Tigaraksa, 05 maret 2009

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Tigaraksa
Tigaraksa

Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan segala hormat, perkenankanlah kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nurdin bin Muhamad, Umur 46, Agama Islam, Pekerjaan Buruh Harian, Tempat Tinggal Di Kp. Cip Solokan
Kecamatan Kresek Kabupaten Tangerang;
Selanjutnya disebut sebagai : “Pemohon”
Pemohon bermaksud mengajukan permohonan pengesahan nikah dengan alas an sebagai berikut:
1. Bahwa pemohon (Nurdin bin Muhamad) telah melangsungkan pernikahan pada 15 Juli
1984, diwilayah Kp. Cip Solokan RT. 12 RW. 04 Desa Renged Kecamatan Kresek Kabupaten
Tangerang dengan seorang perempuan yang bernama Nurul binti Naspar, menurut agama Islam di
hadapan Amil Desa yang bernama bapak Sarbi dengan Wali Nikah ayah kandung dari isteri
pemohon bernama : Bapak Nurul dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang masing-masing
benama bapak Astian dan bapak Diun, dengan maskawin berupa uang sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh
ribu rupiah) dibayar tunai;
2. Bahwa pada saat akad nikah tersebut telah diucapkan ijab oleh ayah kandung nastu yang
bernama bapak naspar dan kobul oleh pemohon sendiri (Nurdin bin Muhamad);
3. Bahwa pada saat penikahan tersebut pemohon berstatus jejaka, dan Nurul binti Naspar,
berstatus perawan;
4. Bahwa antara pemohon dengan Nurul binti Naspar, tidak ada pertalian nasab, pertalian
kerabat semenda dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk
melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum islam maupun pertaturan perundang-
undangan yang berlaku;
5. Bahwa pernikahan pemohon dengan Nurul binti Naspar sampai saat ini belum tercatat
diKantor Urusan Agama kecamatan setempat;
6. Bahwa setelah penikahan pemohon dan Nurul binti Naspar, telah hidup rukun sebagaimana
layaknya suami isteri dan dikarunia 1 orang anak benama : dedi (L), umur 23 tahun;
7. Bahwa sejak pernikahan pemohon dengan Nurul binti Naspar sampai sekarang ini tidak
pernah bercerai dan pernikahannya tidak pernah dipermasalahkan oleh orang-orang yang berada
dilingkungan tempat pemohon dan Nurul binti Naspar tinggal;
8. Bahwa pemohon mengajukan permohonan Isbat Nikah ini untuk keperluan untuk
mengurus jamsostek;
9. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
10. Berdasarkan uraian tersebut diatas, pemohon mohon kepada bapak Ketua Pengadilan
Agama Tigaraksa cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, untuk menjatuhkan
penetapan sebagai berikut:
a. Mengabulkan permohonan pemohon
b. Menetapkan sah perkawinan antara pemohon (nurdin bin Muhamad) dengan Nurul binti
Naspar, yang dilaksanakan pada tanggal 5 Februari 1984 dengan maskawin berupa uang
sebesar Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dibayar tunai
c. Menetapkan biaya perkara menurut hukum
Dan apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-adilnya

Wassalamu’alaikum wr.wb
Hormat pemohon

Nurdin bin Muhamad