BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR : Acut coronary syndrom : ST
Elevation Myocard Infarct (STEMI) Inferoir DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal Pengkajian : 11 – 10 – 2018 (07.00 WIB)
Tanggal Masuk : 11 – 10 – 2018 (05.00 WIB)
Diagnosa Medis : ACS (STEMI Inferoir)
Alamat : Jalan Kuningan Rt. 8, Rw. 20

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin :P
Pekerjaan : IRT
Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Jalan Jalan Kuningan Rt. 8, Rw. 20
2. TRIAGE: Darurat, ATS 2
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan mulai dari pukul 1 pagi klien mengeluh sesak dan
batuk serta rasa mual ditambah dengan keringat dingin, perut terasa
kembung. Sehingga membuat klien susah untuk tidur.
2) Keluhan Utama :
Klien mengatakan sesak nafas.
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengeluh sesak nafas kurang lebih 3 hari, sesak bertambah jika
di bawa baring, klien juga mengeluh perut kembung, kembung terasa
hilang ketika minum air hangat.
4) Keluhan Yang Menyertai
Klien mengatakan ada rasa mual, dan muntah satu kali pukul 1 dini
hari.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Penyakit atau Rawat Inap Sebelumnya
± 7 bulan yang lalu klien di rawat di RSB dengan CAD
2) Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan cuaca
3) Riwayat Operasi
Tidak ada
4) Riwayat Transfusi
Tidak ada
5) Riwayat Pengobatan
Tidak ada
4. Data Biologis
a. Penampilan Umum :
Klien tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis, GCS : 15, tampak
klien tidur dengan posisi semi fowler.
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6 oC
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit (SpO2 : 99 %)
Nyeri : tidak ada

c. Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 70 kg
IMT : 70/(1,7)2 = 20,2 (Kategori : berat badan ideal)

d. Data Fokus (Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik) per sistem

Sistem Integumen :
Turgor kulit normal, elastis, pertumbuhan bulu terlihat merata. Kulit
teraba hangat. Kuku terlihat pendek dan bersih. Kulit kepala terlihat
bersih tidak ada lesi,benjolan dan dermatitis pada kulit kepala. Warna
rambut hitam bercampur uban, finger print (-).
Sistem Penginderaan :
Penglihatan :
Mata terlihat simetris, refek pupil +/+ 2/2, isokor. Sklera terlihat
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Klien dapat membaca
papan nama perawat dalam jarak 30 cm. Gerakan bola mata ke
segala arah terlihat baik, palpebra tidak edema, tidak ada nyeri
TIO.
 Pendengaran
Daun telinga terlihat simetris, liang telinga terlihat bersih, test
pendengaran : klien dapat mendengar denga baik.
Penciuman
Fungsi penciuman klien baik, letak septum terlihat berada di
tengah, tidak ada benda asing pada rongga hidung, nyeri tekan
pada hidung (-), sinus frontalis (-), sinus maksilaris (-).
Pengecapan
Fungsi indera perasa baik, gerakan lidah baik.
Gerakan wajah : klien dapat merasakan sentuhan kapas, fungsi motorik :
kemampuan menggigit baik, dapat mengkerutkan dahi, mengangkat alis,
mengembungkan pipi, dapat menggerak kepala dan mengangkat bahu.
Tidak terlihat adanya kaku kuduk. Kemampuan menelan klien baik.
Sistem Pernafasan :
Tidak terlihat adanya pernafasan cuping hidung, bentuk dada simetris,
tidak terlihat adanya teraksi dinding dada. Pergerakan dinding dada
simetris. Vocal fremitus tidak ada gerakan dinding dada yang
tertinggal kanan dan kiri. Perkusi sonor di kedua lapang paru. Bunyi
nafasparu terdengar vesikuler. Klien mengeluh merasa sesak nafas.
Terpasang O2 3 liter/menit via Binasal Canul.
Sistem Kardiovaskuler :
Iktus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak, iktus cordis tidak
teraba, thrill tidak ada, CRT : < 2 detik. Bunyi jantung 1 : Lub dan 2 :
dub.
Sistem Pencernaan :
Mukosa mulut terlihat lembab, gigi ada, lidah terlihat bersih, tidak
terlihat pembesaran tonsil, uvula berada di tengah. Bentuk abdomen
terlihat buncit, tidak teraba adanya pembesaran di 9 regio. BU : 17
x/menit. Palpasi : hepar, limpa dan ginjal : tidak ada nyeri tekan.
Palpasi kandung kemih dan titik mc burney : tidak ada keluhan nyeri.
 Sistem Muskuloskletal :
ROM bebas, tingkat ketergantungan parsial, tidak terlihat ada
pembengkakan di kedua ekstremitas. Akral teraba hangat. Kekuatan
otot
5 5
5 5
Klien bias beraktivitas hanya terbatas karena terpasang infus dan
monitor.

