PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

(Ditulis dengan huruf Kapital/Besar)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kota
Pontianak
Di
Pontianak
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Umur
Pekerjaan
Hubungan dengan anak
Alamat Jl.
RT. RW. Kelurahan.
Kecamatan. Kota/Kab.
No. HP

Bersama
ini mengajukan permohonan dan pernyataan untuk mendapatkan AKTA KELAHIRAN atas NAMA:

NIK
NAMA ANAK
TEMPAT & TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
ANAK KE / JAM LAHIR
BERAT BAYI / PANJANG BAYI
NAMA & NIK AYAH KANDUNG
NAMA & NIK IBU KANDUNG
TANGGAL LAHIR IBU
TEMPAT & TGL PERKAWINAN

Pemohon menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah sebenar-benarnya dan bersedia memenuhi segala
persyaratan yang diperlukan.
Demikian atas perkenannya diucapkan terimakasih

Catatan :
Pontianak, 2018
Pasal 93 UU 23/2006 ttg Administrasi Kependudukan “setiap penduduk
yang dengan sengaja memalsukan surat dan/atau dokumen kepada Pemohon
Instansi Pelaksana dalam melaporkan Peristiwa Kependudukan dan
Peristiwa Penting dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam)
tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta
rupiah)”. -------------------------------------

SYARAT-SYARAT
BUKTI PENGAMBILAN
1. SKL dari Bidan (asli) atau pernyataan penolong kelahiran dengan 2 org
saksi, dilengkapi dengan KK saksi/penolong kelahiran dan diketahui
oleh RT dan Lurah. No. Akta : / /2018
2. Surat keterangan lurah, dilengkapi dengan nama dan identitas saksi
kelahiran (point 1), untuk bidan sebagai saksi 1. NAMA :
3. FC. KK dan KTP ASLI orang tua, penduduk luar kota Pontianak Tgl. Masuk :
melampirkan KK asli (anak masuk dalam KK)
4. FC. Buku nikah/Akta perkawinan orang tua, jika ada (dilegalisir) Tgl. Pengambilan :
5. Mengisi dan Menandatangi Isi formulir permohonan
Paraf Petugas :
Dalam hal persyaratan tersebut di atas terdapat kekeliruan atau tidak
sama/sinkron antara satu dengan yang lainnya, maka Instansi pelaksana
akan meminta persyaratan dokumen Otentik lainnya sebagai rujukan.