KOMITE KEPERAWATAN

RSIA YK MADIRA PALEMBANG

Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

SURAT PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

NOMOR : ………/DIR/YKM/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSIA YK Madira :

Nama : dr Yuri Kamila, SpOG (K), MSc.Us, MARS

NIK : 1994150174199410

Berdasarkan hasil kredensial Komite Keperawatan, maka diputuskan kepada staf Keperawaatan
yang tersebut di bawah ini :
Nama :
NIK :
Jenis Tenaga :
Kualifikasi :
Area Keperawatan :

Diberikan kewenangan klinis untuk melakukan asuhan dan tindakan keperawatan, serta tindakan
medis (kolaborasi, mandat) seperti dalam daftar rencana kewenangan klinis terlampir. Demikian
Surat Penugasan Klinisini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab berlaku dari
tanggal September 2018 sampai dengan September 2021 di RSIA YK Madira Palembang.
Apabila ada kekeliruan dalam penetapan rincian kewenangan klinis ini, akan diperbaiki di
kemudian hari.

Dikeluarkan di : Palembang
Pada Tanggal : September 2018
RSIA YK Madira

dr Yuri Kamila, SpOG (K), MSc.Us, MARS

Direktur
 KOMITE KEPERAWATAN
RSIA YK MADIRA PALEMBANG
Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

Lampiran :
Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment)
Nomor : …………/DIR/YKM/IX/2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

