Anda di halaman 1dari 119

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021) 7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

1. STR Asli
2. FC Ijazah S2
3. FC STR
RSSH 4. FC SIP RS. Pertamina 1 (satu) berkas
5. FC SIP RS. Mayapada
6. Surat Rekomendasi
PAPDI Jaya

Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima


Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Sumito (192591)
Pengisian Form. PT. Jasa Raharja (dr. Rizal) 1 ( satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Wunjaenah
(192589 ) Pengisian Form. PT. Jasa Raharja (dr. Rizal) 1 ( satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Wunjaenah
(192589 ) Pengisian Form. PT. Jasa Raharja (dr. Rizal) 1 ( satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

H. Moh. Matsna Pengisian Asuransi Bumi Putra/Klaim Meninggal


(035460) (dr. H. Deni Kriscahoyo, Sp. PD, FINASIM) 1 ( satu ) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532
Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Ade Ayu Pusparini, Sp.KK Surat Resign 1 ( satu ) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah


dr. Ade Ayu Pusparini, Sp.KK Surat Resign 1 ( satu ) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah


Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

− Pengantar Rawat Inap


Gulmito Dos Santos − Pengantar EKG
3(tiga) lembar
− Pengantar Tindakan

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Ratri Saumi, Sp.GK Kartu Parkir RSSH


1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah


Tariq Yazid Pengisian Asuransi Bumi Putra 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada No. Surat Perihal Jumla


− 66/RSSH/IX/2016 Surat Keterangan 2(dua)
dr. Riva Auda, Sp. A, M.Kes
− 67 /RSSH/IX/2016 lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Pipit Rahayu


Sertifikat Seminar 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Riva Auda, Sp.A, M.Kes


Stempel Dokter 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532
Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada No. Surat Perihal Jumlah

dr. Hasra Depiesa Dianika, Sp.OG /RSSH/ /2017 Surat Keterangan (SIP) 1 (satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Laeli Puspita Sari SIP Asli 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

dr. Luluk Dwi Yuni, Sp.JP Surat Keterangan 14/RSSH/I/2017 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada No. Surat Perihal Jumlah

Surat Keterangan Medis


Hardiansyah 50/RSSH/VII/2016 1 (satu) lembar
9dr. Syahril, Sp.PD)

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

No. Ditujukan Kepada TTD


1. drg. Julia Noor

2. drg. Yeni Dhiana

3. drg. Hj. Deta Dharma

4. drg. Weni Madyawati

5. drg. Tati Suprapti

6. drg. Triyatmi Ismet

7. drg. Ramadanura
8. drg. Riantana

9. drg. Liza Mayarina Tumenggung

10. drg. Ayu Sukma, Sp.Ortho

11 drg. H. Eddy Aulia Fatah, Sp.BM

12 drg. Ferra Sofiana, Sp.KG

13. drg. Agung Priyambodo, Sp.Pros

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan
Waktu :

(_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dra. Endang Lestari Surat Keterangan Medis 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Bagas Wicaksono, Sp.THT STR Asli 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

27
dr.Hery Emria, Sp.PD-KGH Surat Keterangan 1(satu) lembar
/RSSH/I/2017

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :
(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

27
dr.Hery Emria, Sp.PD-KGH Surat Keterangan 1(satu) lembar
/RSSH/I/2017

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Tito Wirasonjaya
Pengisian Asuransi Multi Artha Guna 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Ines Camilla Putri


Sertifikat Krip 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Permohonan Keterangan Medis


Imam Santoso 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah


Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Riva Auda, Sp.A, M.Kes


Stempel Dokter 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah


60-65
dr.Teti Ernawati, Sp.OG Surat Keterangan 1(satu) lembar
/RSSH/I/2017

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah


− Sertifikat KRIP
IDI Tangsel
dr. Ahmad Asroruddin Makshoem, Sp.U 2(dua) lembar
− Copi Tanda Terima
Berkas SIP (Dinkes)

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah


Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Udani Sari Ratih Asuransi Bumida 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. H. Eddy Aulia Fatah, Sp.BM Stempel Dokter 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. Ayu Sukma, Sp.Ort Kartu Nama Dokter 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan No. Surat Jumlah


Perihal
Kepada

− 81/RSSH/II/2017
− 82/RSSH/II/2017 7(tujuh)
 Surat Keterangan − 83/RSSH/II/2017 rangkap
drg. Rian Basri  Rekapan Kunjungan − 84/RSSH/II/2017
Tahun 2011-2016 − 85/RSSH/II/2017
− 86/RSSH/II/2017
− 87/RSSH/II/2017

