FORM CHECK LIST

PENILAIAN KINERJA JALAN TOL KONSTRUKSI

KONTRAKTOR

No Komponen Ada/Tidak Nama Dokumen Keterangan

I Manajemen Intergrasi Proyek

1 Apakah terdapat Pengembangan Rencana Proyek? - N.A

2 Apakah terdapat Rencana Eksekusi Proyek? - N.A

3 Pengendalian perubahan :

a. Apakah terdapat Dokumen Kontrak Addendum/CCO? Ada On Process

4 Sistem informasi proyek:

a. Dokumen Kontrak Ada Kontrak ; KUK

b. Dokumen SPMK/SPL Ada SPMK

c. Dokumen RMK Ada Rencana Mutu Proyek

d. Dokumen Rapat Pra Pelaksanaan Kontrak/PCM Ada BA PCM

e. Dokumen Rapat Harian, Mingguan dan Bulanan Ada Notulen Rapat Mingguan

f. Dokumen Gambar Kerja Ada Shopdrawing

g. Dokumen Design Mix Formula dan Job Mix Formula Ada Job Mix Formula

h. Dokumen Hasil Pekerjaan Ada Dokumentasi Bulanan

i. Dokumen Uang Muka Tidak Sistem Pembayaran CPF

j. Dokumen Review Desain Ada Dokumen Review Desain

k. Dokumen Hasil Pekerjaan Ada Backup Quantity dan Quality Belum masuk folder

m. Dokumen As Built Drawing Tidak Proyek masih masa konstruksi

n. Dokumen PHO Tidak Proyek masih masa konstruksi

o. Dokumen FHO Tidak Proyek masih masa konstruksi

5 Apakah terdapat Administrasi Proyek? Ada Administrasi Proyek

II Manajemen Lingkup Proyek

1 Apakah terdapat Persyaratan Aspek Bisnis? - N.A

2 Apakah terdapat Persyaratan Aspek Teknis? Ada Spesifikasi Teknis Umum dan Khusus Umum belum discan dan diprint

3 Apakah terdapat Identifikasi Output/Outcome Proyek? - N.A

4 Apakah terdapat Penentuan Lingkup Proyek? - N.A

5 Apakah terdapat Work Breakdown Structure? Ada Work Breakdown Structure

6 Apakah terdapat Pengendalian Perubahan pada Proyek? Ada Monitoring Perubahan Desain

III Manajemen Waktu Proyek

1 Apakah terdapat kegiatan Pendefinisian Aktivitas? Ada Schedule

2 Apakah terdapat kegiatan Pengurutan Aktivitas? Ada Schedule

3 Apakah terdapat Urutan Aktivitas? Ada Schedule

4 Apakah terdapat Pengembangan Jadwal Pelaksanaan Proyek? Ada Schedule

5 Apakah terdapat Pengendalian Jadwal Proyek? Ada Schedule ; Action Plan Bulanan
No Komponen Ada/Tidak Nama Dokumen Keterangan

