya interaksi melalui komunikasi verbal. Ketika
seseorang mengalami gangguan komunikasi akan terjadi hambatan dalam
berinteraksi.

Faktor pendukung yang penulis temukan saat merumuskan diagnosa

adalah terdapatnya data-data yang relevan yang memudahkan penulis
dalam merumuskan diagnosa keperawatan. Faktor pendukung lain seperti

74
 adanya bimbingan dari pembimbing yang mendukung terkumpulnya data
mempermudah penulis mengangkat diagnosa.

Sedangkan faktor penghambat yang penulis temukan adalah perbedaan

penulis dengan tim perawat ruangan dalam menegakkan diagnosa. Tim
perawat ruangan hanya mengakkan dua diagnosa keperawatan dan penulis
menegakkan tiga diagnosa keperawatan. Upaya yang dilakukan penulis
adalah menyampaikan kepada pembimbing lahan diagnosa yang
ditemukan penulis sesuai dengan tinjauan teoritis dan kondisi klien

C. Perencanaan Keperawatan
Rencana keperawatan merupakan tahap ketiga dalam proses keperawatan
setelah diagnosa yang disusun berdasarkan prioritas masalah. Penyusunan
rencana keperawatan beserta rasionalnya disesuaikan dengan kondisi klien dan
fasilitas yang terdapat dalam ruangan.

Pada saat memprioritaskan masalah keperawatan terdapat persamaan antara

teori dan kasus. Masalah keperawatan prioritas yang penulis tegakkan adalah
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan
kemampuan batuk. Masalah ini menjadi prioritas karena kebutuhan
oksigenisasi atau bersihan jalan nafas merupakan jalan utama masuknya
oksigenisasi, ketika oksigenisasi mengalami hambatan maka akan berdampak
pada oksigenisasi keseluruh tubuh termasuk ke otak. Sebagai contoh batuk
efektif pada bersihan jalan nafas belum dilakukan hal ini terjadi karena pasien
tidak mampu untuk duduk tegak dan untuk mengatasi bersihan jalan nafas
salah satunya dengan suction, rencana ini tidak bisa dibuat oleh pasien karena
pasien sadar. Sedangkan rencana tindakan yang penulis lakukan memberikan
posisi semi fowler, monitor status pernapasan

perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan hambatan

aliran darah ke otak Masalah ini menjadi prioritas karena akan mengancam
kehidupan jika tidak ditangani dengan baik. Pada keadaan gangguan perfusi
jaringan serebral jumlah oksigen dalam otak menurun. Tubuh akan
meningkatkan aliran darah pada lokasi yang mengalami kekurangan oksigen

75
 dengan cara vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatkan tekanan sehingga
yang terjadi adalah edema pada jaringan otak. Rencana tindakan yang
dilakukan adalah monitor Tanda-Tanda vital (TD,SH,N,RR ), monitor tanda-
tanda status neurologis dengan GCS,mengkaji 12 saraf kranial, dan
memberikan Oksigen.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot. Diagnosa ini

ditegakan karena klien mengalami kelemahan otot di bagian kanan atau
hemipareise sinistra. Rencana tindakan yang dilakukan adalah Kaji mobilisasi
pasien Ubah posisi pasien setiap 2 jam Lakukan latihan gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit Libatkan keluarga dalam melakukan latihan gerak pasif
pada ekstremitas yang sakit, ADL dan oral hygen.

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol tonus

otot.Diagnosa ini ditemukan pada kasus karena didapatkan pasien mengalami
gangguan komunikasi verbal disatria/pelo. Rencana tindakan yang di lakukan
adalah mengkaji kemampuan komunikasi klien, mempertahankan kontak mata
saat berkomunikasi kepada klien,Mengajarkan klien katakan untuk mengikuti
perintah sederhana bicara dengan perlahan dan intonasi normal. Rencana
tindakan yang tidak penulis lakukan adalah kolaborasi dengan fisioterapi
untuk terapi wicara :

Penetapan waktu, pada semua diagnosa keperawatan pada laporan ini hanya
dibuat 3 hari sementara teori sesuai dengan kondisi pasien. Sedangkan untuk
tindakan keperawatan sesuai dengan kondisi pasien.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat setelah perencanaan. Dalam tahap
ini penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana tindakan yang telah
ditetapkan atau ditentukan sebelumnya. Pelaksaan tindakan keperawatan
disesuaikan dengan memperhatikan keadaan atau kondisi klien dan sarana
yang tersedia di ruangan.

