SEKRETARIAT

PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
 : Dk...., Ds…., Kec. …, Kode Pos…, Kab. …

ADMINISTRASI
UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..

SD NEGERI ...
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
00000
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI .....

NOMOR : …

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI …
TAHUN PELAJARAN 20../20..

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI …

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran Penyelenggaraan UJIAN SEKOLAH

(US) Sekolah Dasar Negeri ..... Tahun Pelajaran 20.. / 20.. bagi
siswa Sekolah Dasar Negeri …, maka perlu membentuk Panitia
Penyelenggara;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah Dasar
Negeri … tentang Pembentukan Panitia Penyelenggara UJIAN
SEKOLAH ( US ) Sekolah Dasar Negeri … Tahun Pelajaran 20../
20..

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006
tentang Standar Isi Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006
tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah;
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006
tentang Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional
Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah dan Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar
Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 6 Tahun 2007;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 20 Tahun 2007
tentang Standar Penilaian Pendidikan;

Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor

82 Tahun 2008 tentang Ujian SEKOLAH ( US ) untuk Sekolah
Dasar / Madrasah Ibtidaiyah / Sekolah Dasar Luar Biasa (SD / MI /
SDLB) tahun pelajaran 20.. / 20.. .
2. Keputusan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor
1514/BSNP/XII/2008 tentang Prosedur Operasi Standar (POS)
Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional untuk Sekolah Dasar /
Madrasah Ibtidaiyah / Sekolah Dasar Luar Biasa (SD / MI / SDLB)
tahun pelajaran 20../ 20.. .
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Panitia Penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Sekolah
Dasar Negeri … Tahun Pelajaran 20.. / 20.. dengan Susunan
Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Panitia Penyelenggara sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. melaksanakan UJIAN SEKOLAH ( US ) sesuai dengan Prosedur
Operasi Standar;
b. menetapkan kelulusan peserta US;
c. melaporkan pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US ) kepada Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten ....... melalui UPT
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran dan Belanja Sekolah Tahun … dan sumber
lain yang relevan.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .....
Pada Tanggal …
Kepala Sekolah

…………………………………
NIP. ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...

SUSUNAN PANITIA UJIAN SEKOLAH ( US )

TAHUN PELAJARAN 20… / 20..

Jabatan
No Nama / NIP Tugas
Dinas Panitia
1. Kepala Penanggung  Penanggung jawab
Sekolah jawab

2. Ketua  Menyusun Program

Guru Kelas
VI  Memberi tugas

3. Sekretaris  Penyusunan program

Tata Usaha
 Pelaporan Nilai
4. Bendahara  Mengelola keuangan UJIAN
Guru Kelas I
SEKOLAH ( US )
 Pembuatan laporan keuangan
UJIAN SEKOLAH ( US )
5. Pengawas  Pengawasan UJIAN
Guru Kelas
SEKOLAH ( US )
V

6. Pengawas  Pengawasan UJIAN

Guru Penjas
SEKOLAH ( US )
7. Pengawas  Pengawasan UJIAN
Guru Kelas
SEKOLAH ( US )
IV

8. Pengawas  Pengawasan UJIAN

Guru Kelas
SEKOLAH ( US )
II

9. Anggota  Kebersihan dan keamanan

Penjaga
 Menyediakan akomodasi
10. Anggota  Membantu penataan ruang
Guru Kelas
III  Kurir

11. Anggota  Membunyikan Bel Tanda

Guru Mapel
Waktu
 Kurir

……………, ………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah Ketua Panitia

………………………………… ………………..
NIP. …………………………. NIP. …………….
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ……………………
 NIP : ……………………
 Jabatan / Pekerjaan : …………………..
 Jabatan : Kepala Sekolah
 Alamat Kantor : …………………..

Sebagai Pelaksana dalam Penyelenggaraan UJIAN SEKOLAH ( US ) Tahun Pelajaran 20../

20.. , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. menyadari hakekat dan kerahasiaan UJIAN SEKOLAH ( US ) sebagai tugas negara
yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3. tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun,
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas
tersebut di atas, baik langsung atau tidak langsung.

Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di
atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi dengan undang-undang hukum yang berlaku.

Dibuat di : ...
Pada tanggal : ...

Yang membuat pernyataan

…………………………………………
NIP. .............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...

JUMLAH PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )

TAHUN PELAJARAN 201../ 20..

PESERTA
NO ASAL/NAMA SD KET
L P JUMLAH
1. ………………. … … …

JUMLAH

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...

JADWAL PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH ( US )

TAHUN PELAJARAN 20../ 20..

No. Hari dan Tanggal Pukul Mata Pelajaran

1. 08.00 – 10.00 Bahasa Indonesia

2. 08.00 – 10.00 Matematika

3. 08.00 – 10.00 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

……………….., ………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

………………………………….. …………………..
NIP. ……………… NIP. ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN .......
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ......
SEKOLAH DASAR NEGERI .....
Alamat : Desa ..... Kecamatan ...... Kabupaten .......

JADWAL PENGAWAS UJIAN SEKOLAH ( US )

SD NEGERI .....
TAHUN PELAJARAN 20../ 20..

Senin, …….. Selasa, ……. Rabu, ……. Keterangan

No. Ruang
Bahasa Indonesia Matematika I PA

1. I AB CD AC

2. II CD AB BD

Keterangan :
A : NAMA PENGAWAS
B : NAMA PENGAWAS
C : NAMA PENGAWAS
D : NAMA PENGAWAS

Mengetahui,
Kepala SD Negeri ..... Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ………………………………. NIP. …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ……………………………………………………………………

TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )

TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..

1. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni
15 (lima belas) menit sebelum UJIAN SEKOLAH ( US ) dimulai,
2. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti US
setelah mendapat izin dari Ketua Penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Tingkat
Sekolah/Madrasah, tanpa diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator,
tas, buku dan catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
4. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus,
penggaris, dan bolpoin berwarna hitam/biru serta kartu tanda peserta ujian.
5. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) mengisi Daftar Hadir.
6. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.
7. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang mengisi identitas pada LJ UJIAN SEKOLAH ( US )
secara lengkap dan benar.
8. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada
LJLUS dapat bertanya kepada Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) dengan cara
mengacungkan tangan terlebih dahulu.
9. Selama UJIAN SEKOLAH ( US ) berlangsung, Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) hanya dapat
meninggalkan ruangan dengan izin dan pengawasan dari Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH
( US ) , serta tidak melakukannya berulang kali.
10. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US )yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak,
pengerjaan soal tetap dilakukan sambil menunggu penggantian naskah soal.
11. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak
kembali lagi sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh / mengikuti
UJIAN SEKOLAH ( US ) pada mata pelajaran yang terkait.
12. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu UJIAN
SEKOLAH ( US ) berakhir tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya
waktu ujian.
13. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya
waktu ujian.
14. Selama US berlangsung, Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) dilarang :
a. menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. bekerja sama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain;
e. membawa Naskah Soal UJIAN SEKOLAH ( US ) dan LJ UJIAN SEKOLAH ( US ) keluar
dari ruang ujian;
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain.

……………, ………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah Ketua Panitia

………………………………… ………………..
NIP. …………………………. NIP. …………….
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ……………………………………………………………………

TATA TERTIB PENGAWAS UJIAN SEKOLAH ( US )

TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

1. Persiapan US
a. Tiga puluh (30) menit sebelum ujian dimulai Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US )
telah hadir di lokasi sekolah / madrasah penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ).
b. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menerima penjelasan dan pengarahan dari
Ketua Penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US )
c. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US )menerima bahan US yang berupa naskah soal
UJIAN SEKOLAH ( US ), LJLUS, Amplop LJLUS, Daftar Hadir dan Berita Acara
Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US )
2. Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US )
a. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) ke dalam Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) 20
menit sebelum waktu pelaksanaan dan memeriksa kesiapan ruang ujian.
b. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) meminta Peserta UJIAN SEKOLAH ( US )
untuk memasuki Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menunjukkan kartu Peserta UJIAN
SEKOLAH ( US ), dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan.
c. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) memeriksa setiap Peserta UJIAN SEKOLAH
( US ) untuk tidak membawa tas, buku atau catatan lain, alat komunikasi elektronik,
kalkulator, dan sebagainya ke dalam Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) kecuali alat tulis
yang akan dipergunakan.
d. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membacakan Tata Tertib UJIAN SEKOLAH (
US )
e. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) meminta peserta ujian menandatangani Daftar
Hadir UJIAN SEKOLAH ( US )
f. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membagikan LJLUS kepada peserta dan
memandu serta memeriksa pengisian identitas Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) (nomor
ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan) sebelum waktu UJIAN SEKOLAH ( US )
dimulai.
g. Setelah seluruh Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai mengisi identitas, Pengawas
Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan bahan
ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik dan tertutup rapat
(disegel), disaksikan oleh peserta ujian.
h. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membagikan Naskah Soal UJIAN SEKOLAH
( US ) dengan cara meletakkan di atas meja Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) dalam posisi
tertutup (terbalik). Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) tidak diperkenankan untuk
menyentuhnya sampai tanda waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) dimulai.
i. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) mengecek kelengkapan soal UJIAN
SEKOLAH ( US )
j. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US )
mempersilahkan Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) untuk mulai mengerjakan soal dan
mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab soal.
k. Kelebihan naskah soal UJIAN SEKOLAH ( US ) selama ujian berlangsung tetap disimpan
di ruang ujian.
l. Selama UJIAN SEKOLAH ( US ) berlangsung, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH
( US) wajib menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian, memberi
peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan, serta melarang orang
lain yang tidak berkepentingan memasuki Ruang UJIAN SEKOLAH ( US )
m. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) dilarang memberi isyarat, petunjuk dan
bantuan apapun kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal UJIAN SEKOLAH (
US ) yang diujikan.
n. Lima menit sebelum waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai, Pengawas Ruang UJIAN
SEKOLAH ( US )memberi peringatan kepada Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) bahwa
waktu tinggal lima menit.
o. Setelah waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH
( US ) mempersilakan Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) untuk berhenti mengerjakan soal.
Pengawas mengumpulkan LJLUN dan naskah soal UJIAN SEKOLAH ( US ).
p. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menyusun secara urut LJlUS dari nomor
peserta terkecil, dan memasukkannya ke dalam amplop LJLUS disertai dengan Daftar
Hadir Peserta, dan kemudian ditutup dan dilak serta ditandatangani oleh Pengawas Ruang
UJIAN SEKOLAH ( US ) di dalam ruang ujian.
q. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menyerahkan LJLUS dan Naskah Soal UJIAN
SEKOLAH ( US ) kepada penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Tingkat
Sekolah/Madrasah disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US )

……………, ………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah Ketua Panitia

………………………………… ………………..
NIP. …………………………. NIP. …………….
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ……………………………………………………………………

DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )

TAHUN 20.. / 20..
RUANG I
Nomor
UJIAN Nama Siswa L/P Tempat Tanggal Lahir Nama Orang Tua/ Wali
Urt Induk SEKOLAH
( US )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

……………, ………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah Ketua Panitia

………………………………… ………………..
NIP. …………………………. NIP. …………….

PEMERINTAH KABUPATEN …
 UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ……………………………………………………………………

DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )

TAHUN 20.. / 20..

RUANG II
Nomor
UJIAN Nama Orang Tua/
Nama Siswa L/P Tempat Tanggal Lahir Wali
Urt Induk SEKOLAH
( US )
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

……………, ………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah Ketua Panitia

………………………………… ………………..
NIP. …………………………. NIP. …………….

RUANG I
 PENGAWAS I PENGAWAS II
II iII

Foto

No.peserta

…………. …………………..

RUANG II
PENGAWAS I PENGAWAS II
11-051-011-6 11-051-012-5 11-051-013-4 11-051-014-3

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ……………………………………………………………………

DENAH RUANG PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH ( US )

SDN 2 .....
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..

