dr.

Luwiharsih,MSc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dr Luwiharsih, MSc

instrumen 12 - 13 April 2018 2

dr Luwiharsih, MSc

instrumen 12 - 13 April 2018 3

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

instrumen 12 - 13 April 2018 4

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 12 - 13 April 2018 5

10 mei 2017
 a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI
(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)

H-1

WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

PKPO, PMKP, TKRS, ARK, AP, PAP, PAB, SKP, HPK, MKE, PPI,
MFK, KKS PROGRAM MIRM
NASIONAL
19.00 - 20.00 Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan
Pembacaan Etik Surveior
• Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf terkait.
• Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan skenario
survei esok hari
10 mei 2017
 HARI PERTAMA,

08.00 - 08.30 Pembukaan

 Safety briefing
 Menyanyikan lagu Indonesia Raya
 Doa
 Sambutan Direktur RS
 Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim Survei dan
memimpin acara survei
08.30 – 09.00 PRESENTASI DIREKTUR RS (tidak dapat diwaklikan) PMKP
dan Program Nasional
Profil dan pelayanan RS serta Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS (Moderator : Ketua Tim Survei)
09.00 – 09.15 Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit.
09.15 – 09.30 REHAT KOPI
09.30 – 12.00 TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telaah Data Telaah Rekam Telaah Rekam
Medis
10 mei 2017 Tertutup Medis Tertutup
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 16.00 TELUSUR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telusur Fasilitas dan Telusur ruang Telusur sistem
simulasi code red pelayanan/ pasien PPI, Telusur SKP,
MIRM, MKE,HPK
dan simulasi
code blue

16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Tim Akreditasi Rumah Sakit (TARS)

19.00 – 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan
skenario survei esok hari

10 mei 2017
 HARI KEDUA

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS

09.00 - 10.00 Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS
mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan
mutu dan budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah
sakit.
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 10.45 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Wawancara program Wawancara Wawancara
PMKP Program Nasional program PPI
10.45 -11.15 Wawancara (PONEK,HIV, TB,
manajemen rantai PRA, dan Geriatri)
pasokan dan
pembelian
berdasarkan bukti. Telusur sistem PPI,
11.15 - 12.15 Telusur sistem PKPO, Telusur ruang Telusur SKP, MIRM,
PMKP, TKRS, KKS, MFK pelayanan/pasien MKE,HPK
10 mei 2017
12.15 - 13.15 ISHOMA
13.15 - 14.15 Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite
Keperawatan dan Pimpinan Keperawatan

14.15 - 16.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telusur sistem Telusur ruang Telusur sistem PPI,
PKPO, PMKP, TKRS, pelayanan/pasien Telusur SKP, MIRM,
KKS, MFK MKE,HPK

16.00 - 16.30 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi

RS/Koordinator survei untuk persiapan survei hari
berikutnya
19.00 - 22.00 Pertemuan Tim survei untuk membahas hasil survei dan
skenario survei esok hari

10 mei 2017
 HARI KETIGA,

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur RS

09.00 - 10.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk Telaah KKS untuk

Staf klinis lainnya Staf medis staf keperawatan

10.00 - 10.15 REHAT KOPI

10.15 - 11.00 Simulasi resusitasi jantung paru (RJP)

11.00 - 12.00 Telusur sistem Telusur ruang Telusur sistem PPI,
PKPO, PMKP, TKRS, pelayanan/pasien Telusur SKP, MIRM,
KKS, MFK MKE,HPK

10 mei 2017
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.00 Penyusunan bahan exit conference
15.00 - 16.00 Exit conference
16.00 - 16.30 Penutupan

19.00 - 22.00 Pertemuan Tim survei untuk :

 Penyelarasan skoring laporan
 Penyusunan Laporan
 Upload Laporan

H+ 1
Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing.

10 mei 2017
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TUJUAN

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas

yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung

luwi 7 september 2015

1 Kepemimpinan dan Perencanaan

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

24 Okt 2017 15
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana

4 Proteksi Kebakaran

5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 16
7
Sistem utilitas/penunjang non medis

8 Monitoring Program

9
Pendidikan staf
24 Okt 2017 17
24 Okt 2017 18
MFK 1 1.
Mempunyai & memahami
peraturan & persyaratan fasilitas

Menerapkan persyaratan &

2.. peraturan perundangan

DIREKTUR RS
Izin sesuai peraturan
3.. perundangan lengkap & masih
berlaku

Menindaklanjuti hasil
pemerikasaan fasilitas dari
4. badan ekternal → RS memenuhi
standar fasilitas dan bangunan
10 mei 2017
 Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan

a. Keselamatan &
Tenant/ Dilaksanakan • Ada daftar risiko
kemanan
penye
wa b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
Lahan
harus berbahaya 7, 8, 9,)
patuh • Ada laporan
c. Manajemen
terha Ada evaluasi
dap emergensi insiden MFK 10
MFK periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi MFK 2
24 Okt 2017 20
 TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

21
 MANAJEMEN FASILITAS &
MFK 3
KESELAMATAN
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS
PERLU INDIVIDU YANG MENGAWASI
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS
Tetapkan Siapa yang
mengawasi --> K3 RS /lainnya
Susun Proram Pengawasan
luwi 7 september 2015
PROGRAM PENGAWASAN
a) Pengawasan semua aspek program
manajemen risiko
b) Pengawasan pelaksanaan program
secara konsisten dan berkesinambungan
c) Melakukan edukasi staf
d) Melakukan pengujian/testing dan
pemantauan program
e) Melakukan review secara berkala dan
merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan, bila diperlukan
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada
direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasikan dan mengelola
laporan kejadian/insiden, melakukan
analisa dan upaya perbaikan.
Sistem pelaporan insiden/
Kecelakaan/Kejadian terkait dng risiko
fasilitas
24 Okt 2017 23
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk
mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan &
fasilitas lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.

b) RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.

c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan

d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk

assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
MFK 4
e) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas

pendukung yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah Terjadi kecelakaan

dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi

aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung.

f) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh

seluruh staf dan semua individu yang bekerja di RS serta pemberian identitas

pada pasien rawat inap, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang

memasuki area terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan

yang aman
g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau
pengrusakan barang milik pribadi

h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan

perundangan, sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya,
lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar
menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan
selang, dll
i) melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi,
daerah yg berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia dan keluarga pasien rentan
yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila
terjadi bahaya. Monitoring dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed
circuit television (CCTV) yg dapat dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat
pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus
memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV
juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area parkir dan area lainnya
yang kemungkinan terjadi kehilangan atau gangguan keamanan di RS. Khusus di ICU
dan bangsal jiwa dapat dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station.
 Anggaran utk
PCRA meliputi :
MFK 4.1
memenuhi
peraturan
perundangan No AREA RISIKO PENGENDALIAN
fasilitas RISIKO
1. kualitas udara
MFK 2. pengendalian infeksi (ICRA)
3. utilitas
4.2 PERLU 4. kebisingan
ANGGARAN
5. getaran
6. bahan berbahaya
7. layanan darurat, seperti
Anggaran utk respon terhadap kode
mengganti 8. bahaya lain yang
system, mempengaruhi perawatan,
perbaikan pengobatan, dan layanan.
bangunan &
fasilitas
10 mei 2017
 1. Regulasi pengelolaan B-3 dan limbahnya MFK 5

2. Daftar B-3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi dan jumlahnya

3. Pemasok sudah melampirkan MSDS pada waktu menyerahkan B-3 ke RS

4. Penggunaan APD pada waktu handling B-3 dan limbahnya & tersedia eye
washer

5. B-3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu sesuai peraturan

6. Laporan & analisa tumpahan, paparan/pajanan & insiden lainnya

7. Bukti izin, lisensi atau ketentuan lainnya penyimpanan B-3 & limbahnya
10 mei 2017
MFK 5.1 • Regulasi penyimpanan dan pengolahan B-3.sesuai peraturan
perundangan
1.

