RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

DENGAN DIAGNOSA ASMA BRONKIAL

DI IGD RS PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. Identitas pasien
Nama : Tn. I
Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Desa Teluk Sari Kec. Amuntai Selatan
Tanggal Masuk : 9 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2017
Diagnosa Medis : Asma Bronkial

II. Keluhan Utama:

Klien mengatakan merasa sesak
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien datang ke IGD RS Pambalah Batung Amuntai pada tanggal 9 Juni
2017. Klien mengatakan merasa sesak disertai batuk berdahak dan sulit
bernapas. Klien mengatakan jika beraktivitas bertambah sesak dan terasa
berat sehingga memeriksakan dirinya ke rumah sakit dengan diantar anaknya.
Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran: Tingkat kesadaran : E4 M6 V5 , Status : composmentis.
2. TTV : TD : 110/70 mmHg, nadi 108x/menit, T= 35,6oC, RR
28x/menit.
 b. Paru-paru
Inspeksi : Klien tampak sesak, frekuensi napas =
28x/menit, adanya retraksi dada
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran
Auskultasi : Bunyi wheezing dan ronki
Perkusi : Bunyi resonan

III. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengatakan merasa
sesak disertai batuk dan sulit
bernapas.

DO : 1. Inspeksi pada paru : Klien

Peningkatan
tampak sesak frekuensi
produksi sekret , Bersihan
napas = 28x/menit,
faktor fisiologis: jalan nafas
adanya retraksi dada
asma tidak
2. Auskultasi pada paru :
efektif
bunyi wheezing dan
ronkhi
3. TTV : TD : 110/70
mmHg, nadi 108x/menit,
T= 35,6oC, RR 28x/menit.

IV. Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan produksi
sekret ditandai dengan
1. Klien mengatakan merasa sesak disertai batuk dan sulit bernapas.
2. Inspeksi pada paru : Klien tampak sesak frekuensi napas = 28x/menit,
adanya retraksi dada
3. Auskultasi pada paru : bunyi wheezing dan ronkhi
4. TTV : TD : 110/70 mmHg, nadi 108x/menit, T= 35,6oC, RR 28x/menit.
V. NCP
NIC ( Nursing
Diagnosa NOC ( Nursing
No. Intervention
Keperawatan Outcome)
Clasification)
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Airway management
tidak efektif tindakan keperawatan 1. Posisikan klien
berhubungan dengan untuk
selama 1 x 20 menit memaksimalkan
Peningkatan
 Menunjukkan jalan ventilasi
produksi sekret 2. Keluarkan seckret
nafas kembali
dengan suction/
normal. batuk efektif
 Dapat 3. Auskultasi suara
nafas, catat
mendemonstrasikan
adanya suara
batuk efektif dan tambahan
mengeluarkan 4. Berikan
bronkodilator bila
sputum, bernafas perlu
dengan mudah, 5. Atur intake cairan
untuk
tidak ada pursed lips
mengoptimalkan
 Mampu keseimbangan
mengidentifikasikan 6. Monitor repirasi
dan status O2
dan mencegah
faktor yang Oxygen therapi
penyebab. 1. Menjaga patensi
jalam napas
 Saturasi O2 dalam 2. Mementau aliran
batas normal liter oksigen
3. Memantau posisi
perangkat
pengiriman
oksigen
4. Memantau tanda-
tanda toksisitas
oksigen dan
penyerapan
atelaktasis

Vital sign monitoring

1. Monitor TD, nadi
, Suhu, dan rr
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
VI. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas 1. Posisikan klien S : Klien mengatakan
tidak efektif untuk masih merasa sesak
berhubungan dengan memaksimalkan disertai batuk dan
ventilasi
Peningkatan sulit bernapas.
2. Keluarkan seckret
produksi sekret dengan
mengajarkan batuk O : 1. Inspeksi pada
efektif paru : Klien
3. Auskultasi suara tampak sesak
nafas, catat adanya frekuensi napas
suara tambahan = 26x/menit,
4. Monitor TD, nadi ,
adanya retraksi
Suhu, dan rr
dada
2. Auskultasi pada
paru : bunyi
wheezing dan
ronkhi
3. TTV : TD
: 120/70
mmHg, nadi
106x/menit, T=
35,7oC, RR
26x/menit.
A: Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi