BAB I

PENDAHULUAN

Sistem saraf merupakan sistem koordinasi (pengaturan tubuh) berupa

penghantaran impul saraf ke susunan saraf pusat, pemrosesan impul saraf dan
perintah untuk memberi anggapan rangsangan. Unit terkecil pelaksanaan kerja
sistem saraf adalah sel saraf atau neuron. Sistem saraf tepi terdiri dari sistem saraf
sadar dan sistem saraf tak sadar (sistem saraf otonom). Sistem saraf sadar
mengontrol aktivitas yang kerjanya diatur oleh otak, sedangkan saraf otonom
mengontrol aktivitas yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung, gerak
saluran pencernaan, dan sekresi keringat. Sistem saraf otonom disusun oleh
serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan
menuju organ yang bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan
masing-masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk
ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra
ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf
parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak
pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak di
sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga
mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai
urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang
dibantu. Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan
(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan “nervus vagus”
bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf
sumsum sambung.
Nervus vagus merupakan nervus terpanjang dari semua saraf kranial. Kata
“vagus” berasal dari bahasa Latin, yang berarti 'mengembara'. Dinamakan
demikian karena nervus vagus saraf “mengembara” dari batang otak kemudian
turun untuk mempersarafi jantung, paru-paru, esophagus, lambung, usus kecil,
hati, kandung kemih, pankreas, dan bagian atas uterus.. Kira-kira 75% dari

1 1
seluruh serabut saraf parasimpatis didominasi oleh nervus vagus (saraf kranial X)
yang melalui daerah torakal dan abdominal, Nervus vagus memiliki sifat motorik
dan sensorik. Ia juga memiliki serat saraf aferen somatik dan visceral. Saraf vagus
terdiri dari dua ganglia sensoris yang tersegmentasi menjadi ganglia vagal
superior dan inferior. Nervus glosso-faring dan Vagus bersama-sama terhubung
dengan inti batang otak seperti nucleus ambiguous, dorsal motor nukleus vagus,
nukleus solitarius dan nukleus tulang belakang sehingga ketika salah satu
mengalami kerusakan yang lain akan mengalami kerusakan pula.
Refleks vagal merupakan refleks yang dihasilkan oleh karena adanya
perangsangan terhadap nervus vagus. Manifestasi dari refleks vagal ini beragam,
meliputi rasa cemas, nyeri kepala, sinkop, diaforesis, bradikardi dan hipotensi.
Refleks ini tidak jarang ditemui dalam setiap tindakan medis dan memerlukan
penanganan yang tepat dan segera. Mengingat begitu pentingnya peranan nervus
vagus dalam pengaturan organ-organ vital manusia, maka kita harus memahami
dengan baik mengenai patofisiologi dari refleks vagus dan skema penanganannya.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI NERVUS VAGUS

Nervus vagus terdiri atas serabut motorik dan sensorik dan memiliki
rangkaian dan distribusi yang lebih luas daripada nervus kranialis yang lain,
karena nervus ini berjalan melewati leher dan dada menuju abdomen. Nervus
vagus terikat sebagai 8 – 10 filamen pada medulla oblongata pada sulkus di antara
oliva dan pedunculus inferior, di bawah nervus glossophraingeus. Serabut sensoris
berjalan dari sel-sel ganglion jugulare dan ganglion nodosum, dan ketika diikuti
jejaknya pada medulla oblongata, sebagian besar berakhir sdi sekitar pars inferior
yang terletak di bawah ala cinerea pada pars inferior fossa rhomboid. 1
Nervus-nervus tersebut adalah serabut aferen simpatis. Beberapa serabut
sensorik nervus glossopharingeus juga berakhir pad apars superior nukleus ini.
Beberapa serabut sensoris nervus vagus, kemungkinan serabut pengecap, turun
pada fasciculus solitarius dan berakhir di sekitar sel-sel ini. Serabut sensorik
somatik, dalam jumalh sedikit, dari pars posterior meatus accusticus eksternus dan
belakang telinga, kemungkinan bergabung dengan traktus spinalis nervus
trigeminus ketika nervus ini menuruni medulla oblongata. Serabut motorik
somatik berjalan dari sel nukleus ambiguus, berkaitan dengan hubungannya
terhadap akar motorik nervus glossopharingeus. 1
Serabut eferen simpatis, terdistribusi kemungkinan sebagai serabut
preganglionik menuju viscera thorax dan abdomen, misalnya sebagai serabut
motorik bronkus, serabut inhibitor jantung, serabut motorik esofagus, perut dan
usus halus, saluran empedu dan serabut sekresi perut dan pankrean, berjalan dari
dorsal nukleus nervus vagus. Filamen-filamen nervus bergabung dan membentuk
serabut datar, yang berjalan di bawah flocculus foramen jugulare, tempat nervus
ini meninggalkan kranium. Ketika muncul melalui foramen ini, nervus vagus
bersama-sama dengan nervus accesorius dalam satu selaput. Sedangkan dengan

3 3
nervus glossopharingeus yang terletak di depannya, kedua nervus ini dipisahkan
oleh septum. 1
Nervus vagus merupakan pembesaran ganglion yang mudah dikenali
sehingga disebut ganglion jugulare (ganglion of the root); nervus accesorius
terhubung dengan ganglion ini melalui satu atau dua filamen. Setelah melewati
foramen jugulare, nervus vagus bergabung dengan radiks kranial nervus
accessorius, dan membesar membentuk pembengkakan ganglion kedua yang
disebut ganglion nodusum (ganglion of the trunk); melalui foramen ini, radiks
kranial nervus accesorius lewat tanpa interupsi, kemudian terdistribusi pada
cabang faringeus dan laringeus superior nervus vagus, kadang beberapa
serabutnya terdistribusi dengan nervus recurrent dan nervus cardiak. Nervus vagus
berjalan ke inferior secara vertikal pada selubung carotis, yang terletak di antara
vena jugularis interna dan arteri karotis interna setinggi margin superior kartilago
tiroid, dan di antara vena jugularis interna dan arteri karotis komunis hingga batas
inferior leher.2
Perjalanan nervus berbeda pada kedua sisi tubuh. Pada sisi kanan, nervus
melewati di antara arteri subclavii dan vena innominate dekster, dan berjlan ke
inferior di sebelah trakea menuju apeks pulmo di sebelah dorsal dimana ia akan
menyebar pada pleksus pulmonary posterior.dari pars inferior pleksus ini, dua
serabut menuruni esofagus dan bercabang membentuk pleksus esofagus – dengan
cabang dari nervus yang berlawanan. Cabang ini kemudian bergabung menjadi
serabut tunggal yang berjalan pada bagian dorsal esofagus yang kemudian
memasuki abdomen dan terdistribusi pada permukaan postero-inferior abdomen,
bergabung dengan sisi sinister pleksus celiac, dan memberikan cabangnya pada
pleksus lienal. 1
Pada sisi kiri, nervus vagus memasuki thoraks di antara arteri karotis
sinister dan arteri subclavii, di sebelah posterior vena innominate sinister. Nervus
melewati arcus aorta sisi sinister dan berjalan menurun di sebelah dorsal apeks
pulmo sinister, membentuk pleksus pulmonari posterior. Dari sini, nervus berjalan
sepanjang permukaan anterior esofagus dan bergabung dengan nervus dari sisi
dekster pleksus esofagus, dan meneruskan diri menuju abdomen,
mendistribusikan cabang-cabangnya pada permukaan anterosuperior; beberapa di

4
antaranya meluas ke fundus dan curvatur inferior. Filamen lain memasuki
omentum inferior dan bergabung dengan pleksus hepatik. Ganglion Jugularis

(ganglion jugulare; ganglion of the root) berwarna keabuan, berbentuk sferis dan
berdiameter sekitar 4 mm.
Ganglion ini berhubungan dengan beberapa filamen pars cranialis nervus
accessorius; nervus ini juga berhubungan dengan ramus ganglion petrosus nervus
glossopharingeus, dengan nervus facialis melalui ramus auricularis dan dengan
nervus simpatis melalui filamen dari ganglion cervicalis superior. Ganglion
Nodosum (ganglion of the trunk; inferior ganglion) berbentuk silinder, berwarna
kemerahan dan berukuran panjang 2,5 cm.

Gambar 1. Sistem Saraf Autonom: Simpatis dan Parasimpatis

Pars cranialis nervus accessorius bergabung dengan nervus vagus di

bawah ganglion ini. Ganglion ini berhubungn dengan nervus hypoglossus,
ganglion cervicalis superior nervus simpatis dan loop antara nervus cervicalis
kesatu dan kedua.1

5
 Ramus Meningea (ramus meningeus; dural branch) adalah filamen rekuren
yang dipercabangkan ganglion jugularis; terdistribusi pada dura mater fossa
posterior basis cranii. Ramus auricularis (nerve of Arnold) berjalan dari ganglion
jugulare, bergabung segera dengan filamen yang berasal dari ganglion petrosa
nervus glossopharingeus; berjalan di bawah vena jugularis interna dan memasuki
canalis mastoideus pada dinding lateral fossa jugularis. Melewati canalis facialis
sepanjang 4 mm, dia tas foramen stylomastoideum dan mempercabangkan nervus
yang bergabung dengan nervus facialis. Nervus mencapai permukaan dengan
cara melewati fissura tympanomastoideum yang ada di antara processu
mastoideum dan pars tympanica os temporalis; di sini nervus bercabang menjadi
dua: satu bergabung dengan nervus auricularis posterior dan lainnya terdisribusi
pada kulit belakang telinga dan pars posterior meatus accusticus eksternus.1
Ramus pharigeus, nervus motorik utama pharunx, berjalan dari pars
superior ganglion nodosum, dan terdiri atas filamen yang berasal dari radix
cranialis nervus accessorius. Nervus berjalan melewati arteri carotis interna
menuju margo superior m. Constrictor pharingis medius, yang kemudian
bercabang menjadi beberapa filamen, yang bergabung dengan cabang-cabang n.
Glossopharingeus, simpatis dan laringeus eksternus membentuk pleksus
pharingeus. Dari pleksus ini, cabang-cabang terdistribusi pada musculi dan
membran mukosa pharynx dan musculi palatum molle, kecuali m. Tensor velli
palatini.n Nervus laringeus superior berukuran lebih besar daripada pendahulunya,
berjalan dari bagian tengah ganglion nodosum dan dalam perjalanannya menerima
cabang dari ganglion cervicalis superior nervus simpatis. Nervus menuruni
pharynx, di belakang arteri carotis interna, dan bercabang dua, menjadi ramus
eksternus dan ramus internus. 1
Ramus eksternus lebih kecil, berjalan menuruni larynx di bawah m.
Sternohyoideus dan menginervasi m. Cricotyroideus. Mempercabangkan pada
pleksus pharingeus dan m. Constrictor pharingis inferior, dan beranastomosis
dengan nervus cardiac superior, di belakang arteri carotis communis. Ramus
internus berjalan ke inferior menuju membran hyotyroid, menembusnya bersama
dengan arteri laringeus superior, dan terdistribusi pada membran mukosa parynx.
Pada cabang ini, beberapa terdistribusi pada epiglotis, dasar mulut dan glandula