6 Apakah terdapat Integrasi Jadwal Proyek? Ada Schedule

IV Manajemen Biaya Proyek

Apakah terdapat Perencanaan Sumber Daya (Material, Alat,

1 Ada MAPP
Manusia)?

2 Apakah terdapat Mobilisasi Personil, Alat dan material ?

3 Apakah terdapat Estimasi Biaya Proyek? Ada MAPP

4 Apakah terdapat Penganggaran Biaya Proyek? Ada MAPP

5 Apakah terdapat Pengendalian Biaya Proyek? Ada LEP

V Manajemen Mutu Proyek

1 Apakah terdapat Perencanaan Mutu? Ada Rencana Mutu Proyek

2 Apakah terdapat Penjaminan Mutu? (sertifikat laik fungsi) Ada Quality Assurance

3 Apakah terdapat Pengendalian Mutu? Ada Quality Assurance

4 Apakah terdapat Manajemen Kegagalan Mutu? Belum masuk folder

VI Manajemen SDM

1 Perencanaan Organisasi :

a. Struktur Organisasi Safety Officer Ada Struktur Organisasi K3

b. Struktur Organisasi Lapangan Ada Struktur Organisasi Proyek

c. Struktur Organisasi Subkontraktor Ada Struktur Organisasi Subkontraktor

2 Apakah terdapat Rekrutmen Staff? Ada Daftar Pegawai

3 Apakah terdapat Pengembangan Team? Ada Lembar Evaluasi Efektivitas Pelatihan

4 Apakah terdapat Pengembangan Profesionalisme SDM? Ada Lembar Evaluasi Efektivitas Pelatihan

VII Manajemen Komunikasi Proyek

1 Apakah terdapat Perencanaan Manajemen Komunikasi? Ada Undangan Rapat Mingguan dan Bulanan

2 Apakah terdapat Penyebaran Informasi? Ada Hasil Rapat Mingguan dan Bulanan

3 Apakah terdapat Pelaporan Kinerja? Ada Hasil Rapat Mingguan dan Bulanan

4 Apakah terdapat Penelusuran dan Pengelolaan Issue/masalah? Ada Hasil Rapat Mingguan dan Bulanan

VIII Manajemen Risiko Proyek

1 Apakah terdapat Identifikasi Risiko? Ada Form Risk Management Bulanan

2 Apakah terdapat Kuantifikasi Risiko? Ada Form Risk Management Bulanan

3 Apakah terdapat Pengembangan Tanggap Risiko? Ada Form Risk Management Bulanan

4 Apakah terdapat Pengendalian Risiko? Ada Form Risk Management Bulanan

5 Apakah terdapat Dokumentasi Risiko?

IX Manajemen Pengadaan Proyek

1 Apakah terdapat Perencanaan Pengadaan? Ada Flowchart Pengadaan

2 Apakah terdapat Daftar Permintaan Pengadaan Proyek?

Apakah terdapat Pengendalian Pemilihan Pemenang pada kegiatan

3 Ada Form Pengadaan
Pengadaan?

4 Apakah terdapat Manajemen/Penyelesaian Kontrak?

X Kinerja Biaya (CPI)

1 Nilai pekerjaan yang diselesaikan pada progres proyek ….% (BCWP) Ada Kurva S Aktual + Rencana Add 01 Data Kurva S Aktual di Proyek
No Komponen Ada/Tidak Nama Dokumen Keterangan

2 Data Biaya yang dibayarkan BUJT

Biaya aktual yang dikeluarkan pada progres proyek ….% (ACWP) Tidak
kepada kontraktor per Progress proyek

XI Kinerja Jadwal (SPI)

1 Nilai pekerjaan yang diselesaikan pada progres proyek ….% (BCWP) Ada Kurva S Aktual + Rencana Add 01 Data Kurva S Aktual di Proyek

2 Biaya yang dianggarkan pada progres proyek ….% (BCWS) Ada Kurva S Rencana Data Kurva S Perencanaan

XII Kinerja Pembayaran (BPI)

1 Kumulatif besaran invoice yang ditagihkan pada progres proyek ….%

Ada Pengakuan Progress Bulanan Data Invoice Penagihan pada Proyek
(BRWP)

2 Biaya yang dianggarkan pada progres proyek ….% (BCWS) Ada Kurva S Rencana Data Kurva S Perencanaan

XIII Kinerja Profit (PPI)

1 Pendapatan yang didapatkan untuk pekerjaan aktual yang Data Biaya yang dibayarkan BUJT
Tidak
diselesaikan pada progres proyek ….%(ERWP) kepada kontraktor per Progress proyek

2 Biaya aktual yang dikeluarkan pada progres proyek ….% (ACWP) Tidak Data Penagihan Progress Proyek

XIV Kinerja K3 (SFI)