Sistem Saraf :
GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5). Status mental klien tidak terganggu.
Tidak terlihat tremor. Reflex patella (+).
5. Data Psikologis
a. Status Emosi :
Klien tampak terlihat sering bertanya tentang ruangan baru, klien tampak
cemas
b. Konsep Diri :
Klien merasa kehilangan perannya sebagai seorang suami dan ayah, klien
merasa fungsi perannya terganggu akibat perawatan yang harus klien
jalani di rumah sakit.
c. Gaya Komunikasi :
Klien menggunakan bahasa Indonesia dan pengucapannya jelas.
d. Pola Interaksi :
Klien mampu berinteraksi dengan orang lain.
e. Pola Mengatasi Masalah
Klien mengatakan jika ada masalah klien mendiskusikannya dengan
Istrinya.
6. Data Sosio – Spiritual
a. HubunganSosial :
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang-orang di rumah dan
orang-orang terdekatnya
b. Kultur yang Di Ikuti :
Suku klien sunda, tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan
tindakan medis.
c. Gaya Hidup :
Klien tidak merokok.
d. Kegiatan Agama dan Relasi dengan Tuhan :
Klien beragama Islam dan percaya kepada Tuhan.
7. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya :
Klien mengatakan kondisinya saat ini mungkin di karenakan kurang
memperhatikan pola hidup sehat di rumah. Klien berharap agar bisa cepat
sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama keluarganya di rumah.

8. Data Penunjang
a. Laboratorium :
tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
11-10- Hematologi :
2018 Darah Lengkap
Hemoglobin 14,5 g/dL% 13,2-17,3
Hematokrit 44,9 Juta/ul 40,0-54,0
Eritrosit 5,06 fL 4,50-5,90
MCV 89 Pg/mL 80-96
MCH 29 g/dL 28-33
MCHC L32 % 33-36
RDW-CV 14 mg/dL 11-16
 Lekosit 7,49 10ꞈ3/ul 4,4-11,0
Trombosit 270 Ribu/ul 150-450
MPV 9,7 fL 6,8-10,6
Kimia Klinik :
CK-MB 21 u/l <25
Troponin T Hs 0,021 mg/ml borderline
Ureum darah 30 mg/dl 19-44
eGFR 79,4 mL/min penurunanLFG
ringan
GDS H109 mg/dl pre DM

b. Radiologi :
Electrocardiogram
11-10-18
 MI (anterior)
 Left anterior hemiblock
 ST-elevasi V2-V5
 SR
c. Terapi :
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Nitrocaf 2 x 1 tab Mengontrol Hipotensi, Sakit kepala, merah
hipertensi, gagal peningkatan pada wajah dan
jantung, kongestif TIK, leher, pusing,
yang berhubungan perikarditis berdebar, hipotensi
dengan IMA, konstruktif dan ortostatik, takikardi,
angina pectoris pericardial vertigo, lemah
temponade,
hipoksemia
arterial

Aspar K 2x1 Penyakit jantung, Klien dengan Mual-mual Nafsu

seperti jantung penyakit makan turun Diare
koroner, CHF Addison yang Rasa tidak nyaman
Penyakit hati tidak diobati. pada daerah dada
(liver) Tetraplegia Klien dengan sebelah kiri (daerah
periodik atau hiperkalemia jantung) Gejala-
lumpuh anggota atau kelebihan gejala kelebihan
gerak karena kalium. Klien kalium
hipokalemi, dengan (hiperkalemia)
Hipokalemia hipersensitivita Ruam kemerahan
karena penggunaan s atau alergi pada kulit
obat diuretik anti- terhadap
hipertensi, steroid, komponen obat
digitalis dan insulin
dalam jangka
waktu yang
panjang.
Gangguan
metabolisme
kalium lainnya,
misalnya pada
klien sebelum dan
 setelah operasi,
klien diare dan
muntah
Trizedon 2x1 Tambahan untuk Laktasi Jarang, gangguan
terapi antiangina Gastro Intestinal
(mual dan muntah
K/p 3x1 Sakit kepala, sakit Jangan Kerusakan hati mual
Sumagesic gigi, nyeri ringan menggunakan muntah
Sumagesic
untuk klien
yang memiliki
riwayat
hipersensitif
terhadap
paracetamol.
Brilanta 2x1 Fungsi Brilinta hipersensitivita Mimisan atau
adalah untuk s dan aktifnya pendarahan lain
mengurangi pendarahan yang tidak segera
kemungkinan patalogis, berhenti
terjadinya serangan pendarahan Napas pendek, susah
jantung, stroke atau intrakranial, bernapas
masalah serius gangguan hati Mudah mengalami
lainnya yang baik i. memar dan
berhubungan pendarahan yang
dengan jantung tidak wajar
atau pembuluh Air kencing
darah. berwarna merah
atau merah muda
Kulit pucat, demam
Sakit kepala
Batuk
Mual
Truvas 1x1 menurunkan hipersensitif gangguan GI, sakit
kolesterol total, terhadap kepala, mual,
LDL-cholesterol, atorvastatin myalgia, asthenia,
 apolipoprotein B & sedang hamil insomnia, keram
triglycerides pada otot, myositis,
hiperkolesterolemia myopathy,
, hiperlipidaemia. paraesthesia,
neuropatik periferal,
pancreatitis,
hepatitis, cholestatic
jaundice, alopecia,
pruritus, rash,
impotence, hyper- &
hypoglycemia.
Esomosac 1x1
Vorcanay 2x1