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Diahwanti Syukriani
Isi Diagnosa (dr. Mala Hayati) 1(satu) rangkap
19.83.62

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

− Sertifikat KRIP
dr. Galih Manggala Mahardika,Sp.KK
− Kwitansi Iuran Surat 2(dua) lembar
Rekomendasi IDI Tangsel

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah


− Sertifikat KRIP
(Pertemuan Komite
dr.Heppy Christina /RSSH/II/2017 1(satu)
Rekomendasi Izin praktek)
− Kartu IDI Cabang Ketua Umum lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Surat
dr.Eva Jeumpa Soelaeman, Sp.A-KGEH /RSSH/II/2017 1(satu)
Keterangan
lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

− SIP Asli RS Syarif Hidayatullah


dr.Budinintyas, Sp. OG − SIP Asli RS. Bhineka Bakti Husada 3(satu)
− SIP Asli RSB Citra Ananda lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Cecep Jamaludin Pengisian Klaim Meninggal Dunia


(19.55.62) (Asuransi M ega Jiwa)/dr.Udani 1(satu)
lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Syahrul Ulum Pengisian Asuransi Sinarmas


(19.93.15) (dr.Deni, Sp.PD) 1(satu)
lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Arsyila Rahmi Andira Formulir Klaim Reimbursement 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Legalisir
Prihatini 1(satu) lembar
Surat Keterangan Kematian

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Legalisir
Ahmad Sofwan Sunny 1(satu) lembar
Surat Keterangan Kematian

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Dewi Anggraeni Form. Klaim Kasus Rawat Jalan 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Citra Kemilau Ramadhania Pengisian Asuransi Cygna


19.55.62 (dr. Udani) 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah


Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Berkas dari RSSH


dr. Laeli Puspita Sari 3(tiga)
Flas disk
rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021) 7493532

Telah terima : Surat / Undangan dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Tanda Tangan


No
1. Prof. Dr. Dede Rosyada, MA

2. Prof.Dr. Abdul hamid, M.S


3. Achmad Tjachja Nugraha, MP

4. Dr. H. Atiq susilo, MA

5. dr. H.MS.Wibisono, MARS

6. Baiq Hana Susanti, S.PI, M.Sc

7. dr. Ismet Alimin, MM, MARS

8. Titi Mulyani, S.Si.,Apt, MARS

9. Komite Medik

Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan


Waktu :

(_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Agus Setiawan 4/RSSH/III/2017 1(satu) lembar


Surat Keterangan Medis

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. Ayu Sukma 1(satu) lembar


Kartu Nama

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. Rian Basri 1(satu) lembar


Kartu Nama

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

Queena Aeldra Lathifara Surat Keterangan 1(satu) lembar


Kartu Nama

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Jasnir Asir, Sp.A MIMS 1(satu)

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.SIP Jumlah

dr. Vivi Vernanda Defilia SIP Asli 1(satu) lembar


446.1/0385/02/02/01-Dinkes/2017

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Rio Mardianto
Pengisian Asuransi Prudential 1(satu) rangkap
201310
dr. Rizal Alimin

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

Bima Trikusuma
19.75.00 Surat Keterangan 38/RSSH/III/2017 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532
Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah
Perihal : Pemberitahuan
Jumlah : 1 berkas

