LABEL PASIEN

LEMBAR TRIASE MR 1/IGD/REV-1/2018

TRIASE TANGGAL : JAM :

ANAMNESA : KELUHAN UTAMA :

AUTO/ALLO ANAMNESA :

OC
TANDA VITAL : RR : /menit TD : / HR : /menit S:

GCS E: M: V:

ATS1 ATS2 ATS3 ATS4 ATS5

HENTI NAFAS RESIKO GANGGUAN HIPERTENSI BERAT PERDARAHAN SEDANG NYERI RINGAN
JALAN NAFAS, STRIDOE (SKALA 1-3)
BERAT
DISTRESS NAFAS PENDEK ASPIRASI BENDA ASING GEJALA RINGAN
PERNAFASAN SESAK NAFAS (RESP. DISTRESS(-) PENYAKIT
STABIL
HENTI JANTUNG DEMAM CEDERA
SIRKULASI TERGANGGU DADA(BREATHING GEJALA RINGAN
NORMAL) PENYAKIT
RESIKO RENDAH
SISTOLIK <80 OR MUNTAH PERSISTEN CEDERA KEPALA
SYOK 1. AKRAL DINGIN RINGAN
LUKA LECET
RESPON(-) DGN DEHIDRASI (HECTING(-))
RANGSANG 2. HR<50/>150XMENIT NYERI SEDANG
NYERI (GCS<9) (SKALA4-6) IMUNISASI

KEJANG SEDANG CEDERA KEPALA

BERLANGSUNG 3. PERDARAHAN MASIF MUNTAH/DIARE
(DEHIDRASI(-)) KASUS
OVERDOSIS NYERI PSIKIATRI
OBAT(IV) 4. NYERI DADA HEBAT(SKALA7-8) INFLAMASI/BENDA DENGAN GEJALA
ASING OCULI (VISUS KRONIK, KLINIS
NORMAL) SEHAT
GANGGUAN NYERI PERUT PASIEN
JIWA (ANCAMAN NYERI HEBAT(SKALA 9- >65 THN
KEKERASAN 10) TRAUMA EKSTREMITAS
SEGERA CEDERA EKSTREMITAS RINGAN, TERKILIR
SEDANG (DEFORMITAS,
PENURUNAN RESPON LASERASI BERAT) NYERI ABDOMEN TIDAK
(GCS<13) SPESIFIK
RIWAYAT KEJANG

HEMIPERESE/DYSFASIA KASUS PSIKIATRI

MENDADAK RINGAN

DEMAM+TNDA KEJANG

TRAUMA KIMIA OCULI

MULTIPLE
TRAUMA/BERAT
(FRAKTUR BERAT,
AMPUTASI)

KERACUNAN/RIWAYAT
ZAT ADIKTIF
(KECANDUAN)

NYERI HEBAT
KEHAMILAN (KET)

TRIASE ULANG JAM ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

ALASAN :

RIWAYAT TERAKHIR :

HAND OVER : RESUSITASI : PERAWATAN IGD

PERAWAT TRIASE : DOKTER TRIASE:

TTD : TDD :