DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN BULUNGAN
Sekretariat : Jl. Cendrawasih, RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor, 77212
Contact person: A.Rahman (Hp: 081347282341) Tulus (HP 081346441997) Email. ppnibulungan@gmail.com

FORM PERNYATAAN PATUH TERHADAP KODE ETIK PROFESI

Formulir B
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
NIRA PPNI :
Alamat :
 Rumah/ Tlp :

 Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik Perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………….,……………………….
Mengetahui
Dewan Pengurus Komisariat …….. Pemohon
……………………………….

……………………………… ( ……………………………… )
NIRA :
Mengetahui,
DPD PPNI Kabupaten Bulungan

………………………………………..
NIIRA :