AREA KEPERAWATAN ANAK

Identitas
Nama :
NIK :
PK :
DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS Mandiri Supervisi
A. Penerapan Asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan
2 Menganalisa masalah keperawatan
3 Menegakkan diagnose Keperawatan
4 Merencanakan Intervensi Keperawatan
5 Melaksanakan implementasi keperawatan
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan
7 Membuat dokumentasi keperawatan
B Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
8 Mengidentifikasi tanda-tand ainfeksi
9 Melakukan kebersihan tangan
10 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
11 Etika Batuk
C Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
12 Mampu menkaji kebutuhan oksigen
13 Melatih batuk efektif untuk pasien dan keluarga
14 Melakukan bantuan hidup (BHD)
 KOMITE KEPERAWATAN
RSIA YK MADIRA PALEMBANG
Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS Mandiri Supervisi
15 Memasang Orofaringeal Tube*
16 Memberikan oksigen dengan nasal **
17 Mengukur saturasi oksigen dengan pulse oxymetri*
18 Memberikan ventilasi dengan BVM (Bag Valve Mask)
19 Mampu mengoperasikan alat elektromedis EKG
20 Memberikan oksigen dengan RM, NRM**
21 Mempersiapkan/ asistensi ETT
22 Mwmpersiapkan Lt defibrilator
D Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ciran dan elektrolit
23 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit
24 Menghitung balance caiiiran
25 Memsang infuse * dan melepas infuse*
26 Mengganti cairan infuse*
27 Mampu mengoperasikan alat elektromedis infuse pump
E Melakukan perawatan luka
28 Merawat luka dengan kategori ringan*
29 Merawat luka dengan kategori sedang*
30 Merawat luka dengan kategori tinggi*
F Mengukur Tanda-tanda Vital
31 Mengukur tanda vital (tekanan darah, suhu, denyut
jantung, pernapasan)
32 Menilai GCS
33 Menilai skala nyeri
34 Mengoperasikan alat elektomedis monitor vital sign
G Memberikan obat secara aman dan tepat
35 Mengkaji riwayat alergi obat
36 Mempersiapkan obat*
37 Mengidentifikasi alergi obat
 KOMITE KEPERAWATAN
RSIA YK MADIRA PALEMBANG
Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS Mandiri Supervisi
38 Memberikan obat oral*
39 Memberikan obat oral injeksi IV*
40 Memberikan obat oral injeksi IM*
41 Memberikan obat oral injeksi IC*
42 Memberikan obat oral injeksi SC*
43 Memberikan obat oral suposutoria, fleet enema*
44 Memberikan obat topical dan path*
45 Memberikan obat inhalasi/ melalui nebulizer*
46 Mampu mengoperasikan alat elektromedis syringe pump
H Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
47 Mengelola darah sisa pakai
48 Mengkaji kebutuhan darah
49 Melakukan cross check pra pemberian transfusi
50 Memberikan premedikasi pra transfusi
51 Mengobservasi tand- tanda alergi pemberian transfusi
52 Mengambil darah vena*
53 Memberikan transfuse dan produk darah
I Menerapkan prinsip etika keperawatan
J Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
54 Melakukan komunikasi teraupetik
55 Mampu melaksanakan komunikasi efektif via telepon
56 Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat dasar
pada klien dan keluarga
57 Melakukan hand over antar ruangan dan antar shift
58 Merencanakana discharge planning
59 Handling complain low
 KOMITE KEPERAWATAN
RSIA YK MADIRA PALEMBANG
Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS Mandiri Supervisi
60 Handling complain moderat
K Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara
aman melalui jaminan mutu dan manajemen risiko :
61 Mengkaji dan melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh
62 Mengkaji kebutuhan restrain
63 Memasang dan melepas retrain
L Memfasilitasi perubahan nutrisi
64 Mengkaji kebutuhan nutrisi
65 Menilai antropometri (TB, BB,Lingkar lengan atas)
66 Memberikan makan/ nutrisi melalui oral/ NGT/ OGT/
parenteral
67 Melepas NGT/ OGT*
68 Pemeriksaan darah dengan glucometri*
69 Memasang NGT*
70 Memasang OGT*
71 Membilas lambung*
M Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan personal hygiene
72 Memandikan pasien minimal care (oral hygiene, genital
hygiene, cuci rambut, dll)
73 Merapikan, menyiapkan, membersihkan tempat tidur
74 Melakukan perawatan jenazah diruangan
75 Memandikan pasien partial care (oral hygiene, genital
hygiene, cuci rambut, dll)
76 Memandikan pasien total care (oral hygiene, genital hygiene,
cuci rambut, dll)
N Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
77 Mengkaji kebutuhan eliminasi
 KOMITE KEPERAWATAN
RSIA YK MADIRA PALEMBANG
Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS Mandiri Supervisi
78 Memasang rectal tube*
79 Melepas dower catheter**
80 Membantu pasien BAB/ BAK di tempat tidur
81 Memasang dower catheter**
O Memfasilitasi kebutuhan aktivitas
82 Mengkaji kebutuhan aktivitas
83 Memindahkan pasien dari kursi roda/ brancard ke tempat tidur
dan sebaliknya
84 Memfasilitasi kebutuhan posisi pasien : supinasi, semifowler,
dll
85 Melakukan range of motion (ROM) aktif dan pasif
P Kompetensi khusus
86 Melakukan tindakan pencegahan decubitus
87 Pengakajian Neurologi dasar
88 Mempersiapkan pasien untuk tindakan diagnostic
89 Interpretasi dasar EKG
90 Mempersiapkan pasien operasi
91 Menerima pasien post operasi
92 Perawatan kolostomy
93 Perawatan Trakeostomy
94 Angkat jahitan**
95 Melepas/ asistensi slang drain**
96 Melakuakan bladder training
97 Perawatan pasien terpasang WSD
98 Menyiapkan alat dan asistensi pemasangan WSD
99 Menyiapkan alat dan asistensi Pungsi ppleura
 KOMITE KEPERAWATAN
RSIA YK MADIRA PALEMBANG
Jl. Jendral Sudirman 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954,362766, 356173,374802, 374785
PALEMBANG

DISETUJUI
KEWENANGAN KLINIS Mandiri Supervisi
100 Membersihkan jalan napas dan suction (hidung. Mulut,
OPA, ETT, Trakeostomi)
101 Melakukan perawatan irigasi pasien post TURP
102 Melakukan Screening menelan (Unit Stroke)
103 Interpretasi dasar hasil CT-Scan Cranium pada pasien stroke
(Unit stroke)
104 Melakukan system rujukan antar RS
105 Interpretasi EKG lanjutan
106 Interpretasi analisa gas darah
107 Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat lanjut
pada klien dan keluarga
108 Melakukan transportasi pasien kritis

Keterangan :
Tanda * adalah : tindakan delegasi
Tanda ** adalah : tindakan mandate

Palembang, September 2018

RSIA YK Madira

(dr Yuri Kamila, SpOG (K), MSc.US, MARS)