6
epiglotica; sedangkan lainnya berjalan ke posterior menuju lipatan aryepiglotica
menginervasi membran mukosa yang mengelilingi isthmus laringeus, dan yang
melapisi larynx setinggi plica vocalis. Filamen kemudian berjalan ke inferior di
bawah membran mukosa pada permukaan internus cartilago thyroid dan
bergabung dengan nervus rekuren. 1
Nervus rekuren (inferior or recurrent laryngeal nerve) berjalan pada sisi
kanan, di sebelah anterior arteri subclavii, berjalan oblik menuju sisi trakea di
belakang arteri carotis communis, dan terletak di depan atau belakang arteri
tiroidea inferior. Pada sisi kiri, nervus berjalan pada sisi sinister arcus aorta dan
berputar di bawah aorta pada tempat di mana ligamentum arteriosum melekat;
selanjutnya berjalan ke superior pada sisi trakea. Nervus kemudian berjalan ke

Gambar 2. Nervus Vagus dan Organ yang Dipersarafinya

superior menuju celah yang terletak antara trachea dan esophagus, berjalan
melewati margo inferior m. Constrictor pharingis inferior dan memasuki larynx di
posterior articulatio cornu inferior cartilago tiroidua dan cricoidea. Nervus

7
selanjutnya terdistribusi pada semua musculi larynx, kecuali m. Cricotiroideus.
Nervus beranastomosis dengan nervus laringeus superior dan memberikan
ebebrapa filamen pada membran mukosa pars inferior larynx. Rami cardiaci
superioris (cervical cardiac branches), berjumlah dua atau tiga, berjalan dari
nervus vagus di sebelah lateral leher. Rami superior lebih kedil dan
beranastomosis dengan rami cardiaci nervus simpatis. Nervus ini berakhir pada
pars profundan pleksus cardiaci. 1
Rami inferior berjalan di sepanjang leher, tepat di atas costae prima. Dari
sisi dekster, nervus kemudian berjalan ke anterior dan berlanjut ke pars profunda
pleksus cardiaci, yangeds to the deep part of the cardiac plexus; dari sisi sinister,
nervus berjalan inferior ke sisi sinister arcus aorta dan bergabung dengan pars
superficialis pleksus cardiaci. Rami cardiaci inferior (thoracic cardiac branches),
terletak di sebalah kanan, berjalan dari batang nervus vagus yang ada pada
sebelah trachea dan berakhir pada pars profunda pleksus cardiac. Rami bronkus
anterior (anterior or ventral pulmonary branches), berjumlah dia atau tiga,
berukuran kecil dan terdistribusi pada permukaan anterior akar paru-paru. Rami
ini bergabung dengan filamen nervus simpatis dan membentuk pleksus pulmo
anterior. Rami bronkus posterior (posterior or dorsal pulmonary branches),
berjumlah lebih banyak dan lebih besar dibandingkan dengan rami anteriornya;
terdistribusi pada permukaan posterior akar paru-paru, dimana rami ni bergabung
dengan dilamen dari ganglion thoraks ke-3 dan ke-4 (kadang juga dengan 1 dan 2)
dan membentuk pleksus pulmo posterior. Cabang dari pleksus ini bergabung
dengan ramifikasi bronkus melalui substansi paru-paru.2
Rami esofagus dilepaskan di atas dan di bawah cabang bronkus; pars
inferior lebih banyak dan lebih besar daripada pars superior. Membentuk pleksus
esofagus dan terdistribusi pada bagian posterior pericardium. Rami gastricus
terdistribusi di abdomen. Vagus dekster membentuk pleksus gastricus posterior
pada permukaan posteroinferior abdomen dan sebelah kiri pleksus gastricus
anterior pada permukaan anterosuperior. Rami celiac sebagian besar berasal dari
vagus dekster: bergabung dengan pleksus celiac dan menginercasi pankreas,
limpa, ginjal, kelenjar suprarenal dan usus halus. Rami hepatik berjalan dari vagus
sinister: bergabung dengan pleksus hepatik dan menginervasi hepar.2

8
2.2. REFLEKS VAGUS DALAM FISIOLOGI JANTUNG

Efektivitas pompa jantung dikendalikan oleh saraf parasimpatis (saraf

vagus) yang sangat banyak menyuplai jantung dan saraf simpatis. Perangsangan
saraf vagus akan menyebabkan pelepasan hormon asetilkolin pada ujung saraf
vagus. Hormon asetilkolin akan dapat menurunkan irama nodus sinus dan
menurunkan eksitabilitas serabut-serabut penghubung nodus atrioventrikular
(NAV), sehingga akan menghambat penjalaran impuls jantung yang menuju
ventrikel. Hormon asetilkolin juga akan meningkatkan permeabilitas membran
terhadap ion kalium, sehingga akan mempermudah terjadinya kebocoran kalium
yang cepat dari serabut-serabut konduksi yang mengakibatkan peningkatan
kenegatifan di dalam serabut (hiperpolarisasi).3 Kejadian hiperpolarisasi dapat
menyebabkan penurunan denyut jantung. Peningkatan permeabilitas membran
terhadap ion kalium akan menghambat masuknya ion kalsium, sehingga dapat
menyebabkan penurunan kekuatan kontraksi ventrikel dan denyut jantung yang
disebut sebagai inotropik negatif. Keadaan hiperpolarisasi pada NAV
menyebabkan perangsangan saraf vagus akan menyulitkan serabut atrium
mencetuskan listrik dalam jumlah yang cukup untuk merangsang serabut nodus.
Penurunan arus listrik yang sedang hanya akan memperlambat konduksi impuls,
namun penurunan yang besar akan menghambat konduksi secara keseluruhan.
Mekanisme perangsangan saraf vagus seperti ditunjukkan pada Gambar 3.