1) Pada tahap pelaksanaan penulis bekerja sama dengan tim perawatan di

ruangan untuk melaksanakan tindakan keperawatan yang mengacu pada

76
rencana tindakan. Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk memenuhi
kebutuhan oksigenisasi pada Ny. A rencana yang dilakukan secara mandiri
adalah memonitor TTV, Monitor status pernapasan (suara, jumlah, irama,
dan kedalaman pernafasan), memberikan posisi semi fowler.

perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan hambatan

aliran darah ke otak tindakan keperawatan yang dilakukan untuk memenuhi
kebutuhan oksigenisasi adalah memonitor Tanda-Tanda Vital,monitor
tanda-tanda status neurologis dengan GCS,mengakaji 12 saraf
kranial,memberikan cairan infus Kaen 20tpm/8jam, memberikan terapi oral
dan injeksi CPG 1 tab, citicolyn 2x500mg

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot. Diagnosa ini

ditegakan karena klien mengalami kelemahan otot di bagian kanan atau
hemipareise sinistra. Rencana tindakan yang dilakukan adalah Kaji
mobilisasi pasien Ubah posisi pasien setiap 2 jam Lakukan latihan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit Libatkan keluarga dalam melakukan
latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit, ADL dan oral hygen

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol tonus

otot. Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
sosialisasi adalah mengkaji kemampuan komunikasi, mempertahankan
kontak mata saat berkomunikasi, katakan untuk mengikuti perintah
sederhana. Kaji kemampuan komunikasi. Tindakan-tindakan tersebut
dilakukan sebagai upaya untuk mengidentifikasi masalah yang ada dan
menentukan perubahan-perubahan yang terjadi pada klien. Dilakukan juga
tindakan yang melibatkan keluarga dalam melakukan gerak pasif. Tindakan
tersebut dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan dan partisipasi
keluarga dalam merawat klien. Selain itu, keluarga sebagai support sistem
klien yang akan melanjutkan perawatan klien dirumah.

Selain itu, penulis juga memberikan terapi-terapi farmakologi seperti

pemberian obat aspilet, CPG, citicoline, Obat-obat tersebut mempunyai efek
samping yang harus diketahui oleh perawat. Misalnya dalam pemberian obat

77
 aspilet efek samping yang akan timbul adalah proteinuria, ureum kreatinin
meningkat, pruritus, neutropenia, trombositopenia, anemia dan hipotensi.
Salah satu tindakan keperawatan yang dapat dilakukan dalam memantau
efek dari pemberian obat tersebut adalah memonitor tekanan darah.

E. Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi adalah tahap kelima pada proses keperawatan. Pada tahap ini,
dilakukan pengukuran keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan baik
oleh penulis maupun tim perawat ruangan dari tanggal 23 Mei 2017 sampai
dengan 25 Mei 2017. Dalam penulisan evaluasi, penulis menggunakan SOAP
(Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning) untuk mengetahui evaluasi akhir dari
masalah keperawatan yang ada. Evaluasi pada masalah keperawatan tersebut
berbentuk analisa. Analisanya dapat berupa masalah teratasi, masalah teratasi
sebagian dan masalah belum teratasi.

Adapun evaluasi keperawatan dengan masalah teratasi sebagin dari Ny.A

selama dilakukan asuhan keperawatan sebagai berikut

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan

kemampuan batuk. Evaluasi yang didapat adalah Klien mengatakan masih
batuk , Klien mengatakan susah mengeluarkan dahak/sputum, Klien sudah
tidak sesak lagi. Planning pada diagnosa ini Klien tampak batuk, Frekuensi
pernafasan: 24 x/menit, Terdengar ronchi, Irama teratur, Kedalaman nafas
dangkal, Tidak menggunakan otot bantu nafas. Planning pada diagnosa ini
teratasi sebagian lanjutkan intervensi Monitor status pernafasan ,Berikan
posisi yang nyaman (semi fowler), Anjurkan klien untuk banyak minum
air hangat, Lanjutkan pemberian terapi O2 4 ltr

2. perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan hambatan

aliran darah ke otak . Evaluasi yang didapat adalah Klien mengatakan
masih terasa pusing GCS (E4 M5,Vdisatria), tanda-tanda vital ( TD:
130/80mmhg, ND: 80x/mnt, S: 36°C, P: 24x/mnt). Planning pada diagnosa
ini klien monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS, monitor

78
 Tanda-tanda vital, memberikan terapi oral CPG 10mg dan citicolyn
2x500mg sesuai dosis

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot. Evaluasi

yang didapat adalah klien masih lemas dibagian ekstremitas bagian kiri.
Kekuatan otot

