Nama Perawat :..............................................................................
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2 AIRWAY 1 Pastikan keamanan (lingkungan, penolong, korban, orang-orang disekitar) 2 Periksa kesadaran (pastikan korban tidak sadar) : panggil korban, gunjangkan bahu dengan lembut 3 Jika korban tidak respon panggil bantuan (teriak), posisi menolong 4 Buka dan bersihkan jalan nafas Pembebasan jalan nafas disebabkan sumbatan oleh lidah dilakukan tehnik Tengadah Kepala Topang Dagu (Head Tild - Chin Lift) dan jika ada trauma servikal dilakukan manuver pendorongan mandibula (Jaw Thrust Maneuver) Ada tidaknya sumbatan, jika sumbatan cairan bersihkan dengan jari telunjuk / jari tengah dilapisi sepotong kain, sumbatan benda keras dikorek dengan jari telunjuk yang dibengkokkan. Tehnik membuka mulut "Cross Finger". BREATHING 5 Periksa pernafasan selama 5 detik Memastikan korban tidak bernafas : melihat pergerakan turun naiknya dada (look), mendengar bunyi nafas (listen), dan merasakan hembusan nafas korban (feel). 6 Jika tidak ada nafas beri nafas buatan pertama 2 kali tiupan, (lihat gerakan dada sampai dada mengembang). Pencet hidung korban Penolong tarik nafas normal Bibir penolong menutupi mulut korban dengan erat Tiupkan udara nafas sampai dada korban bergerak terangkat 1 tiupan = 1 detik Biarkan dada korban mengempis spontan CIRCULATION 7 Raba nadi karotis (5 -10 detik). Raba pertengahan leher sehingga teraba trakhea, kemudian kedua jari (jari telunjuk dan tengah) di geser ke bagian sisi lateral kira-kira 1-2 cm, raba dengan lembut arteri karotis. 8 Jika tidak teraba nadi karotis, lakukan kompresi 30 kali diikuti tiupan 2 kali, sebanyak 5 siklus, tidak lebih dari 2 menit. (Rasio bantuan sirkulasi dan pemberian nafas adalah 30 : 2, dengan kecepatan kompresi adalah 100 kali/menit dengan ke dalaman 4-5 cm) Tentukan titik kompresi : 2 jari diatas PX Letakkan tumit tangan pada titik kompresi Buat lengan tegak lurus, beban pada bahu Turunkan bahu sesuai arah grafitasi 9 Raba nadi karotis setelah 5 siklus, jika tidak teraba lanjutkan siklus 30:2 dimulai dengan kompresi. Jika teraba cek napas . 10 Korban pulih (pernafasan adekuat), letakkan penderita pada posisi pemulihan (Recovery Position) Jumlah Total Keterangan : 0 = tidak dilakukan Tanggal : 1 = dilakukan tetapi kurang sempurna Penguji :