REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1

No. Dok. Medik :
Nama Pasien : Agama :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :

Status Perkawinan : Cara Masuk :

1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas
3. Duda 3. RS. Lain
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi
6. Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Pembayaran Tanggal : Tanggal:
:........................................... Bulan : Bulan :
Tahun : Tahun :
Alamat : Jam : Jam :

Keadaan keluar Cara keluar

1. Sembuh 4. Diizinkan pulang
2. Membaik 5. Pulang paksa
3. Belum sembuh 6. Lari
7. Pindah rumah sakit
8. Dirujuk ke
Dokter yang merawat Tanda tangan

Keluhan Utama :
 Keluhan Umum :
Dewasa Anak-anak
Penyakit Jantung : ada/tidak Penyakit Jantung : ada/tidak
1 ada 1 ada
Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak
2 ada 2 ada
Penyakit TBC : ada/tidak Penyakit TBC :
3 ada 3 ada/tidak ada
Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak
4 ada 4 ada
Penyakit Asma : ada/tidak Penyakit Asma :
5 ada 5 ada/tidak ada
Penyakit Hepatitis : ada/tidak Penyakit Hepatitis : ada/tidak
6 ada 6 ada
Penyakit Alergi : ada/tidak Penyakit Alergi :
7 ada 7 ada/tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami
penyakit serius, menjalani operasi dan atu dirawat inap di rumah
sakit?
Jika YA........ tulis nama penyakitnya:
..........................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makanan............................................................................
- Obat-obatan.......................................................................
- Obat yang disuntik(obat bius)............................................
- Cuaca dan lain-lain.............................................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

RIWAYAT KESEHATAN GIGI :

Ya Tidak
a. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya?
b. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman
perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang?
c. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan
mulut yang baik dan benar?
d. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya
adalah sesudah makan dan sebelum tidur?
e. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang
 lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan?
f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
- Minum teh/kopi.....................................................................
- Minuman beralkohol.............................................................
- Minuman bersoda.................................................................
- Merokok................................................................................
- Mengunyah satu sisi.............................................................
- Mengunyah siri/tembakau...................................................
- Menggigit benda keras.........................................................

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka :
- Kelenjar Lymphe : *kanan :
*kiri :
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan

2. Kebersihan Mulut / OHI-S

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Debris

Calculus

DI CI OHI-S Kriteria OHI-

S

C. Status Lokalis Gigi Geligi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kode Status Karies Gigi

GIGI Status/Kondisi
Tetap Susu
0 A Sehat
1 B Gigi Berlubang
2 C Tumpatan dengan Karies
3 D Tumpatan tanpa Karies
4 E Gigi dicabut karena karies
5 - Gigi dicabut oleh sebab lain
6 - Sealant, Varnish
7 F Abutment, Mahkota khusus
8 G Gigi tidak tumbuh
9 - Gigi tidak termasuk kriteria diatas

Kelainan Jaringan Keras Gigi

Gigi Tetap :
D:
M:
F:
DMF-T :

Gigi Susu :
d:
e:
f:
def-t :
D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk :
- Jumlah :
- Warna :
- Posisi :
-Ukuran :
-Struktur:
Status Pemeriksaan Gigi Geligi :
Gigi Inspeksi Sondasi Termis Perkusi Palpasi Mobilitas Masalah

Pengolahan Data :
Indikator TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN PROSENTASE PRIORITAS
DMF-T
def-t
OHI-S

Konsul Ke :
-Bagian Pencegahan :
-Bagian Pengawetan :
-Bagian Pencabutan :
-Lain-lain :

Rencana Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH RENCANA TERAPI PARAF
Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH TERAPI PARAF
 REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
No. Dok.
Medik : 23-20-11
Nama Pasien : Raisyah Zakyah Sohwa Agama : Islam
Tanggal Lahir : 23 September 1991 Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Mahasiswa Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Lebak Bulus 4 no 23B

Status Perkawinan : Cara Masuk :

1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas
3. Duda 3. RS. Lain
4. Instansi Lain

5.
Kasus Polisi
6. Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk Tanggal

Keluar
Pembayaran Tanggal : 24 Tanggal :
30
Raisyah Zakyah
Sohwa Bulan :Maret Bulan :Maret
Tahun :2011 Tahun
:2011
Alamat : Jam :
8.00 Jam : 10.00
Jalan Lebak Bulus 4 no 23B

Keadaan keluar
Cara
keluar
9. Sembuh 12. Diizinkan pulang
10. Membaik 13. Pulang paksa
11. Belum sembuh 14. Lari
15. Pindah rumah sakit
16. Dirujuk ke
Dokter yang merawat

Drg.Widya Anggraini Tanda tangan

 Keluhan Utama : Pasien datang ingin ditambal giginya karena berlubang dibagian kiri bawah
belakang semenjak 2 bulan yang lalu terasa linu jika terkena rangsangan dingin

