SURAT PERMOHONAN KEPADA RESPONDEN

Kepada
Calon Responden Penelitian

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Silvia Zakiya Muna Alazizah
NIM : 22020113130078
Alamat : Jurang Blimbing Rt I/IV, Tembalang Semarang

Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro Semarang yang sedang melakukan penelitian sebagai
tugas akhir. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara
sebagai responden. Kuesioner ini memungkinkan saudara untuk mengetahui
kondisi saudara dengan lebih baik. Kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Bila saudara tidak bersedia menjadi responden maka tidak ada
ancaman bagi saudara. Apabila saudara telah menjadi responden dan ada
hal-hal yang memungkinkan untuk mengundurkan diri, maka saudara
diperbolehkan mengundurkan diri atau tidak ikut dalam penelitian ini.
Apabila saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian ini,
maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangi dan menjawab semua
pertanyaan sesuai peunjuk yang saya buat.
Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi respoden saya ucapkan
terima kasih.

Peneliti

Silvia Zakiya Muna Alazizah

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPODEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan kesediaan untuk

menjadi respoden penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi

Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang yang

bernama Silvia Zakiya Muna Alazizah.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif

dan merugikan saya. Oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden

penelitian.

Semarang, April 2017

………………

(Tanda tangan tanpa nama)

Tanggal :

No. Responden :

(Diisi oleh peneliti)

 DATA DEMOGRAFI

Cara Pengisian :

1. Isilah titik – titik pada daftar isian dengan huruf balok

2. Lingkari angka pada daftar isian.

3. Pengisian berdasarkan data diri anda sebenarnya

Nama/Inisial :………………………………

Tanggal :………………………………

Umur :……………………………...

Pendidikan Terakhir : 1. SD 3. SMA

2. SMP 4. Perguruan Tinggi

Pekerjaan : 1. PNS/Karyawan 3. Ibu Rumah Tangga (IRT)

2. Wiraswasta 4. Buruh

5. Lain-lain

Status Perkawinan : 1. Menikah 3. Janda

2. Tidak Menikah

Alamat :……………………………………….
 KUESIONER

FEMALE SEXUAL FUNCTION INDEX (FSFI) DAN AKTIVIS SEKSUAL

INSTRUKSI : Pertanyaan-pertanyaan berikut ini akan menanyakan tentang

perasaan dan respon seksual anda dalam empat minggu terakhir. Mohon dijawab

dengan jujur dan sejelas mungkin. Jawaban akan dirahasiakan. Dalam

menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut, akan digunakan beberapa istilah

yang artinya telah kami berikan agar anda tidak bingung.

Aktivitas seksual merupakan aktivitas bercumbu, foreplay, masturbasi dan

penetrasi vagina.

Hubungan seksual adalah penetrasi (masuknya) penis ke dalam vagina

rangsangan seksual adalah termasuk situasi seperti foreplay dengan pasangan,

merangsang diri sendiri (masturbasi), atau khayalan seksual.

Keterangan :

1. >50% : lebih dari setengah dari jumlah hubungan seksual yang dilakukan

ibu dengan suami dalam 1 bulan terakhir.

2. 50% : setengah dari jumlah hubungan seksual yang dilakukan ibu dengan

suami dalam satu bulan terakhir.

3. <50% : kurang dari setengah dari jumlah hubungan seksual yang

dilakukan ibu dengan suami dalam 1 bulan terakhir.

KUESIONER
Berilah tanda centang ( X ) pada kotak yang telah disediakan sesuai

dengan jawaban
A. KUESIONER FSFI
1. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering anda merasakan

gairah seksual atau minat seksual?

a. Selalu
b. Sering (>50% : lebih dari setengah waktu)
a. Kadang-kadang (50% : sekitar setengah dari waktu)
c. Jarang (<50% : kurang dari setengah waktu)
d. Tidak pernah
2. Dalam empat minggu terakhir, bagaimana anda menilai tingkat

gairah seksual Anda?

a. Sangat tinggi
b. Tinggi
c. Sedang
d. Rendah
e. Sangat rendah atau tidak ada sama sekali
3. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering anda terangsang

selama melakukan hubungan badan?

b. Tidak ada aktivitas seksual
c. Selalu terangsang
d. Sering terangsang (>50% : lebih dari setengah waktu)
e. Kadang-kadang terangsang (50% : sekitar setengah dari waktu)
f. Jarang terangsang (<50% : kurang dari setengah waktu)
g. Tidak pernah terangsang
4. Dalam empat minggu terakhir, bagaimana anda menilai rangsangan

seksual anda selama melakukan hubungan badan?

a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Sangat tinggi
c. Tinggi
d. Sedang
e. Rendah
f. Sangat Rendah atau Tidak ada sama sekali
5. Dalam empat minggu terakhir, seberapa yakin anda terangsang

dalam melakukan hubungan badan?

