Pengobatan Medis untuk Polip nasal: Sebuah

Ulasan
*
Mohammad Saleh Soltankhah(MD), Mohammad Reza Majidi (MD) , Shahaboddin Shabani(MD)

Sinus and Surgical Endoscopic Research Center, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

ABSTRAK
Polip nasal adalah massa edema makroskopik dan merupakan kelaina hidung yang paling
umum dikeluhankan oleh pasien. Etiologi yang tepat masih belum diketahui dan
kontroversial, tapi penyebab utama diasumsikan sebagai kondisi peradangan dan alergi.
Presentasi klinisnya berupa obstruksi, rhinorrhea, posthidung drip. Polip nasal umum dialami
oleh pasien alergi yang memiliki asma. Pengobatan komplikasi ini terkait dengan pengobatan
medis dan operasi. Kortikosteroid (sistemik dan topikal) terbukti bermanfaat dalam
mengurangi ukuran polip nasal. Kortikosteroid juga digunakan sebagai pengobatan utama
dan manajemen pasca operasi untuk menghindari kekambuhan. Tingkat leukotrien meningkat
pada polip. Hal ini menunjukkan bahwa antagonis reseptor leukotrien (antileukotriene)
memiliki efek menguntungkan pada pengobatan polip nasal. Montelukast merupakan
antileukotriene. Montelukast dapat digunakan untuk memodifikasi gejala pada polip nasal.
Tidak ada perbedaan kemanjuran klinis yang signifikan antara kortikosteroid dan
montelukast.

PENDAHULUAN leukotrien pada patogenesis asma telah

Polip nasal (NP) adalah massa
edema makroskopik yang ditandai oleh
jaringan kuning dan lembut di rongga
hidung (1). Polip nasal adalah kelainan
hidung yang paling umum dikeluhankan
pasien. Mekanisme pembentukan polip
dan kekambuhannya belum diklarifikasi
dengan baik. Selama beberapa tahun
belakangan, ada peningkatan minat dalam
menginvestigasi peran leukotrien yang
dihasilkan oleh eosinofil, sel mast, monosit
dan basofil.
Antileukotrienes adalah obat yang
mengubah jalur leukotrien. Peran
ditetapkan dengan baik (2).
Polip nasal terbukti memiliki lebih
banyak leukotrien C4 (LTC4) dan
leukotrien B4 (LTB4) dibandingkan
jaringan hidung normal (3,4). Selain itu,
adanya dari LTC4 di polip nasal mungkin
merupakan gejala dari kekambuhan polip
dini (5).
Cysteinyl-leukotrien adalah
penyebab bronkokonstriksi, produksi
lendir, edema mukosa dan peradangan.
Antileukotrienes adalah antagonis reseptor
leukotrien. Dua mekanisme utama dapat
membatasi aksi leukotrien, yang pertama
adalah penghambatan produksi leukotrien
dengan 5-lipoxygenase (zileuton), yang
kedua adalah dengan menggunakan
antagonis reseptor cysteinyl leukotrien
(montelukast, zafirlukast, panlukast) (6).
Kedua prosedur telah terbukti memiliki
dampak yang signifikan terhadap asma
stabil kronis (7-9). FDA pertama kali
menyetujui montelukast pada tahun 2000
untuk mencegah dan mengobati asma
kronis. Kemudian disetujui untuk
pengobatan alergi musiman dan gejala
asma pada 2003 dan 2007 (10). Meskipun
ada adalah bukti meyakinkan tentang
kemanjuran montelukast pada penyakit
seperti rhinitis alergi dan asma,
dampaknya pada NP belum terbukti
dengan baik. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengevaluasi fek
montelukast pada gejala polip.
Etiologi
Etiologi NP masih belum diketahui
(11). Beberapa hipotesis telah dibuat untuk
komplikasi ini termasuk didalamnya
kegagalan sistem saraf otonom,
metabolisme karbohidrat abnormal
(12,13). Tapi alergi dan peradangan yang
dikenal sebagai penyebab utama (14,15).
Bateman et al. menunjukkan kemungkinan
kondisi yang dapat menyebabkan
peradangan kronis di hidung dan sinus
hidung yang mengarah pada pembentukan
polip (16), namun, alasan dasar penyakit
ini masih tidak diketahui. Pasien dengan
alergi beresiko tinggi memiliki NP, karena
kedua penyakit memiliki gejala yang sama
seperti rhinorrhea cair, edem mukosa,
adanya eosinofil dalam sekresi hidung
(17). Settipane et al. dalam studi
epidemiologi pada 6037 pasien,
menunjukkan bahwa hubungan tersebut
antara NP dan alergi hanya dapat diamati
pada 1% -2% dari pasien dengan tes tusuk
kulit (skin prick tests) positif (18).
