PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN NGAJUM
D E S A BANJARSARI
Jl. Raya Desa Banjarsari Nomor 30-31 Kode Pos 65164

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / BORO KERJO

No. Reg. 145/220/35.07.20.2004/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Ngajum
Kabupaten Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANDI ARIANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 10 Februari 1980
Agama :Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Nomor KTP : 3507201002800004
Alamat : RT. 02 RW. 01 Desa Banjarsari
Kecamatan Ngajum, Kabupaten Malang.
Tempat tujuan : Jl. Beringin Wetan No.48
Sepanjang Sidoarjo
Propinsi Jawa Timur
Keperluan : BORO KERJA
Lamanya : 10 Agustus 2018 s / d 10 Desember 2018 (Selama Masa Kontrak)
Keterangan lain–lain : Orang tersebut diatas benar – benar berkelakuan baik
Tidak pernah terlibat urusan polisi atau ekstrim lainnya.
Pengikut * - Orang
No. NAMA UMUR HUB.KEL. LK Pr. KETERANGAN
1 - - - - - -----
- - - - - - -

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas adalah penduduk Desa
Banjarsari, Kecamatan Ngajum, Kabupaten Malang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan hendaknya yang
berkepentingan menjadikan periksa adanya.

Banjarsari, 26 September 2018

An.Kepala Desa Banjarsari
Sekretaris Desa

SIONO, S.Pd.