FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Pengkajian :
A. Pengumpulan Data
Data Umum
a. Identitas Klien
Nama klien (Inisial) : Tn.R
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal/Jam masuk : 1 oktober 2018
Tanggal/Jam Pengkajian : 1 oktober 2018
No. RM : 143050
Alamat : Kamp. Cibarengkok Rt/Rw 02/13

b. Identitas Keluarga
Nama : Ny. E
Umur :-
Jemis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Kamp. Cibarengkok Rt/Rw 02/13
 TRIAGE :

Merah :Gawat Darurat

Kuning : Darurat

Hijau : Tidak Gawat tidak darurat

Hitam : Meninggal

Atau
ATS 1,ATS 2, ATS 3,ATS 4, ATS 5

 Survey Primer :
A : Airway (Kaji Penyebab)
sekret
B : Breathing (Kaji penyebab)
C :Cirkulating (Kaji penyebab)
: Tidak tanmapk adanya sumbatan, dan terdapat
: Tampak terpasang ventilator, RR: 28
: TD: 201/95 mmHg, HR:84 SR, akral hangat,

Neurologi : GCS : E=3 M=5 V=2

Kesadaran Kuantitaif: Dilirium

Pasien Datang : Sendiri √ : Diantar

√

Tanggal Kejadian : 1 oktober 2018

Tempat Kejadian : ICU
Jam : 12:13

Anamnesis :
1) Keluhaan Utama : Tidak terkaji
2) Riwayat penyakit Sekarang (PQRST): Tidak terkaji
3) Keluhan menyertai: Tidak terkaji
4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien pernah masuk rumah sakit Dustira dengan
diangnosa medis Hipertensi, dan DM tidak pernah konsul
5) Riwayat Kesehatan Keluarga:

6) Data Biologis :
(1) Keadaan umum : Klien tampak sakit sedang, kesadaran delirium (DPO),
terpasang monitor, terpasang ventilator, terpasang selang kateter, terpasang
infus RL 50/6jam, terpasang NGT, klien badrest, klien tampak gelisah, dan
terkadang memegang kepala.
(2) Tanda –tanda Vital :
(a) Tekanan Darah : 201/95 mmHg
(b) HR : 84x/menit
(c) Suhu : 36,2◦c
(d) Pernapasan : 28x/menit
(e) Spo2 : 98%

 Survey sekunder (Inspeksi, palpasi, auskultasi, danperkusi)

1) Sistem Pernapasan :
Inspeksi: terpasang ventilator, retraksi dada kiri kanan sama, tampak
menggunakan otot bantu pernafasan,
Palpasi: gerakan paru kiri dan kanan sama
Auskultasi: vesikuler
Perkusi: perkusi sonor
2) Sistem Kardiavaskuler :
Inspeksi: ictus kordis tidak terlihat
Palpasi: CRT= <3 detik,
Auskultasi: bunyi jantung 1 terdengar lub di ics 5, bunyi jantung 2 terdengar
dup di ics 2
Perkusi: pekak
3) Sistem Pencernaan :
Inspeksi: mulut tampak kering, lidah tampak kotor, caries gigi ada, bentuk
abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen, terpasang NGT: CMS hitam.
Palpasi: tidak teraba ada pembesaran hepar dan limpa
Auskultasi: bising usus 9x/menit
 Perkusi: terdengar timpani pada semua kuadran abdomen
4) Sistem perkemihan :
Inspeksi: pasien terpasang kateter jumlah urin 800cc
Palpasi: kandung kemih tidak teraba penuh
5) Sistem Persarafan :
N Olfaktorius ( Penciuman) : tidak terkaji
N Optikus : tidak terkaji
N Okulomotorius, N Abdusen, N Troclearis : Pada pupil ada reaksi cahaya
tetapi lambat pada mata kanan, ukuran pupil 2 mm
N Trigeminus : Tidak terkaji
N Facialis : Tidak terkaji
N Akustikus : Tidak terkaji
N Glosofaringeus dan N vagus : Tidak terkaji
N Assesorius : Tidak dapat dikaji
N Hipoglosus : Tidak terkaji
6) Sistem Muskuloskeletal :
Inspeksi: Ekstremitas tampak simetris,uji kekuatan otot 1 5
, ROM terbatas. 1 5
7) Sistem PancaIndra :
Inspeksi: tidak terkaji
Palpasi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
Perkusi: tidak terkaji
8) Sistem Endokrin :
Inspeksi: tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
9) Sistem Reproduksi :
Inspeksi: tampak terpasang kateter
10) Sistem Integumen :
Inspeksi: mukosa bibir tampak kering
Palpasi: kulit tampak kering
11) Data Psikologi (Gambaran diri, harga diri, ideal diri, Indentitas diri, dan peran
diri):
Tidak terkaji
 Data penunjang :
Laboratorium:
1 oktober 2018
Hematologi:
Hemogobin 15,7 14,0-17,5
Hematokrit 51 40,0-54,0
Leukosit 15,09 4,50-11,0
trombosit 310 150-450
MCV 87 80-96
MCH 27 28-33
MCHC 31 33-36
eritrosit 5,88 4,50-5,90
Kimia Klinik
SGOT 22 <37
SGPT 24 <45
Ureum darah 27 10-50
eGFR
Kreatinin Darah 0,7 0,7-1,3
eGFR 102,6 normal
Glukosa Darah Sewaktu 236 tinggi
Natrium 144 135-149
Kalium 2,8 3,5-5,3
Radiologi:
Terapi:
Irbostan 1x3 mg
amlodipine 1x10 mg
citicolin 2x1 gr
Manitiol 4x150cc
As.banexamat 3x50 mg
oemeprazole 3x40mg
nuporapid 3x8 unit
ceftizoxime 2x1 gr
Diit: cair
CT Scan: kepala di dapat kan perdarahaan di daerah ventrikel
MCI,
AcaraInfus: RL 50/6jam
B. Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif
- klien tampak badrest
- tampak terpasang trakeostomi
- uji kekuatan otot 1 5
1 5
- suhu: 36,2c
- klien tampak tidak sadar: delirium
(DPO)
- tampak terpasang NGT: CMS
hitam
- akral teraba hangat
- pernapasan 28x/menit
- tampak menggunakan ventilator
- tampak menggunakan otot bantu
pernafasan
- tampak terkadang memegang
kepala
- CT-Scan: perdarahan di ventrikel
C. Analisa data
Data Etiologi Masalah
Data subjektif IVH Gangguan perfusi
Data objektif: jaringan otak
- CT-Scan: perdarahan Tekanan darah
intraventrikel >180mmHg
- tampak terkadang
memegang kepal trombus

ruptur

perdarahan intraventrikel
Data subjektif IVH Hambatan mobilitas fisik
Data objektif:
- Klien tampak badrest Peningkatan TIK
- hemaperese pada
extermitas sebelah Menekan saraf
kanan atas dan bawah
- kesadaran Delirium Penurunan kesadaran

Data subjektif IVH Ketidakefektifan bersihan

Data objektif:
- tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
- RR: 28x/menit
- tampak menggunakan
ventilator.
- suara nafas ronchi
- tampak adanya sekret
jalan nafas
Penurunan kesadaran
Refeks batuk berkurang
Penumpukan sekret
Menyumbat jalan nafas
II. Diagnosa keperawatan berdasarkan proritas
1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraventrikel.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hemaperese