9
 Gambar 3. Mekanisme Perangsangan Oleh Saraf Vagus (Guyton dan Hall 2008)

Perangsangan saraf simpatis pada jantung akan menimbulkan pengaruh

yang berlawanan dengan pengaruh yang ditimbulkan oleh perangsangan saraf
vagus. Perangsangan saraf simpatis akan melepaskan hormon norepinefrin yang
dapat meningkatkan permeabilitas membran terhadap ion natrium dan kalsium.
Pada nodus sinus, peningkatan permeabilitas natrium-kalsium akan menyebabkan
potensial membran istirahat akan menjadi lebih positif dan dapat menyebabkan
peningkatan kecepatan penyimpangan ke atas dari potensial membran diastolic
menuju nilai ambang untuk mempercepat self exitation sehingga akan
meningkatkan frekuensi denyut jantung.4 Di dalam NAV dan berkas AV,
peningkatan permeabilitas natrium–kalsium akan membuat potensial aksi lebih
mudah merangsang serabut berikutnya sehingga akan meningkatkan konduksi
impuls. Adanya pengaruh saraf simpatik, peningkatan permeabilitas ion kalsium
dapat menyebabkan peningkatan kontraksi jantung, sebab ion kalsium mempunyai
peran yang sangat kuat dalam merangsang proses kontraksi miofibril otot jantung,
sehingga dapat bersifat inotropik positif.3 Pengaruh perangsangan saraf vagus dan
saraf simpatis pada jantung juga dapat mempengaruhi cardiac output (curah
jantung). Perangsangan saraf simpatis akan dapat meningkatkan jumlah darah

10
yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (curah jantung), karena adanya
peningkatan tekanan atrium. Sebaliknya, perangsangan saraf parasimpatis akan
menurunkan nilai curah jantung, bahkan pada titik nol. Selain karena pengaruh
denyut jantung, curah jantung diperngaruhi juga oleh stroke volume pada otot
jantung. Stroke volume dipengaruhi oleh perangsangan saraf simpatis, hormon
epinefrin pada plasma, dan volume akhir diastolik. Perangsangan saraf simpatis
dan pengaruh hormon epinefrin akan menyebabkan peningkatan stroke volume.
Volume akhir diastolik juga berbanding lurus dengan stroke volume. Hubungan
volume akhir diastolik dengan stroke volume berlaku hukum Frank-Starling pada
jantung, yaitu semakin besar otot jantung direnggangkan selama pengisian,
semakin besar kekuatan kontraksi dan semakin besar pula jumlah darah yang
dipompa ke dalam aorta.5 Mekanisme terjadinya curah jantung digambarkan
seperti ditunjukkan pada Gambar 4.

Gambar 4. Mekanisme Terjadinya Curah Jantung (Guyton dan Hall 2008)

11
2.3. REFLEKS VAGUS DALAM FISIOLOGI BATUK

Batuk merupakan upaya pertahanan paru terhadap berbagai rangsangan

yang ada. Batuk adalah refleks normal yang melindungi tubuh kita. Tentu saja bila
batuk itu berlebihan, ia akan menjadi amat mengganggu. Batuk dalam bahasa latin
disebut tussis adalah refleks yang dapat terjadi secara tiba-tiba dan sering
berulang-ulang yang bertujuan untuk membantu membersihkan saluran
pernapasan dari lendir besar, iritasi, partikel asing dan mikroba. Batuk dapat
terjadi secara sukarela maupun tanpa disengaja. Batuk merupakan suatu tindakan
refleks pada saluran pernafasan yang digunakan untuk membersihkan saluran
udara atas. Batuk kronis berlangsung lebih dari 8 minggu yang umum di
masyarakat. Penyebab termasuk merokok, paparan asap rokok, dan paparan polusi
lingkungan, terutama partikulat.6
Refleks batuk terdiri dari 5 komponen utama; yaitu reseptor batuk, serabut
saraf aferen, pusat batuk, susunan saraf eferen dan efektor. Batuk bermula dari
suatu rangsang pada reseptor batuk. Reseptor ini berupa serabut saraf non mielin
halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks. Yang terletak di
dalam rongga toraks antara lain terdapat di laring, trakea, bronkus dan di pleura.
Jumlah reseptor akan semakin berkurang pada cabang-cabang bronkus yang kecil,
dan sejumlah besar reseptor didapat di laring, trakea, karina dan daerah
percabangan bronkus. Reseptor bahkan juga ditemui di saluran telinga, lambung,
hilus, sinus paranasalis, pericardial dan diafragma.6
Serabut aferen terpenting ada pada cabang nervus vagus, yang
mengalirkan rangsang dari laring, trakea, bronkus, pleura, lambung dan juga
rangsang dari telinga melalui cabang Arnold dari n. Vagus. Nervus trigeminus
menyalurkan rangsang dari sinus paranasalis, nervus glosofaringeus menyalurkan
rangsang dari faring dan nervus frenikus menyalurkan rangsang dari perikardium
dan diafragma. Serabut aferen membawa rangsang ini ke pusat batuk yang terletak
di medulla oblongata, di dekat pusat pemapasan dan pusat muntah. Kemudian dari
sini oleh serabut-serabut eferen n. Vagus, n. Frenikus, n. Interkostal dan lumbar,
n. Trigeminus, n. Fasialis, n. Hipoglosus dan lain-lain menuju ke efektor. Efektor

12
ini terdiri dari otot-otot laring, trakea, bronkus, diafragma, otot-otot interkostal
dan lain-lain. Di daerah efektor inilah mekanisme batuk kemudian terjadi.7

2.4 REFLEKS VAGUS DALAM FISIOLOGI MUNTAH

Mual didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak nyaman untuk muntah.

