Nomor : 070/KET/III-F/07/2018
Yang bertandatangan dibawah ini, dokter RS KH. Abdurrahman Syamsuri dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Egan Bagus Baskara, Sdr
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blimbing, Jl Niaga - Paciran
Telah melakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang
bersangkutan dengan hasil terlampir.
Kesimpulan :
Bahwa nama diatas dinyatakan bebas dari Zat Adiktif / Narkoba
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pemeriksa Laboratorium
Dokter Pemeriksa