1 Jumlah kecelakaan kerja hingga progress proyek ….%(LTI) Ada Register Kecelakaan dan Nearmiss Data Jumlah Kecelakaan Kerja

2 Data rencana jam kerja proyek s.d.

Jumlah jam kerja total hingga progress proyek ….% (M) Ada Laporan Jam Kerja Bulanan selesai

XV Kinerja Mutu (QPI)

1 Total Biaya Langsung dan Tak Langsung untuk item Rework di

Ada Data Total Biaya Rework Data total biaya rework
lapangan

2 Total Biaya Fase Konstruksi di Lapangan Ada Total biaya proyek

XVI Kinerja Team (TSI)

1 Terlampir Form Quisioner

Keterangan : Jika setiap item pertanyaan jawabannya "ada", maka dimohon untuk melampirkan dokumen tesebut (hard
copy/ soft copy)
 Komponen Ada/Tidak

Form TSI (Diisi oleh personel kontraktor, diisi nilai range 1-10)

Uraian Nilai

Keterlibatan anggota tim dalam proyek 9

Respon Clien/Supplier pada kebutuhan anggota tim proyek 7

Respon Project Manager pada kebutuhan anggota tim proyek 10

Peralatan yang memadai untuk bekerja 9

Pelatihan yang diterima untuk mendukung pekerjaan 9

Kompensasi Keuangan 9

Kejelasan tanggung jawab dalam proyek 9

Kualitas Supervisi 7

Kepentingan dalam sikap kerja 8

Koordinasi dengan berbagai disiplin bidang 9

Ekseskusi pekerjaan sesuai prosedur perusahaan 8

Akses pada Baseline proyek dan laporan progres 8

 KELENGKAPAN DATA UNTUK SURVEY BPJT MONITORING

No Komponen Dokumen yg dibutuhkan Keterangan Softcopy Hardcopy

Dokumen Kontrak √ √
BA ADDENDUM 01 ;
Dokumen Kontrak Adendum/CCO
sementara dikosongkan
SPMK/SPL √ √
Dokumen PCM √ √
Dokumen Rapat Harian, Mingguan, dan Bulanan √ √
Dokumen Gambar Kerja √ √
Dokumen Design Mix Formula dan Job Mix Formula √ √
I Manajemen Integrasi Proyek
Dokumen Hasil Pekerjaan √ √
Dokumen Uang Muka Tidak ada uang muka

Dokumen Review Desain √ √

Dokumen Hasil Pekerjaan (S Kurve, Back up Quantity & Quality) Di MTN

Proyek masih masa

Dokumen As Built Drawing
konstruksi
Proyek masih masa
Dokumen PHO
konstruksi
Proyek masih masa
Dokumen FHO
konstruksi
Dokumen RMK √ √
II Manajemen Lingkup Proyek Work Breakdown Structure (WBS) √ √
Contoh Pengendalian Perubahan pada Proyek √ √
Kurva S Aktual dan Rencana + Bar chart pada Ms. Project √ √
III Manajemen Waktu Proyek
Contoh Pengendalian Waktu √ √
Contoh Pengendalian Biaya √ √
IV Manajemen Biaya Proyek
Estimasi Biaya Proyek √ √
Sertifikat laik fungsi (Uji Laboratorium) √ √
V Manajemen Mutu Proyek
Quality Assurance (Dokumen Penjaminan Mutu) Hardcopy di MTN √ √
Struktur Organisasi Safety Officer √ √
Strukktur Orgaisasi Lapangan √ √
VI Manajemen SDM
Struktur Organisasi Subkontraktor √ √
Bukti Pengembangan Profesionalisme SDM (Sertifikat, Undangan Seminar) √ √
Undangan Rapat (Rapat Mingguan, Bulanan) √ √
VII Manajemen Komunikasi
Dokumen Hasil Rapat √ √
VIII Manajemen Risiko Proyek Dokumen Manajemen Risiko Proyek √ √
IX Manajemen Pengadaan Proyek Flow Chart Pengadaan √ √
Kurva S Aktual dan Rencana + Bar chart pada Ms. Project √ √
X Kinerja Biaya
Invoice Termin Proyek √ √
XI Kinerja Jadwal Kurva S Aktual dan Rencana + Bar chart pada Ms. Project √ √
Data Invoice Proyek Pakai Pengakuan Progress √ √
XII Kinerja Pembayaran
Kurva S Rencana √ √
No Komponen Dokumen yg dibutuhkan Keterangan Softcopy Hardcopy