Muntah adalah suatu refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung melalui
esophagus dan keluar dari mulut. Post Operative Nausea and Vomiting (PONV)
adalah perasaan mual muntah yang dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur
anestesi dan pembedahan. Post operatif Nausea and Vomiting (PONV) adalah
komplikasi yang sering terjadi setelah operasi yang menggunakan general
anestesi. 5
Jalur alamiah dari muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun
beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah
diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang
berlokasi di medulla oblongata. Saraf –saraf ini menerima input dari :4
a. Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema
b. Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena
penyakit telinga tengah)
c. Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)
d. Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan
cedera fisik)
e. Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)
f. Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik
dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.
g. Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi
dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.
h. Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap
stimulus kimia.
Pusat muntah, disisi lateral dari retikular di medula oblongata,
memperantarai refleks muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nukleus tractus
solitarius dan area postrema. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) berlokasi di area

13
postrema. Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah
dan CTZ. Afferent dari faring, GI tract, mediastinum, ginjal, peritoneum dan
genital dapat merangsang pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral,
cortical atas dan pusat batang otak, nucleus tractus solitarius, CTZ, dan sistem
vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah.
Karena area postrema tidak efektif terhadap sawar darah otak, obat atau zat-zat
kimia di darah atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ.5
Kortikal atas dan sistem limbik dapat menimbulkan mual muntah yang
berhubungan dengan rasa, penglihatan, aroma, memori dan perasaaan takut yang
tidak nyaman. Nukleus traktus solitaries dapat juga menimbulkan mual muntah
dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan jantung,
saluran billiaris, saluran cerna dan saluran kemih.35 Sistem vestibular dapat
dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada
vestibular telinga tengah. Reseptor sepeti 5-HT3, dopamin tipe 2 (D2), opioid dan
neurokinin-1 (NK-1) dapat dijumpai di CTZ. Nukleus tractus solitarius
mempunyai konsentrasi yang tinggi pada enkepalin, histaminergik, dan reseptor
muskarinik kolinergik. Reseptor-reseptor ini mengirim pesan ke pusat muntah
ketika di rangsang. Sebenarnya reseptor NK-1 juga dapat ditemukan di pusat
muntah. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke vagus, frenik, dan saraf spinal,
pernafasan dan otot- otot perut untuk melakukan refleks muntah.6

2.5 REFLEKS VAGUS DALAM FISIOLOGI SISTEM PENCERNAAN

Motilitas dan sekresi lambung diatur oleh mekanisme persarafan dan

humoral. Komponen saraf adalah refleks otonom lokal, yang melibatkan neuron-
neuron kolinergik, dan impuls-impuls dari SSP melalui nervus vagus. Rangsang
vagus meningkatkan sekresi gastrin melalui pelepasan gastrin - releasing peptide.
Serat-serat vagus lain melepaskan asetilkolin, yang bekerja langsung pada sel-sel
kelenjar di korpus dan fundus untuk meningkatkan sekresi asam dan pepsin.
Rangsang nervus vagus di dada atau leher meningkatkan sekresi asam dan pepsin,
tetapi vagotomi tidak menghilangkan respons sekresi terhadap rangsang lokal.
Untuk memudahkan pengaturan fisiologik sekresi lambung biasanya dibahas

14
berdasarkan pengaruh otak (sefalik), lambung, dan usus.9 Pengaruh otak/fase
sefalik adalah respons yang diperantarai oleh nervus vagus yang diinduksi oleh
aktivitas di SSP. Pengaruh lambung terutama adalah respons-respons refleks lokal
dan respons terhadap gastrin. Pengaruh usus adalah efek umpan balik hormonal
dan refleks pada sekresi lambung yang dicetuskan dari mukosa usus halus.10
Adanya makanan dalam mulut secara refleks merangsang sekresi
lambung. Serat-serat eferen untuk refleks ini adalah nervus vagus. Peningkatan
sekresi lambung yang diperantarai oleh vagus mudah dilatih. Pada manusia,
sebagai contoh : melihat, mencium bau dan memikirkan makanan akan
meningkatkan sekresi lambung. Peningkatan ini disebabkan oleh refleks bersyarat
saluran cerna yang telah berkembang sejak awal masa kehidupan. Rangsang
hipotalamus anterior dan bagian- bagian korteks frontalis orbital di sekitarnya
meningkatkan aktivitas eferen vagus dan sekresi lambung. Pengaruh otak
menentukan sepertiga sampai separuh dari asam yangdisekresikan sebagai respons
terhadap makanan normal.11
Respons Emosi keadaan kejiwaan memiliki pengaruh terhadap sekresi dan
motilitas lambung yang terutama diperantarai oleh nervus vagus. Rasa cemas dan
depresi menurun kansekresi lambung dan aliran darah serta menghambat motilitas
lambung.12

VAGUS DAN GERD

Trakeobronkial dan esofagus sama-sama berasal dari embrionik foregut

dan dipersarafi secara otonom melalui nervus vagus . Pada studi terhadap hewan
didapati bahwa asam esofagus menyebabkan suatu peningkatan resistensi
pernafasan yang menghilang bila dilakukan vagotomi. Didapati juga bahwa asam
esofagus menyebabkan penurunan denyut jantung, FEV1, dan saturasi oksigen.
Kemudian respon tersebut menghilang dengan pemberian atropin sehingga
disimpulkan bahwa nervus vagus memegang peranan.10
Mukosa faring dan laring tidak dirancang untuk mencegah cedera
langsung akibat asam lambung dan pepsin yang terkandung pada refluxate. Laring
lebih rentan terhadap cairan refluks dibanding esofagus karena tidak mempunyai

