RS.

HARAPAN BUNDA PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT

INAP
JL. T.UMAR No.181-211 BANDA ACEH

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

HB.IRM.028 00 1/2

Ditetapkan,

DIREKTUR RS.HARAPAN BUNDA

Tanggal Terbit
PROSEDUR TETAP
10 Februari 2016

dr. ORMAIA NJA’OEMAR,M.Kes

Merupakan penyelenggaraan penyimpanan rekam

PENGERTIAN medis terhadap pasien rawat inap untuk melindungi
segala kerahasian tetap terjamin.
1. Melindungi kerahasiaan pasien tetap terjamin.
2. Menjaga dari penyalahgunaan Dokumen
TUJUAN Rekam Medis
3. Pembatasan terhadap pengakses Dokumen
Rekam Medis
SK Direktur Rumah Sakit Harapan Bunda No :
030/SK/RSHB/II/2016, tanggal 1 Februari 2016
KEBIJAKAN
tentang Pelayanan Rekam Medik Pada Rumah Sakit
Harapan Bunda
1. Simpan Dokumen Rekam Medis
pada tempat atau almari tersendiri
2. Selalu kunci tempat penyimpanan Dokumen
PROSEDUR Rekam Medis
3. Simpan kunci tempat atau almari penyimpanan D
RM pada tempat yang telah disepakati.
4. Pergunakan tracer sebagai pengganti DRM
 apabila mengambil DRM dari tempat atau
almari penyimpanan dan tulis nama pasien, nomor,
nama petugas yang mengambil.
5. Pemberian batasan terhadap petugas yang boleh m
engambil DRM dalam tempat atau almari penyim
panan (hanya petugas shif pada saat itu)
6. Jangan meletakan DRM
sembarangan/segera kembalikan ke dalam tempat
atau almari penyimpanan setelah selesai
dipergunakan.
7. Izin pada DPJP apabila ada dokter bukan DPJP in
gin menggakses DRM.
8. Simpan DRM pada tempat tersendiri yang sudah
tersedia (kotak biru) apabila pasien KRS untuk
diambil oleh petugas Rekam Medis.
RS. HARAPAN BUNDA PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP
JL. T.UMAR No.181-211 BANDA ACEH

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

HB.IRM.028 00 2/2

1. Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rekam Medis
3. Instalasi Rawat Inap
 ASSEMBLING REKAM MEDIS

RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 1

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
Ditetapkan oleh,

Tanggal terbit : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

5 Januari 2016 Tgk Chik Ditiro Sigli
PROSEDUR TETAP

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

Pembina TK.I/Nip.19721006 200112 1 003

Pengertian Assembling adalah perakitan formulir/dokumen rekam medis
dengan menganalisa kelengkapan berkas rekam medis

Tujuan Memberikan gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat

penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis
oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien

Kebijakan Berkas rekam medis yang dikembalikan harus dianalisa

kelengkapannya apabila ada yang tidak lengkap dapat
dikembalikan dan setelah dinyatakan lengkap diassembling
sebelum diserahkan ke bagian pengolahan data. (Surat
Keputusan Direktur Utama Nomor :
Prosedur 1. Menerima rekam medis dari petugas input data rekam medis
2. Menyusun dan merapikan formulir rekam medis
berdasarkan urutannya dan untuk formulir yang sama lebih
dari satu disusun berurutan sesuai tanggal.

urutan rekam medis yakni :

a. Identitas Penderita Rawat Inap

b. Pengantar Opname
c. Ringkasan Pada Waktu Pasien Keluar
d. Pengkajian Rawat Inap dan Gawat Darurat
e. Catatan Perkembangan Terintegrasi
f. Lembar Konsultasi
g. Catatan Pemindahan Pasien Antar Ruangan
h. Persetujuan Tindakan Kedokteran dan Informed
Concent yang lainnya
i. Lamporan Anastesi
j. Laporan pembedahan
k. Checklist Keselamatan Pasien Operasi di IBP
l. Pelaksanaan & Catatan Edukasi Pasien
Multidisiplin
m. Catatan Observasi
n. Tabel Rekaman Pemberian Obat
o. Pengkajian Awal Keperawatan
3. Mencatat nomor rekam medis pada buku ekspedisi dan
diserah kan kebagian pengolahan BRM.