5555 3333
5555 3333
Klien tampak menggerakkan ekstremitas kanan bagian bawah
maupun atas Planning kaji mobilisasi pasien, inspeksi kulit bagian distal,
pantau kulit terhadap iritasi, kelemahan dan lecet, lakukan latihan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan kehilangan kontrol tonus otot

dengan kehilangan kontol tonus otot. Evaluasi yang didapatkan adalah
klien mengatakan klien masih mengalmi disatria (bicara cadel atau pelo).
Planning pada diagnosa kaji kemampuan komunikasi, bicara dengan
perlahan dan intonasi normal

Faktor pendukung dalam melakukan evaluasi adalah keluarga kooperatif

dan dapat menyampaikan harapan perawatan. Faktor penghambat yang
ditemukan adalah terbatasnya waktu penulis dalam memberikan asuhan
keperawatan pada Ny. A Solusi yang penulis lakukan adalah
memanfaatkan waktu yang ada untuk melakukan asuhan keperawatan
secara optimal. Untuk masalah keperawatan yang belum teratasi
dilanjutkan oleh tim perawata ruangan.

BAB V
PENUTUP

79
Setelah penulis mempelajari tinjauan teoritis dan mengamati langsung hasil
tinjauan kasus pada klien dengan diagnosa Stroke Non Hemoragic, maka penulis
akan memberikan kesimpulan dan saran.
A. Kesimpulan
Asuhan keperawatan pada Ny. A dengan gangguan pemenuhan dasar pada
sistem neurologi: stroke non hemoragik melalui proses pengkajian dengan
menggunakan format pengkajian, pemeriksaan fisik, observasi, dan wawancara
ini dapat dilakukan dengan baik. Ini disebabkan karena kooperatifnya keluarga
dan dukungan yang baik dari petugas ruangan dan sarana prasarana yang ada.
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem neurologi: stroke non
hemoragik dilakukan secara bio, psiko, sosio, spiritual. Pada tahap ini
penulis mengkaji riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan masa lalu,
pola kebiasaan sehari-hari dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik klien
secara menyeluruh. Ny. A didiagnosa Stroke. Stroke merupakan Stroke
adalah sindrom klinis dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal dan
atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih yang terjadi karena
penurunan aliran darah ke otak terganggu dan disebabkan oleh pecahh dan
tersumbatnya pembuluh darah. Stroke yang dialami oleh Ny. T adalah
stroke non hemoragik. Ini dibuktikan dengan hasil pemeriksaan CT Scan
kepala yang menunjukkan adanya infark cerebri di capsula interna kanan
atrofi cerebri. Faktor resiko yang ditemukan pada kasus Ny. A adalah usia.
Dengan bertambahnya usia elastisitas pembuluh darah semakin menurun.
Faktor resiko lain yang ditemukan adalah pola makan yang tidak baik
(terlalu banyak makan yang asin ). Kedua faktor resiko tersebut dapat
menyebabkan aterosklerosis yang mengakibatkan pecahnya pembuluh
darah otak, dan plak dari ateroskerosis dapat menjadi sumber trombus
yang mengakibatkan iskemia jaringan otak dan edema kongesti di sekitar
area. Manifestasi klinis yang muncul pada Ny. A adalah kelemahan pada
satu bagian dari tubuh dan penurunan kemampuan berkomunikasi.

80
 Manifestasi klinis tersebut terjadi karena adanya infark pada bagian otak
yang menyebabkan terjadinya defisit neurologis.

1. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terdapat pada Ny. A meliputi,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan
kemampuan batuk gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hambatan aliran darah keotak, gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan dengan kelemahan otot ,gangguan komunikasi verbal yang
berhububungan dengan kehilanagn kontrol tonus otot. Ketiga diagnosa
tersebut sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada klien.
2. Perencanaan
Dalam membuat perencanaan keperawatan, penulis mengacu pada tinjauan
teoritis yang terdapat dalam buku sumber/literatur dan menyesuaikannya
dengan kondisi yang ada pada klien.

3. Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan penulis mengacu pada rencana tindakan yang telah
di tentukan pada perencanaan keperawatan sebelumnya. Selain itu, peran
serta keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan sangat penting
karena tindak lanjut untuk perawatan klien dirumah menjadi tanggung
jawab klien sendiri dan keluarga.