Beberapa investigasi telah berfokus pada
adanya mediator eosinofilia dalam
jaringan NP. Bachet et Al. menunjukkan
bahwa interleukine-5 (IL-5) secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dengan
NP dibandingkan dengan kontrol sehat
(19). Korelasi antara poliposis dan kultur
jamur telah dipahami secara jelas selama
bertahun-tahun (20). Millar et al. juga
menunjukkan hubungan antara temuan ini
dan aspergillosis bronkopulmonalis alergi
(21).
Beberapa penyakit seperti asma,
fibrosis kistik, dan bronkiektasis umumnya
terkait dengan adanya polip (22). Sekitar
10% dari mereka yang menderita NP
memiliki trias Samter`s yang mencakup
poliposis, asma, dan hipersensitivitas
aspirin. Luxenburger et al. telah
menunjukkan hubungan antara HLA-A74
dan NP (23) tapi dari hasil review
beberapa literatur, tidak ditemukan yang
mengkonfirmasi temuan ini.
Epidemiologi
Berbagai penelitian telah dilakukan
untuk memperkirakan prevalensi polip
nasal yang secara singkat disebutkan
dalam Tabel 1. Hedman et al. dalam satu
penelitian epidemiologi dengan populasi
4300 individu, melaporkan prevalensi 4%
untuk NP (24).
Capline et al. dalam studi dengan
3000 kasus atopik, menunjukkan bahwa
prevalensi NP adalah 0,5% (25). Analisis
pada sekitar 6000 pasien yang dilakukan
oleh Settipane et al. Menunjukkan
prevalensi NP yang signifikan dalam
populasi pasien asma nonallergic yang
berusia diatas 40 tahun (18). NP lebih
umum pada orang dewasa di atas 20 tahun.
Anak-anak dibawah 10 tahun jarang
menderita kondisi ini dan adanya NP pada
anak-anak ini mungkin tanda dari fibrosis
kistik. Laki-laki lebih terkena
dibandingkan wanita (2: 1) (22). Gejala
NP termasuk obstruksi hidung tergantung
pada ukuran polip, rhinorrhea cair dan
posthidung drip, anosmia, dan hiposmia
yang mengakibatkan perubahan rasa (26).
Histologi dan Imunologi
Histologi rongga hidung sekarang
sudah sangat jelas. Meatus inferior ditutupi
oleh epitel squamus bertingkat atau
kolumner bersilia bertingkat semu. Ruang
ini ditutupi oleh kelenjar seromucinous di
lapisan dalam dan superfisial. Selain
adanya sel-sel inflamasi yang lebih banyak
di meatus medial, karakteristik histologis
lain dari meatus inferior dan meatus
medial sama. Kebalikan dari apa yang kita
bahas tentang jaringan hidung normal,
polip nasal sama sekali berbeda dan
didominasi jaringan edema dengan sedikit
kelenjar. Joel et al. telah mengkategorikan
temuan histologis polip nasal dalam tiga
bagian utama: (1) kista pada kelenjar yang
secara abnormal melebar, (2) kelenjar
seromucinous yang hampir menghilang
dan (3) adanya sel-sel inflamasi, terutama
eosinofil (1). Umumnya, meatuses inferior
dan superior terdiri dari IgG1, IgG2, dan
IgG3. Tingkat produksi IgG lebih tinggi
pada polip nasal dibandingkan pada
meatus superior dan inferior. Makrofag
sangat tinggi di jaringan polypoid hidung.
Jaringan polypoid juga memiliki lebih
banyak limfosit B dibandingkan dengan
jaringan normal. Akibatnya, polip nasal
terdiri dari sel antigen-presenting, sel
imunokompeten, dan sel-sel inflamasi
seperti eosinofil dan sel mast yang lebih
tinggi dibandingkan dengan meatus
inferior.
Temuan Klinis
Jaringan polypoid biasanya muncul
di meatus medial dan dapat ditandai
dengan beberapa massa pucat, polyploid
abu-abu. Jaringan ikat longgar, edema, dan
sel inflamasi merupakan temuan histologis
jaringan polipoid (17). Permukaan NP
biasanya ditutupi oleh epitel pernapasan
bertingkat semu. NP dapat secara
histokimia dibedakan dari rinosinusitis
dengan mendeteksi IL-5 karena kehadiran
eosinofil (27). 85% dari polip nasal
mengandung eosinofil sedangkan sisanya
memiliki sebagian besar neutrofil (28).