Unit terkait Instalasi RM

 RS IBNU SINA KEAMANAN RUANG REKAM MEDIS
MAKASSAR

Jln. Urip Sumohardjo No.

264 Makassar Tlp. 0411
452917
NO. Dokumen No. Revisi Halaman

SOP ....................... .........................

Tanggal Terbit : Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit

...................../..................../2015

Prof.dr.H.A.Husni Tanra, Ph.D,Sp.An

(K)
PENGERTIAN Keamanan rekam medis menyangkut hal tentang kerahasiaan data sosial dan
penyakit sehingga bersifat legal.
TUJUAN Untuk mewujudkan terjaminnya keamanan ruang rekam medis.
KEBIJAKAN Ruang rekam medis tidak boleh menyatu dengan ruang kerja lain.
PROSEDUR 1. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk ke ruang
penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil rekam medis baik
milik pribadi atau milik pasien.
3. Tidak diperkenankan mengutip/foto kopy sebagian atau keseluruhan
isi rekam medis.
4. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis
dari pasien atau direktur pada hal –hal tertentu.
5. Untuk kepentingan pelayanan/perobatan agar mengikuti prosedur yang
berlaku.
UNIT TERKAIT 1. Unit rekam medis
2. Tim akreditasi
3. Tim pengendali
 RS IBNU SINA KERAHASIAAN INFORMASI REKAM MEDIS
MAKASSAR

Jln. Urip Sumohardjo No.

264 Makassar Tlp. 0411
452917
NO. Dokumen No. Revisi Halaman

SOP ............................... .............................

...
Tanggal Terbit : Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit

......................./................/2015

Prof.dr.H.A.Husni Tanra,
Ph.D,Sp.An (K)
PENGERTIAN Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobtan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan rumah sakit.
TUJUAN Untuk menjaga kerahasiaan isi informasi medis pasien.
KEBIJAKAN Setiap isi berkas rekam medis wajib dijaga.
PROSEDUR 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak
boleh disebarkan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
2.1 Untuk kepentingan pasien
2.2 Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atau perintah
pengadilan.
2.3 Permintaan dan atau persetujuan psien sendiri,.
2.4 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
2.5 Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2.6 Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat psaien dengan izin tertulis dari pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2.7 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin
pasien berdasarkan peraturan perundang –undangan.
 SOP PETUGAS SENSUS HARIAN RUANG RAWAT INAP

HALAMAN
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI
00.00.28 002
RSUD 1

K.H HAYYUNG

KEPULAUAN SELAYAR

DI TETAPKAN OLEH : DIREKTUR RSUD K.H

HAYYUNG

STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT :

OPERASIONAL (SPO) 16 JANUARI 2015

dr. H. Husaini, M.Kes

NIP :

PENGERTIAN
: Sensus harian adalah sistem pencatatan data
 penderita setiap hari di masing-masing ruang rawat
inap yang meliputi : penderita baru, mutasi ruang
perawatan/kelas perawatan dan jumlah penderita
pulang.

TUJUAN 1. Miningkatkan sistem informasi medik sebagai bagian

dari sistem informasi Rumah Sakit.
2. Mendukung akurasi data sensus harian di format
dengan keberadaan pasien di masing-masing ruang
perawatan

KEBIJAKAN 1. pelaksanaan sensus harian penderita rawat inap

dilakukan dengan sistem manual.
2. Petugas sensus harian ruang rawat inap setiap hari
jam 07.30 Wita melakukan pencocokan penderita di
ruangan dengan yang terisi di format
3. Perugas ruangan yang menerima pasien pindahan
dari ruangan lain yang berhak melakukan mutasi
pindah ke ruangan lain.

PROSEDUR 1. Perawat jaga malam mengisi format sensus harian

setiap jam 00.00 Wita
2. Cocokan penderita yang ada di ruang perawatan
dengan jumlah perawat yang ada di format.
3. Serahkan ke ruang rekam medis setiap hari kerja
paling lambat jam 08.00 Wita.