No Ybs TTD
DOKTER GIGI UMUM
1 drg. Julia Noor

2 drg. Riantana

3 drg. Yeni Dhiana

4 drg. Hj. Deta Dharma

5 drg. Weni Madyawati

6 drg. Tati Suprapti

7 drg. Ramadanura

8 drg. Liza Mayarina Tumenggung

DOKTER GIGI SPESIALIS


9 drg. Ayu Sukma, Sp.Ortho

10 drg. H. Eddy Aulia Fatah, Sp.BM


11 drg. Ferra Sofiana, Sp.KG

12 drg. Agung Priyambodo, Sp.Pros

DOKTER SPESIALIS THT


13 dr. Abrar Hasyim, Sp.THT

14 dr. Muhamad Firman Sidik, Sp.THT

DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN


15 dr. Teti Ernawati, Sp.OG

16 dr. Budiningtyas, Sp.OG

17 dr. Erwandi Oktavian, Sp.OG

dr. Hasra Depiesa Dianika, Sp.OG


18

DOKTER SPESIALIS ANAK


19 dr. Jasnir Asir, Sp.A

20 dr. Eva Jeumpa, Sp.A

21 dr. Riva Auda, Sp.A, M.Kes

22 dr. Diatrie Anindyajathi, M.Sc, Sp.A

23 dr. Djunduah, Sp.A

DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM


24 dr. Sjarif Darmawan, Sp.B

25 dr. Sutomo Marsimin, Sp.B

DOKTER SPESIALIS BEDAH DIGESTIF


26 dr. Syahfreadi, Sp.B-KBD

DOKTER SPESIALIS JANTUNG


27 dr. Aminah Noor, Sp.JP

28 dr. Firman Sulaiman, Sp.JP


29 dr. Luluk Dwi Yuni, Sp.JP

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM


30 dr. Syahril Muchtar, Sp.PD

31 Dr. H. Deni Kriscahoyo, Sp.PD, FINASIM

32 dr. Andrina Sophia, Sp.PD

DOKTER SPESIALIS PARU


33 dr. Yudanarso, Sp.P

34 dr. Dedi Nofizar, Sp. P

DOKTER SPESIALIS KULIT & KELAMIN


35 dr. Halida Meiza, Sp.KK

36 dr. Erni Bachtiar, Sp.KK

37 dr. Galih Manggala Mahardika, Sp. KK

DOKTER SPESIALIS MATA


38 dr. Kemala Dewi, Sp.M

39 dr. Erfira, Sp.M

40 dr. Umar, Sp. M

DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK


41 dr. Roosdahlia,Sp.KFR

42 dr. Moerdjajati Angka, Sp. KFR

DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOG


43 dr. Pandu Anugrawan, Sp.OT

44 dr.M. Nagieb, Sp. OT

DOKTER SPESIALIS PATALOGI KLINIK


45 dr. Merry Nitalia, Sp.PK

DOKTER SPESIALIS ANASTESI


46 dr. Andi Taqwa, Sp. An

47 dr. Ahsan Hatman, Sp. An

48 dr. Bambang R., Sp. An


49 dr. Chandra Tirta Setiawan Achmad, Sp.An

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI


50 dr. Ayat Rahayu, Sp. Rad, M.Kes

51 dr. Lestari Wartiningsih, Sp. Rad

Diterima : Yang Menyerahkan,


Hari/Tanggal :
Waktu :

(_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Putri Anugrah Rizki, Sp.THT


Berkas 3(tiga) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

dr. Teti Ernawati, Sp.OG


Surat Keterangan /RSSH/III/2017 3(tiga) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Eva Fitria
Surat Keterangan 51/RSSH/III/2017 1(satu
) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Andra Farizky
Surat Keterangan 11/RSSH/II/2016 1(satu
) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Wahyudi Baetullah
Surat Keterangan 67/RSSH/III/2016 1(satu) Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Wahyudi Baetullah
Surat Keterangan 67/RSSH/III/2016 1(satu) Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. SIP Jumlah

dr. Duhita Hajuningtyas


SIP Asli 446.1/0397/02/03/01-Dinkes/2017 1(satu)
Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA
Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. SIP Jumlah

dr. Riva Auda, Sp.A, M.Kes


SIP Asli 446.3/0239/01/03/01-Dinkes/2017 1(satu)
Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. SIP Jumlah

dr. Ahmad Asroruddin


Makshoem, Sp.U SIP Asli 446.3/0384/02/02/03-Dinkes/2017 1(satu)
Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan
Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Dita Rizkiana
Surat Keterangan 91/RSSH/III/2017 1(satu)
Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan
Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532
Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Ade Dian Lutfiah


Surat Keterangan 92/RSSH/III/2017 1(satu)
Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan
Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Abdul Koeri
Surat Keterangan 90/RSSH/III/2017 1(satu)
Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Papan Nama: 4(empat)


Keperawatan dr. Halym Imam Saputra Rangkap
dr. Ines Camilla Putri
dr. Luluk, Sp. JP, FIHA
dr. Mariany Melati

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah


Novita Rahmi
Surat Keterangan 26/RSSH/IV/2017 4(empat)
Rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Latifah Bahrun
(20.11.38) Surat Keterangan 30/RSSH/IV/2017 1(satu)
Lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532
Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Asyifa Diah Mahara


(184126) Surat Keterangan 31/RSSH/IV/2017 1(satu)
Lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Hadi Purwoko
(202055) Pengisian asuransi 1(satu)
(dr.Yunit) Lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Prayitno
(028280) Pengisian asuransi 1(satu)
Klaim Kecelakaan (dr.Yunita) Lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532
Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

Suci Muslihah
(130426 Surat Keterangan Medis /RSSH/IV/2017 1(satu)
Lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

Mia Satriawan
Surat Keterangan Medis /RSSH/IV/2017 1(satu)
Lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532
Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Perihal Jumlah

