Lampiran 1

LaporanBulananEradikasiFrambusiaPuskesmas
Nama/KodePuskesmas
NamaKabupaten/Kota
TahundanBulanLaporan
A. LaporanKasusFrambusia (termasukkasuspd B. Dan C.)
1. JumlahKasusSuspekFrambusia yang ditemukan
2. JumlahKasusSuspekFrambusiadiperiksa RDT
3. JumlahkasusFrambusia RDT (+)
B. PemeriksaanFrambusia di Sekolah
JmlKasus
KodeSekolah NamaSekolah JumlahMurid JumlahDiperiksa JmlKasus JmlSuspek
RDT (-)
1 5 6 7 8 9 10 11

Total 0 SemuaSekolah 0 0 0 0 0

1
2
3
4
5
6

C. PuskesmasKelilingdanKunjunganRumah (PK&KR) di Desa

JmlAnak<15 JmlKasus
No KodeDesa NamaDesa JmlPddDesa JmlKasus JmlSuspek
thberobat RDT (-)
1 5 6 7 8 9 10 11
Total 0 SemuaDesa 0 0 0 0 0

1
2
3
4
5
6
Lampiran 2

Register Frambusia
Puskesmas
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Tahun :

Hasil Follow Up Hari

Tanggal Penemuan
Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Ke-

Jens Kelamin

(dd/mm/yy)
Hubungan

Koreng Bukan
Cedera (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Umur

Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
dengan (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis Tgl Mulai

Hasil

Hasil
Kasus Jenis konfirmasi
Indeks Pengobatan Dosis 7 14 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit)-Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), keluarga (K), tetangga (T), teman sepermainan (TS), teman kerja (TK)
Bentuk Lesi : papula (P), papiloma(PI), ulkus(U), makula(M), hiperkeratosis(K), lesi tulang(T)
Lokasi lesi : tangan(T), kaki(K), muka(M), badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita
frambusia konfirmasi/probable dg lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU Usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
 Lampiran 3

Contohpengisian:
Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : ____________________ Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Kab/Kota : ____________________
Tahun (bulan-bulan) : ____________________ Puskesmas : Raja Sehat ____________________
Kab/Kota : Atas Angin ____________________
Tahun (bulan-bulan) : Juli 2013- Juni 2014
Jumlah
Kasus Desa Jumlah
setahun Endemis Kasus
terakhir Desa
Jumlah setahun
Kasus Probable/Konfirmasi Jumlah terakhir
Nama (Bulan) Kasus Probable/Konfirmasi
Nama

Konfirmasi
Desa (Bulan)
Probable

Endemis

Endemis
Desa

Non Endemis
Total

Konfirmasi
Non

Probable

Endemis
Total
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
An 0 0 0 0 1 0 1 2 1 1 2 1 5 4 9 +
Ak 0 1 2 1 0 1 1 3 0 1 0 1 8 3 11 +
Bw 0 3 0 2 1 0 0 2 1 1 0 0 4 6 10 +
.........
Total 0 4 2 3 2 1 2 7 2 3 2 2 17 13 30 2 1
Total
Lampiran 4

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Pusksmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kab/Kota
Tahun

No Urut Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif
Nama Desa
Penduduk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6

<--- semua Desa/Dusun terdaftar, jika ingin menambah baris record, lakukan insert
Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

ContohPengisian:

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Pusksmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kab/Kota Atas Angin
Tahun 2014

No Urut Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif
Nama Desa
Penduduk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 2240 0 10 0 115 40 21 140 49 0 0 0 0 11 5
1 Desa Tuo 1000 X X X 23 X X X X 1 Y
2 Desa Dalam 500 X 0 X X 40 X X 35 3 Y
3 Desa Mudo 260 X X X X X X X X 0 T
4 Kalasan 160 X X X 80 X X 60 X 2 Y
5 Merak 200 X 10 X 12 X 21 X 14 4 Y
6 Pamulang 120 X X X X X X 80 X 1 Y

<--- semua Desa/Dusun terdaftar, jika ingin menambah baris record, lakukan insert
Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Lampiran 5

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kab/Kota
Tahun

Jumlah
No Urut Nama Sekolah Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6

