Dupak Endah Fisioterapis
Dupak Endah Fisioterapis
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS PEDIDIKAN DAN PENUNJANG
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : PISTALOZI,SKM
NIP : 19740108 199303 1 002
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata /III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Menyatakan bahwa
Nama : dr. Wiladan Riswanto
NIP : 198306 201406 1 001
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Dokter Pertama
Jabatan : Penata Muda Tk.1 / III.b
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut
Kode JML.
NO Kegiatan URAIAN TANGGAL Satuan Hasil Kegiatan AK JUMLAH AK
1 C.a Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai pengurus Ijazah 1 150 150.000
151.075
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ulu Talo, Desember 2015
Kepala Puskesmas Ulu Talo
: PISTALOZI,SKM
: 19740108 199303 1 002
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
NOMOR : 14 TAHUN 2000
TANGGAL: 07 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Sulaiman,SKM
NIP : 19680213 198903 1 006
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : RSUD Tais
Menyatakan bahwa
Nama : dr.Eka Sulastry Efrida BR Sembiring
NIP : 19
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata /III.c
Jabatan : dokter Muda
Unit Kerja : RSUD Tais
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut
Satuan Volume
B BUTIR KEGIATAN Tgl/Bulan AK Total AK
hasil
NO A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
2 a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien)
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) Pasien 0,,022 0.341
Melakukan Pelayanan Spesialistik konsulta (0,04)/10 pasien Pasien 0.04 0.0552
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) Pasien 0.3 2.46
Melakukan Tindakan medik spesialistik komplek tk 1 ( 0.03/10 pasien) Pasien 0.3 4.98
Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien)
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) Pasien 0.672 0.672
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien)
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien)
Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 pasien) Pasien 0.372 0.372
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien)
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) Pasien 0.44 0.44
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien)
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien)
C. Peingkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.pertama) 0.008/10
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita (dr.pertama) 0.008/10
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama)
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda)
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.pertama) 0.006/10
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap)
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda)
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan/inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.02: dr.pertm),(0.04:dr.muda)
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: dr.pertm),(0.02:dr.muda)
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar 0.02: dr.pertm),(0.05:dr.muda)
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam0.02: dr.pertm),(0.05:dr.muda)
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10
5. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien)
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien)
JUMLAH 317.674 12.3322
JUMLAH UNSUR UTAMA 317.674
UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a.Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.375)/smt
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 317.674
NAAN APARATUR NEGARA
9/KEP/M.PAN/11/2003
TAHUN 2000
NOPEMBER 2003
mbiring
Bukti Fisik
LAMPIRAN II :KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
NOMOR : 14 TAHUN 2000
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN DOKTER PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : PISTALOZI,SKM
NIP : 19740108 199303 1 002
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata /III.C
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Menyatakan bahwa
Nama : dr. Wildan Riswanto
NIP : 19830625 201406 1 001
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tk.1 /III.b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ulu Talo
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut
Tiap 10
2 II.A.7a Melakukan Tindakan darurat medik (P3K) Tingkat sederhana 0.04
pasien
8 0.032
Tiap 10
II.B.1a Melakukan pemulihan mental 0.014 3 0.0042
pasien
Melakukan pemulihan fisik Tingkat sederhana Tiap 10
3 II.B.2a 0.020 pasien 4 0.008
Tiap 10
4 II.C.1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 01 Juni s/d 0.008 pasien 5 0.004
Tiap 10
5 II.C.2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 30/06/16 0.008 pasien 12 0.010
Tiap 10
6 II.C.3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2016 0.040 pasien 0 0.000
Tiap 10
9 II.D.2 Membuat Catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.01 pasien 10 0.010
Tiap 10
10 II.E.3a Menguji kesehatan individu 0.02
pasien
3 0.006
1.400
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ulu Talo, Juni 2016
Kepala Puskesmas Ulu Talo
PISTALOZI,SKM
Nip.19740108 199303 1 002
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -
……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai
………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai
Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jln.Raya Bengkulu - Manna Km.64 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 27.414 3.818
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 87.414 3.818
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 90.639 4.568
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA
AH TAIS
) 91260
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 09 Tahun 10 Bulan
: 10 Tahun 04 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
31.232
91.232
3.975
3.975
95.207
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2018
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA
HADI, S.Sos.M.Si
bina Utama Muda/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 31.232 6.945
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 91.232 6.945
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.975 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.975 -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 95.207 6.945
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :Fisioterafis Pelaksana Lanjutan
Pangkat : Penata Muda/Gol.III.a
TMT : 01 April 2019
dr.Wiwin Herwini
Pembina /IV.a
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19770320 200604 2 014