M. Alfatih
Fakhriyan Pengisian Asuransi 1(satu)
Medical Resume Lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Stempel Dokter dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Tanda Tangan

dr. Luluk Dwi Yuni, Sp.JP-FIHA

drg. Liza Mayarina Tumenggung

dr. Mariany Melati

dr. H.MS.Wibisono, MARS

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan

Yang Menerima
Waktu :

(_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Spv. SDM
Praktek 1(satu
di Jam Dinas ) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

dr. Inggar Pertiwi, Sp.P Surat Keterangan Medis 60/RSSH/IV/2017 3(tiga) lembar
61/RSSH/IV/2017
62/RSSH/IV/2017

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

dr. Dewi Jantika


Surat Keterangan Medis 63/RSSH/IV/2017 3(tiga) lembar
Djuarna, Sp.PA
64/RSSH/IV/2017
65/RSSH/IV/2017

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

Latisha Rouli Almahira


16.43.22 Surat Keterangan Medis 121/RSSH/IV/2017 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

M. Nafiis Siregar
06.38.08 Surat Keterangan Medis 122 /RSSH/IV/2017 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :
(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Ibnu Qoyim
Surat Keterangan 1(satu)
Bahwa pasien telah lembar
menjalankan operasi bedah tulang

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No.Surat Jumlah

Ratna Andini
11.10.74 Surat Keterangan Medis 125 /RSSH/IV/2017 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Novita Farah Diba


05.46.95 Pengisian asuransi 1(satu) lembar
Formaksi

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr.Syahfreadi, Sp. B-KBD


Surat Pemberitahuan 1(satu) lembar
Formularium

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr.Syahfreadi, Sp. B-KBD


Asuransi Profesi 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Sertifikat Seminar 1(satu) lembar


Tatalaksana Terkini
dr.Ayat Rahayu, Sp.Rad, M.Kes
Kegawatdaruratan Hipertensi
& Interpretasi EKG

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Sertifikat Seminar 1(satu) lembar


Tatalaksana Terkini
dr.Andrina Sophia, Sp.PD
Kegawatdaruratan Hipertensi
& Interpretasi EKG

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Sertifikat Seminar 1(satu) lembar


Tatalaksana Terkini
dr.Luluk Dwi Yuni, Sp.JP`
Kegawatdaruratan Hipertensi
& Interpretasi EKG

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Sumiatun (19.67.14) Pengisian Claim Asuransi 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah


Telah

dr. Hery Emria, Sp.PD-KGH


Sertifikat Seminar 1(satu) lembar

terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Roosdahlia, Sp. KFR Sertifikat Seminar 1(satu) lembar

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Chandra Tirta Setiawan Achmad − STR Asli 1(satu)


− Surat Pencabutan lembar
SIP dari Dinkes

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

No. Ditujukan Kepada TTD


1. dr. Mariany Melati

2. dr. Putri Anugrah Rizki, Sp.THT-KL

3. dr. Rahmatina, Sp. KK

4. dr. Erni Bachtiar, Sp.KK

5. dr. Hendro Birowo, Sp.S

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan
Waktu :

(_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Chandra Tirta Setiawan Achmad − STR Asli 1(satu)


− Surat Pencabutan lembar
SIP dari Dinkes

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Keluarga Ny. Sumiatun 19.67.14 Pengisian Claim Asuransi


Wahyu Hari Widodo
(ke 2) ,dr. Yunita 1(satu)
Ratnasari rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Keluarga A. Sofwan Sunny/Dyana Pengisian Claim Asuransi


Andarawati
dr. Syahri Muhtar, Sp.PD 1(satu)
(Asuransi AXA Mandiri) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

M. Iqbal Mansyur Pengisian Claim Asuransi


dr. Deni, Sp.PD 1(satu)
rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. Taty Suprapti Fatimah


Asurasi Bumida 1(satu)
rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. Taty Suprapti Fatimah 1(satu)


rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Mariany Melati Asuransi Bumida 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. M. Ario Bagus Baskoro Asuransi Bumida 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Delfiarnis Asuransi Bumida 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Delfiarnis Asuransi Bumida 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Pengisian asuransi BPJS


Zakwani Ketenagakerjaan 1(satu) rangkap
(dr. Mala Hayati)

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Eva Jeumpa Soelaeman, Sp. A (K) SIP Asli RSIA Raifa 1(satu) lembar

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Putri Anugrah Rizki, Sp. THT- KL SIP Asli 1(satu) lembar

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Rizal Alimin Copy sponsor 1(satu) rangkap

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Eva Jeumpa Sulaeman, Sp.A (K) SIP Asli RSSH 1(satu) lembar