Pengobatan NP
Masih ada argumen tentang
pengobatan polip nasal, baik menggunakan
pengobatan medis atau operasi. Beberapa
penelitian menganjurkan penggunaan
pengobatan medis saja. Pengobatan NP
bervariasi secara individual dalam
prosedur, yang berupa observasi,
pengobatan medis, dan operasi. Terapi NP
dimulai dengan pengobatan medis untuk
mengurangi ukuran NP atau untuk
menghilangkannya, memperbaiki drainase
sinus, mengembalikan penciuman dan rasa
(17). Pendekatan bedah bukan tujuan dari
penelitian ini dan harus diklarifikasi di
penelitian yang lebih spesifik.
Efikasi Kortikosteroid pada NP
Penggunaan kortikosteroid dalam
pengobatan NP pertama kali ditemukan
oleh Mygind et al. (29). Efek klinis
kortikosteroid pada polip nasal telah
ditunjukkan oleh beberapa uji coba
plasebo terkontrol (30). Kortikosteroid
topikal telah terbukti efektif dalam
mengobati saluran pernafasan atas (NP dan
rhinitis) dan bawah (asma, penyakit paru
obstruktif kronik) (31). Ketika diberikan,
pola sintesis protein sel yang terganggu
berubah oleh karena modifikasi transkripsi
gen yang mengarah pada temuan klinis
kortikosteroid (30,32). Temuan ini
ditunjukkan dengan 3 cara berikut:
Sel T dan sitokin
Banyak bukti-bukti
mempertimbangkan sel T sebagai
penyebab reaksi inflamasi di poliposis
nasal (30). Kortikosteroid secara signifikan
mengurangi reaksi inflamasi ini dengan
menurunkan jumlah limfosit, aktivasinya,
dan produksi sitokin (33).
Sel mast
Pengaruh sel mast pada poliposis
hidung adalah belum ditetapkan tetapi
bukti menunjukkan penurunan angka sel
mast pada asma dan rhinitis ketika
menggunakan kortikosteroid. Temuan ini
mungkin menyarankan pentingnya sel
mast di poliposis hidung (30,34).
Eosinofil
Penetrasi eosinofil menurun
dengan adanya kortikosteroid topikal.
Kortikosteroid menginduksi apoptosis
eosinofil di kultur sel.
Kendati demikian, kortikosteroid
saja tidak memecahkan masalah pada
individu dengan NP. Sorensen et al.
menunjukkan bahwa pasien menjadi tidak
responsif terhadap kortikosteroid di jik ada
penyakit yang mendasari seperti fibrosis
kistik, dyskinesia primer, atau kondisi lain
yang ditandai dengan penetrasi neutrofil
daripada penetrasi eosinofil (35).
Pengantaran obat yang tidak adekuat pada
NP grade 3 dan infeksi pleura juga dapat
membuat kondisi tidak responsif. Bandia
et Al. menduga bahwa penggunaan
kortikosteroid bisa membantu dalam
mengatasu penyumbatan hidung tapi
kurang baik dilaporkan dalam
memperbaiki penciuman (30).
Efikasi montelukast pada NP
Fokus pada obat antileukotriene telah
meningkat karena telah dibuktikan bahwa
tingkat leukotrien lebih tinggi pada polip
(36-39). Bukti yang meyakinkan juga
menunjukkan bahwa pemberian obat
antileukotrienes menyebabkan perbaikan
gejala dan stabilisasi atau pengurangan
polip sinonasal. (36,37,39). Mostafa et al.
membandingkan efektivitas montelukast
dan beklometason dipropionat spray pada
manajemen pascaoperasi pasien dengan
NP. Kedua kelompok menunjukkan
penurunan gejala yang signifikan. Juga
dilaporkan bahwa montelukast memiliki
efek yang lebih baik pada gatal, postnasal
discharge, dan sakit kepala. Penelitian ini
juga menyarankan pemberian
antileukotrienes untuk pasien dengan
rhinorrhea, bersin, gatal, atau sakit kepala
(40). Temuan ini didukung oleh penelitian
lain (6,41). Beberapa investigasi telah
menunjukkan kemanjuran antileukotrienes
oral dalam pemulihan gejala dan perbaikan
dalam temuan endoskopi hidung (42-44).
Selanjutnya, pasien yang sensitif terhadap
aspirin menjalani terapi montelukast
menunjukkan penurunan angka polip nasal
berulang setelah operasi (37,45). Sebuah
investigasi oleh Kieff dan Busaba
menunjukkan terapi montelukast memiliki
respon yang lebih baik pada rhinitis alergi
dibandingkan pasien nonallergic (46).