4. Evaluasi
Evaluasi pada klien dengan stroke non hemoragik bertujuan untuk
mengetahui ketidakfektifan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
penulis selama 3 hari. Pada evaluasi ini, didapatkan analisa masalah
keperawatan dengan hasil masalah teratasi/tidak terjadi, teratasi sebagian
dan belum teratasi. Masalah-masalah keperawatan yang belum teratasi dan
teratasi sebagian memerlukan tindak lanjut

81
2. Saran
Berdasarkan kesimpulan dari seluruh proses asuhan keperawatan yang
tertera diatas, maka penulis ingin menyampaikan saran-saran untuk
memperbaiki serta meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan
pada klien dengan gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar neurologi:
stroke non hemoragik. Saran tersebut adalah bahwa pendokumentasian
merupakan hal penting terutama sebagai bukti dan aspek legal pada
pelaksanaan asuhan keperawatan. Pengkajian yang lengkap telah
terdokumentasi dengan baik, namun untuk diagnosa keperawatan hanya
didokumentasikan beberapa saja, sehingga tidak terlihat masalah
keperawatan secara komprehensif. Diharapkan seluruh diagnosa yang
ditemukan pada klien di dokumentasikan dengan lengkap.

82
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, H. Zaidin. (2009). Dasar-dasar dokumentasi keperawatan. Jakarta: EGC.

Black M. J. & Hawk H. J. (2014). Keperawatan medikal bedah: manajemen klinis
untuk hasil yang diharapkan. Edisi 8. Buku 3. Singapore: lsiever .
Doengoes, Marlynn E. (2010). Nursing care plans:guidelines for individualizing
client care across the life span. Edsi 8. Philadepia: F. A. Darvis Company.
Corwin, Elizabet. J. (2009). Handbook of pathophysilogy, 3Ed. Alih bahasa:
Yudha,dkk. Jakarta: EGC.
Ginsberg, Lionel. (2006). Lecture notes neurologi. 8 Edition. Alih bahasa:
Wardhani. Jakarta: Penerbit Erlangga.
Kemenkes RI. (2013). Pokok-pokok hasil riskesdas provinsi DKI jakarta 2013.
Jakarta:kemen kementrian kesehatan RI.
. (2013). Profil kesehatan Indonesia tahun 2013. Jakarta: kementrian kesehtan RI.
Mutaqin, Arif. (2008). Pengantar asuhan keperawatan klien dengan gangguan
sistem persyarfa. Jakarta: Salemba Medika.
Nurairf, Amin H. (2015). Aplikasi asuhankeperawatan berdasarkan diagnosa
medis dan NANDA Nic-Noc. Edisi Revisi jilid 3. Yogyakarta: Medication
Jogja.
Smeltzer, Susan C. (2013). Hand book for brunner & suddarth`s text book of
medical surgical nursing. 12 Ed. Alih bahasa: Yulianti, dkk. Jakrta: EGC.
Sudyo, Aru w., dkk. (2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5 jilid 1.
Jakarta: Internal Publishing.
Tarwoto. (20013). Keperawatan medikal bedah ganggaun sistem persyarafan.
Edisi II. Jakarta: Penerbit Erlangga.

83
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Sri Rezkiyanah Andi Lajeng

Temapat Tanggal Lahir : Bajo,20-juli-1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Nim : 2014750043

Fakultas : Ilmu Keperawatan

Jurusan : DIII Keperawatan

Alamat : Jl. Kampung Sawah RT/RW 005/011 Kel. Semper

Timur, Kec. Cilincing
Riwayat Pendidikan :

1. Taman kanak-kanak :
2. Sekolah Dasar Negeri Pancasila : 2001-2007
3. Sekolah MTs N 05 Jakarta :2007-2010
4. Sekolah Madrasah Aliyah Negri 05 : 2010-2013
5. Masuk Universitas Muhammadiyah Jakarata yahun : 2014-2017

84
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Sri Rezkiyanah Andi Lajeng

Temapat Tanggal Lahir : Bajo,20-juli-1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Nim : 2014750043

Fakultas : Ilmu Keperawatan

Jurusan : DIII Keperawatan

Alamat : Jl. Kampung Sawah RT/RW 005/011 Kel. Semper

Timur, Kec. Cilincing
Riwayat Pendidikan :

6. Taman kanak-kanak :
7. Sekolah Dasar Negeri Pancasila : 2001-2007
8. Sekolah MTs N 05 Jakarta :2007-2010
9. Sekolah Madrasah Aliyah Negri 05 : 2010-2013
10. Masuk Universitas Muhammadiyah Jakarata yahun : 2014-2017

85