• Penyimpanan limbah B-3 sudah mempunyai izin

Penyim 2.
panan
&
pengo • RS mempunyai IPAL dng izin yg masih berlaku (MUTLAK)
lah B-3 3.
RS

• RS mempunyai pengolah B-3 dng izin yang masih berlaku atau

melakukan kerja sama dengan pihak -3 yang mempunyai izin
4. sebagai transporter dan pengolah B-3

10 mei 2017
10 mei 2017
 MFK 6

1. Regulasi manajemen disaster a) sampai dengan h) dimaksud dan

tujuan

2. Identifikasi bencana internal dan eksternal RS (HVA/Hazard

Vulnerability Assessment) atau modul 1 Hospital Safety Index (HSI)

3. Hasil Self assessment Hospital Safety Index (HSI)

4. Ruang dekontaminasi di IGD

10 mei 2017
 MFK 6.1

Bukti peserta
Simulasi program Dilakukan simulai
disaster (poin c debriefing pegawai/staf RS,
sd h) setelah simulasi pegawai kontrak
& tenant

10 mei 2017
10 mei 2017
 MFK 7

1. Program proteksi kebakaran (Fire Safety) meliputi 1) sd 5)

2. Asesmen Risiko kebakaran pada saat pembangunan di dalam atau

berdekatan dng fasilitas RS meliputi a) sampai dengan h)

3. Tindak lanjut hasil asesmen risiko kebakaran

4. Ada system deteksi dini kebakaran dan alarm kebakaran
5. Ada system proteksi kebakaran aktif : sprinkle, APAR, hidran & pompa
kebakaran

6. Jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan

10 mei 2017
 1. Semua staf RS telah mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran satu tahun sekali (D,W

2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien

ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana
MFK
cara menyelamatkan pasien. (S,W)
7.1
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa,
diujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan (D,W)
10 mei 2017
Regulasi RS sbg kawasan bebas rokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung & staf termasuk larangan menjual
rokok

MFK
7.2
Regulasi sudah dilaksanakan dan di evaluasi

10 mei 2017
10 mei 2017
 1. Regulasi peralatan medis meliputi a) sampai dng h)
MFK
8 2. Daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis
yang digunakan di rumah sakit

3. Bukti peralatan medis diperiksa secara teratur

4.Bukti uji coba/fungsi alatt medis baru, sesuai umur penggunaan,

rekomendasi pabrik

5. Program pemeliharaan termasuk kalibrasi

6. Pelaksana pemeliharaan dan kalibrasi mempunyai kompetensi

10 mei 2017
 MFK 8.1

Bukti pertemuan
Regulasi system
membahas hasil Bukti pelaporan IKP
pemantauan alat
pemantauanalat bila ada kejadian
medis berbahaya,
medis berbahaya, sentinel karena alat
recall, laporan insiden,
recall, laporan insiden, medis ke Tim KPRS
masalah dan
masalah dan dan Komite Nasional
kegagalan pada
kegagalan pada KPRS
peralatan medis
peralatan medis

10 mei 2017
10 mei 2017
 MFK 9

1. Regulasi pengelolaan ssietm utilitas meliputi a) sampai h) di maksud

dan tujuan
2. Bukti daftar inventaris system utilitas dan lokasi serta distribusinya

3. Jadwal dan hasil pemeriksaan, testing dan pemeliharaan semua

system utilitas sesuai rekomendasi pabrik dan tingkat risiko
4. Pemberian label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
10 mei 2017
 MFK 9.1
1. Regulasi system utilitas penting → inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi secara berkala
sesuai kriteria

2. Daftar system utilitas RS dan system utilitas penting

3. Inspeksi system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai criterial

4. Uji coba system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai criterial

5. Pemeliharaan system utilitas dan komponen secara berkala, sesuai kriteria

6. Perbaikan system utilitas dan komponen bila diperlukan

10 mei 2017
 MFK 9.2
1. Regulasi system utilitas meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan

2. Bukti air bersih tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.

3. Bukti listik tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.

4. Bukti hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
5. Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu.
6. Sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi.
10 mei 2017
 MFK 9.2.1

1. Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif

minmal 6 bulan sekali
2. Bukti dokumen pelaksanaan uji coba sumber air bersih
alternatif
3. Bukti dokumen pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif

4. Ada tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik

alternatif
10 mei 2017
 MFK 9.3
1. Regulasi pemerikasaan air meliputi mutu air 1 tahun/X; kimia 6 bln/X; air limbah 3
bulan/X; air Ro/dialysis setiap bln, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksis,
kontaminasi zat kimia setahun/X, monitoring dan RTL
2. Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum

3. Bukti hasil pemeriksaan air limbah

4. Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis meliputi partumbuhan
bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia

5. Bukti dokumentasi tindak lanjut hasil pemeriksaan air yang bermasalah

10 mei 2017
 MFK 10
1. Regulasi Sistem pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari
setiap program manajemen risiko fasilitas
2. Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas
dan hasil analisis
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan.
4. Individu/organisasi yang mengawasi pelaksanaan manajemen risiko
telah membuat laporan ke Direktur RS setiap 3 bulan
10 mei 2017
 MFK 11
1. Program pelatihan MFK

2. Bukti pelatihan program MFK dilaksanakan setiap tahun

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, supplier, pekerja kontrak dan lain-2

4. ukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk
mampu memperagakan

10 mei 2017
 MFK 11.1
1. Staf RS dapat menjelaskan dan/atau

2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,

mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community).

10 mei 2017
 MFK 11.2
1. Bukti pelatihan dan test staf untuk menjalankan peralatan medis

2. Bukti pelatihan dan test staf untuk memelihara peralatan medis

Bukti pelatihan dan test staf untuk menjalankan sistem utilitas

Bukti pelatihan dan test staf untuk memelihara sistem utilitas

10 mei 2017
1. Telaah Regulasi dan dokumen

2. Pemeriksaan fasilitas

3. Simulasi code red

4. Telusur MFK

10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI

1. Program manajemen risiko fasilitas & MFK 2 EP 1

lingkungan
2. Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
3. Panduan tentang tenant/penyewa
lahan
4. SK penentapan PJ manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
5. Program pengawasan terhadap
pelaksanaan manajemen risiko
6. Program keselamatan dan
keamanan
10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
1. Program manajemen risiko fasilitas & MFK 2 EP 1
lingkungan
2. Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
3. Panduan tentang tenant/penyewa
lahan
4. SK penentapan PJ manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
5. Program pengawasan terhadap
pelaksanaan manajemen risiko
6. Program keselamatan dan
keamanan

10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI

1. Program manajemen risiko fasilitas & MFK 2 EP 1

lingkungan
2. Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
3. Panduan tentang tenant/penyewa
lahan
4. SK penentapan PJ manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
5. Program pengawasan terhadap
pelaksanaan manajemen risiko
6. Program keselamatan dan
keamanan
10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
1. Program manajemen risiko fasilitas & MFK 2 EP 1
lingkungan
2. Panduan peninjauan dan MFK 2 EP 1
pembaharuan program-program
3. Panduan tentang tenant/penyewa MFK 2 EP 1
lahan
4. SK penentapan Individu/organisasi yg MFK 3 EP 1
mengawasi manajemen Risiko
fasilitas dan lingkungan
10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
5. Program pengawasan terhadap MFK 3 EP 2
pelaksanaan manajemen risiko
6. Program keselamatan dan katanin MFK 4 EP 1
7. Regulasi pengelolaan keselamatan & MFK 4 EP 1
keamanan
8. Pedoman pengorganisasian unit PJ MFK 4 EP 1
Keselamatan dan keamanan

10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
9. Regulasi PCRA MFK 4.1 EP 1

10. Regulasi pengelolaan B-3 dan MFK 5 EP 1

limbahnya MFK 5.1 EP 1
11. Regulasi manajemen disaster MFK 6 EP 1
12. Regulasi RS sebagai Kawasan bebas MFK 7.2 EP 1
rokok