Data Biaya yang dibayarkan BUJT Sistem pembayaran CPF

XIII Kinerja Profit (PPI)
Data Penagihan Progres Proyek Sistem pembayaran CPF

Data Jumlah Kecelakaan Kerja √ √

XIV Kinerja K3
Data Rencana Jam Kerja Proyek s/d Selesai √ √
Data Total Biaya Rework √ √
XV Kinerja Mutu
Total Biaya Proyek Pakai Addendum saja
 FORM CHECK LIST
PENILAIAN KINERJA JALAN TOL KONSTRUKSI
SMK3

No Komponen Ada/Tidak Nama Dokumen Keterangan

I Kepatuhan Melaksanakan SMK3

Safety commitment ;
1 Pembangunan dan pemeliharaan komitmen Ada
Surat Edaran Tertib APD

Rencana Pantau Sasaran

2 Pembuatan dan pendokumentasian rencana K3 Ada
Program K3LMP

3 Pengendalian perancangan dan peninjauan kontrak

Form K3LM tentang

4 Pengendalian dokumen Ada
kendali dokumen

5 Pembelian dan pengendalian produk

6 Keamanan bekerja berdasarkan SMK3 Ada PW-K3LM-2017

7 Standard pemantauan Ada PW-K3LM-2017

Laporan Hasil Inspeksi

8 Pelaporan dan perbaikan kekurangan Ada
K3LM

9 Pengelolaan material dan perpindahannya

10 Pengumpulan dan penggunaan data

Surveillance Audit SMK3

11 Pemeriksaan SMK3 Ada oleh SUCOFINDO, Juli
2018

12 Pengembangan keterampilan dan kemampuan

II Kebijakan K3

1 Komitmen manajemen tentang K3 Ada Komitmen K3

2 Kebijakan K3 dikomunikasikan kepada sekuruh karyawan Ada Safety Commitment

Perusahaan membentuk organisasi Panitia Pembina Keselamatan Tugas dan Tanggung

3 Ada
dan Kesehatan Kerja (P2K3) Jawab Unit P2K3

P2K3 menitik beratkan kegiatan pada pengembangan kebijakan

4
dan prosedur pengendalian risiko
Penanggung jawab tertinggi K3 dalam perusahaan adalah top
5 Ada Struktur Organisasi
manajemen

Pimpinan unit kerja bertanggung jawab atas kinerja K3 di unit Struktur K3 dan Tugas K3
6 Ada
kerjanya

Sertifikat Damkar,
Adanya petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan Pertolongan Pertama,
7 Ada
darurat dan wajib mendapatkan pelatihan Struktur Tanggap Darurat

Rencana strategis K3 sekurang-kurangnya mencakup tinjauan

8 awal, identifikasi potensi bahaya, pengendalian risiko dan Ada HIRADC
peraturan perundang-undangan
Adanya penanggung jawab yang menyetujui sarana dan
9
peralatan produksi yang aman digunakan
Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan sesuai peraturan
10 Ada MOU Rumah Sakit
perundang-undangan
Adanya penanggung jawab yang melaksanakan tindakan
11 Ada Sertifikat Kemnaker
perbaikan atas laporan ketidaksesuaian
No Komponen Ada/Tidak Nama Dokumen Keterangan

Adanya yang bertanggung jawab dan berkompeten dalam

12
menangani bahan kimia berbahaya (BKB)