Wobst et al. dalam uji coba plasebo
terkontrol dengan 24 pasien NP
membuktikan bahwa pemberian
montelukast 10 mg /hari memodifikasi
aliran udara hidung dan mengurangi
eosinofil polip (47). Montelukast juga
lebih efektif dalam saluran nafas bawah
dari pada saluran nafas atas (38).
KESIMPULAN
Etiologi pasti dari NP masih belum
diketahui. Umumnya, kondisi yang
mengarah pada peradangan menyebabkan
NP. Jaringan polypoid mengandung
eosinofil dan neutrofil. NP lebih umum
pada orang dewasa di atas 20 tahun dan
kurang sering pada anak-anak di bawah 10
tahun. Tinjauan literatur menunjukkan
kemanjuran kortikosteroid topikal dan
sistemik. Kortikosteroid mempengaruhi
pola sintesis protein dalam sel sehingga,
mereka menghasilkan gejala klinis. Selain
itu, kortikosteroid menghasilkan apoptosis
sel saat digunakan dalam kultur sel.
Kortikosteroid kurang berguna dengan
adanya penyakit yang mendasari yang
ditandai dengan penetrasi neutrofil
daripada eosinofil. Ulasan kami
menunjukkan bahwa antileukotrienes
memiliki efek menguntungkan pada polip
sinonasal dan mengurangi ukuran polip.
Kami juga tidak menemukan perbedaan
yang signifikan antara montelukast dan
kortikosteroid sehubungan dengan
modifikasi gejala.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bernstein JM, Gorfien J, Noble B. Role of allergy in nasal
polyposis: a review. Otolaryngol Head Neck Surg.
1995;113:724-732.
2. O’Byrne PM, Israel E, Drazen JM. Antileukotrienes in the
treatment of asthma. Ann Intern Med. 1997;127:472-480.
3. Baenkler H, Schäfer D, Hosemann W. Eicosanoids from
as an adjunct to oral and inhaled steroid therapy in chronic
nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139:682-
687.
7. Israel E, Cohn J, Dube L, et al. Effect of treatment with
zileuton, a 5-lipoxygenase inhibitor, in patients with asthma.
A randomized controlled trial. Zileuton Clinical Trial Group.
JAMA. 1996;275:931-936.
8. Liu MC, Dube LM, Lancaster J. Acute and chronic effects of
a 5-lipoxygenase inhibitor in asthma: a 6-month randomized
multicenter trial. Zileuton Study Group. J Allergy Clin
Immunol. 1996;98:859-871.
9. Spector SL, Smith LJ, Glass M. Effects of 6 weeks of therapy
with oral doses of ICI 204,219, a leukotriene D4 receptor
antagonist, in subjects with bronchial asthma. ACCOLATE
Asthma Trialists Group. Am J Respir Crit Care Med.
1994;150:618-623.
10. Prenner B, Anolik R, Danzig M, et al. Efficacy and safety of
fixed-dose loratadine/montelukast in seasonal allergic
rhinitis: effects on nasal congestion. Allergy Asthma Proc.
2009;30:263-269.
11. Newton JR, Ah-See KW. A review of nasal polyposis. Ther
Clin Risk Manag. 2008;4:507-512.
12. Cauna N, Manzetti GW, Hinderer KH, et al. Fine structure
of nasal polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1972;81:41-58.
13. Slavin RG. Nasal polyps and sinusitis. JAMA.
1997;278:1849- 1854.
14. Holopainen E, Mäkinen J, Paavolainen M, et al. Nasal
Polyposis Relationships to Allergy and Acetylsalicylic Acid
Intolerance. Acta Otolaryngol. 1979;87:330-334.
15. Small P, Frenkiel S, Black M. Multifactorial etiology of na-
sal polyps. Ann Allergy. 1981;46:317-320.
16. Bateman ND, Fahy C, Woolford TJ. Nasal polyps: still
more questions than answers. J Laryngol Otol. 2003;117:1-9.
17. Newton JR, Ah-See KW. A review of nasal polyposis. Ther
Clin Risk Manag. 2008;4:507-512.
18. Settipane GA, Chafee FH. Nasal polyps in asthma and rhi-
nitis. A review of 6,037 patients. J Allergy Clin Immunol.
1977;59:17-21.
19. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, et al. Total and
specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic
inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:607-614.
20. Safirstein BH. Allergic bronchopulmonary aspergillosis
with obstruction of the upper respiratory tract. Chest.
1976;70:788-790.