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
ARATUR NEGARA
P/M.PAN/1/2004
HUN 2004
NUARI 2004
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
60.000
38.177
98.177
3.975
3.975
102.152
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
SEKRETARIAT DAERAH
Jln.Soekarno Hatta Pematang Aur No.03 Telp (0736) 9150034
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 27.414 3.818
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 87.414 3.818
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 90.639 4.568
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
IRIHADI,S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
ELUMA
RAH
6) 9150034
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 09 Tahun 10 Bulan
: 10 Tahun 04 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
31.232
91.232
3.975
3.975
95.207
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2018
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA
HADI,S.Sos.M.Si
bina Utama Muda
19600609 198410 1 002
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -
……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai
………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai
Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -
……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai
………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai
Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.000
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -
……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai
………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai
Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
TANGGAL: 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS PELAKSANA
Nomor :
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Endah Suwasno,Amd.FT
2 NIP 19880523201101 2 006
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bandung,25 Juni 1983
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1. Kedokteran
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur Tk.1/ II.d
8 JABATAN FUNGSIONAL Fisioterapis Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 tahun 00 bulan
BARU : 04 tahun 06 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais Kab.Seluma
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
Angka Kredit SK-KP/PAK Jabatan Fungsional Sebelumnya 82.455
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan…………
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 150.000 150.000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang kesehatan - 1.00 1.00
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Fisioterapi 7.168 7.168
c. Pengembangan Profesi - - -
……………………………………………
Nip.
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Ketua Tim Penilai
………………………………
Nip.
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Pejabat Penilai
Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198003 1 001
LAPORAN KEGIATAN HARIAN/BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1.Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 0 0.016
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 1 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 0.022 0.0616
c.Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsultan 0,04 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 25 0.04 0.1
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0.05
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.3 0.36
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0.05
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 30 0.3 0.9
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21 0.06 0.126
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0 0.04 0
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.07 0.112
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 22 0.03 0.066
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014 0
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 0 0.02 0
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 22 0.04 0.088
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0.008 0
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016 0.000
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 0 0.008 0.000
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016 0.000
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 0 0.04
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016 0.000
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 0 0.05 0
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016 0.000
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.pertama) 0.006/10 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 0 0.2 0
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan/inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01:dr.prt) 0 0.01 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 0 0.02 0
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0.05
5. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0.05
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.814
C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan keg penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dalam keg kes (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.814
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun 0 0 0
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.375)/smt/expl 0.375 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.814
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 3 2 2 3 3 4 4 3 1 1 4 1 4 4 3 4 4 3 56 0.016 0.090
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 1 1 5 0.04 0.02
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 3 0.02 0.006
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 8 0.008 0.006
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 1 1 1 6 0.008 0.005
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.04 0.036
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 1 6 0.05 0.3
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 3 0.2 0.6
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.01 0.009
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 1 1 6 0.02 0.012
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.084
C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dalammkegiatan kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.084
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.084
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 3 2 2 3 3 2 1 1 3 1 4 2 2 3 4 2 41 0.016 0.066
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 1 1 5 0.04 0.02
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 1 4 0.02 0.008
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.008 0.008