III Perencanaan K3

1 Diperlukan keterlibatan ahli K3 dalam penyusunan rencana K3 Ada Sertifikat K3 Perorangan

Diperlukan prosedur terdokumentasi untuk indentifikasi potensi Flowchart HIRADC, IK

2 Ada
bahaya, penilaian dan pengendalian risiko K3 K3LM, PW-K3LM

Terdapat prosedur untuk mengindetifikasi, memperoleh,

Flowchart HIRADC, IK
3 memelihara dan memahami peraturan/persyaratan yang relevan Ada
K3LM, PW-K3LM
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja

Diperlukan prosedur dalam penggunaan produk, pengoperasian IK PW, IK Spesifik, Daftar

4 Ada
mesin dan peralatan instalasi, pesawat berkaitan dengan K3 IK

Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tinjauan

5 Ada IK K3LM, Investigator
kontrak oleh petugas yang berkompeten

Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang mempunyai

6 identifikasi status, wewenang, tanggal pengeluaran dan tanggal Ada PW-K3LM-03
modifikasi

Terdapat prosedur pemeriksaan spesifikasi teknik dan informasi

7 lain, ada pembelian barang/peralatan dan jasa yang relevan
dengan K3
Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan
8 kesehatan tenaga kerja atau orang lain yang berada di dekat Ada PW-K3LM
sarana dan peralatan produksi
Terdapat prosedur identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
9 Ada IK-PW-K3LM-06
penyimpangan alat pemeriksaan/alat ukur K3

Daftar Peralatan dan

Terdapat prosedur penanganan dan pelaporan bahaya yang Material yang Perlu
10 Ada
berhubungan dengan K3 Penanganan Khusus, PW-
K3LM-07

Terdapat prosedur penanganan bahan yang meliputi pencegahan

11 terhadap kerusakan, penyimpanan, pemindahan, bahan
kadaluarsa dan pembuangan

12 Analisis kebutuhan pelatihan K3, termasuk jenis pelatihanya Ada Usulan Pelatihan 2018

IV Penerapan dan Operasi K3

Panitia Pembinaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3)

1 melakukan kegiatan secara rutin dan melaporkanya ke pihak – Ada P2K3
pihak yang berwenang
Setiap adanya perubahan pada manual K3 dan peraturan Legislasi K3
2 Ada
perundang-undangan di informasikan kepada pihak terkait
Setiap adanya perubahan pada Manual K3 didokumentasikan dan
3 Ada Daftar Bukti Kerja
dokumen usang segera disingkirkan
Setiap pembelian barang/jasa dikonsultasikan dengan pengguna,
4
terutama terkait dengan K3
Kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan perubahan prosedur
5 Ada Kebutuhan APD
kerja harus dipertimbangkan sebelum pembelian
Jenis jumlah dan penyimpanan alat/sarana penanganan darurat
6 Ada Denah Jalur Evakuasi
harus tersedia
Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan standar dan
7 Ada Dokumentasi Rambu
pedoman teknis

8 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh dokter Ada Hasil MCU karyawan

Pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan

9 Ada Risalah Safety Morning
di informasikan ke seluruh tenaga kerja
Rambu-rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan
10 persyaratan Peraturan Perundang-undangan dan/atau standar Ada Dokumentasi Rambu
yang relevan
Peraturan Perundangan–undangan, standar, pedoman teknis K3
11 Ada Legislasi K3
dipelihara pada tempat yang mudah didapat
No Komponen Ada/Tidak Nama Dokumen Keterangan

12 Anggaran biaya pelatihan K3 disediakan oleh perusahaan

V Pemerikasaan dan Tindakan Perbaikan

1 Kinerja K3 dibuat dalam laporan tahunan perusahaan Ada Laporan Bulanan Juni 2018

Alat Pelindung diri yang digunakan dipastikan layak pakai sesuai

2 Ada Sertifikat APD
standar dan/atau Peraturan perundang-undangan yang berlaku

Pengawas/penyelia K3 di ikut sertakan dalam indentifikasi bahaya

Sertifikat Investigator,
3 dan penyelidikan jika terjadi kecelakaan kerja atau penyakit Ada
Laporan Investigasi
akibat kerja