10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
13. Regulasi tentang pengelolaan MFK 8 EP 1
peralatan medis disertai program
pemeliharaan preventif dan kalibrasi
sesuai EP 5
14. Regulasi tentang pemantauan dan MFK 8.1 EP 1
penarikan kembali (recall) peralatan
medis (PAB 7.4)
15. Regulasi tentang pengelolaan sistem MFK 9 EP 1
utilitas
10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
16. Regulasi tentang sistem utilitas MFK 9.1 EP 1
penting/utama
17. Regulasi tentang sistem utilitas MFK 9.2 EP 1
termasuk kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
18. Regulasi tentang uji coba sumber air MFK 9.2.1 EP 1
bersih dan listrik alternatif
10 mei 2017
No REGULASI STD & EP REKOMENDASI
19 Regulasi tentang pemeriksaan air MFK 9.3 EP 1
bersih (termasuk air minum) dan air
limbah
20. Regulasi tentang sistem pelaporan MFK 10 EP 1
data insiden/ kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko
fasilitas
21. Program pelatihan MFK MFK 10 EP 1
10 mei 2017
10 mei 2017
Untuk mengetahui masalah-masalah yang berkaitan dengan :

• Fasilitas fisik

• Sistem utilitas

• Keamanan terhadap kebakaran

• Teknologi medis dan peralatan nonmedis lainnya

• Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung, dan staf

• Pencegahan dan pengendalian infeksi

• Persiapan terhadap kedaruratan

• Bahan B3 dan limbah

• Edukasi staf

10 mei 2017
• Sebelum pemeriksaan fasilitas, asesor internal sudah akan menelaah
laporan pemeriksaan bangunan/fasilitas fisik rumah sakit yang terbaru,
akurat, dan terdokumentasikan (dijelaskan dalam MFK 4 hingga MFK.4.2)
serta program manajemen risiko fasilitas keamanan yang dijelaskan dalam
MFK 2. Selanjutnya mereka akan mengunjungi berbagai area rumah sakit
untuk memeriksa bagaimana implementasi program-program tersebut.
Asesor juga akan menelaah beberapa bagian dari laporan pemeriksaan
bangunan yang sudah dibuat oleh rumah sakit.

10 mei 2017
• Asesor internal akan mengunjungi area pelayanan pasien serta area bukan
pelayanan pasien di rumah sakit.Di semua area, Asesor internal akan melakukan
observasi terhadap bangunan dan mewawancarai para staf untuk mengetahui
bagaimana rumah sakit menangani fasilitas untuk mencapai hal berikut:

• Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko

• Mencegah kecelakaan dan cedera

• Mempertahankan kondisi keselamatan

• Mempertahankan kondisi keamanan

• Mengimplementasikan rencana respons terhadap kedaruratan

10 mei 2017
 KET

17

KALIBRASI
16
MEDIK
ALAT

PEMELIHARAAN
15

JALUR
14

EVAKUASI
PROTEKSI KEBAKARAN

1
3

APAR
SPRINKLE
12

MOSKE
11

DETECTOR
10

CCTV
MEUBELAIR
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR
8

MANDI
TANGGA
7
PINTU/ AKSES
6
DINDING

5
LANTAI

4
PLAFON

P.Gigi
UNIT

IGD
IRJ
2
No

1.

2.

3.
1
• Ruang boiler
• Generator daya darurat
• Area penerimaan barang (loading/receiving dock)
• Gudang atau tempat penyimpanan utama
• CSSD
• Laboratorium
• Ruang kontrol IT
• Binatu/laundry, bila ada

10 mei 2017
• Pelayanan makanan/dapur
• Area penyimpanan gas medis
• Ruang penyimpanan oksigen
• Ruang penyimpanan B3
• Area yang dinilai berbahaya, seperti ruang loker, ruang linen bersih
maupun kotor, dan ruang penyimpanan oksigen
• Bagian bawah saluran laundry dan sampah
• Kamar jenazah

10 mei 2017
• Ruing peralatan pemanas dan pendingin untuk mengevaluasi praktik penyimpanan
dan pemeliharaan sistem utilitas