a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Keyakinan yang sangat tinggi
c. Keyakinan yang tinggi
d. Keyakinan yang sedang
e. Keyakinan yang rendah
f. Sangat rendah atau tidak yakin sama sekali
6. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering anda merasa puas

dengan rangsangan seksual anda selama berhubungan seksual?

a. Tidak ada aktivitas seksual
 b. Selalu merasa puas.
c. Sering merasa puas (>50% : lebih dari setengah waktu).
d. Kadang-kadang merasa puas (50% : sekitar setengah dari waktu).
e. Jarang merasa puas (<50% : kurang dari setengah waktu)
f. Tidak pernah merasa puas.
7. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering vagina anda menjadi

basah selama berhubungan seksual ?

a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Selalu
c. Sering (>50% : lebih dari setengah waktu)
d. Kadang-kadang (50% : sekitar setengah dari waktu)
e. Jarang (<50% : kurang dari setengah waktu)
f. Tidak pernah
8. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sulit vagina anda untuk

menjadi basah selama berhubungan seksual?

a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Tidak basah
c. Sangat sulit
d. Sulit
e. Agak sulit
f. Tidak sulit
9. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering vagina anda tetap

basah sampai selesainya hubungan seksual?

a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Selalu
c. Sering (>50% : lebih dari setengah waktu)
d. Kadang-kadang (50% : sekitar setengah dari waktu)
e. Jarang (<50% : kurang dari setengah waktu)
f. Tidak pernah
10. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sulit vagina anda tetap

basah sejak mulai hingga selesai berhubungan seksual?

a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Tidak basah
c. Sangat sulit
d. Sulit
e. Agak sulit
f. Tidak sulit
11. Dalam empat minggu terakhir, ketika anda mendapat rangsangan

dalam berhubungan seksual, seberapa sering anda mencapai

orgasme (klimaks)?
a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Selalu
 c. Sering (>50% : lebih dari setengah waktu)
d. Kadang-kadang (50% : sekitar setengah dari waktu)
e. Jarang (<50% : kurang dari setengah waktu)
f. Tidak pernah
12. Dalam empat minggu terakhir, ketika anda mendapat rangsangan

dalam berhubungan seksual, seberapa sulit anda mencapai orgasme

(klimaks)?
a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Tidak mencapai klimaks
c. Sangat sulit
d. Sulit
e. Agak sulit
f. Tidak sulit
13. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas anda dengan

kemampuan anda untuk mencapai orgasme (klimaks) selama

berhubungan seksual?
a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Sangat puas
c. Puas
d. Cukup puas
e. Kurang puas
f. Sangat tidak puas
14. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas anda terhadap

tingkat kedekatan emosional antara anda dengan pasangan selama

berhubungan seksual?
a. Tidak ada aktivitas seksual
b. Sangat puas
c. Puas
d. Cukup puas
e. Kurang puas
f. Sangat tidak puas
15. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas anda melakukan

hubungan seksual bersama pasangan anda?

a. Sangat puas
b. Puas
c. Cukup puas
d. Kurang puas
e. Sangat tidak puas
16. Dalam empat minggu terakhir, seberapa puas anda dengan seluruh

kehidupan seksual anda?

 a. Sangat puas
b. Puas
c. Cukup puas
d. Kurang puas
e. Sangat tidak puas
17. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami

ketidaknyamanan atau rasa nyeri selama penetrasi (masuknya)

penis ke dalam vagina anda?

a. Tidak melakukan penetrasi /masuknya penis ke dalam vagina.
b. Selalu nyeri
c. Sering nyeri (>50% : lebih dari setengah waktu)
d. Kadang-kadang nyeri (50% : sekitar setengah dari waktu)
e. Jarang nyeri (<50% : kurang dari setengah waktu)
f. Tidak pernah nyeri
18. Dalam empat minggu terakhir, seberapa sering anda merasakan

pengalaman tidak nyaman atau nyeri setelah penetrasi (masuknya)

penis ke dalam vagina anda?

a. Tidak melakukan penetrasi (masuknya) penis ke dalam vagina
b. Selalu nyeri
c. Sering nyeri (>50% : lebih dari setengah waktu)
d. Kadang-kadang nyeri (50% : sekitar setengah dari waktu)
e. Jarang nyeri (<50% : kurang dari setengah waktu)
f. Tidak pernah nyeri
19. Dalam empat minggu terakhir, bagaimana anda menilai tingkat

ketidaknyaman atau nyeri yang anda rasakan baik selama atau

setelah masuknya penis ke dalam vagina?

a. Tidak melakukan penetrasi penis ke dalam vagina
b. Sangat tinggi
c. Tinggi
d. Sedang
e. Rendah
f. Sangat rendah atau tidak ada sama sekali
B. Aktivitas seksual
Berapa kali anda melakukan aktivitas seksual ( berhubungan

badan dengan pasangan) anda?

a. Tidak pernah
b. Setahun sekali
c. Beberapa bulan sekali
d. Beberapa minggu sekali
e. Beberapa hari sekali