WC

Dapur
Kelas RUANG RUANG RUANG
I II SEKRETARIAT

Gudang

Ruang
Guru/
Sekretariat

Kelas Kelas

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………

Dapur
 PEMERINTAH KABUPATEN .......
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ......
SEKOLAH DASAR NEGERI .....
Alamat : Desa ..... Kecamatan ...... Kabupaten .......

TANDA LONCENG DALAM PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH ( US ) SD NEGERI .....

TAHUN PELAJARAN 201.. / 20..

No. Lonceng Berbunyi Keterangan

1. Peserta memasuki ruangan
2. Peserta mulai mengerjakan soal

3. Perhatian
(waktu mengerjakan kurang 5 menit)
Waktu mengerjakan telah selesai
4. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US )meninggalkan
ruangan
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ..... Ketua Panitia

………………………………… …………………………..
NIP. …………………………….. NIP. ………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ……………………………………………………………………

DAFTAR HADIR PANITIA UJIAN SEKOLAH ( US )

HARI / TANGGAL
No. Nama

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : ....................................................

DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH ( US )

HARI / TANGGAL
No. Nama

1.

2.

3.

4.

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : ...

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )

RUANG I

HARI / TANGGAL
No. Nama

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN .......
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ......
SEKOLAH DASAR NEGERI .....
Alamat : Desa ..... Kecamatan ...... Kabupaten .......

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )

RUANG II

HARI / TANGGAL
No. Nama

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI ; .....
NOMOR : …..
TANGGAL : ….

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH ( US )

SEKOLAH DASAR NEGERI . .....
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..

Jabatan Dlm
No. Nama dan NIP Jabatan Kepanitiaan
Dinas

1. Kepala Penanggung Jawab

Sekolah

2. Guru Kelas VI Ketua

3. Tata Usaha Sekretaris

4. Guru Kelas 1 Bendahara

5. Guru Kelas V Pengawas

6. Guru Mapel Pengawas

7. Guru Kelas IV Pengawas

8. Guru Kelas II Pengawas

9. Penjaga Anggota

10. Guru Kelas III Kurir

11. Guru Mapel Kurir

Kepala SD Negeri . .....

…………………………………………
NIP. …………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN .......
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ......
SEKOLAH DASAR NEGERI .....
Alamat : Desa ..... Kecamatan ...... Kabupaten .......

SERAH TERIMA NASKAH UJIAN SEKOLAH ( US )

Yang Menyerahkan Penerima

No. Hari / Ruang Tanda Nama Tanda
Tanggal Nama tangan Pengawas Tangan

1
1.
2

1
2.

1
3.

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN .......
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ......
SEKOLAH DASAR NEGERI .....
Alamat : Desa ..... Kecamatan ...... Kabupaten .......

SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH ( US )

Yang Penerima
No. Hari / Ruang Menyerahkan Tanda Tanda
Tanggal Nama Pengawas tangan Nama Tangan

1
1.
2

1
2.

1
3.

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Ketua Panitia

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
 ANGGARAN BELANJA UJIAN SEKOLAH
SDN .....
TAHUN 20.. / 201..

1. ATK : Rp. 100.000,00

2. Transpot Pengawas 3x4x30.000 : Rp. 360.000,00

3. Supervisi : Rp. 100.000,00

4. Fakasi - Penanggung Jawab : Rp. 100.000,00

- Ketua : Rp. 90.000,00

- Sekretaris : Rp. 85.000,00

- Kurir 2 x 90.000 : Rp. 180.000,00

- Bendahara : Rp. 80.000,00

- Anggota : Rp. 65.000,00

5. Konsumsi Snek 3 x 13 x 5.000 : Rp. 195.000,00

Makan 13 x 15.000 : Rp. 195.000,00

6. Cadangan : Rp 50.000,00 +

Jumlah : Rp. 1.600.000,00

…………., …………………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri …. Bendahara

……………………………………... ……………………………
NIP. ……………………………… NIP. ……………………………
NB:
 Jangan Lupa Logonya diubah ( jika bukan Kebumen )
 Silakan edit semua hal yang tidak sesuai