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Firman Sulaiman, Sp. JP − Sertifikat KRIP Asli 2(dua) lembar


− Tanda Terma Berkas
Sip di Dinkes

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Jetwi Anang Asuransi AXA Mandiri 1(satu)rangkap


Pengisian asuransi dr.
Hendro

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

I’lair Rosyida Surat Keterangan Medis /RSSH/V/2017 1(satu)rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

I’lair Rosyida Surat Keterangan Medis /RSSH/V/2017 1(satu)rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

dr. Moerdjadjati
Angka W, Sp. KFR Surat Keterangan 5 -10/RSSH/VI/2017 1(satu)rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. SIP Jumlah

dr. Firman Sulaiman, Sp. JP, FIHA SIP Asli 446.3/0440/02/05 1(satu)
/01-Dinkes/2017 rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

− Sertifikat KRIP 3(tiga)


dr. Erfira, Sp. M − Sertifikat Workshop, “ GOIW, rangkap
APIISG, INOIIS
− Kwitansi Asli Perdami Banten

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Erika Agustianti Sertifikat 1(satu)


Kolegium rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Jumlah Premi ` `` Jumlah Hari Bagi Hasil


Pertanggungan

1.000.000 7,8 % 18/03/2015 366 74,803

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

Nurfajriyah Zuniarti Surat 22/RSSH/VII/2017 1(satu)


Keterangan rangkap

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal No. Surat Jumlah

− Syanu Arafka
Pratomo − Surat Keterangan 78-79/RSSH/VI/2017 4(empat)
− Syafira Annisa − Buku Kesehatan rangkap
Putri Anak & Bayi

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________)
(_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Rizal Alimin SIP Asli

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Ismet Alimin, MM,


MARS SIP Asli 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Shaquille Lionel Makalov Surat Keterangan Imunisasi 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Sutomo Marsimin, Sp. B Polis Asuransi 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. Teti Ernawati, Sp.OG Tanggapan Atas Proposal PT. Dexa 1


Medica

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

drg. Ismet Alimin,MM, MARS Sertifikat KRIP Asli 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Cut Mariana/Burhanuddin Surat Keterangan Kematian 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Iftri Melani Khair Surat Keterangan Pernah 1


dilakukan Operasi

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Budiningtyas, Sp. OG Bagi Hasil Asuransi Bumida Rp. 580.000,-

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Dasiman/Dewi Wahyuni Surat Keterangan Kematian 1


Legalisir

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Ilyas/ Zulfatasyahidah Pengisian Mega Asuransi 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Ilyas/ Zulfatasyahidah Surat Keterangan Kematian 1


dr. Udanil

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Udani Sari Ratih Surat Keterangan 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Aris Gunawan/ Retno Nur


Fauziah Surat Keterangan Medis 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

− Surat Keterangan Sehat 2


Zaky Mumtaz Ali
(Bhs.Inggris)
− Hasil Lab (Bhs.inggris)

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Stempel dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

1. dr. Putri Anugrah Rizki, Sp.THT-KL


2. dr. Galih Linggar Astu, Sp. A 5 (lima)
Keperawatan 3. dr. Galih Manggala Mahardika, Sp.KK
4. dr. Inggar Pertiwi, Sp. P
5. drg. Deta Dharma

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Aji Satriawan Pengisian asuransi Generali Indonesia 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Fathan Rajja Ghali


Utomo/Shinta Pengisian asuransi Generali Indonesia 1
Ramhmaditta

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Gina Swastika − Sertifikat KRIP IDI Tangerang 1


− Kartu IDI Tangerang

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)
TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Ety Sungkawati/
Djuhartono Isi Asuransi dr. Deni (BNI Life) 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Indah Afianty Isi Asuransi dr.Syahfreadi, Sp.B-KBD 1


(BNI Life)

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)

Catt:

Foto copi KTP &Surat Kuasa belum terlampir


TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

Eko Hermanto Isi Asuransi drg. Deta (Equity) 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu : -.

(_____________) (_____________)

Catt:

Foto copi KTP &Surat Kuasa belum terlampir


TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Vivi Vernada Copi Kwitansi Pembayaran Seminar 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)

TANDA TERIMA

Jl. H. Juanda No. 95 Ciputat Telp. (021) 7402718, Fax (021)

7493532

Telah terima : Surat / Berkas dari Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Ditujukan Kepada Perihal Jumlah

dr. Andrina Sophia, Sp.PD-FINASIM Berkas KOMDIK 1

Ciputat,
Hari/Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Waktu :

(_____________) (_____________)