Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

PENGURUS RUKUN TETANGGA 031/005


KELURAHAN SUKAHARJA KECAMATAN DELTA PAWAN
KABUPATEN KETAPANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : Supriyadi
Tempat/Tgl Lahir : Ketapang /05/05/1993
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
NIK : 6104170505930010
Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah :

Nama Perusahaan : Musa Komputer


Jenis Usaha : Kursus Komputer
Alamat Perusahaan : BTN. Pondok Muara Gede, Blok A.1
Penggunaan Bangunan : Kursus
Pimpinan Perusahaan : Supriyadi
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bukan merupakan surat perizinan.

Apabila dikemudian hari pengakuannya Ybs. tidak benar / melanggar aturan yang berlaku
menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan / keresahan / keberatan masyarakat
sekitarnya, Maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ybs tanpa melibatkan pengurus RT,
dan surat domisili perusahaan ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan.

Ketapang, ………….. 2018.

Mengetahui,

Ketua RT 031/005

Anda mungkin juga menyukai