ASMA BRONKIALE

DTSOP/UKP/
No. Dokumen
A/060
0
DAFTAR No.Revisi
TILIK
17 April 2018
Tanggal Terbit
Halaman 1 dari 4
PUSKESMAS RAWAT Sri Lestari, Amd. Keb
JALAN SEMUDUN NIP. 19680424 198803 2 011

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menerima pasien

2 Apakah Petugas melakukan anamnesa ada tidaknya keluhan

dan factor resiko sebagai berikut :
a. Sesak napas yang episodik
b. Batuk berdahak yang memburuk pada malam hari dan
pagi hari menjelang subuh.
c. Mengi

Faktor resiko :
Faktor Pejamu
a. Ada riwayat atopi pada penderita atau keluarganya,
hipersensitif saluran napas, jenis kelamin, ras atau
etnik.
Faktor Lingkungan
a. Bahan-Bahan di dalam ruangan : tungau, debu rumah,
binatang dan kecoa.
b. Bahan-bahan di luar ruangan : tepung sari bunga,
jamur.
c. Makanan-makanan tertentu : bahan pengawet,
penyedap dan pewarna makanan.
d. Obat-obatan tertentu.
e. Iritan : parfum, bau-bauan merangsang.
f. Ekspresi emosi yang berlebihan.
g. Asap rokok.
h. Polusi udara dari luar dan dalam ruangan.
i. Infeksi saluran napas.
j. Exercise-induced asthma (Asma kambuh ketika
melakukan aktivitas fisik)
k. Perubahan cuaca

3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan vital sign yang

diperlukan.
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik sebagai berikut
:
Tanda patognomonis
a. Sesak napas
b. Mengi ekspirasi yang terdengar pada auskultasi
c. Pada serangan berat digunakan otot bantu napas
(retraksi supraklavikula, interkostal dan epigastrium)

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika

diperlukan
a. Arus Puncak Ekspirasi (APE) menggunakan Peak
Flowmeter
 b. Pemeriksaan darah (eosinofil dalam darah)

6 Apakah Petugas menegakkan diagnosis berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yaitu terdapat kenaikan ≥ 15 % rasio APE sebelum dan
sesudah pemberian inhalasi salbutamol.

7 Apakah Petugas menilai derajat asma dengan melakukan

klasifikasi sesuai dengan tabel sebagai berikut:

Derajat Gejala Geja Faal Paru

asma la
Mala
m
Intermite - < 1x/ minggu ≤ 2 - APE ≥ 80%
n - Tanpa gejala kali nilai terbaik
diluar serangan sebul - VEP1 ≥ 80%
- Serangan an nilai prediksi
singkat - Variabiliti
APE < 20%
Persisten - > 1x/ minggu > 2 - APE ≥ 80%
Ringan tetapi <1x/ hari kali nilai terbaik
- Serangan dapat sebul - VEP1 ≥ 80%
mengganggu an nilai prediksi
aktivitas dan - Variabiliti
tidur APE 20% -
30%
Persisten - Gejala setiap > 1 - APE 60-80%
Sedang hari kali nilai terbaik
- Serangan semi - VEP1 60-
mengganggu nggu 80% nilai
aktivitas dan prediksi
tidur - Variabiliti
- Membutuhkan APE >30%
bronkodilator
setiap hari
Persisten - Gejala terus Serin - APE ≤ 60%
Berat menerus g nilai terbaik
- Sering kambuh - VEP1 ≤ 60%
- Aktivitas fisik nilai prediksi
terbatas - Variabiliti
APE > 30%

8 Apakah Petugas melakukan penatalaksanaan komprehensif

sebagai berikut:
- Menyarankan pasien untuk mengidentifikasi serta
mengendalikan factor pencetusnya.
- Melakukan perencanaan dan pemberian pengobatan
jangka panjang serta menetapkan pengobatan pada
serangan akut sesuai tabel di bawah ini.

Berat Asma Medikasi pengontrol Alternatif/ Pilihan Alternatif lain

harian lain
Intermiten Tidak perlu - -
Persisten Glukokortikoid inhalasi - Teofilin lepas -
Ringan (200-400 µg/ kgBB/ hari lambat
atau ekuivalennya)
Persisten
 Sedang
Persisten
Berat
Intermiten

9 Apakah Petugas memberikan konseling dan edukasi berupa :

a. Memberikan informasi kepada individu dan
keluarga mengenai seluk beluk penyakit, sifat
penyakit, perubahan penyakit (apakah membaik
atau memburuk), jenis dan mekanisme kerja obat-
obatan dan mengetahui kapan harus meminta
pertolongan dokter
b. Kontrol secara teratur antara lain untuk menilai
dan memonitor berat asma secara berkala
c. Pola Hidup Sehat
d. Menjelaskan pentingnya melakukan pencegahan
dengan :
1) Menghindari setiap pencetus
2) Menggunakan bronkodilator/ steroid inhalasi
sebelum melakukan exercise untuk mencegah
exercise induced asthma

10 Apakah Petugas melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan

yang lebih tinggi (RumahSakit) bila sering terjadi eksaserbasi,
pada serangan asma akut sedang dan berat, serta pada asma
dengan komplikasi (pneumotorak, pneumomediastinum, gagal
napas, asma resisten terhadap steroid)

11 Apakah Petugas memberikan resep kepada pasien untuk

diserahkan ke ruang farmasi.
12 Apakah Petugas mendokumentasikan semua hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, diagnosa, terapi dan rujukan yang telah
dilakukan dalam rekam medis pasien.

13 Apakah Petugas menyusun lembar rekam medis dengan baik

untuk diserahkan kembali kepada petugas rekam medis.
CR: ……………%.
Semudun, ...................
Pelaksana / Auditor

(...................................)