• Atap

• Helipad

• Titik kumpul luar ruangan

• Layanan radiologi

• Ruang rawat pasien

• Garasi tempat parkir mobil

• Area konstruksi dan renovasi yang sedang berjalan

• Tempat pembuangan sampah biologis di luar gedung rumah sakit utama

10 mei 2017
Gambar 1 – Tipikal tangga
mfk 11 Nov 2017
 -35-

Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga

mfk 11 Nov 2017

 mfk 11 Nov 2017
Gambar 3 – Desain profil tangga
Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga

mfk 11 Nov 2017

 -37-

Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding

9. RAM
mfk 11 Nov 2017
a) Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki kemiringan
 mfk 11 Nov 2017
Gambar 6. Tipikal ram
10 mei 2017
24 Okt 2017 77
PERMEN LHK 56 TAHUN 2015 24 Okt 2017 78
24 Okt 2017 79
24 Okt 2017 80
10 mei 2017
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2016
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS BANGUNAN DAN PRASARANA RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3)

dan Pasal 11 Ayat (6) Undang-Undang Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit dan Pasal 13 ayat (5) Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, perlu menetapkan
NOMOR 66 TAHUN 2016
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Persyaratan Teknis
TENTANG
KESELAMATAN DAN
Bangunan danKESEHATAN KERJA RUMAH
Prasarana Rumah Sakit; SAKIT

10 mei 2017 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
 -1-

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 54 TAHUN 2015

TENTANG

PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tersedianya alat kesehatan

sesuai standar pelayanan, persyaratan mutu,
keamanan, manfaat, keselamatan, dan laik pakai,
perlu dilakukan pengujian dan/atau kalibrasi;
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan
Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan
Kesehatan dan Keputusan Menteri Kesehatan dan
Kesejahteraan Sosial Nomor 394/Menkes-
Kesos/SK/V/2001 tentang Institusi Penguji Alat
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Kesehatan sudah tidak sesuai dengan implementasi
pengaturan penyelenggaraan pengujian dan kalibrasi NOMOR 19 TAHUN 2016
alat kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
TENTANG
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu SISTEM PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT TERPADU
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan; 10 mei 2017
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
• Tangga di Gedung A tidak ada pegangannya
• Lantai di Ruang B ada yang rusak, atap ada yang bocor
• Gedung 1, lantai 2 barat, pintu keluar darurat kebakaran tidak
menutup dengan baik
• Gedung 1, kamar 210, kursi dekat tempat tidur rusak
• Gedung 3, laboratorium lantai 2, B-3 disismpan di lantai dekat pintu
keluar darurat
• Kantin/restaurant di lantai 1 tidak mempunyai apar

10 mei 2017
No TEMUAN RENCANA PERBAIKAN

Waktu Biaya Pennaggung

jawab

10 mei 2017
10 mei 2017
Tujuan dari telusur MFK ini adalah untuk melakukan evaluasi
pelaksanaan dari manajemen risiko fasilitas dan lingkungan di RS dan
efektifitas RS dalam menangani risiko. Asesor internal rumah sakit akan
melakukan hal berikut:
• Mengidentifikasi area kekuatan dan kesempatan perbaikan dalam
program manajemen risiko rumah sakit
• Menilai atau menentukan derajat kepatuhan rumah sakit yang
sebenarnya dengan standar yang relevan

10 mei 2017
• Topik Telusur Sistem MFK akan dipilih oleh asesor internal selama berjalannya telusur
dengan menggunakan berbagai teknik. Pemilihan telusur dapat dilakukan sebagai
hasil dari observasi asesor internal selama melakukan telusur dalam bagian telusur
mereka, dan dapat pula mencakup topik yang terlalu kompleks untuk dievaluasi
selama pemeriksaan Fasilitas dan/atau memerlukan pembicaraan multidisiplin.
Contohnya, asesor internal mungkin menemukan kebocoran air di basemen, air di
lantai dapur, dan kebingungan mengenai pengujian apa yang dilakukan untuk
memastikan bahwa air tersebut layak diminum. Selain itu asesor internal lain
mungkin telah menginformasikan kekhawatiran mereka mengenai bagaimana
program pengolahan air dilakukan untuk program dialisis kronik rawat jalan