15
mekanisme pertahanan ekstrinsik dan instrinsik seperti esofagus. Terdapat
beberapa teori yang mencetuskan respon patologis karena cairan refluks ini,
yaitu:11
a. Cedera laring dan jaringan sekitar akibat trauma langsung oleh cairan refluks
yang mengandung asam dan pepsin. Cairan asam dan pepsin merupakan zat
berbahaya bagi laring dan jaringan sekitarnya. Pepsin merupakan enzim
proteolitik utama lambung. Aktivitas optimal pepsin terjadi pada pH 2,0 dan
tidak aktif dan bersifat stabil pada pH 6 tetapi akan aktif kembali jika pH
dapat kembali ke pH 2,0 dengan tingkat aktivitas 70% dari sebelumnya.
b. Asam lambung pada bagian distal esofagus akan merangsang refleks vagal
sehingga akan mengakibatkan bronkokontriksi, gerakan mendehem (throat
clearing) dan batuk kronis. Lama kelamaan akan menyebabkan lesi pada
mukosa. Mekanisme keduanya akan menyebabkan perubahan patologis pada
kondisi laring. Bukti lain juga menyebutkan bahwa rangsangan mukosa
esofagus oleh cairan asam lambung juga akan menyebabkan peradangan pada
mukosa hidung, disfungsi tuba dan gangguan pernafasan. Cairan lambung tadi
menyebabkan refleks vagal eferen sehingga terjadi respons neuroinflamasi
mukosa dan dapat saja tidak ditemukan inflamasi di daerah laring. Pada akhir-
akhir ini terdapat penelitian yang menyebutkan teori dari patofisiologi LPR.
Yang menyebutkan adanya fungsi proteksi dari enzim carbonic anhydrase.
Enzim ini akan menetralisir asam pada cairan refluks. Pada keadaan epitel
laring normal kadar enzim ini tinggi. Terdapat hubungan yang jelas antara
kadar pepsin di epitel laring dengan penurunan kadar protein yang
memproteksi laring yaitu enzim carbonic anhydrase dan squamous epithelial
stress protein. Pasien LPR menunjukkan kadar penurunan enzim ini 64%
ketika dilakukan biopsi jaringan laring.

2.6 REFLEKS VAGUS DALAM PATOFISIOLOGI SINKOP

VASOVAGAL

Sebagian besar kasus pingsan yang bukan karena kelainan jantung (sinkop
non-kardik) menurut para ahli, lebih disebabkan karena terkena hipersensitivitas

16
vagus. Vagus adalah saraf otak kesepuluh yang mensarafi organ bagian dalam
tubuh dan sangat berpengaruh terhadap frekuensi detak jantung.12
Salah satu pencerminan hipersensitivitas vagus dikenal sebagai sinkop
vasovagal (berkaitan dengan pembuluh darah dan nervus vagus) dan vasodepresif.
Ini terjadi karena timbulnya ketidakseimbangan refleks saraf otonom dalam
bereaksi terhadap posisi berdiri yang berkepanjangan. Berawal dari
kecenderungan terkumpulnya sebagian darah dalam pembuluh vena bawah akibat
gravitasi bumi, hal ini menyebabkan jumlah darah yang kembali ke jantung
berkurang sehingga curah ke jantung serta tekanan darah sistoliknya menurun.
Guna mengatasi penurunan tersebut, otomatis timbul refleks kompensasi normal,
berupa bertambahnya frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung, dengan tujuan
mengembalikan curah ke jantung ke tingkat semula. Pada seseorang yang
hipersensitif, bertambahnya kekuatan kontraksi ini justru mengaktifkan reseptor
mekanik yang ada pada dinding bilik jantung kiri sehingga timbul refleks yang
dinamakan refleks Bezold-Jarisch (sesuai nama penemunya). Efeknya, frekuensi
detak jantung berbalik menjadi lambat, pembuluh darah tepi melebar, dan
kemudian terjadi tekanan darah rendah (hipotensi) sehingga aliran darah ke
susunan saraf terganggu. Di sinilah sinkop terjadi.13
Vasovagal merupakan efek samping anestesi karena stimulasi N. Vagus,
hal ini disebabkan peningkatan tonus saraf parasimpatis. Pada penggunaan
anestesi spinal, obat anestesi melumpuhkan kendali neurogenik sfingter prekapiler
dan menekan tonus venomotor. Pasien dengan nyeri hebat, stress, emosi dan
ketakutan meningkatkan vasodilatasi karena mekanisme reflek yang tidak jelas
yang menimbulkan volume sirkulasi yang tidak efektif dan terjadi sinkop.
Manifestasi reaksi vasovagal adalah rasa cemas, nyeri kepala, sinkop, diaforesis,
bradikardi dan hipotensi. Posisi trendelenburg dapat mengurangi gejala vasovagal
dengan cepat, sedangkan untuk menghindari reaksi vasovagal dianjurkan dalam
posisi berbaring. Aktivasi saraf vagus menghasilkan suatu respon berupa
penurunan denyut jantung, tekanan darah, atau keduanya. Hal ini terjadi sebagai
respons terhadap rangsangan seperti pemijatan sinus karotis, manuver Valsava.
Ketika perubahan sirkulasi terjadi dengan lonjakan yang cukup besar, akan terjadi
sinkop vasovagal. Kondisi dehidrasi cenderung memperburuk keadaan. Aktivasi

17
berlebihan dari nervus vagus selama stres emosional, yang merupakan suatu
overcompensation parasimpatis akibat dari respon kuat sistem saraf simpatik yang
berhubungan dengan stres, juga dapat menyebabkan sinkop vasovagal karena
terjadi penurunan tekanan darah dan detak jantung yang tiba-tiba. Sinkop
vasovagal lebih banyak menimpa anak-anak dan perempuan.14

2.7. PENATALAKSANAAN MUNTAH

Penatalaksanaan muntah meliputi penatalaksanaan yang bersifat

farmakologikal ataupun non farmakologikal.

2.7.1 Terapi Farmakologi

a. Antagonist reseptor Serotonin:
Tidak ada perbedaan efek dan keamanannya diantara golongan –golongan
Antagonist reseptor Serotonin, seperti Ondansetron, Dolasetron,
Granisetron, dan Tropisetron untuk profilaksis PONV. Obat ini efektif bila
diberikan pada saat akhir pembedahan. Banyak penelitian dari golongan
obat ini seperti Ondansetron dimana mempunyai efek anti muntah yang
lebih besar dari pada anti mual.
1) Ondansetron
Ondansetron adalah derivate carbazalone yang strukturnya
berhubungan dengan serotonin dan merupakan antagonis reseptor 5-HT3
subtipe spesifik yang berada di CTZ dan juga pada aferen vagal saluran
cerna, tanpa mempengaruhi reseptor dopamine, histamine, adrenergik,
ataupun kolinergik. Obat ini memilki efek neurologikal yang lebih kecil
15
dibanding dengan Droperidol ataupun Metoklopramid.
Ondansetron efektif bila diberikan secara oral atau intravena dan
mempunyai bioavaibility sekitar 60% dengan konsentrasi terapi dalam
darah muncul tiga puluh sampai enam puluh menit setelah pemakaian.
Metabolismenya di dalam hati secara hidroksilasi dan konjugasi dengan
glukoronida atau sulfat dan di eliminasi cepat didalam tubuh, waktu
paruhnya adalah 3-4 jam pada orang dewasa sedangkan pada anak-anak