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 1 4 0.008 0.003
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 0.032
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 1 6 0.05 0.3
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 1 4 0.2 0.8
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.008
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 1 5 0.02 0.01
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.255
C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan keg penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dlm keg kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.255
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.255
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 2 4 2 3 3 4 4 3 2 4 2 2 3 4 4 49 0.016 0.078
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 3 0.04 0.012
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 1 4 0.02 0.008
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 1 9 0.008 0.007
Melakukan pemeliharaan kes ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 3 0.008 0.002
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 0.032
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 5 0.05 0.25
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 1 4 0.2 0.8
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.008
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 1 5 0.02 0.01
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.208
C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dlm keg kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.208
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.208
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ Kedokteran
b. Diploma II
c. SLTA/Diploma I
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bid kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam
b.Lamanya antara 641-960 jam
c.Lamanya antara 481-640 jam
d.Lamanya antara 161-460 jam
e.Lamanya antara 81-160 jam
f.Lamanya antara 30-80 jam
B PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.016/10 pasien) 3 3 2 2 3 2 3 2 3 1 2 4 3 1 4 3 4 3 1 49 0.016 0.078
b.Konsul pertama (0.022/10 pasien) 0.022
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (0.03/10 pasien) 0 0.03 0
b.Konsul pertama (0.04/10 pasien) 0.04
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan (0.04/10 pasien) 0.04
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
5 Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana (0.05/10 pasien) 0 0.05 0
b. Tingkat Sedang (0.1/10 pasien) 0.1
c. Kompleks tingkat I (0.3/10 pasien) 0.3
d.Kompleks tingkat II (0.6/10 pasien) 0.6
e.Kompleks tingkat III (1/10 pasien) 1
6 Melakukan Tindakan medik spesialistik konsultan ( 0.06/10 0.06
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 1 1 1 1 4 0.04 0.016
b. Tingkat Sedang (0.07/10 pasien) 0 0.07 0
c. Kompleks tingkat I (0.13/10 pasien) 0.13
d.Kompleks tingkat II (0.4/10 pasien) 0.4
8 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap (0.03/10 0.03
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana (0.014/10 pasien) 0 0.014
a. Tingkat sederhana (0.03/10 pasien) 0.03
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat I (0.1/10 pasien) 0.1
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana (0.02/10 pasien) 1 1 1 3 0.02 0.006
a. Tingkat sederhana (0.04/10 pasien) 0.04
c. Kompleks tingkat I (0.05/10 pasien) 0.05
d. Kompleks tingkat II (0.1/10 pasien) 0.1
C. Peingkatan derajat kesehatan masy dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.008)/10 2 1 1 1 1 1 1 1 9 0.008 0.007
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi&balita 1 1 1 3 0.008 0.002
Melakukan pemeliharaan kes bayi&balita (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
3. Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.04 0.032
Melaukan pemeliharan kesehatan anak (dr.muda) 0 0.016
4. Melaukan pelayanan KB (dr..Pertama ) 0.05/lap 1 1 1 1 1 5 0.05 0.25
Melaukan pelayanan KB (dr.Muda) 0.016/10 0 0.016
5. Melakukan Penyuluhan gizi (dr.pertama) 0.009 0 0.02 0
Melakukan Pelayanan Imunisasi (dr.muda) 0.012/10 0 0.012 0
6. Melakukan Pelayanan gizi (dr.pertama) 0.009/10 0 0.009 0
Melakukan Pelayanan gizi (dr.muda) 0.018/10 0 0.018 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpulkan data/laporan
b. mengolah data/laporan 0 0.2 0
8. Melakukan penyuluhan medik (dr.pertama) 0.2/lap) 1 1 1 1 4 0.2 0.8
Melakukan penyuluhan medik (0.4/lap)(dr.Muda) 0 0.4 0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.01 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap(0.04:dr.muda) 0 0.04
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0.01: pertama) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.01 0.008
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani, menerima konsultasi dari luar(0.05:dr.muda) 0.05
2. Melayani, menerima konsultasi dari dalam(0.05:dr.muda) 0.05
3. Menguji kesehatan individu (0.02)(0.05)/10 1 1 1 1 4 0.02 0.008
4. Menjadi Tim penguji kesehatan (0.03)(0.05)/10 0 0.05 0
5. Melakukan visum et repertum 0 0
a. Tingkat sederhana (0.03)(0.05/10 pasien) 0 0.03 0
b. Kompleks tingkat I (0.05)(0.1)/10 pasien) 0.1
JUMLAH 1.208
C PENGABDIAN MASYARAKAT
a Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan keg penaggulangan bencana alam/wabah di lap
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dlm keg kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
b Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.208
II UNSUR PENUNJANG
A. PENUNJANG TUGAS DOKTER
a Menjadi anggota organisasi sebagai pengurus (1)/tahun
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi dokter (0.75)/th 0 0.75
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 1.208
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
JML
TANGGAL PRESTASI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KERJA AK AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ S1
b. Diploma III
60
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidi & Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 15
b.Lamanya antara 641-960 jam 9
c.Lamanya antara 481-640 jam 6
d.Lamanya antara 161-460 jam 3
e.Lamanya antara 81-160 jam 2
f.Lamanya antara 30-80 jam 1
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok
BULAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN PRESTASI AK JUMLAH AK
JAN PEB MAR APR MEI JUN KERJA
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Akademi/Doploma 60
b. ........................
BULAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN PRESTASI AK JUMLAH AK
JUL AGS SEP OKT NOP DES KERJA
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Akademi/Doploma 60
b. ........................