UNIT TERKAIT 1. Ruang Perawatan

2. Perawat jaga malam
3. Seksi rekam medis
 SOP

PETUGAS SENSUS HARIAN RUANG RAWAT INAP

DI RSU. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU. Dr. SAIFUL 3.4/3/39 2 1/1

ANWAR MALANG

Ditetapkan, tgl. …………………….

Direktur

Tanggal terbit
Prosedur Tetap

Seksi Rekam Medik

Dr.dr.Basuki B.Purnomo, Sp.U

NIP. 19540731 198201 1 002

Sensus harian adalah sistem pencatatan data penderita setiap hari di

masing-masing ruang rawat inap yang meliputi : penderita baru, mutasi
ruang perawatan/ klas perawatan, jumlah penderita pulang, setiap saat
dijaringan LAN komputer
Pengertian
Petugas sensus harian Ruang Rawat Inap adalah petugas ruang rawat inap
yang ditunjuk untuk melakukan pencatatan data sensus harian penderita rawat
inap di ruangan tersebut
 1. Meningkatkan sistem informasi medik sebagai bagian dari sistem
informasi rumah sakit.
Tujuan 2. Mendukung akurasi data sensus harian di jaringan komputer LAN dengan
keberadaan penderita di masing-masing ruang perawatan

1. Pelaksanaan sensus harian penderita rawat inap dilakukan dengan sistem

komputer, dan sarananya akan dikembangkan secara bertahap sesuai
kemampuan RS
2. Petugas sensus harian ruang rawat inap setiap hari jam 07.30 wib
Kebijakan melakukan pencocokan penderita di ruangan dengan print out dari
petugas operator komputer Instalasi Rawat Inap .
3. Petugas ruangan yang menerima pasien pindahan dari ruangan lain yang
berhak melakukan mutasi di menu pindah ruangan pada komputer LAN.

1. Ambil print out data penderita di ruangan dari petugas operator IRNA
setiap hari kerja jam 07.30 pagi
2. Cocokkan data print out dengan penderita yang ada di ruangan
3. Jika ada ketidaksesuaian, rubahlah secara tertulis/manual data print out
4. Serahkan kembali kepada petugas operator IRNA
Prosedur
5. Buat rekap data sensus harian pada form rekapitulasi sensus harian .
6. Serahkan kepada petugas operator IRNA untuk untuk bahan editing data
sensus harian pada komputer jaringan LAN, bersama dengan hasil koreksi
print out setiap hari kerja paling lambat jam 08.00 pagi.

1. Ruang perawatan
2. Petugas operator komputer IRNA
3. Seksi Rekam Medik
Unit terkait
 PROSEDUR

PELAPORAN DATA REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

001/SPO/RSUTS/BPJS/XII/2016 01
1/1

Ditetapkan,

Direktur RSUD Taman Sari,

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL 20 Januari 2017

Dr. Budhi Prayudi

NIP. 197102012002121005
Pelaporan data rekam medis adalah suatu kegiatan rekam medis : mencatat,
menyusun dan menyampaikan data dan informasi kegiatan / data yang terekam
Pengertian di Instalasi rekam medis kepada pihak intern maupun ekstern yang terkait
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pelaporan data.

Tujuan
1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical
Record.
2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996
Kebijakan tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
Revisi 1 tahun 1997
1. Petugas rekam medis setelah mengolah data rawat jalan maupun rawat inap
sesuai dengan prosedur pemrosesan dan pengolahan data, dicetak / diprint
out.
2. Ka. Instalasi rekam medis menerima, memeriksa dan menandatangani hasil
Prosedur
print out data rekam medis
 3. Menyerahkan laporan ke petugas rekam medis untuk diserahkan /
dilaporkan ke unit internal dan eksternal, sesuai dengan SK Dirjen Yanmed
tentang system pelaporan RS dan ditandatangani oleh Direktur
4. Menyerahkan laporan menggunakan buku ekspedisi yang ditandatangani
petugas yang menerima laporan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
Unit Terkait
3. Bagian Umum
4. Laboratorium