Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2018
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) Putu Agus Sukarna
Gelar Akademis Dokter Umum
Nomor Telpon 1 0895386013874
(Jika ada) Nomor Telpon 2 083114543084
E-mail Agussukarna680@gmail.com
Alamat Jalan Noja 1 GG VIII X No.2, Banjar Abiannangka Kelod, Kelurahan
Kesiman Petilan, Kecamatan Denpasar Timur, Denpasar-Bali, 80237

Fakultas Kedokteran Asal Universitas Udayana

Tanggal Lulus 3 Desember 2016
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota Denpasar
Tanggal Pelaksanaan 8 Desember 2018
Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 10 November 2018
Cara Pembayaran Transfer ATM
Nama Bank Asal Bank BNI

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410