Setiap pemeriksaan,pemeliharaan,perawatan,perbaikan dan

4 setiap perubahan peralatan/bahan harus dicatat serta dilakukan
petugas yang berkompeten dan berwenang

Perusahan melakukan penilaian resiko lingkungan kerja untuk

5 mengetahui daerah daerah yang memerlukan pembatasan izin Ada Pengukuran Lingkungan
masuk

Pemeriksaan/inspeksi tempat kerja dan cara kerja dilaksanakan

6 Ada Ceklis Harian K3LM
secara teratur

Tindakan perbaikan dari hasil laporan pemeriksaan/inspeksi Laporan Hasil Inspeksi

7 Ada
dipantau untuk menetukan efektifitasnya K3LM

Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara

8 Ada Pengukuran Lingkungan
teratur dan dilakukan oleh petugas yang kompeten

Pemantauan kesehatan tenaga kerja pada tempat kerja yang

9 Ada Induksi K3LMP
mengandung potensi bahaya tinggi harus dilakukan

Pemeriksaan dan Pengkajian kecelakaan kerja dilakukan oleh

10 Ada Laporan Investigasi
petugas atau ahli K3

Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebar luaskan di tempat Laporan Bulanan K3 - Juni
11 Ada
kerja 2018

Surveillance Audit SMK3

Audit SMK3 yang terjadwal dilaksanakan dan dilakukan oleh
12 Ada oleh SUCOFINDO, Juli
petugas yang independen,kompeten dan berwenang
2018

VI Peninjauan Manajemen

Kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainya ditinjau ulang secara

1
berkala

2 Pengurus harus meninjau ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala

Setiap kontrak ditinjau ulang untuk menjamin pemasok dapat

3
memenuhi persyaratan K3 bagi pelanggan
Persyaratan K3 di evaluasi dan menjadi pertimbangan dalam
4
seleksi pembelian

5 Upaya pengendalian resiko di evaluasi secara berkala Ada HIRADC

Pengusaha atau pengurus melaksanakan indentifikasi keadaan

6 Ada Hasil MCU Karyawan
dimana pemeriksaan kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan

Laporan pemeriksaan/inspeksi berisi rekomendasi tindakan

Laporan Hasil Inspeksi
7 perbaikan,diajukan kepada pengurus dan P2K3 sesuai dengan Ada
K3LM
kebutuhan

Pengusaha atau pengurus K3 menerapkan dan meninjau cara

8 Ada Flowchart HIRADC
pengendalian risiko

Pengusaha atau pengurus K3 mendokumentasi dan menerapkan

Laporan Bulanan K3 - Juni
9 prosedur pelaksanaan, identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, Ada
2018
pemeliharaan, penyimpanan dan penggantian catatan K3

Laporan Audit didistribusikan kepada pengusaha atau pengurus

Hasil Audit SPI dan
10 K3 dan petugas lain yang berkepentingan dan dipantau untuk Ada
SUCOFINDO
menjamin dilakukanya tindakan perbaikan
No Komponen Ada/Tidak Nama Dokumen Keterangan

Program pelatihan ditinjau secara teratur untuk menjamin agar Lembar Evaluasi Efektivitas
11 Ada Pelatihan
relevan dan efektif

Pengusaha atau pengurus memberikan pelatihan penyegaran Monitoring Pelatihan yang

12 Ada
kepada semua tenaga kerja Sudah Dilakukan

Keterangan : Jika setiap item pertanyaan jawabannya "ada", maka dimohon

untuk melampirkan dokumen tesebut (hard copy/ soft copy)