18
 dibawah 15 tahun antara 2-3 jam, oleh karena itu ondansetron baik
diberikan pada akhir pembedahan. Efek antiemetik ondansetron ini didapat
melalui blokade sentral di CTZ pada area postrema dan nukleus traktus
solitaries sebagai kompetitif selektif reseptor 5-HT3 dan dengan memblok
reseptor 5-HT3 di perifer pada ujung saraf vagus di sel enterokromafin di
traktus gastrointestinal.10
Efek samping yang sering timbul pada dosis terapi adalah sakit kepala
dan konstipasi, lemas, peningkatan enzim hati. Aritmia jantung dan AV
blok telah dilaporkan setelah pemakaian Ondansetron dan Metoklopramid.
Iskemia jantung akut yang berat telah dilaporkan pada pasien tanpa
kelainan jantung. Ondansetron dan obat golongan antagonis reseptor 5-
HT3 lainnya dapat menyebabkan peninggian QT interval di
elektrokardiografi tetapi hal ini tidak dijumpai pada pemakaian droperidol.
Belum diketahui adanya interaksi dengan obat SSP lainnya seperti
diazepam, alkohol, morfin dan lain-lain. Kontraindikasi Ondansetron
adalah selain pada pasien yang hipersensitivitas terhadap obat ini, juga
pada ibu hamil ataupun yang sedang menyusui karena mungkin disekresi
dalam ASI. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami intoksikasi,
tetapi pada pasien yang mempunyai kelainan ginjal agaknya dapat
digunakan dengan aman. Dosis Ondansetron 4-8 mg IV sangat efektif
untuk menurunkan kejadian PONV. Sebagai profilaksis dosis 1-8 mg IV
sangat efektif dalam penanganan PONV.15
b. Antagonist Dopamin:
Reseptor Dopamin ini mempunyai reseptor di CTZ, bila reseptor ini
dirangsang akan terjadi muntah, antagonist Dopamin tersebut
seperti:Benzamida (Metoklopramide dan Domperidon), Phenotiazine
(Clorpromazine dan Proclorpromazine), dan Butirophenon( Haloperidol
15
dan Droperidol).
c. Antihistamin:
Obat ini ( Prometazine dan Siklizine ) memblok H1 dan Reseptor
muskarinik di pusat muntah. Obat ini mempunyai efek dalam
penatalaksanaan PONV yang berhubungan dengan aktivasi sistem

19
 vestibular tetapi mempunyai efek yang kecil untuk muntah yang
dirangsang langsung di CTZ .15
d. Obat Antikholinergik:
Obat ini (Hyoscine hydrobromide atau Scopolamin) mencegah rangsangan
di pusat muntah dengan memblok kerja dari acetylcolin di pada reseptor
muskarinik di sistem vestibular .15
e. Steroid :
Dalam hal ini obat yang sering digunakan adalah deksametason.
Deksametason berguna sebagai profilaksis PONV dengan cara
menghambat pelepasan prostaglandin. Efek samping pemakaian berulang
deksametason adalah peningkatan infeksi, supressi adrenal, tetapi tidak
pernah dilaporkan efek samping timbul pada pemakaian dosis tunggal.
Obat ini juga menurunkan motilitas lambung dan rangsangan aferen di
pusat muntah, efek samping yang sering terjadi pada obat ini adalah
pandangan kabur, retensi urine, mulut kering, drowsiness. 15
1) Deksametason
Deksametason adalah obat golongan steroid yang mekanisme kerjanya
berhubungan dengan mencegah pembentukan prostaglandin dan
merangsang pelepasan endorphin, yang mempengaruhi mood dan tingkat
ketenangan. Mekanisme kerja deksametason dengan inhibisi pelepasan
asam arachidonat, modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam
arachidonat, dan pengurangan jumlah 5-HT3. Deksametason mempunyai
efek antiemetik, diduga melalui mekanisme menghambat pelepasan
prostaglandin secara sentral sehingga terjadi penurunan kadar 5-HT3 di
sistem saraf pusat, menghambat pelepasan serotonin di saluran cerna
sehingga tidak terjadi ikatan antara serotonin dengan reseptor 5-HT3,
pelepasan endorphin, dan anti inflamasi yang kuat di daerah pembedahan
dan diduga glukokortikoid mempunyai efek yang bervariasi pada susunan
saraf pusat dan akan mempengaruhi regulasi dari neurotransmitter,
densitas reseptor, transduksi sinyal dan konfigurasi neuron. 15
Reseptor glukokortikoid juga ditemukan pada nukleus traktus
solitaries, nucleus raphe, dan area postrema, dimana inti-inti tersebut

20
 berpengaruh secara signifikan terhadap aktivitas mual muntah. Efek
antiemetik Deksametason juga dihubungkan dengan supresi dari
adrenokortikotropin yang telah diteliti responnya terhadap stimuli
pergerakan sehingga deksametason sangat efektif dalam penanganan
motion sickness. 15
Deksametason memiliki waktu kerja yang lama sekitar dua jam dan
sangat baik diberikan sebagai profilaksis saat sesudah induksi
dibandingkan saat selesai anestesi untuk mencegah PONV.
Deksametasone mempunyai waktu paruh 36-72 jam. Deksametason
mempunyai efek yang sama pada anak-anak dan dewasa. Dosis
Deksametason 4 sampai 10mg untuk dewasa, dan 150цg/ KgBB untuk
anak-anak. Deksametason di metabolisme di hepar dan dieksresikan
melalui ginjal. Deksametason mempunyai efek samping seperti intoleransi
glukosa, supressi adrenal, dan peningkatan infeksi. Dilaporkan juga belum
pernah terjadi efek samping pada pemberian Deksametason dengan dosis
tunggal sebagai profilaksis PONV. 15