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN TUGAS PELAYANAN FISIOTERAPIS
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Alustina,Amd.FT
NIP : 19750618200902 2 002
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda /III.a
Jabatan : Kepala Ruangan Fisioterapi
Unit Kerja : RSUD Tais
Menyatakan bahwa
Nama : Endah Suwasno.Amd.FT
NIP : 19880523201101 2 006
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Pengatur Tk.I /II.d
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana
Unit Kerja : RSUD Tais
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut
: Alustina,Amd.FT
Nip.19740108 199303 1 002
Lampiran II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 04/KEP/M.PAN/1/2004
NOMOR : 04 TAHUN 2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA
1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT
2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Juli s/d Desember 2017
Instansi Pengusul Instansi Penilai
NO BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu (0,120)/rencana 0 0
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok (0,080)/rencana 0 0
Tais.,.............
Penilai
............................
s
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI PELAKSANA
1 NAMA : Endah Suwasno.Amd.FT
2 NIP : 19880523201101 2 006
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/ II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Fisioterapis Pelaksana
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tais
6 BULAN : Januari s/d Juni 2017
Instansi Pengusul Instansi Penilai
NO BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JML LAMA
B PELAYANAN FISIOTERAPIS
A. Perencanaan Teknis Fisioterapi
1. Memberikan pelayanan fisioterapi pada problem
a. gerak dan fungsi di tingkat individu (0,120)/ rencana
b.gerak dan fungsi di tingkat kelompok (0,080)/rencana
ais
Instansi Penilai
BARU JML
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 19.980 19.624
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 79.980 19.624
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 2.475 2.250
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.475 2.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 82.455 21.874
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan : Fisioterapis Pelaksana Lanjutan
IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA
260
d.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 10 Tahun 10 Bulan
: 11 Tahun 04 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
39.604
99.604
4.725
4.725
104.329
na Lanjutan
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2019
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA
ADI, S.Sos.M.Si
bina Utama Muda/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 35.086 4.518
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 95.086 4.518
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.975 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.975 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 99.061 5.268
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
IRIHARDI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA
260
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 10 Tahun 10 Bulan
: 11 Tahun 04 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
39.604
99.604
4.725
4.725
104.329
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2019
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA
ARDI, S.Sos.M.Si
bina Utama Muda/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 31.232 3.854
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 91.232 3.854
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.975 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.975 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 95.207 3.854
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama Muda/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA
260
IS
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 10 Tahun 04 Bulan
: 10 Tahun 10 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
35.086
95.086
3.975
3.975
99.061
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Januari 2019
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA
ADI, S.Sos.M.Si
bina Utama Muda/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 27.414 3.818
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 87.414 3.818
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 90.639 4.568
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utma Muda/IV.C
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA
260
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 09 Tahun 10 Bulan
: 10 Tahun 04 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
31.232
91.232
3.975
3.975
95.207
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2018
RETARIS DAEARAH
UPATEN SELUMA
HADI, S.Sos.M.Si
bina Utma Muda/IV.C
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 27.414 3.818
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 87.414 3.818
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 90.639 4.568
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
IRIHADI, S.Sos.M.Si
Pembina Utama MudaI/IV.c
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP.19600609 198410 1 002
Kepala BKN Regional VII di Palembang
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Badan Kepegawaian Daerah Seluma
2. Kepala/Pimpinan Unit Kerja bersangkutan
3. Yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang memnetapkan angka kredit
UMA
260
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 09 Tahun 10 Bulan
: 10 Tahun 04 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
31.232
91.232
3.975
3.975
95.207
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2018
RETARIS DAERAH
UPATEN SELUMA
ADI, S.Sos.M.Si
bina Utama MudaI/IV.c
19600609 198410 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
Jln.Soekarno-Hatta No.23 Tais Telp (0736) 91260
Kode Pos: 38576
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 23.667 3.747
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 83.667 3.747
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 3.225 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.225 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 86.892 3.747
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
IS
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 09 Tahun 04 Bulan
: 09 Tahun 10 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
27.414
87.414
3.225
3.225
90.639
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Januari 2018
ALA DINAS KESEHATAN
UPATEN SELUMA
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah dan Mendapat Gelar/Ijazah 60.000
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidangnya dan
mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
b. Kegiatan Pelayanan Fisioterapi 19.980 3.687
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 79.980 3.687
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Fisioterapi 2.475 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.475 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 82.455 4.437
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan :
Pangkat :
TMT :
260
Md.FT
2 006
Mei 1988
na
a : 08 Tahun 10 Bulan
: 09 Tahun 04 Bulan
JUMLAH ANGKA
KREDIT
60.000
23.667
83.667
3.225
3.225
86.892
ETAPKAN DI : TAIS
A TANGGAL : Juli 2017
ALA DINAS KESEHATAN
UPATEN SELUMA
/NIP.195805281980091001