<--- semua sekolah terdaftar, jika ingin menambah baris record, lakukan insert
Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
Sumber dam Monitor adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

ContohPengisian:

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kab/Kota Atas Angin
Tahun 2014

Jumlah
No Urut Nama Sekolah Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 610 0 0 0 170 110 0 140 0 0 0 0 0 5 4
1 SD Neg 10 100 X X X 90 X X X X X X X X 1 Y
2 SD Cerdas 1 120 X X X X 110 X X X X X X X 1 Y
3 SD Cerdas 2 50 X X X X X X X X X X X X 0 T
4 SD Muh 2 160 X X X 80 X X 60 X X X X X 2 Y
5 SD Neg 2 60 X X X X X X X X X X X X 0 T
6 SD 20 120 X X X X X X 80 X X X X X 1 Y

<--- semua sekolah terdaftar, jika ingin menambah baris record, lakukan insert
Catatan
Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
Sumber dam Monitor adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
Lampiran 6

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal PP&PL, Kementerian Kesehatan

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Periode Laporan (Tahun/Bulan) TTTT-BB

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jml Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jml Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jml Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jml SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jml SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jml Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk

a. Jml Desa Yang Ada
b. Jml Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jml Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jml Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jml Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini
*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP
Lampiran 7

Register Frambusia
Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota
Tahun

Hasil Follow Up Hari

Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan

Tanggal Penemuan
Jens Kelamin (L/P)
Ke-

Umur (dlm thn)

(dd/mm/yy)
Hubungan

Koreng Bukan
Cedera (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Bentuk Lesi

Lokasi Lesi
Nama Nama Penderita/Kepala dengan
No. Desa/Alamat Diagnosis Tgl Mulai
Puskesmas/Kecamatan Keluarga Kasus

Hasil

Hasil
Jenis
Indeks Pengobatan Dosis 7 14 30
Obat
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), keluarga (K), tetangga (T), teman sepermainan (TS), teman kerja (TK)
Bentuk Lesi : papula (P), papiloma(PI), ulkus(U), makula(M), hiperkeratosis(K), lesi tulang(T)
Lokasi lesi : tangan(T), kaki(K), muka(M), badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
dg lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU Usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Lampiran 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun (bulan-bulan) : ____________________
Jumlah
Jumlah
Kasus
Desa
Jumlah setahun
Nama Kasus Probable/ Konfirmasi terakhir
Puskesmas (Bulan)

Endemis
/Rumah Tanda “X” berarti belum melapor

Konfirmasi
Sakit

Probable

Endemis
Non
Total
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

Total
Catatan :
Tabel ini sekaligus merupakan lampiran laporan Register Frambusia oleh
Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Provinsi dan Kementerian Kesehatan dalam
bentuk file Excell

ContohPengisian:

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : Atas Angin ____________________

Tahun (bulan-bulan) : Juli 2013- Juni 2014

Jumlah
Jumlah
Kasus
Desa
Jumlah setahun
Nama Kasus Probable/ Konfirmasi terakhir
Puskesmas (Bulan)
Konfirmasi

/Rumah Tanda “X” berarti belum melapor

Probable

Endemis

Endemis

Sakit
Total

Non

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
Raja Sehat 0 4 2 3 2 1 2 7 2 3 2 2 17 13 30 2 1
Marebak 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 12
Silau 0 0 0 x 0 0 0 x 0 0 x x 0 0 0 0 11
......
Total 0 4 2 3 3 1 2 7 2 3 3 3 20 13 30 2 33
Catatan :
Tabel ini sekaligus merupakan lampiran laporan Register Frambusia oleh Dinkes
Kab/Kota ke Dinkes Provinsi dan Kementerian Kesehatan dalam bentuk file Excell
Lampiran 9

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/Kota :
Tahun :
Jml laporan Puskesmas per bulan >>

% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jml Desa Melaksanakan Pusling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frek Lap Diterima
Jml Desa
Puskesmas Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jml % Kegiatan Jml %/ 12 bl
TOTAL

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan digunakan untuk monitor % desa-desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan
Kunjungan Rumah untuk memastikan ada tidaknya frambusia. Kolom warna dasar biru adalah tempat Anda memasukkan data
* "X" adalah tidak ada laporan. Kelengkapan laporan Puskesmas se Kab/Kota minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama

ContohPengisian:

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/Kota : Atas Angin
Tahun : 2014
Jml laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0
100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0

Kode Nama Jml Desa Melaksanakan Pusling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frek Lap Diterima
Jml Desa
Puskesmas Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jml % Kegiatan Jml %/ 12 bl
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1
123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3
123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan digunakan untuk monitor % desa-desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan
Kunjungan Rumah untuk memastikan ada tidaknya frambusia. Kolom warna dasar biru adalah tempat Anda memasukkan data
* "X" adalah tidak ada laporan. Kelengkapan laporan Puskesmas se Kab/Kota minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Lampiran 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/Kota :
Tahun :
Jml laporan Puskesmas per bulan >>

% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jml Jml Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia Sekolah Aktif Frek Lap Diterima
Puskesmas Puskesmas Sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jml % Kegiatan Jml %/ 12 bl
TOTAL

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan pemeriksaan frambusia
untuk memastikan ada tidaknya frambusia. Kolom warna dasar biru adalah tempat Anda memasukkan data
* "X" adalah tidak ada laporan. Kelengkapan laporan Puskesmas se Kab/Kota minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama

ContohPengisian:

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/Kota : Atas Angin
Tahun : 2014
Jml laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0
100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0

Kode Nama Jml Jml Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia Sekolah Aktif Frek Lap Diterima
Puskesmas Puskesmas Sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jml % Kegiatan Jml %/ 12 bl
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1
123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3
123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan pemeriksaan frambusia
untuk memastikan ada tidaknya frambusia. Kolom warna dasar biru adalah tempat Anda memasukkan data
* "X" adalah tidak ada laporan. Kelengkapan laporan Puskesmas se Kab/Kota minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama

Lampiran 11
Kepada Yth.
1. Direktur Jenderal PP&PL, Kementerian Kesehatan

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Provinsi

Provinsi

Periode Laporan (Tahun/Bulan) TTTT-BB

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jml Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jml Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jml Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jml SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jml SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jml Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk

a. Jml Desa Yang Ada
b. Jml Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jml Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jml Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jml Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini
*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP
Lampiran 12

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa
Nama Puskesmas
Nama Kab/Kota
Tanggal Kegiatan
Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)

ContohPengisian:

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Antara
Nama Puskesmas Raja Sehat
Nama Kab/Kota Atas Angin
Tanggal Kegiatan 12-Sep-14
Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1 Sinar Ds Tuo P 22 Demam obs demam Parasetamol
2 Adil Ds Tuo L 12 Ulcus frambusia RDT (-) BP
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Lampiran 13
Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah ContohPengisian:
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Nama Sekolah, Kelas :
Kabupaten/Kota : Atas Angin
Tgl/Bulan/Tahun :
Puskesmas : Raja Sehat
Nama Sekolah, Kelas : SD Negegri 12, kelas IVA
Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Obat ***)

Jenis Kelamin
Tgl/Bulan/Tahun : 12/09/2014
Pemeriksaan

Lokasi Lesi
(Y/T)

Bentuk Lesi
Lama Sakit
Diagnosis
No Nama Murid

Lesi (Y/T)
**)

Periksa

Periksa
Koreng
Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Umur

Pemeriksaan (Y/T)
(hari)
(Y/T)
(P/L)

Hasil

Hasil

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Diagnosis

Lokasi Lesi
(Y/T)

Bentuk Lesi
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 No Nama Murid
**)

Lesi (Y/T)

Periksa

Periksa
Koreng
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Nadia 10 P Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP

2 Kaji 9 L Y Y T Sehat x

3 Dino 9 L Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP

4 Sairin 9 P Y T Y 20 U K T - T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
Rangkuman
2. Jumlah Murid
1. Tahun/Bulan Kegiatan
3. Jumlah Murid Diperiksa 2. Jumlah Murid
4. Jml Kasus Konfirmasi/probbale 3. Jumlah Murid Diperiksa
5. Jumlah Kasus Suspek 4. Jml Kasus Konfirmasi/probbale
6. Jumlah Kasus RDT (-) 5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)
Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Catatan :
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t) *) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b) *) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-) **) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), X tidak diobati ***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), X tidak diobati