Kombinasi Ondansetron dengan Deksametason

Kombinasi obat ini telah banyak dilaporkan sangat baik sebagai profilaksis PONV
khususnya pada pasien-pasien resiko tinggi untuk terjadinya PONV. Cara
kerjanya ada 3 yakni :
a. Deksametason menurunkan level 5-hidroksitriptophan di jaringan saraf
dengan menurunkan precursor dari triptophan
b. Efek anti inflamasi dari deksametason dapat mencegah pelepasan serotonin di
usus.
c. Deksametason dapat meningkatkan efek umum dari anti emetic dengan
meningkatkan sensibilitas dari reseptor.

2.7.2 Non Farmakologikal

Ada bebagai macam tehnik non farmakologikal termasuk akupuntur, rangsangan
10
saraf melalui transkutaneus, acupoint stimulation, acupressure.

21
 Gambar 5. Skema Penatalaksanaan Muntah

2.8. PENATALAKSANAAN SINKOP VASOVAGAL

Edukasi merupakan dasar dari pengobatan vasovagal sinkop ini.

Pasien harus diinformasikan, meskipun kejadian sinkop akibat refleks
vagus hampir tidak pernah mengancam nyawa, kejadiannya cenderung
berulang, kadang dalam bentuk kelompok-kelompok serangan dan bisa
mengakibatkan luka bila tidak dilakukan langkah-langkah pencegahan.
Edukasi bersama dengan physical counter-pressure maneuvers (PCM)
seperti menegangkan tangan (arm-tensing) atau leg-crossing terbukti
bermanfaat dalam menghindari reaksi refleks vasovagal.
Strategi untuk mengurangi kejadian sinkop dalam jangka panjang
meliputi:
a. Teknik fisik untuk meningkatkan toleransi ortostatik (tilt testing)
b. Intervensi farmakologis untuk mencegah deplesi cairan intravascular
dan meningkatkan tonus pembuluh darah arteri dan vena
c. Pacu jantung untuk mencegah / mengobati bradikardi

22
2.8.1. Teknik Fisik
Teknik fisik yang paling umum digunakan dan terbukti keefektifitasnya
adalah tilt training / standing training. Tujuan dari latihan ini adalah
meningkatkan respon neurovaskular terhadap terhadap stress ortostatik.
Metodenya adalah sebagai berikut. Pada awalnya, latihan berdiri dilakukan dua
kali sehari selama 3-5 menit, kemudian ditambah durasinya tiap 3-4 hari menjadi
dua kali sehari selama 30-40 menit. Suatu studi non randomisasi mendapatkan
13
penurunan kejadian NMS bila latihan ini dilakukan secara teratur. Namun,
masalah utama adalah kepatuhan, dan suatu studi randomisasi observasi
selanjutnya tidak memberikan hasil yang terlalu menjanjikan. Penelitian lanjutan
mengenai hal ini masih perlu dilakukan. 14

2.8.2. Terapi Farmakologi

Ekspansi volume intravaskular telah menjadi dasar terapi baik untuk
sinkop vasovagal dan sinkop ortostatik. Pendekatan yang biasanya digunakan
dalam ekspansi volume intravaskular adalah meningkatkan asupan garam dan
minuman kaya elektrolit. Berikut beberapa terapi farmakologik yang bisa
digunakan :
1. Fludrocortisone (suatu mineralokortikoid sintetik) merupakan obat untuk
ekspansi volume yang paling sering digunakan, terutama pada pasien usia
muda. Efek sampingnya adalah hipertensi dan hipokalemi. Namun bukti
efikasi klinisnya sangat lemah. Beberapa studi mendapatkan hasil yang tidak
berbeda bila dibandingkan dengan penggunaan atenolol15 dan plasebo16.
2. Beta blockers merupakan pilihan obat untuk mencegah sinkop vasovagal
diantara berbagai obat lain yang tersedia. Beta blockers diduga berperan
menurunkan eskalasi adrenalin yang biasanya terjadi sebelum kejadian sinkop
dan yang diduga menjadi bagian factor pemicu. 13
3. Golongan vasokonstriktor dan venokonstriktor. Dalam golongan ini,
midodrine merupakan vasokonstriktor yang tersering digunakan. Midodrine
dimetabolisme di hati menjadi zat aktifnya, desglymidodrine, yang bekerja
mengkonstriksi pembuluhg darah vena dan arteri, sehingga meningkatkan
tekanan perifer, meningkatkan darah balik vena, dan menurunakn stasis vena.

23
 Midodrine telah banyak diteliti dan terbukti efektifitasnya terhadap hipotensi
ortostatik, namun belakangan ini juga terbukti efektif untuk sinkop
vasovagal.14
4. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat
vasoaktif (adrenergik; agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan
seperti ruptur lien).
a) Dopamin
Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek
serupa dengan norepinefrin. Jarang terjadi takikardi.
b) Norepinefrin
Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah.
Monitor terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika
norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada
pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per
infus. Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh
vasokonstriksi perifernya lebih besar dari pengaruh terhadap jantung
(palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah sudah normal
kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat
menimbulkan kontraksi otot-otot uterus.
c) Epinefrin
Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan
dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat
dengan pengaruhnya terhadap jantung Sebelum pemberian obat ini harus
diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Perlu
diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh
diberikan pada pasien syok neurogenik
d) Dobutamin
Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya
cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui
vasodilatasi perifer.

24