Keluhan Umum :
Dewasa Anak-anak
Penyakit Jantung : ada/tidak Penyakit Jantung : ada/tidak
1 ada 1 ada
Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak
2 ada 2 ada
Penyakit TBC : ada/tidak Penyakit TBC : ada/tidak
3 ada 3 ada
Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak
4 ada 4 ada
Penyakit Asma : ada/tidak Penyakit Asma : ada/tidak
5 ada 5 ada
Penyakit Hepatitis : ada/tidak Penyakit Hepatitis : ada/tidak
6 ada 6 ada
Penyakit Alergi : ada/tidak Penyakit Alergi : ada/tidak
7 ada 7 ada

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat X
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami X
penyakit serius, menjalani operasi dan atu dirawat inap di rumah
sakit?
Jika YA........ tulis nama penyakitnya:
..........................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah X
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makanan............................................................................ X
- Obat-obatan....................................................................... X
- Obat yang disuntik(obat bius)............................................ X
- Cuaca dan lain-lain............................................................. X
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang X
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

RIWAYAT KESEHATAN GIGI :

Ya Tidak
g. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya? X
h. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman X
perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang?
i. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan X
mulut yang baik dan benar?
j. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya X
adalah sesudah makan dan sebelum tidur?
k. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang X
lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan?
l. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut: X
- Minum teh/kopi.....................................................................
- Minuman beralkohol.............................................................
- Minuman bersoda.................................................................
- Merokok................................................................................
- Mengunyah satu sisi.............................................................
- Mengunyah siri/tembakau...................................................
- Menggigit benda keras.........................................................

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka : Simetris
- Kelenjar Lymphe : *kanan : -
*kiri : teraba, keras
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan

2. Kebersihan Mulut / OHI-S

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Debris
3 3 2
1 3 3

Calculus
0 0 2
0 1 2

2,5 +
0,83 DI CI OHI-
= 3,33 S Kriteria OHI-S

C. Status Lokalis Gigi Geligi

B / S / K
 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
9 9 0 9 1 9 0 0 0 0 0 0 9 1 9 9
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
9 9 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 9 9
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kode Status Karies Gigi

GIGI Status/Kondisi
Tetap Susu
0 A Sehat
1 B Gigi Berlubang
2 C Tumpatan dengan Karies
3 D Tumpatan tanpa Karies
4 E Gigi dicabut karena karies
5 - Gigi dicabut oleh sebab lain
6 - Sealant, Varnish
7 F Abutment, Mahkota khusus
8 G Gigi tidak tumbuh
9 - Gigi tidak termasuk kriteria diatas

Kelainan Jaringan Keras Gigi

Gigi Tetap :
D:3
M:1
F:-
DMF-T :4

Gigi Susu :
d:-
e:-
f:-
def-t :-

D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk : -
- Jumlah : -
- Warna : -
- Posisi : -
-Ukuran : -
-Struktur : -

Status Pemeriksaan Gigi Geligi :

Gig Inspeksi Sonda Term Perku Palpa Mobilit Masalah
i si is si si as
1.4 Karies   - - - Gigi berlubang
Media dengan berdenyut
spontan lebih dari 30
detik
2.6 Karies profunda - - - - - gigi lubang besar
dengan keluhan dulu
pernah terasa sakit
berdenyut
spontan,apabila
terkena rangsangan
asam,manis,dingin,p
anas terasa
linu.sekarang apabila
digunakan untuk
makan tidak terasa
linu dan terasa sakit.
4.6 Karies dentin/  - - - Gigi berlubang kecil
karies superfisialis dan terasa linu
kurang dari 30 detik

Pengolahan Data :
Indikato TARGE PENCAPAIA KESENJANGA PROSENTASE PRIORITA
r T N N S
DMF-T ≤ 3 4 3 - 4 = -1 III

def-t ≤3 0 3–0=0 II

OHI-S ≤ 1,2 3,33 1.2 – 3,3 = -2,1 I

Konsul Ke :
-Bagian Pencegahan : 1.4, 4.6, 2.6
-Bagian Pengawetan : 2.6, 3.6, 3.1
-Bagian Pencabutan : -
-Lain-lain :-

Rencana Perawatan

RENCANA
TANGGAL GIGI MASALAH TERAPI PARAF

24-03-11 2.6,3.6,3.1 Terdapat karang gigi Pro scalling

 Pro
26-03-11 1.4 Gigi berlubang (Karies media) konservasi

28-03-11 4.6 Gigi berlubang (karies dentin) Pro konservasi

30-03-11 2.6 Gigi berlubang besar (ganggren pulpa) Pro extrasi

Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH TERAPI PARAF

24-03-11 2.6,3.6,3.1 Terdapat karang gigi Pembersihan karang gigi.

Gigi berlubang(karies Penambalan gigi dengan
26-03-11 1.4 media) tambalan sewarna dengan
 gigi.
Penambalan gigi dengan
Gigi berlubang(karies tambalan sewarna dengan
28-03-11 4.6 dentin) gigi.
Gigi berlubang besar Pencabutan gigi dengan
(karies profunda) sitoject dengan
30-03-11 2.6 dengan ganggren pulpa menggunakan tang cabut.