KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)

TAHUN 2018

: ABDUL AZIZ, M.Pd

Nama Lengkap
: 196205231983031010
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd ABDUL AZIZ, M.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 196205231983031010
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: ASPURI, M.Pd.I
Nama Lengkap
: 197410062008011012
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd ASPURI, M.Pd.I

NIP. 196411061987031005 NIP. 197410062008011012
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: Dra. ENDANG ERIANINGSIH, MM, M.Pd.Or

Nama Lengkap
: 196205231983031010
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, Banyuwangi, 20 September 2018

A.n
Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd Dra. ENDANG ERIANINGSIH, MM, M.Pd.Or

NIP. 196411061987031005 NIP. 196205231983031010
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: Hj. GUNARTI, M.Pd

Nama Lengkap
: 195910111981122002
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd Hj. GUNARTI, M.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 195910111981122002
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: IDA RAKHMAWATI, M.Pd

Nama Lengkap
: 197109181993042002
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd IDA RAKHMAWATI, M.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 197109181993042002
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: IDHAM KHOLID, M.Pd

Nama Lengkap
: 196608242002121001
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd IDHAM KHOLID, M.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 196608242002121001
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: IMA FATMAWATI, S.Pd.

Nama Lengkap
: 198504242014072004
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, Banyuwangi, 20 September 2018

A.n
Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd IMA FATMAWATI, S.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 198504242014072004
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: INDARI, M.Pd
Nama Lengkap
: 196102091982012011
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd INDARI, M.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 196102091982012011
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: KUSTIYONO
Nama Lengkap
: 197710302014071001
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd KUSTIYONO

NIP. 196411061987031005 NIP. 197710302014071001
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: LIANA ROSA ARIYANTI, S.Pd

Nama Lengkap
: 198103312014072002
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd LIANA ROSA ARIYANTI, S.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 198103312014072002
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: MAMIK KALIMASUCI, S.Pd.

Nama Lengkap
: 196802022008012028
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, Banyuwangi, 20 September 2018

A.n
Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd MAMIK KALIMASUCI, S.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 196802022008012028
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: MANSYUR, S.Pd
Nama Lengkap
: 196406072008011008
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd MANSYUR, S.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 196406072008011008
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: MULAD WIDIASTUTI, S.Pd

Nama Lengkap
: 195809261987032004
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd MULAD WIDIASTUTI, S.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 195809261987032004
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: MURDI WIDYASTUTI, S.Pd.

Nama Lengkap
: 197603132014072004
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd MURDI WIDYASTUTI, S.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 197603132014072004
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: NUR ANISAH, M.Pd.

Nama Lengkap
: 196708012005012008
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, Banyuwangi, 20 September 2018

A.n
Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd NUR ANISAH, M.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 196708012005012008
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: NURSAMSI, M.Pd
Nama Lengkap
: 196909122003121004
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd NURSAMSI, M.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 196909122003121004
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: PURWATI, M.Pd
Nama Lengkap
: 196504101985042001
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd PURWATI, M.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 196504101985042001
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: QOMARUL HIDAYAT, S.Pd.

Nama Lengkap
: 197005202008011026
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd QOMARUL HIDAYAT, S.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 197005202008011026
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: RENI AGUSTINA, S.Pd.

Nama Lengkap
: 198508072014072002
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, Banyuwangi, 20 September 2018

A.n
Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd RENI AGUSTINA, S.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 198508072014072002
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: Hj. SRI ENDANG MURNIATI, M.Pd

Nama Lengkap
: 196907291993042001
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd Hj. SRI ENDANG MURNIATI, M.Pd

NIP. 196411061987031005 NIP. 196907291993042001
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: Drs. SUMADI, M.Pd

Nama Lengkap
: 196411061987031005
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Korwilkersatdik
Kecamatan Banyuwangi

H. PURWANTO, M.Pd Drs. SUMADI, M.Pd

NIP. 19630725198303 NIP. 196411061987031005
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: TRI ASIH PALUPI, M.Pd.

Nama Lengkap
: 197303281997072001
NIP
: GURU
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd TRI ASIH PALUPI, M.Pd.

NIP. 196411061987031005 NIP. 197303281997072001
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: JUHARI
Nama Lengkap
: 196208232006041003
NIP
: STAF
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd JUHARI

NIP. 196411061987031005 NIP. 196208232006041003
 KUESIONER PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN (PIP ASN)
TAHUN 2018

: NURHARIRI
Nama Lengkap
: 197107102009011006
NIP
: STAF
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir yang dimiliki
(bukan data pendidikan yang telah diakui BKN. Kuesioner ini tidak (melampirkan ijazah terakhir yang dimiliki)
mengubah data pendidikan di sapk.bkn.go.id)

Diklat Struktural : Sudah/belum)*

(untuk JPT, Administrator, dan Pengawas yang sesuai dengan tingkat
(melampirkan sertifikat/STTPL DiklatPIM)
eselon yang dimiliki. Misal, Jika JPT (Pejabat Eselon II), telah
mengikuti PIM III, tetapi belum melaksanakan PIM II, maka
dinyatakan belum mengikuti Diklat PIM)

Diklat Fungsional : Sudah/belum)*

(untuk pejabat fungsional, adalah diklat yang menjadi kewajiban
(melampirkan sertifikat/STTPL Diklat Fungsional)
maupun syarat menduduki jabatan fungsional tersebut. Misal, jika
seorang guru telah diangkat menjadi fungsional guru, maka sudah
mengikuti diklat profesi guru)

: Sudah/belum)*
Diklat Tekhnis 20 JP
(adalah diklat yang diikuti JPT, Administrator, Pengawas, dan (Melampirkan Sertifikat/STTPL Diklat Tekhnis 20 JP)
pelaksana, yang lamanya minimal 20 JP, yang sesuai dan mendukung
Tupoksi ASN dimaksud. Misal, seorang bendahara mengikuti diklat
perbendaharaaan negara, maka diisi sudah ikut diklat tekhnis. Tetapi
jika seorang bendahara mengikuti diklat protokol, maka diisi belum
ikut diklat tekhnis 20 JP. Jangka waktu keikutsertaan diklat ini adalah
sejak awal 2017 s.d sekarang)

: Sudah/belum)*
Seminar/Workshop/sejenis
(adalah Seminar/Workshop/sejenis yang diikuti setiap ASN yang (Melampirkan Surat tugas/sertifikat / STTPL)
sesuai dan mendukung Tupoksi ASN dimaksud. Jangka waktu
keikutsertaan Seminar/Workshop ini adalah sejak awal 2016 s.d
sekarang)

:
Nilai Prestasi Kerja pada 2017
(dengan pembulatan ke bawah) (Melampirkan SKP Tahun 2017)

: Tidak pernah/pernah)*
SK Hukuman Disiplin (bila ada)
(tingkat ringan, sedang, maupun berat periode tahun 2012 sampai (Melampirkan SK Hukdis)
dengan sekarang)

Ket : )* coret salah satu

A.n Mengetahui, A.n Banyuwangi, 20 September 2018

Kepala Sekolah
SDN Model Banyuwangi

Drs. SUMADI, M.Pd NURHARIRI

NIP. 196411061987031005 NIP. 197107102009011006