10 mei 2017
• Dari pengamatan ini asesor internal memilih pengolahan air untuk telusurnya. Terakhir,
pemilihan telusur mungkin merupakan hasil dari diskusi program manajemen fasilitas
untuk mengidentifikasi topik yang menunjukkan bagaimana informasi dikumpulkan,
dipertimbangkan, dan diterapkan untuk memenuhi tujuan keamanan dan keselamatan
rumah sakit. Contohnya, bila terjadi mati listrik, dan sumber listrik rumah sakit
dipindahkan dari sumber listrik normal ke generator, asesor internal juga dapat memilih
untuk melakukan telusur MFK mengenai manajemen utilitas, menelaah bagaimana
rencana manajemen utilitas berfungsi dalam situasi khusus ini, menelaah setiap
pengoperasian yang tidak berjalan sesuai dengan rencana dan perubahan yang
diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut ke depannya.

10 mei 2017
• Bagaimana melakukan identifikasi dan menganalisis potensi risiko lingkungan di rumah
sakit
• Bagaimana mengidentifikasi peran rumah sakit dalam kaitannya dengan program
kedaruratan di masyarakat, regional maupun di tingkat nasional
• Bagaimana mengidentifikasi proses pembagian informasi secara cepat dengan fasilitas
pelayanan kesehatan lain yang memberikan pelayanan di area geografis di sekitar
rumah sakit
• Bagaimana mengidentifikasi struktur yang digunakan selama terjadi kedaruratan yang
berkaitan dengan struktur respons insiden masyarakat
• Bagaimana melakukan perbaikan yang diperlukan pada program manajemen
kedaruratan rumah sakit berdasarkan masukan dari latihan penanganan kedaruratan

10 mei 2017
▪ Dimana letak katup penutup aliran oksigen?

▪ Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien

yang membutuhkan oksigen?

▪ Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?

▪ Bagaimana melaporkan kebakaran?

▪ Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu

mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?

10 mei 2017
 WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Keamanan pasien korban • Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
tawuran → stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Keamanan barang pasien • Fasilitas penanganan • Form serah terima barang
yang tidak sadar kebakaran → sprinkle, smoke berharga dari perawat ke
• Penyimpanan B-3 detector, apar, jalur evakuasi satpam
• Disaster plan • Bangunan → lantai, atap,
• Kebakaran → simulasi apar dinding, perkabelan, pintu,
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat jendela, dll Meubelair → kursi,
• Listrik & air meja, lemari, tempat tidur
• Pendidikan staf terkait MFK pasien, brankard Larangan
merokok
• Penyimpanan B-3
Luwi 13 - 14 Des 2016
 WAWANCARA
• Kemanan B-3 → Pogram
safety laboratorium
• Disaster plan
• Kebakaran → simulasi apar
• Pemeliharaan & Kalibrasi
alat
• Listrik & air
• Pendidikan staf terkait MFK
OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
→ stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Fasilitas penanganan
kebakaran → sprinkle, smoke
detector, apar, jalur evakuasi
• Bangunan → lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll
• Meubelair → kursi, meja, lemari
• Larangan merokok
• Penyimpanan B-3
• Penggunaan APD
Luwi 13 - 14 Des 2016
 WAWANCARA
• Keamanan pasien korban
tawuran /penempatan pasien
• Keamanan B-3
• Disaster plan
• Kebakaran → simulasi apar
• Evakuasi pasien
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat
• Listrik & air
• Pendidikan staf terkait MFK
OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
→ stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Fasilitas penanganan
kebakaran → sprinkle, smoke
detector, apar, jalur evakuasi
• Bangunan → lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll
• Meubelair → kursi, meja,
lemari, tempat tidur pasien,
brankard
• Larangan merokok
• Penyimpanan
Luwi 13 - 14B-3
Des 2016
10 mei 2017