KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANG
Jl. A. YaniLawang – 65208 Telp. (0341) 426015, Fax (0341

ALUR PENANGANAN PAJANAN DI TEMPAT KERJA

PELAKSANA ALUR DOKUMEN TERKAIT

TERJADI PAJANAN
(TUSUKAN JARUM SUNTIK, PERCIKAN
PADA HIDUNG,MULUT, KULIT, MATA)

TINDAKAN SEGERA PASCA PAJANAN

PETUGAS TERPAJAN (LUKA TERTUSUK TIDAK BOLEH
DIHISAP, SEGERA DICUCI DENGAN
SABUN DAN AIR MENGALIR
PERCIKAN PADA MUKOSA HIDUNG,
MULUT DAN KULIT DIBILAS DENGAN
GUYURAN AIR.
PERCIKAN PADA MATA DIIRIGASI
DENGAN AIR BERSIH)

LAPORAN PAJANAN
PENANGGUNGJAWAB (LAPORAN KEPADA PPI DAN K3) FORMULIR PELAPORAN
RUANGAN
PEMERIKSAAN STATUS KESEHATAN
DOKTER JAGA IGD PETUGAS YANG TERPAJAN SURAT PERMINTAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PROFILAKSIS PASCA PAJANAN
DOKTER JAGA IGD (SESUAI INDIKASI) RESEP
PERMOHONAN PEMERIKSAAN
SELANJUTNYA
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODINGRAT LAWANG
Jl. A. YaniLawang – 65208 Telp. (0341) 426015, Fax (0341

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

I. IDENTITAS
NAMA :
UNIT KERJA :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
- Tanggal .............................................
- Jam ...................................................
2. Insiden :
o Luka tusukan jarum suntik
o Luka iris
o Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
o Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Penerima Laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf
Tanggal lapor Tanggal lapor