KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH HIPERTENSI TERHADAP TERJADINYA

DISFUNGSI SEKSUAL PRIA
“Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan Bapak untuk menjawab seluruh pertanyaan
yang ada sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Kuesioner ini hanya untuk kepentingan
penelitian semata”

a. No. Responden :
b. Nama :
c. Umur : tahun
d Pendidikan Terakhir :
1. Tidak sekolah / Tidak Tamat SD
2. SD / Tidak Tamat SMP
3. SMP / Tidak Tamat SMA
4. SMA / Tidak Tamat Kuliah (Perguruan Tinggi)
5. Kuliah (Akademi / PT (Perguruan Tinggi))

Pertanyaan Kuesioner :
Untuk Pertanyaan dari Nomor 1 s/d 5 merupakan kondisi selama 6 bulan terakhir (IIEF-5).
1. Bagaimana derajat keyakinan anda bahwa anda dapat ereksi serta terus bertahan untuk
bersenggama / berhubungan suami-istri ?
1. Sangat rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi
2. Pada saat anda ereksi setelah mendapatkan rangsangan seksual, seberapa sering penis anda
cukup keras untuk dapat masuk ke dalam vagina ?
1. Tidak pernah / Hampir tidak pernah
2. Sesekali (<50%)
3. Kadang-kadang (50%)
4. Sering (>50%)
5. Selalu / Hampir selalu
3. Setelah penis masuk ke dalam vagina pasangan anda, seberapa seringkah anda mampu
mempertahankan penis tetap keras ?
1. Tidak pernah / Hampir tidak pernah
2. Sesekali (<50%)
3. Kadang-kadang (50%)
4. Sering (>50%)
5. Selalu / Hampir selalu
4. Ketika bersenggama / berhubungan suami-istri seberapa sulitkah mempertahankan ereksi
sampai ejakulasi ?
1. Sangat sulit sekali
2. Sangat sulit
3. Sulit
4. Sedikit sulit
5. Tidak sulit
5. Ketika anda bersenggama / berhubungan suami-istri, seberapa sering anda merasa puas ?
1. Tidak pernah / Hampir tidak pernah
2. Sesekali (<50%)
3. Kadang-kadang (50%)
4. Sering (>50%)
5. Selalu / Hampir selalu
6. Apakah anda rutin memeriksakan atau mengecek tekanan darah anda ?
1. Rutin, tiap ? ……………
2. Tidak
7. Apakah anda mempunyai riwayat peningkatan tekanan darah (Hipertensi) ?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah anda memiliki riwayat Hipertensi di dalam keluarga anda (Keturunan) ?
1. Ya
2. Tidak
9. Berapa tekanan darah anda saat ini ? mmHg

- TERIMA KASIH -