21. Millar JW, Johnston A, Lamb D. Allergic aspergillosis of
the maxillary sinuses [Abstract] Thorax. 1981;36:710.
22. Settipane GA, editor. Epidemiology of nasal polyps.
Allergy and Asthma Proceedings: OceanSide Publications,
Inc; 1996.
23. Luxenberger W, Posch U, Berghold A, et al. HLA patterns
in patients with nasal polyposis. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2000;257:137-139.
24. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, et al. Prevalence of asthma,
aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive
pulmonary disease in a population-based study. Int J
Epidemiol. 1999;28:717-722.
25. Caplin I, Haynes J, Spahn J. Are nasal polyps an allergic
phenomenon? Ann Allergy. 1971;29:631-634.
26. Drake-Lee AB. The pathogenesis of nasal polyps. In: Set-
tipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M, eds. Nasal Polyp:
Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Rhode Island:
Ocean Side Publications, 1997;17-64.
27. Bachert C, Wagenmann M, Hauser U, et al. IL-5 synthesis
is upregulated in human nasal polyp tissue. J Allergy Clin
Immunol. 1997;99:837-842.
28. Bachert C, Hormann K, Mosges R, et al. An update on the
diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis.
Allergy. 2003;58:176-191.
29. Mygind N, Prytz S, Sorensen H, et al. Long-term treat-
ment of nasal polyps with beclomethasone dipropionate
aerosol. I. Treatment and rationale. Acta Otolaryngol.
1976;82:252-255.
30. Badia L, Lund V. Topical corticosteroids in nasal polypo-
sis. Drugs. 2001;61:573-578.
31. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on
rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007:1-
136.
32. Burgel P, Cardell L-O, Ueki I, et al. Intranasal steroids
decrease eosinophils but not mucin expression in nasal
polyps. Eur Respir J. 2004;24:594-600.
33. Kanai N, Denburg J, Jordana M, et al. Nasal polyp inflam-
mation. Effect of topical nasal steroid. Am J Respir Crit Care
Med. 1994;150:1094-1100.
34. Kim YK, Nakagawa N, Nakano K, et al. Stem cell factor in
nasal polyposis and allergic rhinitis: increased expression by
structural cells is suppressed by in vivo topical cortico-
steroids. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:389-399.
35. Stammberger H. New aspects in the genesis of inverted
papillomas. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1983;62:249-255.
36. Parnes SM, Chuma AV. Acute effects of antileukotrienes
on sinonasal polyposis and sinusitis. Ear Nose Throat J.
2000;79:18-20.
37. Di Rienzo L, Artuso A, Cerqua N. Antileukotrienes in the
prevention of postoperative recurrence of nasal polyposis in
ASA syndrome. Acta Otorhinolaryngol Ital.2000;20:336-342.
38. Ragab S, Parikh A, Darby Y, et al. An open audit of mon-
telukast, a leukotriene receptor antagonist, in nasal
polyposis associated with asthma. Clin Exp Allergy.
2001;31:1385-1391.
39. Ulualp SO, Sterman BM. Antileukotriene therapy for the
relief of sinus symptoms in aspirin triad disease. Ear Nose
Throat J. 1999;78:604-606.
40. Mostafa B, Hossam HA, Mohammed HE, et al. Role of
leukotriene inhibitors in the postoperative management of
nasal polyps. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.
2005;67:148–153.
41. Kutting B, Nieschalk M, Brehler R. A new concept for
treatment of sinonasal polyposis. Allergy. 2000;55:1091-
1092.
42. Namazy JA, Simon RA. Sensitivity to nonsteroidal anti-
inflammatory drugs. Ann Allergy Asthma Immunol.
2002;89:542-550.
43. Ulualp SO, Sterman BM, Toohill RJ. Antileukotriene ther-
apy for the relief of sinus symptoms in aspirin triad disease.
Ear Nose Throat J. 1999;78:604-606.
44. Parnes SM, Chuma AV. Acute effects of antileukotrienes
on sinonasal polyposis and sinusitis. Ear Nose Throat J.
2000;79:18-20.
45. Grundmann T, Topfner M. Treatment of ASS-Associated
Polyposis (ASSAP) with a cysteinyl leukotriene receptor
antagonist - a prospective drug study on its antiinflam-
matory effects. Laryngorhinootologie. 2001;80:576-582.
46. Kieff DA, Busaba NY. Efficacy of montelukast in the
treatment of nasal polyposis. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2005;114:941-945.
47. Wobst B, Reichert K, Scherer H. Clinical study about the
effectiveness of montelukast in patients with nasal polyps
with and without bronchial asthma and aspirin intolerance.
Allergy. 2000;55:41.