d. Diit :
Bubur Cair
e. Acara Infus :
Nacl 0,9 % asnet 62,3 cc /jam
f. Mobilisasi :
Dibantu sebagian
B. Pengelompokan Data
Data Subyektif Data Obyektif
- Klien mengeluh nyeri dada kiri - TTV :
, nyeri terasa seperti ditusuk TD : 110/67 mmHg
tusuk dan hilang timbul, skala S : 36 oC
nyeri 6/10, nyeri menjalar N : 83 x/menit
kedaerah lapang dada sampai RR : 18 x/menit (SpO2 : 99 %)
ke leher, daerah lambung Skala Nyeri : 6/10
dikedua lengan terutama bila - Terpasang infuse asering 21
bergerak dan berkurang saat cc/jam
istirahat. - Terpasang O2 via binasal canul 3
- Klien mengatakan merasa L
 sedikit sesak nafas saat - Terpasang monitor berside
beraktivitas - Klien tampak meringis
- klien mengatakan cepat lelah - Klien tampak terlhat sering
- Klien mengatakan sesak bertanya tentang ruangan baru,
- Klien mengatakan bosan klien tampak cemas
- Klien tampak sering minta
temani anaknya
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- Klien tampak lemah
- ADL klien di bantu perawat
- Laboratorium
CK-MB 62 u/L
Troponin 59 mL
EKG
16-7-18
Sinus rhytem dengan sinus
aritmia
Inferior infract, possibly acute
MI
Abnormal EKG

C. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : penurunan fusiologis jantung Penurunan curah
- Klien mengatakan ↓ jantung
sesak saat beraktivitas penurunan kontraktilitas
- klien mengatakan ↓
cepat lelah Storage volume menurun
DO: ↓
- Terpasang infuse Penurunan curah jantung
Asering 21 cc/jam
- Terpasang monitor
berside
- Terpasang O2 via
binasal canul 3 L
- TTV
TD : 110/67 mmHg
S : 360C
N : 83 x/menit
RR : 18 x/menit
Skala Nyeri : 6/10
Spo2: 98%
- Laboratorium
CK-MB 62 u/L
Troponin 59 mL
- EKG
16-7-18
Sinus rhytem
dengan sinus
aritmia
Inferior infract,
possibly acute MI
 Abnormal EKG

DS: kongesti paru Gangguan

- Klien mengatakan ↓ pertukaran gas
sesak edema paru
DO: ↓
- Klien tampak sesak penumpukan cairan di alveoli
- Terpasang infuse ↓
Asering 21 cc/jam Gangguan pertukaran gas
- Terpasang monitor
berside
- Terpasang O2 via
binasal canul 3 L
- TTV
TD : 110/67 mmHg
S : 360C
N : 83 x/menit
RR : 18 x/menit
Skala Nyeri : 6/10
Spo2: 98%

DS: Vaskularisasi terganggu Gangguan rasa

 - Klien mengeluh ↓ nyaman: nyeri b/d
nyeri dada kiri , Aliran darah ke arteri koroner infrak mioacard
nyeri terasa seperti terganggu
ditusuk tusuk dan ↓
hilang timbul, skala injuri
nyeri 6/10, nyeri ↓
menjalar kedaerah Iskemi
lapang dada sampai ↓
ke leher, daerah Asam laktat meningkat
lambung dikedua ↓
lengan terutama bila Nyeri dada
bergerak dan
berkurang saat
istirahat.
DO :
- Klien tampak
meringis
- TTV :
TD : 110/67 mmHg
S : 360C
N : 83 x/menit
RR : 18 x/menit
Skala Nyeri : 6/10
Spo2: 98%

DS: sesak Intoleransi

- Klien mengatakan ↓ Aktivitas
sesak saat beraktivitas klien membatasi aktivitasnya
- klien mengatakan ↓
 cepat lelah Intoleransi Aktivitas
DO
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- Klien tampak lemah
- ADL klien di bantu
perawat

DS: takut kematian Cemas

- Klien mengatakan ↓
bosan ketidakstabilan emosi
DO: ↓
- Klien tampak terlhat Cemas
sering bertanya
tentang ruangan baru,
klien tampak cemas
- Klien tampak sering
minta temani anaknya

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung b/d penurunan fusiologis jantung
2. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d infrak miocard
4. Intoleransi Aktivitas b/d sesak
5. Cemas b/d takut kematian